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DETTAGLIO TECNICHE

Dimensione caratteri Diminuisci le dimensioni del carattere Reimposta le dimensioni del carattere Aumenta le dimensioni del carattere Implantologia a carico immediato /osteointegrazione

Cambiamenti mediante l'analisi della frequenza di risonanza rilevati tramite Osstell mentor durante l'osteointegrazione: confronto tra impianti a carico immediato e impianti di controllo non sottoposti a carico.

La chirurgia impiantare monofasica a carico immediato si è dimostrata una procedura affidabile per la riabilitazione delle aree edentule. Sebbene vi siano numerosi studi riferiti all'arcata mandibolare, ve ne sono molti meno sull'efficacia del carico immediato nell'arcata mascellare (molari e premolari), laddove tale approccio è controindicato in alcune circostanze. Le innovazioni del design impiantare, così come lo sviluppo di nuovi trattamenti di superficie, hanno facilitato l'utilizzo di procedure di carico immediato. Studi sperimentali hanno infatti dimostrato che gli impianti a superficie modificata (sabbiata, a grana grossa, mordenzatura acida) presentano un maggiore contatto con l'osso e una più elevata resistenza alle forze laterali rispetto a quelli con superficie liscia. L'indicazione al carico immediato in genere dipende da una valutazione soggettiva della stabilità primaria dell'impianto e dei cambiamenti a cui essa può andare incontro nel tempo.

La valutazione della stabilità primaria spesso si basa sulla resistenza presentata dai tessuti alla forza di torsione necessaria nell'inserimento dell'impianto, mentre qualsiasi variazione viene tradizionalmente valutata tramite il test di percussione con il manico dello specchietto o con il test di torsione antioraria. L'analisi della frequenza di risonanza (RFA) è stata proposta come un metodo non invasivo e non lesivo per misurare l’integrazione dell'impianto e individuare le modifiche a cui la stabilità va incontro nel tempo. Questo approccio è stato impiegato per determinare le modifiche all'interfaecia tra osso e impianto e per stabilire i rapporti con i tessuti circostanti.

È anche stato applicato per determinare se gli impianti sono sufficientemente stabili per la riabilitazione final e per identificare gli "impianti a rischio". Attualmente sono disponibili due sistemi RFA: uno strumento elettrico a diretto contatto con il sensore elettronico e quello magnetico che rileva le misurazioni a una distanza di pochi millimetri. Il modello magnetico Osstel Mentor (Osstell AB, Goteborg, Svezia) di quarta generazione è composto da un trasduttore e un sensore elettronico con un magnete da applicare nella parte avvitata all'impianto. Il magnete viene attivato per 1 ms da un impulso magnetico del trasduttore, producendo una vibrazione del sensore e la conseguente induzione di una tensione nel trasduttore che rappresenta il segnale di misurazione del RFA. I valori ottenuti sono quantificati in quozienti di stabilità impiantare (ISQs) e la significatività clinica dei valori è definita dal produttore nel modo seguente: valori ISQ <60 indicano un rischio elevato di fallimento; valori ISQ tra 60 e 90 indicano una integrazione ottimale; valori ISQ >90 indicano la presenza di necrosi ossea.

L'obiettivo del presente studio è stato di verificare la stabilità impiantare attraverso un apparecchio RFA di quarta generazione e di confrontare i valori ISQ in impianti a carico immediato e non caricati nello stesso paziente, nella stessa area e nello stesso tipo di osso in momenti diversi.

MATERIALI E METODI

Popolazione dello studio

Il campione dello studio è stato selezionato in maniera casuale tra i pazienti in terapia presso la Clinica di Parodontologia e Implantologia della Scuola di Odontoiatria dell’Università di Granada (Spagna). All'inizio sono stati esaminati 67 pazienti e solo 15 (10 maschi e 5 femmine), di età compresa tra i 40 e i 65 anni, corrispondevano ai criteri di inclusione. Lo studio si è svolto da gennaio a marzo 2013. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Università di Granada e tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato.
I criteri di inclusione erano i seguenti: occlusione stabile, siti implantari in cui le estrazioni erano state effettuate più di un anno prima; necessità di impianti nello stesso quadrante e regione dell'arcata; buona salute orale e sistemica, adeguato volume osseo per l'inserimento di impianti con un diametro di 4 mm e lunghezza di a 8 mm; simile qualità di osso nei siti sperimentali; almeno 30 N di torque al momento dell’inserimento del'impianto.
I criteri di esclusione erano i seguenti: presenza di qualsiasi patologia che avrebbe potuto influire sulla terapia impiantare, tabagismo, terapia farmacologica pregressa o in corso che avrebbe potuto interferire con la terapia impiantare e presenza, a livello radiografico, di difetti ossei.

Protocollo chirurgico

In tutto sono stati inseriti 40 impianti (Essential Cone, Klockner Implant System), in 15 pazienti, di cui 20 senza carico funzionale (controlli) e 20 caricati immediatamente (test). Gli impianti presentavano superficie sabbiata e acidificata. In ciascun paziente gli impianti sono stati posizionati nello stesso quadrante e regione dell'arcata. Gli impianti sono stati caricati immediatamente o non caricati in base a una procedura randomizzata stabilita tramite www.randomization.com, che generava automaticamente numeri casuali e assegnava gli impianti al gruppo sperimentale o di controllo. Questo programma Online utilizza un generatore numerico casuale per produrre gruppi personalizzati di numeri casuali, garantendo perciò che i partecipanti (gli impianti) siano destinati a ciascun gruppo (controllo o sperimentale) in maniera casuale.
È stata praticata una incisione crestaie per sollevare un lembo a tutto spessore. Il sito impiantare è stato prepa¬rato mediante frese rotanti dedicate ad una velocità di a 800-1200 rpm, in base alla consistenza dell'osso, seguendo rigidamente il protocollo consigliato dal produttore. L'inserimento deH'impianto è stato effettuato prima manualmente e poi, dopo la stabilizzazione, con una chiave dinamometrica calibrata ad almeno 30 N.
Tutti i pazienti hanno ricevuto per iscritto informazioni sulle cure e medicazioni postoperatorie (1 g di amoxicil- lina ogni 8 ore per 4 giorni, 600 mg di ibuprofene per 3-7 giorni e sciacqui orali ogni 12 ore con clorexidina al 0,12%). Le suture sono state rimosse dopo 7 giorni e i pazienti sono stati controllati a 6 e 8 settimane.

Verifica RFA

Dopo l'inserimento, è stata verificata la stabilità degli impianti a baseline utilizzando un apparecchio RFA di quarta generazione (Osstell Mentor, Osstell AB, Goteborg, Svezia) per registrare l'ISQ. Gli impianti con valori ISQ entro i limiti stabiliti dal produttore (60-90) sono stati caricati immediatamente, mentre gli impianti non sottoposti a carico (controlli) sono stati chiusi con le viti di chiusura del sistema impiantare. L'area è stata poi suturata per assicurare una chiusura stabile. La stabilità dell'impianto è stata sempre controllata a 6 e 8 settimane dall'inserimen- to e anche prima della rimozione della corona e/o della vite di chiusura e per dirigere il segnale del trasduttore in direzione vestibololinguale o vestibolopalatale.

Procedura di carico immediato

Le corone provvisorie sono state preparate direttamente nel cavo orale. Dopo l'inserimento degli impianti e la sutura dell'area, è stata avvitata in situ una connessione conometrica Octacone a 12° (Klockner Implant System). È stata poi posizionata una cappetta ottagonale in titanio per evitare la rotazione della corona provvisoria, costituita a sua volta da una corona preformata in acetato (3M Espe) riempita con resina autopolimerizzante e perforata nell'area occlusale per inserire la vite di fissaggio. Dopo la lucidatura e la rifinitura del margine gengivale, le corone sono state inserite nel cavo orale, applicando una forza di torsione di 10 N alla vite di fissaggio, evitando di danneggiare i tessuti e migliorandone l'adattamento. Le corone sono state poste in occlusione svincolando i contatti laterali. Tutti gli impianti erano a supporto di corone singole, in nessun caso gli impianti sono stati splintati. Le corone provvisorie sono state rimosse a 6 settimane per le misurazioni RFA e sono state mantenute fino a 8 settimane, quando, dopo il controllo radiografico, sono state alla fine rimosse per la misurazione finale RFS. Le corone definitive sono state posizionate per la riabilitazione definitiva.

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS v 20.0 (SPSS Ine., New York, USA). I valori medi (+/-deviazione standard) di RFA impiantare (unità ISQ) sono stati calcolati per i gruppi sperimentale e di controllo e per la mascella e la mandibola. È stato utilizzato il T test di Student perché, nonostante le differenze nelle varianze, i campioni avevano sempre la stessa numerosità e la distribuzione era approssimativamente normale. Al fine di effettuare i confronti tra i gruppi e tra le aree mascellare e mandibolare è stato considerato come significativo un valore di p = 0,05.

RISULTATI

Dal punto di vista clinico non sono insorte complicazioni postoperatorie importanti. Le aree trattate non hanno mostrato alterazioni ed è stata osservata una buona guarigione delle ferite chirurgiche a 7 giorni dall'intervento. Non vi erano differenze statisticamente significative tra le età medie e i gruppi (p > 0,05). A baseline gli impianti mascellari hanno mostrato valori ISQ superiori, sebbene la tendenza sia verso il decremento a 6 e 8 settimane. Al contrario, gli impianti mandibolari hanno mostrato a baseline valori ISQ inferiori che tendevano però ad aumentare a 6 e 8 settimane.
I valori di p tra valori di ISQ per tutte le localizzazioni degli impianti sono mostrati nella tabella 3. A baseline è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel gruppo sperimentale verso il controllo negli impianti mascellari (p = 0,009), ma non a 6 e 8 settimane (p >0,05).
Gli impianti di controllo, non caricati, sia nella mascella che nella mandibola hanno mostrato una tendenza all'aumento dei valori di ISQ, senza differenze statisticamente significative (p >0,05). Gli impianti sperimentali, a carico immediato, hanno presentato una tendenza per valori ISQ iniziali in diminuzione dal momento del carico a 6 settimane con una stabilizzazione a 8 settimane ed è stato osservato anche l'inizio di un lieve recupero. Nella mascella, gli impianti sperimentali hanno mostrato una diminuzione dei valori ISQ, mentre negli impianti di controllo è stato riscontrato un aumento tra il momento dell'inserzione e 8 settimane (p >0,05). Sia negli impianti sperimentali che nei controlli tra il momento dell'Inserimento e il follow-up a 8 settimane (p >0,05) era presente un aumento dei valori ISQ.

DISCUSSIONE

I criteri per il carico immediato degli impianti e i relativi impiantare. Nei nostri pazienti il protesista ha effettuato aggiustamenti occlusali meticolosi alle sedute di controllo in tutti i restauri con corona provvisoria/temporanea, assicurando l'assenza di interferenze o di qualsiasi movimento laterale. Sebbene tutti gli impianti nel presente studio sono stati inseriti con la stessa forza di torsione (>30 N), le misurazioni ISQ Osstell hanno rivelato differenze nella loro stabilità. Pertanto, la misurazione delle unità ISQ sembra poter costituire un metodo obiettivo per quantificare la stabilità impiantare, per decidere i tempi di applicazione del carico e per valutare la stabilità impiantare durante le prime fasi delfosteointegrazione. Rimane però ancora la necessità di sviluppare, come ha segnalato Aparicio su una scala di valori ISQ che permetta di definire le caratteristiche dell'interfaccia tra osso e impianto o quantificare l'integrazione.
Abbiamo osservato una riduzione dei valori ISQ negli impianti mascellari, ma un lieve aumento in quelli mandibolari e la differenza tra valori mandibolari e mascellari è risultata significativa a baseline. Ciò può essere spiegato da una maggiore quantità osso corticale nella mandibola, nella quale il rimodellamento osseo avviene tra la prima e la quarta settimana, producendo osso neoformato; il rimodellamento osseo avviene in un momento successivo nell'osso più spugnoso della mascella. Questi risultati sono in linea con quanto riferito in precedenza da altri autori.

Nell'insieme, nel presente studio è stata registrata una lieve riduzione progressiva dei valori di stabilità da baseline a 8 settimane. Studi precedenti su impianti a carico immediato hanno mostrato una riduzione iniziale nella stabilità che è stata ribaltata dopo 3 mesi, attribuendo questo comportamento al rimodellamento osseo e al carico esercitato dal restauro (23-28). Abbiamo riscontato un aumento della stabilità degli impianti non caricati (sia nella mandibola che nella mascella) tra baseline e le misurazioni a 8 settimane, quando è stata rimossa la riabilitazione provvisoria. Glauser et al. (29) hanno studiato 81 impianti per un periodo di 1 anno e hanno trovato che la stabilità degli impianti sottoposti a carico diminuiva inizialmente e poi aumentava quando il carico veniva rimosso.
In conclusione, gli impianti con stabilità primaria (ISQ >60) e inseriti esercitando una forza di £ 30 N hanno mostrato un comportamento clinico ottimale durante il periodo di integrazione dopo il carico immediato. I tempi del carico impiantare in questa fase iniziale non hanno influenzato la percentuale di successo. Il sistema di RFA Osstell Mentor (Osstell AB, Goteborg, Svezia) ha costituito un metodo obiettivo per determinare se la stabilità impiantare fosse adeguata per il carico immediato. Poiché il carico immediato non è stato applicato agli impianti con un valore ISQ < 60, sulla base delle indicazioni del produttore, non possiamo trarre conclusioni sul carico immediato di impianti con valori ISQ inferiori. Ulteriori ricerche sono necessarie per sviluppare una scala di valori ISQ che offra informazioni affidabili sulle caratteristiche dell'interfaccia tra osso e impianto e lo stato dell'integrazione.


Vedi anche: La tecnica conometrica con provvisorio elettrosaldato per carico immediato


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Autore: Odontoiatra.it

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