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Cogito… Ergo Ictus? Speriamo di no!

Incomincio questa intervista con le scuse a Cartesio. Spero mi vorrà perdonare perché ho “utilizzato” la sua frase che con due verbi ed un avverbio… lo ha identificato fino ad oggi. Cartesio nasce verso la fine del cinquecento, secolo che si lascia alle spalle un Medioevo con le sue luci e le sue ombre. Un Medioevo illuminato dalle torce sulle torri fortificate, nelle nebbie della inquisizione, nel fragore degli zoccoli dei cavalli appesantiti dalle armature dei nobili. Stemmi dei casati, elmi fantasiosi, alabarde appuntite, intrighi di palazzo. Tra le strade strette di pietra e poco illuminate, la gente sopravviveva, commerciava, si inventava un futuro. Poi arrivò il cinquecento. Il pensiero medievale, che considerava l’Uomo al servizio di un Bene superiore, si scontrò con il pensiero cinquecentesco che riposizionò la Ragione dell’uomo al centro del mondo, nella ricerca filosofica delle risposte ultime: il senso dell’esistenza e della sua immortalità. Ma anche il cinquecento, come ogni secolo, lasciò posto al successivo e presentò le sue credenziali, grazie ai pensieri filosofici del grande Cartesio. Questo personaggio, dallo sguardo profondo, si distinse per la lucidità intellettuale, applicando la matematica al rigore scientifico, ponendo le basi del metodo analitico della Scienza stessa. Cartesio, grazie al suo intuito, pubblicò la sua prima opera in anonimato proprio per valutare l’impatto del suo ragionamento sulla mentalità del tempo. Ottenuto il consenso negli ambienti intellettuali, Cartesio propose a tutto il mondo di allora il concetto del dubbio. Dubbio delle conoscenze acquisite attraverso i sensi che possono… anche ingannare. Dubbio tra sensi e ragione, tra sostanza pensante e sostanza corporea, fino alla conclusione che… esiste prima l’anima, poi il corpo: il pensiero dell’uomo certifica la sua esistenza. Cogito, ergo sum. Penso, dunque esisto. A questo punto si innesca il motivo per cui ho deciso di scegliere Cartesio per intervistare il Prof. Dott. Censori. Perché si sta parlando di testa pensante che contiene un cervello. Cervello che normalmente funziona bene, ma si può ammalare. Si può fortemente e improvvisamente “bloccare”. Elaborare un pensiero è un privilegio, così come strategico è preservare la funzione dell’organo pensante, il sistema cerebrale. Il prezioso, delicato, silenzioso cervello corrisponde ad un valore supremo, al quale affidiamo la nostra identità. Se ho un cervello, mi posso anche ammalare? Cogito… ergo ictus? No, grazie, speriamo proprio di NO! Occorre però ipotizzare che il cervello (nella sua entità globale) possa avere problemi. Appartiene alla vita la capacità di funzione, ma anche la disfunzione. E nel caso accada un problema serio, come l’ictus cerebrale, siamo tutti chiamati (come professionisti sanitari) a sapere riconoscere i segni prima dei sintomi, quando sia possibile. Questa è la direzione intellettuale dell’intervista, che potrà fornire elementi minimali di conoscenza in merito ad una eventuale emergenza improvvisa cerebrale, capace di distruggere le relazioni, la memoria, il pensiero, sottraendo la dignità di esistenza al maggiore interprete dell’Universo. L’Uomo. Con gratitudine, ringrazio il Prof. Censori, che ha compreso la mia richiesta di intervista, dimostrando disponibilità immediata, rispondendo con un linguaggio semplice e chiaro.

Gentilissimo Prof., nella attività ordinaria dello Studio Dentistico possono verificarsi, come in ogni professione sanitaria, situazioni imprevedibili. L’ictus cerebrale, nella sua comparsa, è totalmente imprevedibile?

Ho accettato volentieri questa intervista, caro Almini, perché mi permette di diffondere e divulgare le conoscenze dell’ictus cerebrale a tutta la categoria odontoiatrica. Per rispondere alla domanda, nel paziente che tipicamente si presenta allo studio odontoiatrico è molto improbabile che si sia verificato un HA o un minor stroke (ictus lieve) nei giorni o nelle settimane precedenti. Quindi, esiste sempre una imprevedibilità, ma ci possono essere alcuni segni da valutare.

Quali ad esempio? Già avere attenzione alla raccolta anamnestica dei segni rivelatori potrebbe essere il primo passo di un nuovo approccio odontoiatrico…

Potrebbero essere considerati elementi anamnestici “robusti”: la debolezza transitoria o persistente di un arto o di un emisoma, la leggera deviazione facciale inferiore chiara (non lieve o soggettiva), un lieve disturbo del linguaggio (chiara disartria o afasia). Soprattutto in area odontoiatrica, le prove fonetiche hanno per voi un ruolo importante, avete pertanto una particolare capacità di ascolto dei fonemi e del linguaggio del paziente. Attenzione: l’esordio di queste situazioni deve essere improvviso (pochi secondi o minuti) e deve essere stato notato dal paziente. Questi dati anam-nestici sono particolarmente significativi nei pazienti di età superiore a 60 anni e con fattori di rischio vascolare (fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, cardiopatie, fibrillazione atriale, obesità).

La raccolta anamnestica è sempre comunque utile. Giusto?

Certo. Occorre però precisare che, naturalmente, l’anamnesi può essere positiva solo nel caso dell’ictus ischemico. Nel caso dell’emorragia cerebrale non ci sono mai prodromi di tipo TIA (lasciamo da parte l’emorragia suba-racnoidea, che rientra tra gli ictus, ma è rara).

Esiste la possibilità che anche in caso di totale assenza di elementi anamnestici (utili al sospetto di una potenzialità di comparsa), l’ictus può comparire senza alcuna avvisaglia?

Sì, purtroppo. L’anamnesi ci aiuta ma oltre la metà dei casi l’ictus non è preceduto da alcun sintomo transitorio. Dalla raccolta anamnestica diventa evidente quanto siano strategici gli stili di vita nella eventuale comparsa di ictus… Beh, non ci sono dubbi. Nulla di nuovo. Sappiamo bene che possono fortemente favorire l’ictus la sedentarietà, la scarsa attività sportiva e fisica, la dieta con scarso consumo di frutta e verdura, l’eccesso di grassi saturi e zuccheri, il fumo, l’eccessivo consumo alcoolico (> 10 mi di alcool al giorno, cioè più di 200 mi di vino), l’abuso di sostanza simpaticomimetiche (cocaina, amfetamina, crack).

Prof., potremmo dire che, volendo, gli stili di vita potrebbero essere modificati secondo una propria volontà personale. Da questo punto di vista, cosa si potrebbe aggiungere? 

Semplicemente, occorre non dimenticare che esistono fattori di rischio modificabili e non modificabili. Le condizioni che facilitano l’ictus sono i classici Fattori di rischio vascolare. Ci sono quelli non correggibili (età, sesso maschile, razza, ereditarietà) e quelli correggibili: ipertensione arteriosa (n° 1), fumo (la sigaretta elettronica sembrerebbe non influenzare negativamente la vera sigaretta, ma è ancora presto per confermare questa valutazione), il diabete mellito, l’ipercole-sterolemia, le cardiopatie emboligene (soprattutto la fibrillazione atriale, ma anche la cardiopatia dilatativa ischemica e le protesi valvolari), come già detto, anche l’eccessivo consumo al-coolico. Omocisteina e le trombofilie ereditarie, di cui si è tanto scritto negli ultimi 20 anni, sono decisamente meno importanti tra i fattori di rischio.

Indipendentemente dallo stile di vita, l’ictus emorragico corrisponde sempre ad una situazione più grave dell’ictus ischemico?

Sì, senza dubbio. L’ictus emorragico è più grave di quello ischemico. La mortalità a 1 mese è del 33% circa per l’emorragia cerebrale, rispetto al 15-18% per l’ictus ischemico; a 1 anno la mortalità è del 50% circa per l’emorragia cerebrale contro il 30% circa per l’ictus ischemico; un elevato numero di sopravvissuti rimane con una disabilità grave.

Questa maggiore gravità è dovuta al meccanismo patologico che sostiene questo tipo di ictus, giusto?

La ragione della maggiore gravità è intrinseca alla emorragia cerebrale. Quando si rompe una arteria intrapa-renchimale, Il sangue entra con pressione elevata nel tessuto, causando una ampia distruzione di cellule e un volume di lesione maggiore di quello provocabile, normalmente, dalla ischemia. Di conseguenza, il danno parenchimale e la ipertensione endocranica, con il conseguente rischio di erniazione cerebrale, sono di maggiore entità, potendo quindi determinare mortalità e disabilità gravi.

Nei casi di ictus emorragici, quali sono le opportunità terapeutiche per ridurre la disabilità, tanto più menomanti in ambito libero professionale?

Le procedure rianimatorie d’urgenza sono l’intubazione e la ventilazione. La gestione delle complicanze dell’ictus sono rivolte soprattutto a migliorare l’immobilità, la disfagia, la ritenzione urinaria, la polmonite. La gestione e prevenzione delle complicanze aiutano a ridurre la mortalità e disabilità permanente. Nei casi con ipertensione endocranica l’uso degli antiedemigeni aiuta a ridurre gli effetti della ipertensione endocranica. In casi selezionati, la evacuazione chirurgica dell’ematoma oppure la emicraniectomia decompressiva (si rimuove un ampio lembo della teca cranica per far espandere all’esterno il cervello e ridurre la pressione sulle altre strutture cerebrali) riducono la mortalità da erniazione cerebrale, ma non la disabilità. La riabilitazione precoce migliora, dove e quando possibile, la prognosi. La gestione del paziente in un ambiente specializzato (Terapia Intensiva e poi Stroke Unit) riduce le complicanze e aumenta le percentuali di pazienti che non sono indirizzati verso una RSA (casa di riposo), ma tornano, pur con prognosi diverse, al loro domicilio, alla residenza di sempre, la casa come punto di riferimento emotivo-relazionale.

Attualmente, per l’ictus cerebrale è possibile prevedere grandi spazi di miglioramento prognostico?

Al momento non abbiamo a disposizione alcun trattamento farmacologico o chirurgico specifico che cambi la prognosi della emorragia cerebrale tout court nelle prime ore dall’esordio. È possibile che la riduzione della pressione arteriosa sistolica sotto un valore di 140 mm Hg ottenuto nelle prime ore dalla emorragia migliori la prognosi, ma l’effetto non è accettato da tutti. Poiché circa 1/3 delle emorragie cerebrali aumentano di volume del 30% nella prima giornata dall’esordio, sono state provate diverse terapie per bloccare la crescita dell’ematoma. Tuttavia, nessuna di queste ha dimostrato di poter migliorare l’out come funzionale (ridurre mortalità e/o aumentare la percentuale di pazienti con disabilità assente o lieve-moderata), nonostante si siano dimostrate in grado di contenere la crescita dell’ematoma. Anche per la chirurgia, non c’è nessuna indicazione generale per un intervento di drenaggio dell’ematoma. Solo nei casi con emorragia superficiale e rischio di erniazione incipiente si può considerare l’intervento, tenendo in considerazione l’età del paziente e le condizioni cognitive precedenti all’emorragia.

L’ictus emorragico, quindi, è certamente un fenomeno patologico che influisce pesantemente sulla vita di relazione nella fase post-evento, qualora non abbia comportato il decesso. Per l’ictus trombotico, invece, è possibile una restitutio ad integrum, qualora l’intervento di emergenza fosse tempestivo?

Sì. Con le terapie ricanalizzanti attuali (trombolisi endovenosa e trombecto-mia endovascolare), la percentuale di pazienti che recupera completamente la funzione aumenta in modo statisticamente significativo e quantitativamente rilevante.

Trombolisi endovenosa e trombectomia endovascolare. Che tempistica e che modalità?

La trombolisi endovenosa può essere usata entro 4, 5 ore dall’esordio dei deficit, mentre la trombectomia endovascolare consiste nella estrazione del trombo con una procedura locale endovascolare. In questo caso, la finestra di intervento corrisponde alle prime 6 ore dall’inizio dei sintomi. Se con tecniche di imaging neuroradiologico (TAC o RMN) si dimostra la presenza di tessuto cerebrale ischemico ma ancora recuperabile (si chiama “mismatch”), la soglia di intervento può arrivare alle 16-24 ore. Questo è importante soprattutto per quegli ictus ischemia di cui non è noto il momento di esordio, come quelli che tipicamente si notano al risveglio del paziente.

Grazie Prof, per questo linguaggio chiaro e semplice. In precedenza ha citato i TIA come sigla. A cosa corrisponde esattamente?

Grazie a voi per questa opportunità divulgativa, che ritengo sempre segno di professionalità formativa. La sigla TIA corrisponde a: Transient Ischemie Attack, cioè attacco ischemia) transitorio.

Ovvero?

È un deficit neurologico focale (emiparesi, afasia, deficit del campo visivo), di natura ischemica, ad esordio improvviso, che regredisce in modo completo. La durata del TIA si riteneva in passato essere inferiore alle 24 ore, ma negli ultimi anni sta prevalendo la visione che il vero TIA possa durare non più di 1 ora. Inoltre, dal 2004-2009 la letteratura suggerisce di dare una definizione del TIA basata non solo sulla durata dei sintomi ma anche sulla presenza o assenza di una lesione cerebrale ische-mica congrua, mostrata dalla RMN cerebrale con sequenze DWI. Se c’è la lesione, anche piccola, la diagnosi si orienta verso un ictus, se la lesione non c’è o è totalmente scomparsa, la diagnosi si dirige verso un TIA. Questa posizione si basa sulla osservazione che quanto più a lungo dura il TIA, tanto più aumenta la probabilità di trovare una lesione ischemica cerebrale congrua, anche se i deficit sono regrediti completamente entro le tradizionali 24 ore. Una piccola lesione ischemica recente si vede nel 50% circa dei pazienti con TIA che durano più di 6-12 ore e forse nel 30% di quelli con TIA che durano da 1 a 3 ore.

Molto interessante questa prospettiva!

Sì. Si preferisce parlare di criteri “basati sul tempo” versus criteri “basati sul tessuto” cioè sulla presenza di una lesione ischemica. La utilità di questa distinzione starebbe nel fatto che se c’è una lesione acuta, con deficit transitori, il rischio di una recidiva ischemica a breve termine è più elevato. Quindi si devono intensificare il più possibile tutte le misure di prevenzione della recidiva, incluso, talvolta, l’uso di due antiaggreganti al posto di uno solo.

Nell’ambito odontoiatrico, le anestesie locali appartengono alla ordinarietà, proprio nella loro funzione di permettere le prestazioni senza determinare dolore o per annullare il dolore stesso. Le anestesie, per loro natura chimica, contengono catecolamine. Nel caso di numerose fiale necessarie per chirurgia complessa, esiste la possibilità che possano influire sulla comparsa di un ictus, scatenando un episodio vascolare, successivo ad un aumento pressorio generale, quindi anche endocranico?

La risposta complessiva è NO. A meno di dosaggi straordinariamente elevati o errori di iniezione intraarteriosa, si ritiene che le catecolamine contenute negli anestetici locali NON AUMENTINO il rischio di ischemia o emorragia cerebrale. Semmai, i vasocostrittori + l’ansia + l’eventuale dolore (che dovrebbe però essere abolito dall’anestesia) possono facilitare aritmie cardiache o reazioni del sistema nervoso vegetativo o con rialzi pressori rilevanti.

Pensando ad un episodio emorragico, esistono attività sportive che possano favorire le potenzialità di sviluppo di forme di ictus?

Complessivamente no, se non si usano sostanze simpaticomimetiche o con effetti collaterali protrombotici per migliorare le prestazioni. I traumi alle arterie cervicali che si possono riportare in occasione di sport con traumi e contatti fisici possono provocare la dissecazione delle arterie a destino cerebrale (carotidi e vertebrali), ma questo è un evento davvero molto raro se si considerano la quantità di sportivi professionisti e la intensità degli sforzi che devono affrontare, sia in gara che in allenamento. In teoria, nel sollevamento pesi, la pressione sistemica può aumentare al punto di facilitare una emorragia cerebrale o la rottura di un aneurisma intracranico, ma queste sembrano essere patologie molto rare nel mondo dei sollevatori di pesi.

Mentre dal punto di vista prognostico l’ictus emorragico e l’ictus trombotico si differenziano molto, clinicamente invece come si presentano? 

Sostanzialmente si presentano nello stesso modo, se per ictus emorragico si considera solo l‘emorragia intraparenchimole. In passato si pensava che l’emorragia cerebrale fosse sempre più grave dell’ictus ischemico, ma con l’uso della TAC si è osservato che non poche emorragie intraparenchimali sono di piccole dimensioni e quindi associati a deficit lievi o moderati. Solo la cefalea e il coma fin dall’esordio sono più frequenti nella emorragia intraparenchimale. Invece, nel caso dell’emorragia suba-racnoidea (ESA), che rientra sempre nell’ictus emorragico, la presentazione è quasi sempre diversa dall’ictus ischemico. Cefalea isolata (con o senza perdita di coscienza transitoria) e coma all’esordio… sono i quadri clinici più frequenti nell’ESA e quasi mai presenti nell’ictus ischemico.

Qualora il paziente fosse di fronte a noi, all’interno dello Studio dentistico, o qualora ci trovassimo in altre situazioni (vacanza, viaggio, attività sportiva…), quali sono i segni che potremmo riconoscere sul volto del soggetto colpito da ictus?

Le dirò, Dott. Almini, solo la deviazione della rima buccole ha un valore diagnostico vero, soprattutto se NON è associata alla incapacità di chiudere l’occhio omolaterale. Se è presente anche la incapacità di chiudere l’occhio (lagoftalmo), è molto più probabile che si tratti di una paralisi periferica del nervo facciale.

È opportuno non sforzarsi troppo di trovare una ipocinesia della rima buccale, perché piccole asimmetrie statiche o dinamiche della rima orale sono fisiologiche e presenti in molte persone. Il deficit facciale deve essere abbastanza evidente all’ispezione di base oppure facendo sorridere/digrignare i denti al paziente. Gli odontoiatri per loro abitudine hanno una particolare capacità di osservazione. Altri segni riconoscibili sul volto del paziente possono essere lo strabismo (deviazione patologica di un occhio all’interno, esterno, basso o alto) e il nistagmo. Consiglio, anche in questi casi, di non sforzarsi troppo nel ricercarli perché un nistagmo esauribile è presente in molte persone e nella gran parte dei casi lo strabismo potrebbe essere leggermente preesistente, congenito o acquisito da molti anni per lesione di un nervo oculomotore.

Esistono segni clinici che si affiancano eventualmente a quelli presenti sul volto?

Anche in questo caso, è meglio dare valore a segni di facile riconoscimento. La mono- o emiparesi degli arti ha grande valore. Anche la afasia, cioè un disturbo del linguaggio con errori di sillabe, lettere o parole intere è quasi sempre significativa. Altri sintomi quali vertigini, diplopia o parestesie da sole hanno scarso significato. Se si associano a una deviazione della rima orale, paresi o afasia rafforzano il sospetto di ictus, ma da sole, anche se ad esordio recente, raramente indicano una ischemia cerebrale. La cefalea, infine, se associata a una paresi facciale inferiore ad esordio acuto o recente, di nuovo, rafforza certamente il sospetto. Se è isolata, invece, non indica praticamente mai un ictus.

Ma esistono sintomi premonitori di un ictus rilevabili dal paziente stesso? 

Solo i TIA hanno un vero significato premonitore. Se il paziente racconta di 1 o 2 episodi di emiparesi o afasia transitorie nei giorni o nelle settimane precedenti è probabile che il suo rischio di avere un ictus nel prossimo futuro sia aumentato e sicuramente potrebbe avere bisogno di una valutazione neurologica urgente. Altri sintomi, come quelli sopra elencati (cefalea, vertigini, diplopia, parestesie) hanno scarso significato, soprattutto se accadono da anni o si sono ripetuti molte volte.

È possibile, nella prima fase, distinguere in base a segni e sintomi un episodio emorragico da un episodio trombotico?

Come detto prima, sostanzialmente non è possibile. Solo la cefalea acuta e il coma all’esordio indicano più facilmente una emorragia rispetto ad una ischemia. Nemmeno i neurologi vascolari esperti si affidano alla diagnosi clinica per distinguere un ictus ischemico da una emorragia intraparenchimale. La TAC cerebrale, in modo rapidissimo (dura circa 1 minuto), immediatamente consultabile e inconfutabile stabilisce la diagnosi. Dal punto di vista pratico, poi, non c’è nessuna utilità nel tentare di fare la diagnosi differenziale tra emorragia e ischemia prima di aver fatto la TAC, perché nell’Incertezza NON bisogna somministrare alcuna terapia, né antiaggregante, né anti-ipertensiva.

C’è una sola cosa giusta e necessaria da fare nel sospetto di ictus acuto ed è di chiamare il 118. Questo perché in provincia di Bergamo esiste una rete territoriale nota al 118 che fa sì che il paziente con sospetto di ictus acuto venga valutato al telefono e in situ dal personale del 118; sarà portato direttamente in uno dei tre ospedali della provincia che fanno la trombolisi endovenosa (Bergamo, Treviglio e Zingonia-Policlinico S. Marco) e non all’ospedale più vicino! Questa notizia mi rasserena molto e mi privilegia come cittadino abitante in provincia di Bergamo. Deve obbligare ad una meditazione sul significato strategico di rete, qualora l’emergenza richieda un intervento appropriato e secondo una urgenza temporale. In caso l’episodio accada all’interno di uno Studio Dentistico ci sono manovre che l’odontoiatra dovrebbe attivare subito? Come detto prima, nessuna terapia farmacologica alla cieca, nemmeno se la pressione arteriosa è elevata (ma inferiore a 200 mm Hg).

Alcune manovre utili potrebbero essere: tenere il paziente sdraiato, girato sul fianco destro in posizione di sicurezza, qualora abbia perso coscienza. Testa e tronco a 0° se c’è ipotensione, con arti inferiori sollevati, altrimenti testa e tronco a 30°. È bene anche misurare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Importante sarà anche valutare l’elenco dei farmaci eventualmente prescritti nei giorni precedenti o somministrati in Studio a motivo della prestazione in corso.

Molto importante, per esempio, è valutare se risultasse dalla scheda medica del paziente l’assunzione di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti.

Nel caso l’episodio di ictus accada, per accanimento del destino, proprio durante una fase chirurgica con un sanguinamelo non controllato essendo in una fase di chirurgia non ultimata (e non suturata) questa situazione potrebbe peggiorare la situazione?

No, il sanguinamento da una ferita odontoiatrica difficilmente può peggiorare il quadro clinico. Se non è possibile ultimare la sutura, si può semplicemente tamponare in attesa del 118.

Le dita di un odontoiatra sono preziose. In caso di ictus, indipendentemente dalla eziologia, le mani sono spesso coinvolte?

Non sempre, solo se la lesione ha colpito anche l’area della mano o le fibre della mano contenute nel fascio piramidale. È difficile stimare in quale percentuale di casi questo avvenga, ma si può pensare che sia intorno al 50-60%. Nel caso degli ictus al di sotto dei 60 anni, poi, questa percentuale è sicuramente molto minore, perché gli ictus ischemici in questa fascia di età sono mediamente meno gravi.

Una importante precisazione: in pazienti scoagulati per altre patologie, a cui si richiede di sospendere il loro schema farmacologico prima di una chirurgia odontoiatrica, possono avere maggiori rischi qualora la fase chirurgica richieda numerose fiale di adrenalina, non previste ma necessarie per una complicanza chirurgica imprevista? 

Ritengo che la risposta sia no. Forse molte fiale di adrenalina possono aumentare il rischio di aritmie cardiache, ma non di ictus cerebrale. Anche se il paziente era scoagulato per una fibrillazione atriale, cronica o parossistica, il suo rischio di embolia cerebrale deriva solo dalla sospensione della terapia anticoagulante e non dalle manovre o dalle terapie a cui è sottoposto in studio.

Giorno, notte, mattina, pomeriggio… L’ictus può presentarsi ad un orario preferibile?

Domanda interessante: circa il 25% degli ictus ischemici inizia di notte. Negli altri casi l’orario è imprevedibile. Questa è una percentuale da conoscere, ma non esaustiva per dare certezze.

Le situazioni di convivialità, con cena e vino abbondante, possono essere considerate prodromiche ad eventi scatenanti dal punto di vista vascolare?

Si ritiene che l’eccessivo consumo alcoolico occasionale possa aumentare il rischio di aritmie cardiache emboligene, come la fibrillazione atriale, e in questo modo favorire l’ictus ischemico. Se le cene “abbondanti” non sono frequenti, non c’è rischio a lungo termine.

Fonte: Teamwork

Sbiancamento dentale case report

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L’estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Le crescenti esigenze estetiche della popolazione hanno favorito lo sviluppo di varie metodiche per lo sbiancamento dei denti. Viene di seguito riportato il caso di una paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente l’esigenza di voler sbiancare i suoi denti, sebbene presentasse fenomeni di ipersensibilità dentinale. Dopo la risoluzione di quest’ultima problematica, si è scelta una procedura di sbiancamento professionale, che, rispetto a quella domiciliare, presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l’efficacia, la garanzia di effettuare una procedura sotto stretto controllo di uno specialista.

Background

L’estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Un sorriso esteticamente piacevole influenza notevolmente l’espressione facciale: questo è uno dei motivi per cui negli ultimi anni si è riscontrato un netto incremento di pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale. Le crescenti esigenze estetiche della popolazione hanno portato allo sviluppo di varie metodiche per lo sbiancamento dei denti. È possibile distinguere tra sbiancamento professionale, domiciliare e misto. Per lo sbiancamento domiciliare viene utilizzato un gel a base di perossido di carbamide al 10% o al 15%, posizionato direttamente all’interno di mascherine termostampate costruite sui modelli in gesso della bocca del paziente”, utilizzate da alcuni minuti al giorno a tutta la notte, per un periodo variabile da alcuni giorni fino a sette settimane. Lo sbiancamento professionale viene effettuato dal professionista, odontoiatra o igienista dentale. I ruoli sono diversi e interdisciplinari, dal momento che all’odontoiatra spetta la prima visita, la diagnosi del caso, la valutazione di eventuali controindicazioni e la scelta del trattamento ideale, mentre l’igienista condivide con l’odontoiatra la scelta opportuna e passa alla preparazione pretrattamento del paziente con sedute personalizzate di igiene, individuando punti di forza e punti di debolezza delle capacità manuali del paziente nelle procedure di igiene domiciliare, e promuoverà quegli stili di vita che portano alla durata nel tempo del trattamento. Lo sbiancamento professionale viene effettuato utilizzando perossido di idrogeno dal 30 al 38°/o, o perossido di carbamide al 35%, avendo cura di isolare il tessuto gengivale e applicando la sostanza soltanto sulla superficie dei denti. In questo caso è sufficiente una sola seduta per ottenere un risultato estetico gradevole. Per effettuare la foto attivazione (l’utilizzo della luce mira a ridurre il tempo di sbiancamento) si possono utilizzare delle lampade apposite (a luce alogena, a led, al plasma) oppure il laser. Lo svantaggio del laser consiste nel fatto che esso è in grado di attivare un solo dente per volta a causa del caratteristico fascio collimato. Il vantaggio del laser è quello di poter selezionare il dente da trattare nel caso in cui fosse interessato alla discromia solo qualche elemento. Se i professionisti eseguono le varie tecniche seguendo il paziente con una preparazione adeguata prima, durante e dopo il trattamento, con tutte le tecniche si possono ottenere risultati ideali. Scaldando il perossido, è possibile aumentare il tasso di decomposizione dell’ossigeno e formare radicali liberi dell’ossigeno. Si riduce cosi, non solo il tempo alla poltrona, ma anche la concentrazione di prodotto da utilizzare. Lo smalto e la dentina sono tessuti permeabili ai perossidi. Il perossido di idrogeno agisce ossidando e formando radicali liberi e molecole reattive che attaccano i doppi legami cromofori scindendoli e formando molecole più piccole e meno croniogene che, riflettendo la luce in modo diverso, fanno apparire il dente di un colore più chiaro e luminoso. Il perossido di carbamide è più stabile e maneggevole e, a contatto con gli enzimi salivari, si scinde in perossido di idrogeno e urea che genera a contatto con l’acqua anidride carbonica e ammoniaca. L’elevato pH di quest’ultima sostanza favorisce il processo di sbiancamento.È fondamentale al fine d’ intraprendere la tipologia di trattamento più idonea a ogni singolo caso il riconoscimento delle discromie, che possono essere generalizzate o localizzate e, in base all’eziologia, distinte in esogene o endogene. Le discromie esogene o estrinseche dipendono dall’adesione alle superfici dentali di pigmenti cromatici derivanti da agenti esterni quali: batteri cromogeni, cibi e bevande (tè, caffè, vino, liquirizia); collutori (clorexidina); farmaci; pellicola acquisita; fumo; sali di metalli pesanti. Queste pigmentazioni sono facilmente eliminabili con una semplice seduta di igiene orale professionale. Le discromie endogene, che derivano dall’incorporazione di pigmenti all’interno della struttura dei denti, son distinte in preeruttive (dovute ad esempio a: dentinogenesi imperfetta; amelogenesi imperfetta, ipoplasia dello smalto, fluorosi dentale, tetracicline) e post-eruttive (dovute a decalcificazioni; lesioni cariose; erosione delle superfici dentali; materiali da otturazione; trattamenti endodontici; traumi dentali; necrosi pulpare). Le discromie endogene sono risolvibili con il ricorso a una o più sedute di sbiancamento dentale (odontoiatria cosmetica) o, nei casi più gravi, con sbancamento interno (walking bleaching), oppure ricorrendo a faccette o corone (odontoiatria estetica). Durante il loro impiego è necessario evitare il contatto delle sostanze sbiancanti con i tessuti molli poiché porterebbero alla formazione di lesioni variabili da piccole macchie bianche reversibili in poche ore, a bolle e ulcere dolorose reversibili in non meno di qualche giorno, a seconda della percentuale e del tempo di contatto tra gel e tessuti.

Case report

Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente l’esigenza di voler sbiancare i suoi denti, soprattutto perché avvertiva di avere denti dal “colore diverso l’uno dall’altro” (Fig. 1). La paziente è stata motivata alla necessità di un controllo quotidiano della placca, ottenendo la compliance della paziente stessa. Per quanto concerne le istruzioni di igiene orale domiciliare, è stato sottolineato come rimanga fondamentale l’uso dello spazzolino per la disorganizzazione del biofilm batterico su tutte le superfici del cavo orale e il controllo chimico della placca tramite l’utilizzo di un collutorio non pigmentante e di mantenimento. Poiché la paziente presentava fenomeni di ipersensibilità dentinale, prima di iniziare il trattamento le è stato prescritto l’impiego della pasta dentifricia Emoform Actisens denti sensibili tre volte al giorno associato a quello del gel topico Emoform Actisens (contenenti nitrato di potassio e sodio fluoruro). Ciò ha permesso di ottenere una netta diminuzione dei fenomeni di ipersensibilità dentinale già dopo 2 settimane dall’inizio del trattamento. Emoform Actisens, inoltre, non causa discromie e non interferisce con lo sbancamento a base di perossido. La paziente si è presentata regolarmente alle visite di controllo e alle sedute di deplaquing con uso di polvere micronizzata terminate con applicazione di mousse alla caseina e fluoro. Riferendo ormai di non accusare più ipersensibilità dentinale, dopo tre mesi si è deciso di iniziare lo sbiancamento professionale dei denti. Per la rilevazione del colore è stato attuato il confronto degli elementi dentali con una scala colorimetrica di riferimento Vitapan, Classical Shade Guide (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germany). Al fine di responsabilizzarla e motivarla, la paziente, specchio e scala alla mano, ha preso parte attivamente all’individuazione del colore prima dello sbiancamento. Sono state quindi scattate fotografie iniziali dei denti naturali con accanto i campioni colorimetrici scelti (Fig. 2). Si è proceduto così con l’applicazione del balsamo per le labbra, fornito nel kit Sapphire, sulle mucose e sulle labbra della paziente (Fig. 3) e con l’inserimento dell’apposito apribocca, che consente di tenere scostate le labbra e le guance dalla superficie vestibolare dei denti e al contempo distanzia le arcate tra loro e mantiene la lingua in posizione arretrata rispetto alla superficie linguale o palatale degli elementi dentali. Una guaina protettiva è stata applicata al di sotto dell’apribocca (Fig. 4). L’inserzione di rulli di cotone nel fornice superiore e/o inferiore, ha garantito un miglior controllo della posizione dei tessuti molli; è stata quindi applicata la diga liquida polimerizzabile (Painton) sulla gengiva libera e aderente delle arcate dentali, al fine di evitare le irritazioni gengivali (Fig. 5). Con degli appositi occhiali si proteggono gli occhi dall’attivazione luminosa. Fotopolimerizzata la diga per 1-2 secondi con una lampada alfarcoplasma Sapphire (Fig. 6), è stata rimossa la punta dalla siringa del desensibilizzante ed erogato il prodotto in uno strato molto sottile (circa 0.2 mm) sulla superficie labiale dei denti. È stato distribuito il gel con lo spazzolino in dotazione e lasciato agire per un minuto (Fig. 7). Rimossa la punta dalla siringa del gel sbiancante (Fig. 8), è stato applicato uno strato di 1-1.5 mm direttamente sulla superficie labiale dei denti, anche sopra i denti trattati con il desensibilizzante. Il prodotto è stato quindi foto attivato per 30 minuti con l’apposita lampada Sapphire. È stato quindi rimosso il gel con l’aspirasaliva senza beccuccio (Fig. 10). Con l’aiuto di uno specillo si è proceduto alla rimozione della diga. Sono stati rimossi quindi i rulli di cotone e l’apribocca; è stato quindi consentito alla paziente di risciacquare il cavo orale con un bicchiere colmo d’acqua. Il risultato ottenuto (Figg. 11, 12) viene valutato con uno specchio consegnato alla paziente e con una fotografia dei denti sbiancati con accanto il campione colorimetrico scelto all’inizio; questo consente di valutare la variazione di colore, indipendentemente dall’osservazione soggettiva. La paziente è stata messa al corrente del fatto che l’azione sbiancante è attiva ancora nelle 24 ore successive alla seduta, per questo motivo in questo periodo di tempo è assolutamente vietata l’assunzione di sostanze colorate (caffè, tè, cioccolata, sigarette, zafferano ecc.) e di sostanze particolarmente acide (ad esempio agrumi), per evitare che ci siano delle alterazioni e modificazioni del risultato finale. Durante la visita di controllo a una settimana dal trattamento, l’igienista dentale ha rinforzato la motivazione al buon mantenimento della salute del cavo orale, all’importanza dei controlli periodici dall’odontoiatra e dall’igienista dentale, ed è stata invitata a eseguire trattamenti di conservativa.

Conclusioni

Uno dei fattori in grado di rendere un sorriso esteticamente piacevole o meno è rappresentato dal colore degli elementi dentari. Questo parametro tutt’oggi viene spesso considerato fondamentale per il successo estetico di un volto. Problematiche che una volta si sarebbero potute risolvere solo tramite terapie protesiche, oggi possono essere affrontata in modo più conservativo. Lo sbiancamento professionale in Studio, rispetto a quello domiciliare presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l’efficacia, la garanzia di effettuare una procedura sotto stretto controllo di specialisti, la minore probabilità di ingerire il prodotto, la preservazione accurata dei tessuti molli. Il kit professionale per lo sbiancamento “Sapphire Professional” è stato progettato per sbiancare i denti dei pazienti comodamente e rapidamente. La combinazione del desensibilizzante e dello sbiancante riduce i tempi della seduta necessari per l’effettivo sbiancamento rispetto al trattamento tradizionale; inoltre contiene il fluoruro quale beneficio aggiunto. È importante selezionare adeguatamente i pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale. Devono essere valutati da un punto di vista psico-comportamentale e deve essere controllato il loro stato di salute generale e orale. È importante che gli elementi dentali si presentino privi di tartaro prima dello sbiancamento e che il paziente sia sempre informato riguardo ai risultati ottenibili nel suo caso specifico. Le tecniche di cosmesi dentale possono essere motivanti per il paziente e possono abituarlo al concetto di “fitness del sorriso” concetto di salute e benessere.

Fig. 1- Foto iniziale.
Foto 2 -Rilevazione colore
Fig. 3- Applicazione del balsamo per le labbra
Fig. 4 – Posizionamento apribocca e rulli salivari. Evitare sedute di debridement parodale in concomitanza dello sbiancamento, per non incorrere nel sanguinamente gengivale.
Fig. 5 – Applicazione della diga liquida
Foto 6 – Polimerizzazione della diga liquida
Foto 7 – Applicazione del desensibilizzante
Fig. 8 – Applicazione del gel sbiancante
Fig.9 – Fotoattivazione
Fig. 10 – Rimozione del gel sbiancante
Fig. 11 – Verifica del nuovo colore ottenuto
Fig. 12 – Confronto tra foto pre e post sbiancamento professionale

Recessioni gengivali multiple con innesto di matrice dermica acellulare. Copertura radicolare

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Nelle procedure di ricopertura radicolare l’obiettivo primario è la completa copertura della radice esposta con un’adeguata integrazione dei tessuti molli. Tradizionalmente, la combinazione del lembo spostato coronalmente con innesto di connettivo si associa alla maggiore probabilità di ottenere completa copertura. L’utilizzo di tessuto connettivo può essere ridotto in presenza di recessioni gengivali multiple diagnosticate in diversi elementi dentari data la sua limitata disponibilità. In presenza di tale scenario, è preferibile far affidamento a risorse alternative come la matrice dermica acellulare. Di seguito, si riporta un caso clinico di recessioni multiple a carico dì elementi dentari anteriori trattato con matrice dermica acellulare.

INTRODUZIONE

La recessione gengivale è definita come la migrazione in senso apicale del margine gengivale libero ed è una caratteristica clinica frequente sia nelle popolazioni con buoni e scadenti standard di igiene orale. Procedure chirurgiche volte a raggiungere una copertura della radice sono solitamente indicate in pazienti con problematiche estetiche, ipersensibilità dentinale, lesioni cariose ed abrasioni cervicali. In Letteratura sono state proposte numerose tecniche chirurgiche e materiali al fine di correggere difetti mucongengivali. A prescindere dall’approccio chirurgico utilizzato, l’obiettivo finale di una procedura di copertura radicolare è la risoluzione completa del difetto recessione e un risultato estetico ottimale. Fattori che influenzano la copertura radicolare completa possono includere la classificazione della recessione, la posizione di postchirurgica del margine gengivale, la tensione o spessore del lembo e l’altezza della papilla interdentale. Sebbene l’efficacia del lembo ad avanzamento coronale (LAC) per ottenere la copertura completa esposizione sulla superficie della radice sia ben supportato in letteratura, è stato dimostrato che l’innesto di tessuto connettivo subepiteliale (TCS) in combinazione con procedura LAC aumenta la probabilità di ottenere completa copertura radicolare in recessioni gengivali di Miller classe I e II. Tuttavia, il TCS necessita di un sito donatore che non sempre può fornire una quantità desiderata di tessuto connettivo e per di più fonte di discomfort. Per superare i limiti intrinseci del dell’innesto connettivo, la matrice dermica acellulare (Alloderm, BioHorizons, Birmingham, AL) è stata usata introdotta come un sostituto per TCS nelle procedure di plastica parodontale, con esiti favorevoli riportati in Letteratura. In particolare, l’impiego della matrice dermica cellulare in associazione con LAC sembra fornire risultati superiori per quanto riguarda completa copertura radicolare, riduzione della recessione ed un modesto aumento di tessuto cheratizzato. L’impressione generale di clinici e pazienti suggerisce un risultato più estetico con la matrice dermica cellulare. Questo materiale agisce come scaffold per la proliferazione di cellule epiteliali, fibroblasti e vasi sanguigni. Di conseguenza, è importante massimizzare l’apporto sanguigno nel sito innestato e mantenere l’innesto completante coperto durante la fase di guarigione. La tecnica a tunnel proposta da Pat Alien nel 2006 contempla l’assenza di incisioni di scarico e la integrità dei tessuti papillari, in modo da preservare la vascolarizzazione del sito ricevente. Lo scopo di questo caso clinico è quello di mostrare una riabilitazione estetica tessuti mucogengivali in arcata superiore con un follow-up di 3 mesi.

CASO CLINICO

La paziente, di anni 30, è giunta alla nostra osservazione presso il Dipartimento di Parodontologia e Implantologia della New York University lamentando disagio estetico e sensibilità al caldo e al freddo nella zona superiore. L’anamnesi patologica remota era negativa. La paziente era non fumatrice, non assumeva farmaci e negava allergie. La linea del sorriso era alta (Fig. 1). All’esame obiettivo della cavità orale si riscontravano recessioni gengivali multiple di tipo Miller I a carico del 16, 15,14,13,23,24,25 e 26 (Fig. 2). Il paziente esibiva un’ottima igiene orale. Durante il primo appuntamento, la paziente è stata informata circa i fattori di rischio di recessione gengivale. Successivamente, sono state proposte diverse modalità di trattamento per la copertura radicolare. La paziente aveva rifiutato opzioni di trattamento invasivo che includevano il prelievo di tessuto connettivo dal palato. Per questa ragione, è stata proposto l’uso di Matrice Dermica Acellulare per la copertura radicolare. Paziente ha accettato la modalità di intervento proposta e ha firmato un modulo di consenso informato.

Procedura chirurgica

L’intervento è stato eseguito da un parodontologo esperto (E. C), secondo il protocollo chirurgico introdotto da Alien. Prima dell’intervento, la paziente ha sciacquato per 60 secondi con un collutorio a base di clorexidina gluconato 0,12%. Il sito chirurgico è stato infiltrato con anestetico locale composto da lidocaina al 2% con una concentrazione di epinefrina 1:100.000. La procedura chirurgica iniziava con preparazione di tutte le radici esposte a mezzo curette Younger-Good 7/8 (Hu-Friedy, Chicago, IL) allo scopo di eliminare il biofìlm e per ottenere una superfìcie liscia (Fig. 3a). Le radici esposte state condizionate chimicamente applicando EDTA 24% per circa 2 minuti per rimuovere lo smear layer all’Interno dei tubuli dentinali e favorire la crescita dei fìbroblasti sulla superfìcie della radice. Successivamente l’area veniva abbondantemente risciacquata con soluzione fisiologica. Una prima incisione intrasulculare veniva fatta tramite mini lama di Alien (Hu-Friedy, Chicago, IL) (Fig. 3b). A seguire, scollamento a tutto spessore all’interno della mucogengivale tramite dissezione smussa sottoperiostale con mini-scolla-periostio di Alien (Hu-Friedy, Chicago, IL). Poi, una dissezione parziale spessore utilizzando uno lo strumento Orban modificato (Hu-Friedy, Chicago, IL). La curette 7/8 Younger-Good (Hu-Friedy, Chicago, IL) veniva utilizzata per separare il tessuto papillare dalla cresta ossea interdentale. Il razionale di questa procedura era quello di permetter il filo di sutura di passare facilmente attraverso queste aree oltre che a fornire maggior avanzamento coronale del lembo (3c). La matrice dermica acellulare è stato reidratata per 20 minuti in una ciotola contenente soluzione salina sterile. Sono stati inseriti due innesti delle dimensioni di circa 10 x 45 mm ciascuno (Fig. 4) sotto il marsupio mucoso a mezzo di curette Younger-Good 7/8 (Hu-Friedy, Chicago, IL) (Fig. 3d). Punti singoli sono stati collocati ai margini gengivali per prevenire la dislocazione degli innesti in senso apicale (Fig. 3e). L’avanzamento coronale del lembo è stato ottenuto tramite sutura subpapillare continua (Figg. 3f, 5) con filo di sutura color blue monofilamento 6-0 in polipropilene (18 “C-17 3/8 Circle Reverse Cut, Hu-Friedy, Chicago, IL). Istruzioni postoperatorie prevedevano l’applicazione di impacchi freddi per le prime 24 ore postoperatorie e di astenersi da spazzolamento dell’area chirurgica per 1 mese. Copertura antibiotica ed antidolorifica è stata somministrata per una settimana. Sono stati programmati follow-up settimanali, al fine di monitorare la guarigione e controllare l’eventuale esposizione della matrice acelluare dermica innestata. Cinque settimane dopo l’intervento, la paziente è stata richiamata per la rimozione delle suture. Il paziente è stato educato ad usare uno spazzolino extra-morbido, con una tecnica di Bass modificata.

Gli esiti clinici

Guarigione postchirurgica durante i primi 3 mesi è stata regolare e senza esiti negativi (Figg. 6-8). Oltre ad una copertura radicolare completa, è stato notato un ispessimento dei tessuti parodontali. Tre mesi dopo l’intervento chirurgico, i tutti i denti dell’arcata superiore hanno esibito una forma misura ideale di corona clinica, in completa armonia con i denti controlaterali (Fig. 3). Inoltre, il tessuti papillari riempivano completamente gli spazi interdentali. Tutti i parametri clinici erano migliorati dopo 3 mesi. Colorazione seguente l’uso di clorexidina è stata osservata sulle superfici dei denti, dimostrando dunque l’alto grado di motivazione da parte della paziente, il quale in diligentemente aveva seguito le istruzioni postoperatorie fornite. Un mese dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha ripreso lo spazzolamento. Nel complesso, I tessuti mucongivali si dimostravano erano sani. L’ipersensibilità alla temperatura era drammaticamente diminuita. La paziente era soddisfatta del risultato finale della procedura.

DISCUSSIONE

Questo caso clinico conferma che elementi dentali adiacenti con recessioni gengivali di tipo Miller Classe I essere trattati efficacemente con l’uso di matrice dermica acellulare e la tecnica a tunnelizzazione. Di rilievo, il filo di sutura monofilamento veniva inglobato nel lembo durante la fase di maturazione dei tessuti, con conseguente assenza di fissure marginali o esiti cicatriziali dopo la loro rimozione. Clinicamente e biologicamente, la matrice dermica acellulare trapianto guarisce in maniera simile ai tessuti innestati autogena. Il passaggio critico di questa procedura è stato mantenere la matrice dermica acellulare coperta subito dopo l’innesto e durante la fase preliminare di guarigione.

CONCLUSIONE

Gli autori riconoscono che un periodo di follow-up più lungo (oltre 48 mesi) sarebbe è necessario per verificare se il risultato finale della chirurgia rimarrà stabile o migliorerà nel tempo. Tuttavia, il risultato preliminare a 3 mesi di questo case report dimostra ha rivelato che la percentuale di copertura radicolare sia del 100% in tutti i siti trattati. Inoltre, i tessuti parodontali hanno mostrato una conversione del biotipo dovuto ad un generalizzato aumento di spessore dei margini gengivali.

Figg. la,b Situazione iniziale extraorale.
Figg. 2a-c Situazione iniziale intraorale; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 3a-f (a) Preparazione della radice, (b) incisione intrasulculare (c) verifica della continuità del lembo mucoso (d) inserimento dell’ matrice dermica acellulare (e) applicazione di punti singoli (f) lembo suturato.
Fig. 4 Preparazione degli innesti.
Figg. 5a-c Situazione immediatamente dopo l’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 6a-c Controllo a 2 settimane dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 7a-c Controllo a 4 settimane dall’Intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 8a-c Controllo a 3 mesi dall’intervento; (a) vista frontale, (b) vista laterale.
Figg. 9a-c Vista laterale. Confronto; (a) prima e, (c) 3 mesi dopo l’intervento. Vista laterale. Confronto; (b) prima e, (d) 3 mesi l’intervento.
Figg. 10a,b Vista frontale. Confronto; (a) prima e, (b) 3 mesi dopo l’intervento
Figg. Ila,b Situazione finale extraorale.

Pedodonzia e innesti gengivali

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Introduzione


Nei bambini i problemi parodontali sono molto spesso sottovalutati o addirittura non diagnosticati. La relativamente bassa prevalenza e la scarsa considerazione di tali problematiche nei bambini fanno sì che non venga applicato un metodo di screening standardizzato come per gli adulti. Una valutazione epidemiologica su larga scala non è attendibile e anche la letteratura non offre dati ampi e confrontabili: la metodologia non ricorre agli stessi parametri, rendendo impossibile un confronto. La mancanza di attenzione per le problematiche di tipo parodontale nei bambini è indice di quanto sia sottovalutata l’importanza di una diagnosi precoce, indispensabile invece ai fini della prevenzione del danno parodontale nell’adulto. Non solo, la diagnosi precoce e l’individuazione dell’agente determinante sono di fondamentale importanza ai fini dell’approccio terapeutico. Pur esistendo forme giovanili di parodontite, per le quali è riconosciuta una familiarità e che richiedono attenzione e cure costanti nel tempo, la maggior parte delle problematiche parodontali nei bambini è relativa alla presenza di recessioni gengivali che possono essere risolte, o quanto meno tenute sotto controllo, prevenendo problematiche parodontali più gravi nell’adulto. Esistono casi pediatrici di recessione gengivale nei quali è indicata una terapia chirurgica. Gli innesti gengivali rappresentano una delle principali metodiche chirurgiche attuate in chirurgia plastica parodontale al fine di ottenere copertura radicolare. Nel corso degli anni sono state proposte e modificate numerose tecniche chirurgiche per cercare di migliorare i risultati ottenibili sia dal punto di vista della percentuale della copertura radicolare, sia della predicibilità, sia dell’estetica.

Recessioni gengivali

Si definisce recessione gengivale la migrazione in direzione apicale dei tessuti parodontali marginali con allontanamento degli stessi dalla giunzione amelo-cementizia ed esposizione di una parte più o meno estesa della superficie radicolare. Possono essere interessate sia la gengiva vestibolare sia quella linguale; tuttavia, le recessioni si riscontrano prevalentemente a livello vestibolare e sono spesso assodate alla presenza di difetti ossei nella zona cervicale di uno o più denti. Le recessioni vestibolari sembrano essere più frequenti e gravi nei denti monoradicolati che nei molari. Non esistono tuttavia dati uniformi in letteratura per quanto riguarda l’Incidenza delle recessioni gengivali nel bambino.

Eziopatogenesi

Nel corso degli anni sono state proposte molte teorie, che hanno indicato fattori causali oggigiorno non più ritenuti significativi nell’insorgenza della patologia o il cui ruolo è stato ridimensionato. Attualmente, possiamo distinguere i fattori eziologici delle recessioni gengivali in:

  • Fattori determinanti;
  • Fattori predisponenti.

Fattori determinanti

Tecnica di spazzolamento incongrua Alcuni autori ritengono che uno spazzolamento scorretto sia la causa più frequente associata alla comparsa di recessioni gengivali. Numerosi autori sottolineano la traumaticità sia di spazzolini a setole troppo dure sia di una tecnica di spazzolamento di tipo orizzontale con movimenti ampi ed energici.

Il trauma da spazzolamento determina inizialmente la comparsa di piccole ulcerazioni o fissurazioni (fase reversibile) che, se l’agente eziologico non viene rimosso, diventano vere e proprie recessioni gengivali.

Placca batterica e infiammazione L’accumulo di placca batterica, inducendo l’infiammazione del tessuto gengivali, è una causa di recessione gengivale Novaes et al. hanno ricondotto il meccanismo patogenetico a una coalescenza e fusione di epitelio orale e sulculare, stimolati nella proliferazione dal processo flogistico indotto dall’accumulo della placca batterica. La riduzione dello spazio prima occupato dal tessuto connettivo determina anche una riduzione della vascolarizzazione, con conseguente involuzione tissutale ischemica. L’apposizione di due epiteli senza l’Interposizione di connettivo esita nell’insorgenza della recessione gengivale.

Traumatismi diretti al margine gengivale Un morso profondo, caratterizzato da contatto tra gli incisivi superiori e il margine gengivale vestibolare degli incisivi Inferiori, nonché abitudini viziate che comportino traumatismi gengivali diretti (uso improprio di forcine, penne, matite, unghie, ecc.), possono essere causa di recessioni gengivali.

Fattori predisponenti

Tartaro, restauri protesici e conservativi con margine gengivale debordante o con morfologia equatoriale dentale incongrua, ganci, bracket e bande ortodontiche possono favorire l’accumulo di placca e quindi essere essi stessi causa dell’insorgenza di uno dei fattori determinanti precedentemente nominati. Numerosi autori hanno indagato la relazione esistente fra trattamento ortodontico e recessioni gengivali, che sembrano essere una delle più comuni complicanze parodontali conseguenti l’ortodonzia. Diversi autori hanno sottolineato come il fattore determinante sia l’accumulo di placca e la conseguente infiammazione la causa cui imputare la recessione. Altri studi hanno, però, dimostrato che la vestibolarizzazione degli elementi dentari ha come conseguenza una riduzione dello spessore della gengiva aderente, fattore non determinante, ma sicuramente predisponente la recessione gengivale. Tuttavia, sembra che il rischio di sviluppare una recessione in conseguenza di uno spostamento ortodontico sia presente solo se tale movimento porta l’elemento al di fuori dell’osso alveolare, ossia se crea una deiscenza ossea.

Anatomia mucosa e gengivale – Diversi autori hanno dimostrato una correlazione tra carenza di gengiva aderente e incidenza delle recessioni gengivali. Tuttavia, sulla base dei dati della letteratura, si può ritenere che, pur non essendo la carenza di gengiva aderente e cheratinizzata un fattore determinante per l’insorgenza delle recessioni gengivali, se sono contemporaneamente presenti fattori causali più importanti essa possa facilitare o accelerare il meccanismo eziopatogenetico della recessione. Poiché la carenza di gengiva aderente e cheratinizzata non sarebbe un fattore causale determinante, si ritiene che essa non ponga una specifica indicazione all’intervento chirurgico. La presenza però di altri fattori causali (sia predisponenti sia determinanti) che non possono essere altrimenti corretti può far propendere per un approccio chirurgico.

Malposizioni dentali e deiscenze ossee – Diversi autori hanno dimostrato una correlazione diretta tra malposizione dentale e aumento dell’incidenza delle recessioni gengivali. Un altro fattore predisponente significativamente correlato alla patologia della recessione gengivale è la presenza di deiscenze ossee. È stato indagato da molti autori.

Trauma occlusale – Già nel 1921, Stillmann e Me Cali associavano il trauma occlusale all’insorgenza delle recessioni gengivali, sottolineando la frequente compresenza delle due condizioni. Sebbene il ruolo svolto dal trauma occlusale sia stato nel tempo notevolmente ridimensionato, uno studio di Braem et al. del 1992 sulla patogenesi delle lesioni a cuneo del colletto ha dimostrato un’alterazione dell’integrità della struttura smaltea cervicale in seguito a sollecitazioni tensili da trauma occlusale. Le conseguenti demineralizzazione e scompaginazione dei prismi dello smalto rendono gli stessi più suscettibili sia all’azione degli agenti abrasivi ed erosivi sia all’accumulo di placca batterica. Nonostante non siano disponibili prove sperimentali convincenti a tal riguardo, è possibile ipotizzare che l’alterazione della superficie smaltea dimostrata nel trauma occlusale da Braem et al. possa, favorendo l’accumulo di placca, predisporre all’insorgenza di gengivite marginale e, favorita dalla coesistenza di altri fattori causali (spazzolamento incongruo, deiscenze ossee, malposizioni dentali), esitare nell’insorgenza di una recessione gengivale.

Altri fattori – Favoriscono inoltre l’insorgenza di recessioni gengivali infezioni da Herpes simplex, inserzioni muscolari “alte”, frenuli corti, ipertrofici e a inserzione prossima al margine gengivale.

Classificazione

Esistono diverse classificazioni delle recessioni del tessuto parodontale marginale, ma la più utilizzata è quella proposta da Miller la quale comprende quattro classi di recessione, definite con precisione e prendendo in considerazione l’entità della copertura radicolare ottenibile.

  • / Classe. La recessione dei tessuti marginali non supera la linea mucogengivale. Non si ha perdita di tessuti parodontali (osso o tessuto molle) nella zona interprossimale. È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa (100%).
  • Il Classe. La recessione dei tessuti marginali supera la linea mucogengivale. Non si ha perdita di tessuti parodontali (osso o tessuto molle) nella zona interprossimale. È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa (100%).
  • III Classe. La recessione dei tessuti marginali supera la linea mucogengivale. È presente una perdita di osso o di tessuto molle nella zona interprossimale che è apicale alla giunzione amelo-cementizia, ma coronale all’estremità apicale della recessione oppure una malposizione dentale. La ricopertura può essere solo parziale.
  • IV Classe. La recessione dei tessuti marginali supera la linea mucogengivale. È presente una perdita di osso o di tessuto molle nella zona interprossimale che si estende fino a un livello apicale all’estremità apicale della recessione stessa oppure una malposizione dentale. Non è possibile ottenere ricopertura radicolare.

In base alla classificazione di Miller possiamo quindi affermare che il livello dei tessuti parodontali di supporto presenti sulle superfici interprossimali del dente è la variabile clinica fondamentale per determinare il risultato ottenibile con una tecnica di copertura radicolare.

Diagnosi

Anamnesi

Si deve sempre raccogliere un’anamnesi generale attenta e accurata per riuscire a individuare eventuali patologie sistemiche, una familiarità per problematiche di tipo parodontale e la presenza di abitudini viziate che possono direttamente compromettere ¡1 parodonto. In tal caso, deve essere messo in evidenza e spiegato al paziente il ruolo negativo svolto da tali abitudini. In caso di necessità di intervento chirurgico, è importante sapere se devono essere svolte indagini più approfondite e adottati particolari accorgimenti e precauzioni.

Esame clinico

Un esame clinico generale consente, prima di tutto, di effettuare una valutazione complessiva del cavo orale del paziente e dell’attenzione che dedica alla cura della propria bocca. Oltre a una valutazione degli elementi dentari e dei pregressi trattamenti odontoiatrici, particolare attenzione deve essere prestata all’igiene e alla salute del parodonto del paziente. L’esame clinico ha il compito di individuare la presenza di placca, tartaro, eventuali recessioni gengivali e tasche parodontali e, in tal caso, la presenza dei fattori determinanti e predisponenti sopra elencati che possono aver causato tali problemi parodontali.

Indagini strumentali

I dati clinici raccolti mediante l’esame obiettivo sono completati dagli esami radiografici:

  • Ortopantomografia: consente una prima visione complessiva delle arcate dentarie;
  • Rx endorali: per la valutazione delle condizioni parodontali e di patologie a carico degli elementi dentari.

Alcuni studi riferiscono una tendenza alla regressione spontanea delle recessioni gengivali nei bambini. Tale tendenza, in realtà, può essere in parte dovuta a un miglioramento delle tecniche di igiene domiciliare e a una maggiore accuratezza e attenzione all’igiene stessa. Alcuni studi, tuttavia, hanno riscontrato una regressione spontanea delle recessioni nei casi in cui la crescita ha portato a un miglioramento dell’allineamento degli elementi dentari, riducendo l’affollamento. Alcuni autori suggeriscono di non intervenire (chirurgicamente) sulle recessioni, attendendo prima il verificarsi di un eventuale spontaneo miglioramento della malocclusione con la crescita. Condividendo il principio che i trattamenti chirurgici non sempre sono necessari e devono sussistere le indicazioni per tali interventi, nel periodo dello sviluppo della dentizione, in presenza di recessioni gengivali, è comunque necessario valutare attentamente i molteplici fattori causali precedentemente elencati, associando un’attenta valutazione ortodontica, poiché fattori discriminanti, per gli autori citati, sembrano essere la previsione di crescita e la morfologia facciale e occlusale del bambino. In ogni caso, la terapia chirurgica rappresenta solo il secondo step dell’approccio clinico alle recessioni gengivali. Il primo e fondamentale step è costituito dalla terapia eziologica. La terapia eziologica consiste in sedute di igiene orale professionale con adeguate Istruzioni per ottimizzare l’igiene orale domiciliare e motivare il paziente al mantenimento di una corretta igiene orale, creando I presupposti fondamentali e indispensabili per il raggiungimento e il mantenimento di una buona salute parodontale. Nella delicata fase della motivazione, si crea il rapporto di fiducia con il bambino, importante per ottenerne la collaborazione, presente e futura. Igienista, pedodontista e ortodontista svolgono un ruolo fondamentale nell’individuare i casi che necessitano di ulteriori valutazioni e terapie. Se la terapia eziologica non è sufficiente per ottenere la regressione della recessione, si valuterà se è sufficiente effettuare una terapia di mantenimento delle recessioni gengivali, basata sul controllo della placca a cui deve essere abbinato uno spazzolamento atraumatico. Tuttavia, nel tempo, l’esposizione radicolare causata dalla recessione gengivale può determinare l’insorgenza di diversi problemi, quali sensibilità radicolare, estetica insoddisfacente per il paziente, maggiore suscettibilità alla carie radicolare, abrasioni a livello cervicale e difficoltà nel realizzare una restaurazione estetica. Tenendo presente la giovane età del paziente, e quindi l’elevato numero di anni di esposizione del tessuto radicolare a cui andrà incontro, ripristinare l’originale morfologia dei tessuti gengivali sarebbe il modo per evitare sicuri problemi futuri.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica consiste nella realizzazione di un innesto gengivale, che consente di ottenere la copertura delle radici esposte, con ripristino di un adeguato spessore di gengiva aderente. Le principali indicazioni alla chirurgia mucogengivale sono:

  • prevenzione di future problematiche parodontali;
  • cambiamento della topografia del tessuto molle marginale, al fine di facilitare il controllo di placca;
  • esigenze estetiche;
  • ipersensibilità radicolare;
  • trattamento di carie radicolari poco profonde;
  • abrasioni cervicali;
  • in presenza di malposizioni, affollamento e quando sia previsto un trattamento ortodontico.

Nella pratica clinica, sicuramente sono le esigenze di tipo estetico a rappresentare l’indicazione di peso maggiore: la copertura radicolare di elementi dentali dei settori anteriori o che comunque abbiano un notevole impatto estetico è una situazione che si presenta molto frequentemente. Per quanto concerne l’ipersensibilità dentinale, esistono diverse opzioni terapeutiche alternative alla chirurgia. Da numerosi lavori scientifici emerge che un corretto spazzolamento è di per sé un efficace metodo per ridurre la sensibilità dentinale; sono inoltre in commercio numerosi prodotti efficaci per il trattamento dell’ipersensibilità. Solo dopo aver utilizzato senza successo queste metodiche è giustificato effettuare un trattamento chirurgico. Nella pratica clinica, quindi, la chirurgia mucogengivale per la correzione dell’ipersensibilità dentinale viene eseguita in un numero limitato di casi. La presenza di carie superficiali di V Classe può costituire un’indicazione a un intervento chirurgico di copertura radicolare. Il ricorso alla chirurgia mucogengivale va in questi casi privilegiato alle metodiche restaurative di odontoiatria conservativa, soprattutto se la lesione cariosa si estende limitatamente al cemento radicolare e se è localizzata in zone con un considerevole impatto estetico. Le diverse procedure chirurgiche che consentono di ottenere copertura radicolare possono essere classificate in tre gruppi principali:

  1. Lembi peduncolati;
  2. Innesti gengivali liberi;
  3. Metodiche bilaminari.
Lembo a scivolamento laterale

La zona donatrice è adiacente al difetto. Una volta scolpito, il lembo viene spostato lateralmente a ricoprire la superficie radicolare esposta. Per oltre 25 anni è stata l’unica procedura chirurgica disponibile per ottenere una copertura radicolare predicibile. Questa tecnica è indicata per le recessioni su dente singolo nei casi in cui sia disponibile una quantità sufficiente di gengiva aderente nell’area adiacente, nessun frenulo sia coinvolto e il vestibolo sia sufficientemente profondo. È invece controindicata quando il sito donatore è caratterizzato da una superficie radicolare prominente che può essere associata a deiscenza ossea. Il principale vantaggio di questa tecnica è la vascolarizzazione intatta del tessuto donatore. Uno svantaggio è lo spessore limitato della gengiva aderente di cui è fornito il sito donatore. Il lembo a scivolamento laterale è stato successivamente modificato e sviluppato da molti autori. Tra le tecniche modificate che ne sono derivate ricordiamo il lembo bipapillare.

Innesto gengivale libero

Linnesto gengivale libero è indicato quando nella regione adiacente alla recessione non è presente un tessuto donatore adeguato per un lembo peduncolato o quando si desidera un tessuto marginale più spesso. Dal punto di vista operativo, gli innesti gengivali liberi sono metodiche che hanno un ampio spettro di applicabilità clinica e abbinano il vantaggio di ottenere un incremento di mucosa cheratinizzata a un aumento dello spessore dei tessuti e, in taluni casi, a un approfondimento del fornice vestibolare. Questa tecnica chirurgica può essere usata nel trattamento sia di un dente singolo sia di gruppi di denti. La regione donatrice è rappresentata dalla mucosa masticatoria del palato, per cui controindicazione all’innesto gengivale è l’Impossibilità al prelievo palatino. Non rappresenta il trattamento di elezione in zone in cui l’estetica è importante: l’innesto gengivale libero, infatti, ha un aspetto ottimale a distanza di circa un mese dall’intervento chirurgico e il suo colore armonizza perfettamente con la gengiva circostante; successivamente, la continua apposizione di fibre connettivali porta a un’alterazione del colore dell’Innesto, che a distanza di 6-8 mesi appare biancastro cicatriziale.

Metodiche bilaminari

Le metodiche bilaminari rappresentano attualmente le procedure chirurgiche più utilizzate per ottenere copertura radicolare. Consistono sostanzialmente nell’associazione di un innesto di tessuto connettivo con un lembo peduncolato. Sono tecniche flessibili, che si adattano alle diverse situazioni cliniche e hanno perciò un maggior numero di indicazioni. Le metodiche bilaminari rappresentano il passo successivo agli innesti gengivali liberi nell’evoluzione delle metodiche volte a ottenere copertura radicolare. Lo scopo di queste nuove metodiche è di aumentare il grado di predicibilità del risultato terapeutico migliorando l’apporto ematico al tessuto innestato. Gli innesti gengivali liberi, infatti, nelle prime ore postoperatorie sopravvivono grazie a una diffusione plasmatica proveniente dal letto periostale su cui sono adagiati, mentre la porzione di innesto posizionata sulla superficie radicolare può andare incontro a necrosi. Con le metodiche bilaminari, il tessuto innestato viene posto tra il letto ricevente e un lembo mucoso, garantendo così un apporto ematico supplementare. L’uso di tessuto connettivo privo di epitelio per le procedure di Innesto è stato proposto sulla base di studi che hanno dimostrato il ruolo decisivo assunto dal tessuto connettivo nel determinare la differenziazione epiteliale. Nel 1985 è stata proposta un’altra tecnica chirurgica che prevedeva il ricorso a un innesto di tessuto connettivo sottoepiteliale per ottenere copertura radicolare. Tale procedura alternativa è stata descritta da Raetzke e da lui denominata tecnica a “busta”: il sito ricevente è preparato creando un marsupio (“busta”) nei tessuti attorno al difetto; l’innesto di tessuto connettivo viene collocato nella tasca così formata ed emerge solo nella porzione sovrastante la superficie radicolare da coprire. Questa tecnica è indicata nel caso di singola recessione o comunque qualora il numero di recessioni sia limitato perché la disponibilità di tessuto donatore dal palato è limitata. Nel 1994 sono stati pubblicati i risultati clinici ottenuti da Alien, che ha valutato l’efficacia della tecnica a “busta” proposta da Raetzke nell’ottenere copertura radicolare. Secondo i dati ottenuti, questa tecnica chirurgica presenterebbe diversi vantaggi: consentirebbe una riduzione del trauma chirurgico a livello della sede ricevitrice, manterrebbe intatto il tessuto gengivale e le papille e fisserebbe fermamente l’innesto di tessuto connettivo sulle recessioni sia singole sia multiple. Anche per quanto concerne il sito donatore le metodiche bilaminari presentano vantaggi. Rispetto al prelievo palatino per un innesto gengivale libero, con il prelievo di tessuto connettivo per le metodiche bilaminari:

  • la ferita palatina guarisce per prima Intenzione;
  • si ha una notevole riduzione del rischio di emorragia secondaria;
  • il disagio postoperatorio per il paziente è minimo.
Caso clinico

Il paziente, di sesso maschile, età 13 anni, sottoposto a trattamento ortodontico, con posizionamento di bande e bracket, all’esame obiettivo dopo lo sbandaggio presenta una recessione gengivale vestibolare a livello dell’elemento 4.1, classificabile come II Classe di Miller (fig. 7). Prima del trattamento ortodontico era stata rilevata su 4.1 una recessione gengivale di 1 mm, forse dovuta a malposizione e affollamento dentario, che non presentava indicazione al trattamento chirurgico. Durante il trattamento ortodontico, il paziente ha avuto difficoltà a mantenere un’igiene orale ottimale, nonostante l’igiene professionale e la costante motivazione. Gli elementi dentari dell’arcata inferiore appaiono ora correttamente allineati, l’affollamento è stato risolto, il 4.1 non sembra collocato in posizione più vestibolare rispetto agli altri elementi, facendo supporre una deiscenza ossea dovuta alla posizione, non completamente all’interno dell’osso alveolare. La recessione su 4.1 sembra aver avuto come fattore determinante l’accumulo di placca batterica legata alla difficoltà di esecuzione delle corrette manovre di spazzolamento. Inoltre, l’inserzione del frenulo appare posizionata in modo tale da esercitare una trazione a livello della mucosa gengivale, che fa supporre il suo coinvolgimento come fattore causale della recessione. L’anamnesi non rileva abitudini viziate che possano aver concorso a causare la recessione gengivale. La terapia viene impostata in due fasi successive: prima di tutto il paziente viene sottoposto a sedute di igiene orale professionale e gli vengono nuovamente impartite accurate istruzioni per ottimizzare l’igiene orale domiciliare. Una volta risolta la componente infiammatoria legata alla presenza di placca e allo spazzolamento un po’ aggressivo, il paziente viene rivalutato. Si rileva un leggero, ma non significativo miglioramento, confermando quanto osservato in prima visita: la necessità di intervenire chirurgicamente con un innesto connettivale per riportare la gengiva aderente a un livello ottimale e una frenulectomia per rimuovere la trazione esercitata dal frenulo.

Tecnica chirurgica

Sulla base dei criteri esposti precedentemente in merito alle diverse tecniche chirurgiche applicabili, considerati le caratteristiche della recessione, lo spessore dei tessuti e le esigenze estetiche, si decide di intervenire utilizzando la tecnica a “busta”, con prelievo dal palato secondo il metodo trap door (fig. 2). L’intervento è stato eseguito in anestesia locale con sedazione mediante protossido d’azoto. Mediante un’incisione a spessore parziale Intrasulculare e senza tagli di scarico viene creata una “busta” nel tessuto che circonda la superficie radicolare esposta idonea ad accogliere l’innesto di connettivo (fig. 3). L’innesto di tessuto connettivo viene prelevato dalla regione palatina dei premolari (dal primo molare al canino). Prima di eseguire le incisioni, si valuta lo spessore di mucosa disponibile mediante una sonda parodontale o la punta della siringa, per essere certi di avere almeno 3mm di spessore di tessuto molle. La prima incisione sul palato viene effettuata mantenendo la lama del bisturi perpendicolare alla superficie dell’osso sottostante: è un’incisione orizzontale, circa 2-3 mm apicale al margine gengivale dei denti superiori, la cui lunghezza mesio-distale è determinata dall’estensione dell’innesto richiesto. Per facilitare il prelievo dell’innesto, si può effettuare un’incisione verticale di rilasciamento in corrispondenza dell’estremità mesiale dell’incisione primaria. A partire dalla linea della prima incisione e con direzione apicale, si esegue un’incisione a spessore parziale della mucosa palatina. Il bordo distale del lembo a botola viene lasciato attaccato al palato e il lembo viene retratto distalmente per consentire l’accesso al tessuto connettivo sottostante. Con un piccolo scollaperiostio si preleva l’innesto di tessuto connettivo nel modo meno traumatico possibile. È consigliabile non ricorrere mai a pinzette o qualsiasi altro strumento che possa comprimere o arrecare danno al tessuto donatore (fig. 4). Per facilitare il posizionamento dell’innesto sul sito ricevente si possono posizionare nell’innesto stesso alcune suture prima che di rimuoverlo completamente dalla zona donatrice. A questo punto, si posiziona l’innesto sul difetto e con una lama chirurgica si può intervenire per apportare modifiche all’ampiezza e all’uniformità (fig. 5). Mentre si rifinisce l’innesto, si esercita pressione sull’area donatrice con una garza bagnata e durante il completamento dell’innesto la si copre con una mascherina palatale, L’innesto connettivale prelevato dal palato viene posizionato nella busta creata in precedenza, in modo da coprire completamente la superficie radicolare esposta. Si danno punti di sutura su ogni lato della recessione per stabilizzare la posizione dell’innesto (fig. 6). Si applica una certa pressione per 5 minuti per migliorare l’adattamento dell’innesto alla superficie radicolare e al tessuto molle di copertura. Si applica infine un impacco parodontale. Dopo aver terminato l’intervento sul sito ricevente, si sutura la ferita palatale. Il paziente viene dimesso con l’indicazione di evitare la pulizia meccanica della zona e sono prescritti sciacqui con collutorio a base di clorexidina (0,2%) due volte al giorno. Per quanto riguarda la profilassi antibiotica, si è optato per una a breve termine con amoxicillina associata a paracetamolo per il controllo del dolore.

Conclusioni

Il paziente ha presentato un buon decorso postoperatorio, non si sono verificate complicanze e la guarigione dei tessuti parodontali è stata soddisfacente (figg. 7-10). Sulla base di questa esperienza, supportati dai dati forniti dalla letteratura, possiamo concludere che l’innesto gengivale è un intervento che può, se condotto in modo corretto, produrre risultati soddisfacenti e con buona probabilità prevenire l’instaurarsi di situazioni più complesse o complicanze future.

Fonte: Elsevier

Fig. 1 Recessione gengivale su 4.1
Fig.2 Prelievo di innesto connettivale dal palato con tecnica trap door.
Fig.3 Prelievo di tessuto connettivo.
Fig. 4 Controllo delle dimensioni e dell’adattamento dell’innesto.
Fig. 5 Preparazione del sito ricevente: incisione e creazione della “busta”.
Fig. 6 L’innesto viene posizionato nella tasca e stabilizzato dalla sutura.
Fig.7 Guarigione a 2 settimane dell’innesto.
Fig. 8 Guarigione a 2 settimane del sito donatore.
Fig.9 Guarigione a 18 mesi dell’innesto.
Fig. 10 Guarigione a 18 mesi del sito donatore.

Apecificazione, apicogenesi e procedure endodontiche rigenerative.

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Introduzione

La gestione endodontica di elementi dentari ad apice immaturo rappresenta una problematica per le diverse difficoltà che si possono verificare durante il trattamento. Secondo alcuni studi il 25% dei bambini in età scolare subisce un trauma dentale, mentre tra il 25% e il 65% presenta carie destruenti, con una conseguente alta percentuale di elementi dentari immaturi che dovranno subire un trattamento del sistema canalare. Una prima distinzione va fatta nell’approccio terapeutico tra elementi dentari vitali ed elementi necrotici con apice immaturo. Nella prima circostanza, deve essere eseguito ogni sforzo per mantenere la vitalità degli elementi, al fine di permettere il completo sviluppo radicolare fino alla fisiologica chiusura apicale. Le tecniche di scelta sono le tecniche di apicogenesi, che comprendono l’incappucciamento pulpare, la pulpotomia parziale e la pulpotomia cervicale. Infatti, l’apicogenesi è una procedura atta a favorire il continuo e fisiologico sviluppo e la formazione dell’apice radicolare. Diversamente, nella terapia di elementi immaturi necrotici la chiusura apicale viene tradizionalmente realizzata tramite le tecniche di apecificazione. Questo metodo permette di creare una barriera apicale in radici immature, per poter portare a termine la terapia canalare. Per sigillare lo spazio canalare in presenza di un apice aperto è infatti indispensabile creare una barriera apicale al sistema canalare sulla quale condensare la guttaperca senza incorrere in estrusioni. Il materiale storicamente più utilizzato nelle tecniche di apicogenesi e di apecificazione è l’idrossido di calcio. In virtù dei numerosi studi eseguiti, è stata dimostrata l’efficacia di questo materiale e se ne conoscono vantaggi e svantaggi. Un altro materiale, il mineral triosside aggregate (MTA), sta gradualmente sostituendo l’idrossido di calcio sia nelle procedure di apicogenesi, dove sembra essere più biocompatibile e più stabile nel tempo, sia nelle apecificazioni, dove permette di concludere il trattamento in una singola seduta invece che in multipli appuntamenti. Obiettivo di questo studio è presentare le diverse alternative terapeutiche per la gestione degli apici immaturi e l’evoluzione delle tecniche e dei materiali utilizzati.

Materiali e metodi

È stata effettuata una ricerca della letteratura in Medline  tramite l’interfaccia di PubMed, limitata agli studi in lingua inglese o francese, su esseri umani, pubblicati negli ultimi 10 anni. Sono state utilizzate come parole chiave apicogenesi, apecificazione, rigenerazione pulpare, rivascolarizzazione, apicogenesi AND idrossido di calcio, apicogenesi AND MTA, apecificazione AND idrossido di calcio, apecificazione AND MTA. Data la scarsa quantità di revisioni e di trial che rispondano ai criteri di ricerca selezionati e alla recente introduzione di alcune tecniche e materiali, anche gli studi osservazionali e i case report sono stati inclusi nell’analisi.

Risultati

Apicogenesi

Sono stati inclusi dodici studi che analizzano le tecniche di apicogenesi. Le tecniche utilizzate sono risultate essere l’incappucciamento, la pulpotomia parziale e la pulpotomia cervicale su elementi permanenti immaturi e vitali. Tra gli studi in cui è stata realizzata la tecnica di incappucciamento pulpare, un case report del 2003 eseguito da Weisleder et al. documenta la completa formazione radicolare di un premolare inferiore su una bambina di 9 anni, in seguito a esposizione pulpare per carie e incappucciamento con idrossido di calcio e il mantenimento della vitalità fino a 2 anni. In due studi prospettici è stato utilizzato l’MTA come materiale da incappucciamento. Farsi et al., in un lavoro del 2006 su 30 denti immaturi con esposizioni pulpari per carie, documentano il 93% di successo clinico e radiografico. Nel lavoro di Bogen et al. del 2008, è stato realizzato l’incappucciamento su 53 denti trattati per carie, di cui 15 con apice immaturo. Il 100% di questi elementi ha completato la formazione radicolare e rientra nei parametri di successo clinico e radiologico nei controlli a 6 settimane, 6 mesi e El Meligy et al., in un clinical trial del 2006 hanno comparato idrossido di calcio e MTA su 30 denti immaturi (centrali, premolari, molari) appartenenti a 15 pazienti trattati per carie o in seguito a trauma. Ai controlli a 3, 6 e 12 mesi due denti posteriori trattati con idrossido di calcio hanno presentato un fallimento clinico e radiografico, mentre tutti gli altri elementi hanno completato la formazione radicolare. Tra questi, hanno riportato delle calcificazioni 2 elementi trattati con idrossido di calcio e 4 di quelli in cui è stato utilizzato l’MTA. Bianco et al., in un recente studio prospettico su 36 pazienti sottoposti a pulpotomia parziale con idrossido di calcio per frattura coronale complicata su 40 incisivi, 21 dei quali immaturi, riportano il completo sviluppo radicolare e la formazione di un ponte dentinale nei controlli eseguiti a 7, 15, 30, 60, 90 giorni e successivamente a un anno. Trentaquattro elementi sono stati monitorati per altri 4 anni e 6 elementi per 12 anni. Barrieshi et al. nel 2006 hanno valutato il successo clinico e radiografico dell’uso dell’MTA nella pulpotomia parziale di 31 molari trattati per carie. Tra questi, i 7 elementi che presentavano apice immaturo hanno portato a termine lo sviluppo radicolare completo. In uno studio clinico prospettico che compara il successo della pulpotomia parziale utilizzando idrossido di calcio o MTA, non è stata riscontrata differenza statisticamente significativa tra i gruppi (rispettivamente 91% e 93%). Cinquantuno denti in 34 pazienti di età compresa tra 6,8 e 13,3 anni si sono presentati ai follow-up fino a una media di 34,8 mesi. Un cose series del 2006 descrive l’uso dell’MTA per la pulpotomia di 19 molari immaturi trattati per carie e con diagnosi di pulpite e riporta un tasso di successo del 92%. L’età dei pazienti è compresa tra 7 e 15 anni, con una media di 10 anni e il follow-up arriva in media a 19,7 mesi. Un altro case report documenta il follow-up a 11 anni della pulpotomia cervicale con idrossido di calcio eseguita su 4 incisivi mandibolari effettuata su una paziente di 8 anni in seguito a trauma. Tutti gli elementi hanno completato la formazione radicolare e tra questi solo uno è andato incontro a calcificazione. Un altro autore descrive l’uso di un materiale simile a MTA in due case report. Il CEM (calcium enriched mixture) è stato utilizzato nella pulpotomia cervicale di un incisivo centrale superiore immaturo di una paziente di 8 anni in seguito a trauma e in un molare inferiore immaturo di una paziente di 12 anni con esposizione per carie. In entrambi i casi è stata constata la completa formazione radicolare e un ponte dentinale nei controlli a 12 mesi.

Apecificazione

Dalla ricerca effettuata per quanto riguarda le tecniche e i materiali per l’apecificazione sono stati valutati due studi clinici. Due dei lavori analizzati sono studi randomizzati controllati che hanno effettuato una valutazione comparativa tra idrossido di calcio e MTA in elementi privi di vitalità. El-Meligny e Avery nel 2006 hanno trattato 30 elementi in 15 pazienti. La metà degli elementi dentari sono stati trattati con idrossido di calcio in appuntamenti multipli, l’altra metà con l’utilizzo di MTA in un’unica seduta. Per due elementi trattati con idrossido di calcio è stato constatato il fallimento della terapia (identificato da dolore alla percussione dopo 6 e dopo 12 mesi). Questo studio pertanto si conclude affermando la superiore capacità dell’MTA rispetto all’idrossido di calcio nell’ottenimento della barriera apicale. Pradhan et al. nel 2006 hanno trattato con i medesimi materiali 20 elementi dentari privi di vitalità con apice immaturo, 10 per gruppo di trattamento. Nessuna differenza è stata rilevata in termini di successo valutato clinicamente tra i due materiali, ma in 3 casi trattati con MTA non è stata osservata una chiusura apicale completa, riconducibile a un fallimento radiologico. Altri 15 studi sono stati considerati per quanto riguarda l’uso d’idrossido di calcio. Tre studi hanno evidenziato in passato l’efficacia dell’utilizzo combinato d’idrossido di calcio e di paraclorofenolo camforato (CMCP) sebbene sia descritto l’effetto tossico di quest’ultimo. Altri lavori hanno associato l’uso d’idrossido di calcio con cresatina, soluzione salina, acqua distillata o metilcellulosa con risultati clinici positivi e comparabili. Sebbene sia stato dimostrato che l’idrossido di calcio è in grado di creare una barriera apicale variabile dal 75% al 100%, in elementi non vitali trattati con idrossido di calcio esiste variabilità per quanto riguarda i tempi di applicazione e di sostituzione del materiale in corso di trattamento. Alcuni autori hanno suggerito di posizionare il materiale solo una volta, altri di sostituirlo comunque ogni 3 mesi e altri ancora di sostituirlo solo in caso di evidenza di sintomatologia clinica. Una revisione ha presentato tempi variabili tra 5 e 20 mesi per l’osservazione di una completa chiusura apicale. In assenza di lavori a lungo termine non è possibile effettuare una valutazione del successo clinico a follow-up maggiori. Un numero ridotto di studi è in grado di evidenziare l’efficacia dell’uso di MTA come materiale per l’apecificazione. Due studi condotti dallo stesso gruppo di lavoro, di cui uno su modello animale (32), hanno dimostrato la capacità di MTA di produrre una completa chiusura apicale in elementi non vitali. Uno studio retrospettivo su 144 elementi in 116 pazienti trattati con MTA ha valutato la chiusura apicale a distanza di almeno un anno dal trattamento. Il trattamento è stato effettuato nell’arco di uno o due appuntamenti con risultati diversi nei due casi. Nei pazienti trattati in un appuntamento il 93,5% degli elementi dopo un anno era guarito e il 6,5% era in corso di guarigione mentre nei pazienti trattati in due appuntamenti (con medicazione intermedia con idrossido di calcio) il 90,5% degli elementi era guarito e il 4,8% era in corso di guarigione.

Discussione

Apicogenesi

La terapia della polpa vitale è il trattamento di prima scelta per la preservazione degli elementi permanenti immaturi con esposizioni pulpari dovute a traumi o a carie. Questo approccio, comunemente denominato apicogenesi, permette il fisiologico sviluppo radicolare fino al completamento della formazione apicale e alla sua conseguente chiusura. Le tecniche di apicogenesi includono l’incappucciamento pulpare indiretto e diretto, la pulpotomia parziale e la pulpotomia cervicale e prevedono l’applicazione di diversi materiali, tra cui i più utilizzati storicamente sono l’idrossido di calcio e l’MTA. Nella prognosi a lungo termine, questo trattamento sembra presentare maggiori vantaggi rispetto all’apecificazione. Il lavoro di Trope e al. del 2002, ad esempio, riporta come prognosi della pulpotomia parziale il 94-96% di successo, mentre quella dell’apecificazione si aggira sul 79-96%. Il fattore chiave nel determinare la prognosi in seguito a qualsiasi forma di esposizione pulpare è minimizzare l’invasione batterica della polpa. Di conseguenza, è di fondamentale importanza posizionare un sigillo ermetico sulla polpa esposta e rimuovere il prima possibile la porzione di tessuto pulpare contaminato. Lincappucciamento pulpare è riservato a piccole esposizioni pulpari che pervengano durante la rimozione del tessuto cariato o in seguito a traumi avvenuti non oltre le 24 ore precedenti l’intervento. La tecnica prevede la decontaminazione dell’elemento fino al raggiungimento dell’emostasi, l’applicazione di un materiale bioattivo sull’esposizione e la ricostruzione dell’elemento nella seduta con un materiale che garantisca un sigillo ermetico. Idealmente il materiale idoneo dovrebbe poter aderire alla struttura dentaria, essere insolubile nei fluidi tissutali, dimensionalmente stabile, non riassorbibile, radiopaco e avere la capacità di ridurre la carica batterica e di stimolare il tessuto pulpare a ritornare allo stato di salute, promuovendo l’apposizione di dentina e garantendo un sigillo stabile a lungo termine. Storicamente l’idrossido di calcio è stato il materiale maggiormente utilizzato e attualmente è quello di cui si ha maggior conoscenza e sul quale sono stati effettuati più studi che ne dimostrano l’efficacia. Zander, Herman e Codman sono stati tra i primi a introdurlo e a ipotizzare che la forte alcalinità di tale materiale producesse una necrosi superficiale della polpa e inducesse la successiva apposizione di dentina, oltre a esercitare un’azione antibatterica. Uno studio retrospettivo sul successo dell’incappucciamento con idrossido di calcio per esposizioni pulpari dovute a carie riporta un tasso di fallimento a 5 e 10 anni rispettivamente del 44,5% e del 79,7%. Più recentemente è stato introdotto l’MTA. Questo cemento biocompatibile sembrerebbe garantire un sigillo non riassorbibile di altissima qualità al di sopra del tessuto pulpare, preservando la vitalità degli elementi e permettendo la completa maturazione radicolare. È in discussione se l’MTA possa sostituire l’idrossido di calcio nell’incappucciamento pulpare garantendo una prognosi più favorevole. L’idrossido di calcio si dissolve clinicamente in 1-2 anni. Circa il 50% delle polpe trattate rischia di infettarsi o necrotizzarsi a causa dell’infiltrazione batterica, specialmente in presenza di un restauro coronario non adeguato. L’idrossido di calcio ha un legame debole con la dentina e non crea un legame adesivo con le resine composite. L’incidenza dell’infiltrazione batterica documentata nei casi di procedure pulpari è infatti del 47%. L’MTA può invece garantire un sigillo non riassorbibile e stabile nel tempo. Un altro svantaggio dell’idrossido di calcio è la persistenza di un’induzione infiammatoria che può portare a riassorbimento interno della radice. Si può ipotizzare che questo effetto sia meno evocato da MTA, vista l’alta biocompatibilità, ma non è stato dimostrato da studi clinici. Entrambi i materiali possono indurre l’eventuale calcificazione dello spazio canalare, rendendo più complicata l’esecuzione della terapia canalare, se necessaria. La pulpotomia parziale consiste nell’amputazione di 2-3 mm di tessuto pulpare coronale infiammato e nel posizionamento di un materiale biocompatibile a contatto con il tessuto pulpare rimanente e di un restauro coronale ermetico. Viene utilizzata per piccole esposizioni dovute a carie o successivamente a traumi, quando il lasso di tempo intercorso tra l’evento traumatico e l’intervento supera le 24 ore ma è inferiore a 3 giorni. Cvek e al. riportano un indice di successo del 96% nelle pulpotomie parziali in fratture coronarie complicate (con esposizione pulpare). Anche altri studi riportano un alto tasso di successo di questa terapia in caso di lesioni traumatiche. L’uso dell’idrossido di calcio in esposizioni pulpari per carie è ampiamente documentato. L’utilizzo di MTA con le stesse finalità è documentato soprattutto in case report con risultati promettenti sullo sviluppo radicolare. Studi in vitro hanno mostrato che l’MTA non induce l’apoptosi delle cellule del tessuto pulpare, bensì’ ne stimola la proliferazione. Da questo dato si potrebbe ipotizzare un minore rischio di riassorbimenti radicolari dovuti a stimoli infiammatori cronici rispetto all’uso dell’idrossido di calcio, ma non sono stati pubblicati dati clinici a riguardo. Secondo Bianco e al., la pulpotomia parziale presenta alcuni vantaggi: l’amputazione del cornetto pulpare è minima e preserva il tessuto pulpare coronale, ricco di cellule necessarie alla fisiologica apposizione di dentina in zona coronale. Al contrario, la pulpotomia cervicale rimuove l’intera polpa coronale, interrompendo così l’apposizione di dentina cervicale e aumentando il rischio di frattura in quest’area. La pulpotomia cervicale è la rimozione del tessuto pulpare coronale, lasciando intatta la porzione radicolare per permettere il fisiologico sviluppo radicolare. Tale tecnica è prediletta per esposizioni pulpari voluminose o intercorse diversi giorni prima rispetto all’intervento. I materiali adottati con più successo sono l’idrossido di calcio e l’MTA. Un materiale recente e innovativo è la Biodentine: cemento a base di trisilicato di calcio, simile all’MTA nella composizione e nelle proprietà. Questo materiale trova come applicazioni tutte le indicazioni alla terapia della polpa vitale e all’apecificazione. Dagli studi in vitro e su animali realizzati, la Biodentine risulta essere biocompatibile e bioattiva, stimolando l’apposizione di dentina e permettendo un sigillo intrinseco al substrato dentale. Infatti, penetrando all’interno dei tubuli dentinali il materiale crea un’adesione intrinseca con la dentina. Alcuni vantaggi della Biodentine rispetto all’MTA possono essere il ridotto tempo di presa del materiale, che è rispettivamente di circa 12 minuti e di 3 ore. Questo permette di concludere la terapia in una seduta, fornendo così un controllo più efficacie dell’infiltrazione batterica tra una seduta e l’altra, fattore chiave nel successo delle terapie di apicogenesi. Un’altra proprietà interessante della Biodentine è l’elevata resistenza alla compressione, simile a quella della dentina, che permette di utilizzarla anche come materiale da ricostruzione, lasciandola come fondino sotto al composito. Sarebbe interessante verificare se tale proprietà permetta anche una maggior resistenza alla frattura, che negli elementi immaturi è tra i fattori prognostici di rilevanza maggiore. Un altro limite di MTA sia grigio sia bianco quando viene usato nel settore frontale riguarda l’estetica. Gli ossidi metallici presenti al suo interno possono provocare delle discolorazioni della corona dentaria. Tale inconveniente non sembra essere promosso da Biodentine, che non contiene ossidi metallici al suo interno. Altri studi dovrebbero essere pubblicati per meglio documentare i risultati promettenti di questo materiale nelle procedure di apicogenesi.

Apecificazione

In accordo con i dati di precedenti revisioni sistematiche e narrative della letteratura, il presente lavoro conferma che Tidrossido di calcio attualmente rappresenta il materiale con più provata efficacia nel trattamento di elementi non vitali con apice incompleto. Nonostante la ridotta evidenza in letteratura, gli studi presenti suggeriscono che una valida alternativa possa essere l’utilizzo di MTA, principalmente in funzione delle caratteristiche di maggiore ergonomia, specialmente in termini di tempi di trattamento, del materiale rispetto all’idrossido di calcio. Infatti è stato dimostrato come i tempi di trattamento con MTA possano essere significativamente minori rispetto a quelli riportati per l’idrossido di calcio. Gli studi comparativi esaminati e la revisione sistematica degli stessi conferma comunque l’impossibilità di valutare uno dei due materiali come superiore all’altro in termini di risultati clinici, affermando che nuovi studi sono necessari al fine di confermare l’ipotesi di uguale efficacia degli stessi. Un’interessante revisione della letteratura del 2009 ha posto dubbi sul futuro della tecnica e delle indicazioni all’apecificazione secondo il concetto classico descritto a vantaggio dell’applicazione di procedure che non consentano solo la chiusura dell’apice ma che inducano processi rigenerativi anche in situazioni di assente vitalità pulpare. Quest’ultima osservazione biologica deve causare un dubbio nel clinico riguardo al paradigma di impossibilità di mettere in atto procedure rigenerative in presenza di polpa non vitale.

Procedure endodontiche rigenerative

Le procedure endodontiche rigenerative possono essere definite come un insieme di procedure biologiche designate a sostituire le strutture danneggiate, includendo dentina, struttura radicolare e cellule del complesso pulpo-dentinale. Secondo alcuni autori, sotto la terminologia di procedure endodontiche rigenerative si possono raggruppare tutte le tecniche d’incappucciamento, apicogenesi, apecificazione, rivascolarizzazione. Altri autori considerano invece che il processo di maturazione radicolare in seguito a tali procedure sia un processo di riparazione dei tessuti che consente il fisiologico sviluppo di un elemento dentario immaturo e non una rigenerazione ex novo di un tessuto. L’approccio rigenerativo al trattamento di elementi immaturi necrotici include le tecniche di rivascolarizzazione pulpare e l’impiego dell’ingegneria tissutale per l’utilizzo di cellule staminali e fattori di crescita, di matrici tridimensionali o iniettabili o per rimpianto di tessuto pulpare coltivato in laboratorio. Diversi tipi di cellule staminali, tra cui quelle della polpa dentale (DPSC), quelle del midollo osseo (BMSC), quelle derivate dall’esfoliazione dei denti decidui umani (SHED) e dalla papilla apicale (SCAP) hanno mostrato a diversi livelli la capacità di generare strutture osteoidi e odontoidi. È stato ipotizzato che le DPSC sopravvissute nella porzione restante di tessuto vitale possano ricostituire il tessuto pulpare andato perduto e differenziarsi in odontoblasti secondari in sostituzione degli odontoblasti primari danneggiati f851. Nei casi in cui l’intero tessuto pulpare, la papilla apicale e le cellule di HERS siano andati persi, è intuitivo che un’auto-rigenerazione pulpare sia alquanto improbabile. In elementi con apici molto aperti in cui sopraggiunga una necrosi in ambiente sterile è possibile però che altri tessuti riempiano lo spazio canalare, quali cemento e legamento parodontale. La rivascolarizzazione è un nuovo approccio terapeutico che potrebbe sostituire l’apecificazione. È designata a promuovere la rivascolarizzazione di elementi permanenti immaturi con polpa necrotica infetta e parodontite apicale/ascesso. La procedura richiede principalmente una copiosa irrigazione del canale con antisettici in abbinamento alla disinfezione con una medicazione a base di tre antibiotici: ciprofloxacina, metronidazolo e minociclina, oppure idrossido di calcio. È stato riscontrato radiograficamente l’ispessimento delle pareti canalari e la continua formazione radicolare in elementi permanenti immaturi con parodontite apicale sottoposti a rivascolarizzazione. In contrasto, altri autori non descrivono uno sviluppo radicolare significativo dopo aver applicato la stessa procedura su elementi permanenti immaturi con parodontite apicale. L’approccio rigenerativo può portare alcuni importanti vantaggi rispetto all’apecificazione: il completo sviluppo radicolare comporta una maggiore resistenza dell’elemento alla frattura e un tempo di sopravvivenza in bocca maggiore. D’altra parte, il tessuto rigenerato può incorrere nuovamente in problemi infettivi dalla difficile gestione. Inoltre le tecniche di ingegneria tissutale richiedono un controllo avanzato dell’aspetto microbiologico e non sono semplici da mettere in atto.

Conclusioni

Dall’analisi della letteratura effettuata l’idrossido di calcio risulta il gold standard tra i materiali utilizzati per la gestione di elementi dentari immaturi. L’introduzione di nuovi materiali e le tecnologie a disposizione stanno promuovendo un interesse crescente verso strategie che permettano di mantenere o addirittura ripristinare la vitalità pulpare. Rilevanza clinica: L’utilizzo di materiali a base di silicato di calcio permette di gestire efficacemente il trattamento di elementi dentari immaturi, diminuendo in molte circostanze i tempi operativi dei protocolli clinici sinora adottati.

Fonte: Elsevier

Gli odontomi

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Gli odontomi sono i tumori odontogeni più comuni e vengono considerati come il risultato di un difetto di sviluppo del dente e delle strutture a esso adiacenti. Gli odontomi interferiscono frequentemente con l’eruzione dentale, localizzandosi lungo il percorso di sviluppo dell’elemento stesso; nella maggior parte dei casi si associano a ritardo di eruzione dei denti permanenti e persistenza dei corrispettivi decidui, Per tale motivo vengono annoverati tra i fattori eziologici locali di inclusione dentale e spesso è proprio la mancata presenza del dente permanente in arcata a permettere la scoperta casuale della lesione attraverso esami radiografici di routine. Il termine odontoma è stato originariamente utilizzato per descrivere comunemente qualsiasi tumore dei tessuti dentali. La prima definizione di odontoma fu data da Paul Broca nel 1867 riferendosi a “neoplasie costituite da una crescita eccessiva di tessuto dentale”; oggi gli odontomi sono definiti come delle anomalie di sviluppo, degli amartomi piuttosto che delle neoplasie benigne, che sono dovute a una crescita incontrollata di cellule epiteliali e mesenchimali, completamente differenziate, da cui normalmente derivano gli ameloblasti e gli odontoblasti originando da cellule che sono in grado di differenziarsi in tessuti dentali e parodontali, gli odontomi sono presenti esclusivamente nella mandibola, nel mascellare superiore e raramente coinvolgono la gengiva. Sono costituiti da tessuti dentali maturi e calcificati quali smalto, dentina, cemento e tessuto pulpare, presenti in quantità variabili e organizzati secondo le normali relazioni anatomiche. In genere la loro crescita è lenta e asintomatica e raramente essi superano le dimensioni di un dente, Così come gli elementi dentali, una volta completato il processo di calcificazione, gli odontomi terminano il loro sviluppo (detto “autolimitato”) ed erompono. La prevalenza degli odontomi tra i tumori odontogeni è variabile. Da un’analisi condotta da Tamme et al. risulta che su 75 tumori odontogeni il 34,3% sono odontomi. Da Silva et al. riportano invece valori più elevati: su un totale di 65 tumori odontogeni ben 48 sono odontomi, pari al 73,9%. Secondo Veis et al. gli odontomi costituiscono circa il 22% di tutti i tumori odontogeni. Gli odontomi sono più frequenti nella popolazione caucásica, dove rappresentano il 65% di tutti i tumori odontogeni, mentre sono più rari nella popolazione cinese, tra il 6-7%, e nella popolazione africana, tra il 2,2-7,7%. Queste differenze non sono comunque attribuibili esclusivamente a motivi geografici ed etnici; in alcune popolazioni, infatti, la presenza di tali lesioni è sottostimata per assenza di sintomi o per mancata esecuzione della diagnosi istopatologica. Gli odontomi interessano maggiormente la dentatura permanente. Non hanno preferenza di genere e possono comparire in qualsiasi età, anche se la maggior parte viene diagnosticata in bambini o giovani adulti con un picco durante la seconda decade di vita. Possono interessare in percentuali variabili qualsiasi regione delle ossa mascellari. La causa dello sviluppo di un odontoma è sconosciuta. Si ritiene comunque che traumi o infezioni possono disturbare i meccanismi biologici che controllano lo sviluppo dentale e offrire la condizione ideale alla sua comparsa, Hitchin sostiene la base genetica della lesione e afferma che l’odontoma può essere causato da una mutazione genetica o un’interferenza, generalmente postnatale, sul controllo genetico dello sviluppo dentale. L’ereditarietà è dunque un possibile fattore eziologico, ma il meccanismo attraverso il quale I geni sono in grado di controllare i cambiamenti citogenici che avvengono durante lo sviluppo dentale è ancora sconosciuto e richiede ulteriori ricerche. Nel 1914 Gabell, James e Payne classificano gli odontomi secondo la loro origine istologica suddividendoli in epiteliali, mesodermici, ovvero derivati da tessuto connettivale, e composti, costituiti sia da tessuto epiteliale sia da tessuto mesodermico. Successivamente nel 1946 Thoma e Goldman propongono la seguente classificazione:

  • odontoma composito germinato: quando due o più denti, più o meno normalmente formati, sono fusi insieme;
  • odontoma composito composto: costituito da denticoli rudimentali;
  • odontoma composito complesso: formato da strutture calcificate che non hanno una grande somiglianza con l’organizzazione anatomica fisiologica degli elementi dentali;
  • odontoma dilatato: quando parte della corona o della radice del dente sono aumentate di volume;
  • odontoma cistico: ovvero un odontoma Incapsulato da tessuto fibroso connettivo in una cisti o nella parete di una cisti.

La classificazione attualmente utilizzata dalla maggior parte degli autori è quella della World Health Organization (WHO) che distingue gli odontomi in odontomi complessi e odontomi composti (tabella I). Lodontoma complesso è definito come una “mal-formazione nella quale tutti i tessuti dentali normalmente formati sono rappresentati secondo una struttura più o meno disorganizzata.” La frequenza dell’odontoma complesso varia tra il 5% e il 30% e la maggior parte dei casi è diagnosticata prima dei 30 anni, intorno alla seconda decade di vita. L’odontoma complesso non mostra preferenza di genere, mentre è stata riscontrata una preferenza di sede: nella maggior parte dei casi è interessata la regione posteriore della mandibola. Radiograficamente la lesione appare come una massa solitaria di materiale calcificato più o meno amorfo circondato da un sottile anello radiotrasparente; clinicamente appare asintomatica con tendenza all’espansione; istologicamente il grado di morfodifferenziazione varia da lesione a lesione. Lodontoma composto viene definito come una “malformazione nella quale tutti i tessuti dentali normalmente formati sono rappresentati secondo una struttura più ordinata rispetto a quella dell’odontoma complesso.” Smalto, dentina, cemento e tessuto pulpare sono organizzati come in un dente normale e la lesione assume l’aspetto di uno o più denticoli. La frequenza dell’odontoma composto varia tra il 9 e il 37% e viene diagnosticato più frequentemente prima della seconda decade di vita. Non c’è preferenza di genere e la regione anteriore della maxilla è la sede più frequente. Meno aggressivo della forma complessa, radiograficamente esso appare come una massa radiopaca di piccole e multiple strutture calcificate simili a un dente deforme circondata da una stretta zona radiotrasparente. Istologicamente i vari denticoli sono avvolti da una capsula fibrosa.

Diagnosi

La prima diagnosi è generalmente clinica. I segni più frequenti della presenza di un odontoma sono: denti mancanti, persistenza di denti decidui, gonfiore. Altri segni e sintomi meno frequenti sono: suppurazione, dolore, espansione dell’osso alveolare e dislocazione dentale. Ancora più rare sono aplasia, malformazione e perdita di vitalità dei denti adiacenti. Se non rimossi tempestivamente gli odontomi possono predisporre a degenerazione cistica e causare una notevole distruzione di osso. L’associazione tra denti inclusi e odontoma è molto frequente. MacDonald su 39 casi di odontoma analizzati nella popolazione cinese, riporta una associazione pari ai 2/3. Tomizawa et al. riferiscono un ritardo di eruzione nell’87% dei casi di odontoma, mentre Da Silva et al. riscontrano l’associazione a denti inclusi nel 58% dei pazienti, con l’incisivo centrale superiore interessato nel 19,4%. L’esame clinico deve essere accompagnato da indagini radiografiche a conferma della prima valutazione effettuata. La diagnosi radiografica può essere effettuata semplicemente con la visualizzazione di una ortopantomografia, che permette di valutare nell’insieme la dentatura del paziente, la presenza della malformazione e la posizione dell’elemento incluso. L’ortopantomografia può essere associata a radiografie endorali periapicali o occlusali. Il problema principale di tali esami radiografici convenzionali è la riproduzione di immagini bidimensionali con conseguente sovrapposizione delle strutture anatomiche, che rende difficile distinguere i particolari specialmente quando le strutture mostrano una minima differenza di densità radiografica. L’esame più indicato oggi è la valutazione tridimensionale con la tomografia computerizzata (TC) dentascan e la Cone Beam TC (CBTC) che permettono l’acquisizione di informazioni più dettagliate sulla sede dell’odontoma e sui suoi rapporti con le strutture adiacenti. L’identificazione radiografica può risultare difficile se l’odontoma è in via di sviluppo e il processo di calcificazione non si è ancora completato. La certezza della diagnosi di odontoma deriva esclusivamente dall’esame istologico del tessuto rimosso chirurgicamente, che deve essere Inviato all’anatomopatologo per escludere ogni eventuale dubbio sulla natura tumorale della lesione. Vi sono infatti delle neoplasie, come il flbro-odontoma ameloblastico o l’odontoameloblastoma, che mostrano caratteristiche simili a quelle dell’odontoma, soprattutto da un punto di vista radiografico, ma hanno una natura più aggressiva. L’esame istologico rimane dunque l’unico mezzo a nostra disposizione per poter distinguere tra le varie lesioni tumorali. Il trattamento consigliato sia in dentatura decidua sia in quella permanente è la rimozione chirurgica conservativa dell’odontoma. Quando però l’odontoma è associato al ritardo di eruzione dell’elemento dentale adiacente, il percorso terapeutico da seguire diventa più complesso. Il primo approccio è sempre chirurgico e consiste in un intervento di enucleazione della lesione, nell’estrazione del dente deciduo, se ancora presente, e nell’attesa dell’eruzione spontanea dell’elemento dentale coinvolto. Idealmente l’odontoma dovrebbe essere rimosso quando i denti permanenti adiacenti hanno sviluppato più della metà della loro radice. In tal modo si evita l’insorgere di complicazioni a carico della loro vitalità e si mantiene il loro potenziale eruttivo, Morning et al. riportano l’eruzione spontanea del dente incluso dopo la sola rimozione chirurgica dell’odontoma nel 45% dei pazienti di età compresa tra i 3 e i 22 anni, mentre Tomizawa et al. riferiscono 8 eruzioni spontanee su 34 casi di inclusione in soggetti di età compresa tra 12 e 14 anni. Nei casi in cui all’intervento chirurgico non segue l’eruzione spontanea dentale, la seconda fase terapeutica prevede un trattamento ortodontico volto a creare nell’arcata dentale lo spazio necessario per l’elemento mancante. Tale metodica avrà lo scopo di riportare spontaneamente in arcata l’elemento ritenuto o migliorare la sua posizione Intraossea. Le figure 1a,b-4a-c descrivono un caso esemplificativo. Il trattamento ha previsto inizialmente la rimozione chirurgica dell’odontoma situato lungo il tragitto eruttivo dell’incisivo laterale sinistro. Dopo un periodo di circa 8 mesi di attesa durante i quali non si è verificata l’eruzione spontanea dell’elemento mancante, si è proceduto con l’espansione rapida palatale (RME). L’aumento di spazio in arcata si è accompagnato alla comparsa dell’Incisivo senza ulteriori interventi chirurgici-ortodontici. L’ultima opzione terapeutica è il trattamento chirurgico-ortodontico che consiste nell’aggancio chirurgico del dente, nella trazione ortodontica dell’elemento In arcata e nell’allineamento e livellamento delle arcate dentali mediante tecnica edgewise. L’approccio chirurgico-ortodontico è più spesso necessario in quei casi in cui la diagnosi non è stata precoce.  Gli odontomi possono inoltre recidivare, sebbene le possibilità siano piuttosto basse. La recidiva è dovuta all’esistenza di una massa residua dopo l’intervento chirurgico e si manifesta più frequentemente nei pazienti in cui l’odontoma è stato diagnosticato in età molto giovane, quando ancora il processo di calcificazione non era stato completato

Esperienza clinica

Materiali e metodi

Si riporta di seguito l’esperienza clinica del reparto di Ortognatodonzia presso il Policlinico di Roma “Tor Vergata” sugli effetti dell’espansione rapida palatale con RME nei casi di incisivi permanenti non erotti a causa di un ostacolo, determinato nella maggior parte dei casi da un odontoma, o da un trauma pregresso sul corrispondente dente deciduo. È stato selezionato un gruppo di 30 pazienti, 14 maschi e 16 femmine, età media 7-13 anni, i quali presentavano almeno un incisivo permanente centrale o laterale superiore in ritardo di eruzione, per un totale di 40 elementi dentali coinvolti: 31 incisivi centrali e 9 laterali.

I criteri di inclusione seguiti sono stati: razza caucasica; incisivo controlaterale erotto da più di 6 mesi o anomalie nella sequenza eruttiva (incisivo laterale erotto prima del centrale); presenza di un ostacolo all’eruzione come denti soprannumerari o odontomi, o trauma pregresso sul deciduo corrispettivo; stadio di maturazione cervicale prima di CS3; nessun precedente trattamento ortodontico o estrazione dentale; nessuna sindrome cranio facciale, cisti, palatoschisi, carie destruente.

  1. soggetti selezionati hanno effettuato una radiografia ortopanoramica al momento della visita iniziale (T1), dopo 8 mesi dalla rimozione chirurgica dell’ostacolo (T2) e dopo 12 mesi dall’espansione rapida palatale con RME. Per tutti i casi sono state eseguite le misurazioni su OPT dell’angolazione dell’incisivo non erotto secondo il metodo di Bryan et al. e della sua posizione verticale in relazione all’incisivo controlaterale erotto secondo il metodo di Smailiene et al.

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico di riferimento e lo studio è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964. Gli autori hanno ottenuto il consenso informato di tutti i soggetti dello studio.

Risultati e discussione

I 24 pazienti (80%) in cui la mancanza dell’incisivo permanente in arcata era dovuta alla presenza di denti soprannumerari o odontomi lungo il percorso eruttivo, sono stati trattati inizialmente con la rimozione chirurgica dell’ostacolo. Dopo un periodo di attesa di 8 mesi si è registrata l’eruzione spontanea dell’elemento dentale in 5 casi (20,83%). I restanti 19 soggetti in cui l’incisivo non è erotto, insieme ai 6 che presentavano un trauma pregresso (in totale 25 casi), sono stati successivamente trattati con l’espansione rapida palatale con RME. Dopo 12 mesi si è ottenuta l’eruzione spontanea dell’incisivo ritenuto in 19 pazienti (76%), mentre negli altri 6 casi è stato necessario re intervenire chirurgicamente e trazionare ortodonticamente l’elemento in arcata. Le misurazioni eseguite sulle OPT hanno permesso di valutare come nei 6 pazienti in cui non c’è stata l’eruzione spontanea si sia comunque ottenuto un miglioramento dell’angolazione e della posizione verticale dell’incisivo non erotto permettendo un intervento chirurgico-ortodontico meno aggressivo. Dall’analisi dei risultati si evidenzia come l’espansione rapida palatale, dopo la rimozione chirurgica dell’odontoma, induce nella maggior parte dei pazienti del gruppo da noi trattato una eruzione spontanea degli elementi ritenuti o un miglioramento della loro posizione intraossea. Gli odontomi rappresentano i tumori odontogeni più comuni. Essi possono determinare un ostacolo all’eruzione del dente permanente quando sono localizzati lungo il suo tragitto eruttivo. Molto frequentemente gli odontomi sono causa di ritardo di eruzione degli incisivi superiori. La diagnosi precoce è importante in quanto permette di attuare un trattamento meno complesso e assicura una prognosi migliore. Il primo passo terapeutico da effettuare è la rimozione chirurgica dell’odontoma. In alcuni casi, quando il dente presenta buona posizione, apice radicolare beante e potenziale eruttivo residuo, la sola rimozione può essere sufficiente a permettere l’eruzione spontanea dell’elemento mancante. Nei casi in cui ciò non avviene sarà opportuno, prima di procedere all’aggancio chirurgico, effettuare una espansione rapida della sutura palatale mediana allo scopo di creare adeguato spazio in arcata per l’elemento o comunque migliorarne la posizione intraossea. Tale procedura facilita il successivo approccio chirurgico permettendo l’esecuzione di un intervento minimamente invasivo e il recupero integro della struttura parodontale.

Fonte: Mondo ortodontico

Fig. 1a,b Caso clinico 22 in ritardo di eruzione. Visione frontale del volto (a) e delle arcate dentali (b).
Fig. 1a,b Caso clinico 22 in ritardo di eruzione. Visione frontale del volto (a) e delle arcate dentali (b).
Fig. 2a,b Diagnosi radiografica con OPT (a) e TC (b) di odontoma lungo il tragitto eruttivo dell’elemento 22.
Fig. 2a,b Diagnosi radiografica con OPT (a) e TC (b) di odontoma lungo il tragitto eruttivo dell’elemento 22.
Fig.3 Il trattamento ha previsto la rimozione dell’odontoma, un periodo di attesa di 8 mesi a cui ha fatto seguito l’espansione rapida palatale con RME.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 5 Diagnosi radiografica di odontoma: OPT iniziale.
Fig.6 Controllo radiografico con OPT dopo rimozione chirurgica dell’odontoma.
Fig.7 Controllo radiografico con OPT: recidiva dell’odontoma.

Fissaggio di corone in zirconia-ceramica tipologie di cementi

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Negli ultimi anni l’aspetto estetico nelle riabilitazioni protesiche ha assunto notevole importanza. La richiesta, da parte dei pazienti, di ottenere un effetto estetico ottimale e duraturo nel tempo è infatti diventata sempre più frequente. La zirconia, metallo di origine naturale, viene spesso impiegata per le riabilitazioni protesiche nei settori frontali e latero-posteriori poiché, grazie al suo colore e alla sua traslucenza, consente di ottenere un risultato estetico ottimale anche in caso di retrazione del margine gengivale. Nel presente lavoro gli autori si propongono di elencare le metodiche di lavorazione della superficie della zirconia e le tipologie di cemento per la stessa ritenute idonee dalla letteratura più recente.

MATERIALI E METODI

È stata condotta una revisione della letteratura internazionale non solo su riviste specialistiche odontoiatriche in formato cartaceo, ma anche utilizzando fonti bibliografiche provenienti dal database internazionale PubMed. La revisione è stata condotta prendendo in considerazione gli articoli riportanti informazioni circa le tecniche di cementazione che garantiscono, attraverso dati sperimentali, una migliore adesione tra la zirconia e l’elemento dentale. Particolare attenzione è stata rivolta alla differenza tra cementazione convenzionale, a base di cementi all’ossifosfato di zinco o vetroionomeri, e cementazione adesiva a base di monomeri fosfati. Sono stati esclusi dalla revisione tutti gli articoli più vecchi di 15 anni e senza follow-up a distanza di 2-3 anni. Le parole chiave utilizzate per la ricerca sono state: “zirconia”, “cementation”, “cements”, “surface treatments”, “prosthesis”, “resin cements”.

RISULTATI

TRATTAMENTI DI SUPERFICIE E CEMENTAZIONE

Il trattamento di superficie viene sempre consigliato quando si devono cementare manufatti in zirconia-ceramica, poiché in questo modo è possibile, soprattutto in caso di cementazione adesiva, aumentare la ruvidità e la superficie di contatto favorendo così la formazione di una corretta interfaccia (interlocking) tra il cemento resinoso e la zirconia. La prima tipologia di trattamento di superficie analizzata è la sabbiatura con ossidi di alluminio: tra gli autori a esprimersi in merito a questo trattamento si possono citare Kern et al. [1 che nel 1998, utilizzando particelle abrasive (Al2O3) di 110 µm di diametro a 0,25 bar di pressione, sostenevano di poter ottenere un legame duraturo impiegando resine composite e un monomero adesivo, anche dopo aver conservato i campioni 150 giorni in acqua e averli sottoposti a invecchiamento tramite termocicli. Lo stesso Kern realizzò successivamente tale procedura con particelle di grandezza diversa (50 µm) a 0,5 bar di pressione; e altri autori, tra cui Augusti et al. nel loro studio effettuato su diverse tipologie di zirconia presinterizzata, suggeriscono l’uso di particelle di granulometria pari a 110 µm a 2,8 bar di pressione. La sabbiatura è una metodica di lavorazione delle superficie molto efficace ai fini dell’adesione del materiale cementante alla struttura metallica; infatti conferisce ruvidità al materiale, favorendo così il legame meccanico e allo stesso tempo promuovendo l’adesione chimica. Se da una parte, come detto, la sabbiatura migliora l’adesione alla zirconia, dall’altra è stato dimostrato che può dar luogo alla formazione di microcrack che risultano dannosi per la longevità del restauro stesso. Aboushelib et al. hanno però dimostrato che la sabbiatura determina la trasformazione della fase monoclina della zirconia, determinando di conseguenza la formazione di uno strato di stress compressivo sulla superficie, in grado di contrastare la propagazione dei crack. Anche Kosmac et al. riferiscono come questa tecnica sia facile da realizzare e comporti la formazione di microfratture che però, generando il passaggio di fase, migliorano la resistenza del materiale. Guazzato et al. dal canto loro hanno dimostrato che la sabbiatura è in grado di determinare questo passaggio di fase anche a basse temperature, riducendo al minimo il rischio di danni alla superficie e dimostrandosi così un trattamento valido rispetto alla lucidatura con mole abrasive o frese diamantate. Nonostante la sabbiatura, come documentato da diversi studi citati precedentemente, fornisca un substrato adatto a creare un legame, a seguito di prove di laboratorio risulta tuttavia evidente che da sola non è sufficiente per formare un legame che sia realmente duraturo; in quest’ultimo articolo Kern et al. dimostrano infatti che la sola sabbiatura, in realtà, aumenta il livello di adesione dei cementi resinosi tradizionali, ma non basta a stabilizzarne il legame alle strutture nel tempo. Per risolvere tale problema già da tempo sono in corso molti studi volti a valutare la tipologia di primer da associare al cemento per far sì che quest’ultimo esplichi efficacemente la sua funzione; nel caso dei materiali non autoadesivi viene infatti suggerito l’utilizzo della sabbiatura insieme a un primer funzionale o a un cemento contenente MDP (Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate), monomero fosfato funzionale, al fine di ottimizzare il legame tra resina composita e zirconia. Già nel 1995 Kern et al. dimostrarono che il BIS-GMA non era in grado di legarsi con le particelle di allumina che abradono l’ossido di zirconio, affermando che l’utilizzo di un monomero adesivo contenente fosfato (MDP) fosse capace di rendere il legame all’allumina e alla zirconia più forte e duraturo. Dal punto di vista chimico la molecola di MDP è costituita da tre porzioni differenti:

  • il gruppo polimerizzabile, in questo caso a contatto con la zirconia;
  • il gruppo idrofobo;
  • il gruppo fosfato idrofilo in grado di legarsi alla struttura dentale grazie alla liberazione di due atomi di idrogeno dei gruppi -OH e al conseguente legame dell’ossigeno con gli atomi di calcio della dentina.

In realtà i primi a riportare un legame duraturo tra il cemento contenente monomero fosfato e la zirconia furono, nel 1998, Kern e Wegner che confrontando dopo 150 giorni di invecchiamento la resistenza del legame di due monomeri fosfati, del BIS-GMA solo e del BIS-GMA dopo silanizzazione, giunsero alla conclusione che i cementi contenenti fosfati hanno un legame molto resistente anche dopo rinvecchiamento artificiale di due anni. Gli stessi autori infatti dopo due anni (nel 2000) pubblicarono un articolo in cui veniva confermato che l’estere funzionale dell’MDP è in grado di formare un legame duraturo, H O resistente, con la zirconia. A conferma di questa tesi anche Bachhav et al. in un articolo datato 2011 affermano che la combinazione di abrasione tramite sabbiatura e il successivo utilizzo del monomero MDP consente di ottenere un legame duraturo tra zirconia e cemento. Nel medesimo articolo gli autori

  • facendo riferimento al lavoro di Kern e Wegner e citando un’altra fonte bibliografica del 2008, Amarai et al.
  • sostengono però che non esistono dati sufficienti sul meccanismo di reazione dell’MDP, sulle sue performance a lungo termine, sull’effetto idrolitico e sulla forza di legame oltre i due anni.

Un’altra tecnica applicabile alla superficie della zirconia riportata in letteratura è la SIE (Selective Infiltraction Etching), processo di maturazione indotto dal calore che consente di infiltrare un sottile strato di vetro fuso a bassa viscosità, in grado quindi di fondere a basse temperature, sulla superficie da trattare per poi sottoporla a incisione tramite acido fluoridrico al 5%; in tal modo è possibile trasformare la superficie densa e non legante della zirconia in una ad alta ritenzione. Con questa tecnica si può infatti formare una rete porosa in tre dimensioni che consente un incastro tra cemento resinoso e zirconia. Il vantaggio di tale tecnica è che si possono utilizzare grani che emergono dal vetro fuso permettendo così il controllo durante la mordenzatura della zona infiltrata. Anche Aboushelib et al. riferiscono che l’utilizzo della SIE sulla zirconia conferisce una maggiore resistenza al legame cementante se confrontato con i legami realizzati su superfici abrase con particelle e aria; la tecnica SIE infatti migliora la nanoritenzione meccanica e fornisce una superficie più ampia di legame al cemento. Tale concetto è stato confermato anche da Casucci et al. i quali sottolineano la maggiore rugosità di superficie della zirconia trattata con questa metodica rispetto a quella riscontrata a seguito dell’abrasione con particelle all’ossido di alluminio o con acido fluoridrico. La combinazione di infiltrazione vetrosa selettiva, mordenzatura e primer specifici per la zirconia ha portato secondo alcuni studi a un miglioramento significativo della forza di legame zirconia-cemento. Per quanto riguarda la mordenzatura è opportuno sottolineare che purtroppo le sostanze acide non possono essere utilizzate sulle ceramiche non a base di silicati come la zirconia, rendendo così più difficoltoso l’irruvidimento superficiale volto a creare una ritenzione meccanica. Di contro a quanto appena affermato Kato et al., comparando i risultati ottenuti con l’abrasione tramite particelle e quelli con il trattamento acido, dedussero che la seconda tipologia di trattamento è in grado di determinare una forza di legame maggiore rispetto alla prima. Szep et al.  inoltre hanno riscontrato la presenza di un precipitato amorfo contenente fluoro lasciato dall’acido fluoridrico che riduce la possibilità di formazioni cariose e influenza positivamente la formazione del legame. In contrapposizione con quanto sostenuto in queste due ultime fonti bibliografiche è opportuno riportarne una di Guazzato et al. i quali evidenziano come il trattamento con acido fluoridrico seguito dall’utilizzo di un silano non possa avere successo a causa dell’acido-resistenza, della superficie stabilizzata e dell’assenza delle particelle vetrose della zirconia. La letteratura riporta infine una tecnica di mordenzatura acida a caldo proposta inizialmente per il trattamento delle leghe nichel-cromo nei ponti Maryland; proprio seguendo il protocollo proposto da Casucci et al. i campioni possono essere immersi in una soluzione di HCl-FeCl. riscaldata fino a 100 °C per 30 minuti e infine lavati in acqua deionizzata per un minuto e immersi in un bagno di ultrasuoni per altri 30 minuti; in quest’ultimo lavoro sperimentale si è osservato inoltre che l’acido cloridrico è altamente corrosivo e attacca i metalli più comuni inclusi ferro, acciaio e piombo. La zirconia ha dimostrato di essere resistente alla corrosione, se usata in soluzioni con acido cloridrico, a qualsiasi concentrazione e a temperature di gran lunga superiori al punto di ebollizione. Nonostante ciò, la presenza di impurità ossidanti in queste soluzioni può essere dannosa per la zirconia; in particolare la contaminazione con lo ione ferrico (Fe3+) o lo ione rame (Cu2+) può portare alla rottura del film protettivo dell’ossido di zirconio e dare inizio a una corrosione locale, con formazione di pori. L’azione della soluzione mordenzante a caldo utilizzata in questo studio è un processo di corrosione controllata; è stato infatti ipotizzato che tale soluzione sia in grado di determinare una mordenzatura chimica selettiva della zirconia creando microritenzioni e allargando gli spazi tra i grani attraverso la rimozione preferenziale di atomi periferici meno aggregati. Il grado di mordenzatura dipende dal movimento della soluzione attraverso la superficie ceramica e dalla temperatura ideale, di 100 °C in questo studio; in tal modo è possibile conseguire il condizionamento del substrato in un tempo di circa 30 minuti. La tipologia di superficie così ottenuta consente alla resina composita di infiltrarsi negli spazi intergranulari tridimensionali, può integrarsi strutturalmente con la superfìcie e dovrebbero essere necessarie forze più elevate per decementarla. Anche se non esistono molte ricerche che riportino la forza di legame tra il cemento e la zirconia dopo questo trattamento, Casucci et al. in un articolo del 2009 hanno dimostrato che l’applicazione di una soluzione calda produce una superficie ruvida significativamente maggiore rispetto al trattamento con SIE; questo trattamento potrebbe quindi migliorare la ritenzione meccanica, ma è opportuno sottolineare che non sono ancora disponibili dati e prove in vitro e in vivo che effettivamente questo possa essere un trattamento valido e sostituibile alla sabbiatura.Possiamo perciò concludere che la sabbiatura con particelle all’ossido di alluminio viene preferita rispetto agli altri trattamenti, anche se da sola non è sufficiente per creare un legame duraturo e resistente alla compressione, alla flessione e alla frattura. Alla sabbiatura devono infatti seguire l’applicazione di un cemento contenente monomero fosfato MDP, che a oggi sembra essere il migliore, ed eventualmente l’applicazione di un silano. Il trattamento con SIE seguito da mordenzatura e primer ha apportato un miglioramento nella forza di legame tra zirconia e cemento. La mordenzatura a base di acido fluoridrico al 10% non può essere eseguita sulle ceramiche senza silicati come l’ossido di zirconio; la mordenzatura a caldo, in base alle ultime ricerche, ha portato a miglioramenti ai fini del legame resinoso, ma gli studi sono ancora insufficienti per poter affermare che questa rappresenti una valida alternativa alla sabbiatura. Attualmente esistono due metodiche principali di cementazione per la zirconia: la cementazione convenzionale e quella adesiva. La prima non sempre fornisce una forza di legame sufficiente a garantire ritenzione e resistenza al manufatto protesico; quella adesiva viene infatti preferita in caso di monconi corti o conici dove, a causa della ritenzione compromessa, funzionalizzando la superficie e utilizzando un legame adesivo si hanno maggiori garanzie di durata della cementazione. Per quanto riguarda la cementazione adesiva è bene sottolineare che, a differenza delle ceramiche tradizionali, la composizione senza silicato dell’ossido di zirconio rende difficile l’adesione alla struttura dentale tramite cementi compositi tradizionali; già Kern et al. in un loro articolo del 1995 affermavano che il BIS-GMA, contenuto nella matrice organica dei compositi da restauro diretto, non era in grado di legarsi alle particelle di allumina depositatesi sulla zirconia a seguito dei trattamenti di superficie; per realizzare un legame adeguato a sopportare i carichi della masticazione è infatti necessario, come esposto in precedenza, impiegare un monomero fosfato. Contrariamente a quanto affermato da Kern et al., Dérand et al in un articolo del 2000 sostengono che il cemento a polimerizzazione anaerobia contenente il monomero MDP in realtà non è in grado di formare un legame duraturo, proponendo una resina cementante contenente 4-META/TBB/PMMA, come valida alternativa al monomero precedente. Anche Ernst et al. e Lee et al. ritengono che quest’ultimo sia capace di formare un legame migliore rispetto al primo, poiché il 4-META riesce a aderire efficacemente alla zirconia; va però sottolineato che questi autori non propongono al lettore prove che attestino quanto questo legame sia realmente più efficace. La minore resistenza del cemento contenente MDP, da loro sostenuta, potrebbe essere semplicemente imputabile alle diverse metodiche di test utilizzate per i due materiali, allo spessore del cemento, alla composizione della ceramica, al tipo di composito e al metodo con cui si lega la zirconia alla struttura dentale tramite il monomero e la resina. Detto ciò, nel corso degli anni la ricerca si è concentrata maggiormente sullo studio e sul miglioramento del legame dell’MDP alla zirconia; questo monomero, poiché idroliticamente stabile, non subisce una diminuzione delle sue capacità di legame anche a distanza di tempo. Altri cementi contenenti o non contenenti monomeri fosfati, pur avendo dimostrato buone caratteristiche di legame, rimangono ancora, secondo il parere di Glauser et al., una scelta clinica secondaria, seppur valida rispetto all’MDP, grazie alla bassa percentuale sia dei fallimenti sia della perdita di ritenzione di quest’ultimo. Diversi articoli, tra cui il più recente è del 2011, sottolineano che grazie all’elevata resistenza alla frattura della zirconia (> 700 MPa) sia la cementazione adesiva sia quella convenzionale possono essere ritenute entrambe valide anche nei settori posteriori; la stessa simulazione scientifica realizzata da AlAmleh et al., i quali si occuparono di valutare la resistenza alla frattura della zirconia e dei restauri in lega metallica sottoposti ai carichi orali, confermò che il tipo di cementazione e il materiale della corona non esercita un’influenza fondamentale ai fini della resistenza alla frattura del materiale. Altri autori ritengono invece che la cementazione adesiva potrebbe essere in grado di aumentare non solo i carichi che determinano la resistenza alla frattura, ma anche la longevità del manufatto stesso, seppur non venga considerata indispensabile per i restauri FDP (Fixed Partial Dentures) o le corone singole. È opportuno riferire che in un articolo del 1999 viene suggerito anche l’utilizzo di cementi vetroionomerici ibridi, ovvero contenenti resine nella porzione liquida del cemento. In questo studio Diaz-Arnold et al. sostengono infatti come la combinazione dei vantaggi dell’adesione chimica con quelli delle resine possa portare a un miglioramento della cementazione in termini di forza di legame, durezza e resistenza.

CASO CLINICO

Paziente maschio di 30 anni si presenta alla nostra osservazione lamentando un’estetica non soddisfacente, a causa di un restauro diretto in composito, a livello dell’elemento 2.1 (fig. 1). Si programma una riabilitazione protesica che prevede la devitalizzazione dell’elemento dentario con successiva realizzazione di un perno moncone in oro (fig. 2) e di una corona in zirconia-ceramica per risolvere l’evidente incongruità estetica. Una volta terminata la temporizzazione con i provvisori, sono state prese le impronte di precisione con tecnica putty-wash (bifasica bicomponente in polivinilsilossano) (fig. 3). Vengono così trasferiti i dati in laboratorio dove viene realizzata con tecnica CAD-CAM la cappetta in zirconia ed eseguita quindi la prova della struttura (fìg. 4). La corona terminata viene provata nel cavo orale, ne viene verificata la congruenza funzionale ed estetica e infine viene cementata definitivamente con un cemento automordenzante a polimerizzazione duale (figg. 5-8). Dopo la cementazione definitiva il paziente è stato controllato a distanza di 15 giorni. I tessuti gengivali risultano sani, è infatti riscontrabile il tipico aspetto a buccia d’arancia degli stessi (fig. 9). Gli autori hanno ottenuto il consenso informato da parte del paziente. Dall’esame della letteratura si può evincere che a oggi i cementi resinosi automordenzanti a polimerizzazione duale contenenti monomeri specifici idrofobici (MDP), preceduti dalla sabbiatura sulla superficie della zirconia, presentano una forza di legame maggiore con la zirconia rispetto alle altre metodiche di cementazione. I cementi al fosfato di zinco e i cementi vetroionomerici sono semplici da utilizzare, ma la loro minore resistenza e adesione alla struttura del dente rispetto ai cementi adesivi possono rappresentarne un limite nell’utilizzo clinico. Vengono consigliati soprattutto grazie alla loro capacità di rilasciare fluoro e alla loro traslucenza, dovuta alla presenza dei nuclei vetrosi piuttosto che di ossido di zinco, per la cementazione di manufatti in settori estetici su elementi vitali. Le ceramiche ad alta resistenza come quelle all’ossido di alluminio o all’ossido di zirconio possiedono una tenuta intrinseca e un’elevata resistenza che consente il loro fissaggio con i sistemi di cementazione convenzionale o comunque anche adesiva soprattutto, ma non solo, in caso di monconi corti o poco ritentivi.

Fonte: Dental Cadmos

Fig. 1 Caso iniziale

Fig. 2 Devitalizzazione e perno moncone in oro
Fig. 3 Impronta bifásica
Fig. 4 Prova della struttura
Fig. 5 Polimerizzazione
Fig. 6 Rimozione degli eccessi
Fig. 7 Rimozione degli eccessi con filo interdentale
Fig. 8 Caso finale
Fig. 9 Controllo dopo 15 giorni

Carie Dentaria. Prevenzione

La cavità orale è una struttura anatomica composta da: ossa mandibolari, muscoli masticatori, mucosa orale e alcune strutture specializzate quali denti, ghiandole salivari e la lingua. Nella cavità orale si possono individuare due regioni: il vestibolo orale, limitato esternamente dalle labbra e internamente dalle arcate mascellari e mandibolari; il cavo orale propriamente detto, situato tra le arcate dentarie

La cavità buccale propriamente detta è delimitata: anteriormente e lateralmente dalle arcate alveolo dentali; in basso dal pavimento della bocca, dalla lingua e dal solco alveolo linguale; in alto dal palato; posteriormente comunica attraverso l’istmo della fauci con la faringe. L’elemento base di questo sistema è la mucosa orale, che può essere considerata una forma di transizione tra cute del corpo e mucosa faringea. La mucosa orale ò costituita da un epitelio di rivestimento di tipo pavimentoso stratificato, ricco di papille gustative e ghiandole salivari, che solo in alcune zone della bocca (mucosa masticatoria, palato duro e gengive) presenta una barriera cornea, L’epitelio, inoltre, in prossimità dei denti assume caratteri specifici della gengiva, che viene divisa in: gengiva aderente, di colore più chiaro, che circonda la corona del dente e la preserva da traumi e dagli agenti infettivi; gengiva interdentale, tra dente e dente; gengiva Libera, alla base del dente, scura, elastica, sottile e si prolunga nelle mucose delle guance e delle labbra (fig.l);

I denti

I denti sono entità ben definite, molto dure, in cui si può distinguere una parte sporgente dal cavo orale, la corona, che è ricoperta dallo smalto e una parte, la radice, rivestita dal cemento, che è contenuta in una cavità ossea propria rappresentata dal rispettivo alveolo. La zona di passaggio tra radice e corona si dice coltello del dente. Nello strato profondo sia della corona che della radice uno strato di dentina determina la forma del dente e delimita la cavità palpare mentre, a livello delle radici, c’è un sottile canale detto canale mdi-colare. La composizione chimica dei denti, pur rassomigliando a quella del tessuto osseo in generale, si differenzia soprattutto per la composizione dello smalto, che presenta un notevole grado di calcificazione, superiore alle ossa e anche a quello degli altri tessuti del dento (dentina, cemento). Più precisamente, andando dalla superficie del dente al suo interno, si trovano:

  • lo smalto: costituito dal 97% di sostanze minerali di cui la maggior parte sono prismi di forma poligonale di fosfato di calcio;
  • la dentina: costituita da sostanze fonda-mentale calcificata percorsa da piccolissimi fasci di fibrille collagene;
  • il cemento: costituito da sostanza fondamentale calcificata in cui sono contenute cellule;
  • la polpa dentaria: costituita da tessuto connettivo ricco di vasi sanguigni e di rami nervosi;
  • il legamento alveolo dentario: costituito da tessuto connettivo fibroso a fasci intrecciati la cui funzione è quella di tener fìsso ogni dente nel proprio alveolo (fìg.2).

Saliva

Uno degli aspetti tipici del cavo orale è la presenza della saliva che, oltre a esercitare con il suo flusso continuo un’azione pulente rimuovendo sostanze estranee, è anche uno dei fattori più importanti nella regolazione della flora microbica orale. La saliva è secreta dalle ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari, sublinguali), e da quelle minori, assieme ad altre sostanze che vengono immesse nell’ambiente orale: cellule epiteliali di sfaldamento della mucosa, leucociti, flora microbica con i suoi prodotti metabolici, residui alimentari. È costituita da una parte sierosa e una parte mucosa e contiene il 99,5% di acqua e lo 0,5% di solidi, dei quali la metà è costituita da elementi e prodotti inorganici (cloruri, bicarbonati, fosfati di calcio, calcio, potassio, anidride carbonica, azoto). L’altra metà è costituita invece da prodotti organici (proteine, enzimi, immunoglobuline, colesterolo, aminoacidi, urea, ammoniaca). Tra le proteine più importanti c’è la mucina che impartisce viscosità alla saliva e probabilmente esercita un’azione favorevole sulla flora microbica orale, formando una capsula di rivestimento intorno ai batteri. Nella saliva il fosfato di calcio si tr ova in concentrazione elevata e ciò previene la dissoluzione di calcio dal dente, ma consente la sua precipitazione e la formazione del calcolo dentario. Il pH della saliva è compreso nell’intervallo 5,6-7,6 e durante la masticazione del cibo si innalza mentre durante la notte e nelle prime ore del mattino si abbassa. La capacità tamponante della saliva è correlata al sistema bicarbo-nato/carbonato e l’efficacia dipende dalla quantità di saliva prodotta. La colonizzazione batterica del cavo orale è funzione delle variazioni di pH.

Fattori che influiscono sullo sviluppo della microflora

Numerosi sono i fattori che possono modificare la quantità e la composizione della flora batterica orale: la presenza dei denti, la secrezione salivare, la masticazione, la somministrazione di farmaci, la presenza di protesi. La composizione batterica cambia anche a seconda dell’età; alla nascita infatti l’ambiente del cavo orale sembra favorire lo sviluppo di microrganismi aerobi, successivamente, con l’apparizione dei denti, prevalgono quelli anaerobi che si sviluppano nel solco gengivale e nelle depressioni dello smalto. La densità della flora microbica orale varia nell’arco della giornata in base alla quantità di saliva prodotta e alle caratteristiche del pH della stessa: assenza o riduzione della secrezione salivare causano un aumento dei microrganismi con conseguente alitosi, incremento della carie e gengiviti. Anche l’alimentazione gioca un ruolo fondamentale, infatti, gli zuccheri raffinati favoriscono lo sviluppo di lattobacilli e streptococchi, il cui metabolismo dipende dalla loro degradazione.

Placca dentaria

Con il termine placca si intende un materiale gelatinoso bianco-giallastro che ricopre i denti, soprattutto in conseguenza di una scarsa igiene. Nella placca si distingue una frazione corpuscolata, costituita da batteri (60-70% del volume totale) e una frazione amorfa, costituita dalle glicoproteine salivari e dagli zuccheri ingeriti. La placca si origina in seguito alla formazione, sullo smalto, di una pellicola costituita da glicoproteine salivari, che si depositano sul dente su cui precipitano gli ioni calcio. Successivamente si ha colonizzazione da parte di batteri della saliva che producono polisaccaridi extracellulari che favoriscono l’adesione di altre specie batteriche (in totale se ne identificano più di trenta, gli streptococchi sono i più frequenti).

Calcolo dentario o tartaro

Il tartaro è fonnato da cristalli di vari sali tra cui predominano i fosfati di calcio: ha superficie ruvida e irregolare, con ampie lacune in cui si annidano colonie batteriche. Si può presentale sotto due forme: tartaro sopragengivale o salivare, di colore giallo-bruno, più o meno friabile; tartaro sottogengivale o ematico, nerastro e molto compatto.

Carie dentaria

Il processo cariogeno si instaura in seguito alla formazione della placca dentaria. I prodotti del metabolismo microbico (acido lattico, anidride carbonica e acqua) diffondono attraverso la membrana cellulare dei micro-organismi nell’ambiente extracellulare della placca. L’aumento della carica idrogenionica che ne consegue si risolve con un abbassamento del valore di pH che viene temporaneamente tamponato dagli ioni salivari che, diffondendo nella placca, neutralizzano gli idrogenioni presenti. Per un certo periodo di tempo la situazione rimane stazionaria però, quando il pH raggiunge livelli critici (valori minori di 5,4) gli ioni salivari non sono più sufficienti da soli a neutralizzare la situazione e ne consegue uno squilibrio che richiama ioni calcio e fosfato dallo smalto salivare, hi questo modo l’equilibrio locale è garantito a spese degli strati più superficiali dello smalto che vanno incontro a demineralizzazione. La superficie del dente si può indebolire e, se non viene curata, la placca si trasforma in carie. Nella fase iniziale la carie si limita allo smalto poi, successivamente, si crea una cavità infetta e piena di detriti che arriva fino alla dentina e, se progredisce, può raggiungere la polpa dentale provocando uno stato di infiammazione molto doloroso e necrosi. La carie dentaria si sviluppa più rapidamente nei denti di bambini e di ragazzi, ma è comune anche tra adulti e anziani. Si sviluppa frequentemente sulla superficie del dente, tra i denti, su radici esposte (fig. 3). I principali batteri responsabili dell’adesività e dell’acidità della placca batterica, e in ultima istanza, della carie dentaria, sono rispettivamente lo Streptococcus mutans (fig. 4a) e il Laclobacillus acidophilus (fig. 4b). Il primo è in grado di legarsi alla superficie dello smalto e di costruire una rete di polisaccaridi alla quale si fissano numerosi altri microrganismi tra cui il Lactobacillus acidophilus che, grazie alla rete polisaccaridica prodotta dallo streptococco, riesce ad aderire direttamente allo smalto dove riversa l’acido responsabile della demineralizzazione del dente. Ovviamente oltre ai batteri della placca, anche l’alimentazione, la scarsa igiene orale, la struttura dei denti e la suscettibilità individuale sono responsabili del processo cariogeno.

Il ruolo del fluoro

Il mantenimento delle buone condizioni del cavo orale e la prevenzione dell’insorgenza della calie dentaria dipendono in primo luogo da una corretta e costante igiene orale che permetta la rimozione dei residui di cibo, soprattutto quelli contenenti zuccheri, la pulizia attenta (anche delle zone più difficili da raggiungere come solchi, canali, pareti interdentali, tasche gengivali) con dentifrici, collutori, fili interdentali, mini-scovolini. I prodotti utilizzati devono avere azione detergente, profumante, ma anche disinfettante per poter assicurare una lenta riformazione della ricca flora batterica presente nella bocca. La salute dei denti però dipende molto anche dalla fluoroprofilassi ovvero la prevenzione della carie dentaria attraverso l’utilizzo del fluoruro (F ) che favorisce la formazione di uno smalto più resistente all’attacco acido della placca. La sua attività si attua a due livelli: blocco delle enolasi delle vie preposte al catabolismo del glucosio così che gli zuccheri assunti dai microrganismi della placca non possono essere più utilizzati; blocco dei sistemi di membrana preposti al trasporto endocellulare dei glucidi. La risultante di queste due azioni si traduce in un abbassamento di produzione di acidi, con conseguente diminuzione della carica idrogenionica responsabile della demineralizzazione dello smalto. Lo smalto dentario, lo strato più esterno del dente, è formato per il 96% da minerali e per il 4% da sostanze organiche e acqua. La parte minerale, rappresentata soprattutto da idrossiapatite, si dissolve causando la demineralizzazione del dente, hi una bocca sana i processi di demineralizzazione e rimineralizzazione si bilanciano e quando prevale la demineralizzazione nel dente si formano cavità H F, se presente nella fase di formazione della struttura dello smalto, è in grado di sostituirsi agli ioni idrossido e induce la produzione di fluoroapatite, più resistente all’attacco acido dell’idrossiapatite. Grazie a questa proprietà, l’assunzione regolare di F risulta molto utile in tutto il periodo della vita perché agisce sia nella formazione dei denti che dopo la loro eruzione. Le modalità e le quantità di somministrazione vanno calcolate in base all’età, al fabbisogno personale e al contenuto di F nell’acqua potabile. La scoperta dell’implicazione del F non è venuta da indagini di laboratorio, ma dall’osservazione della dentatura di alcune popolazioni degli Stati Uniti che non mostravano la presenza di carie, anche se spesso erano presenti macchie dentarie scure. Questo fenomeno venne correlato con l’elevato contenuto di F nell’acqua potabile. Nel 1936 sempre negli Stati Uniti, a seguito dell’eliminazione del F dalle acque potabili, si osservò che nelle popolazioni interessate cominciava a presentarsi la carie e ciò fu la conferma dell’importanza dogli ioni F nella prevenzione della carie. Proprio nell’anno successivo cominciò dunque la pratica della fluoroprofilassi tramite fluorurazione dell’acqua potabile, strategia non perseguita in Europa dove si preferì l’impiego di tannati e integratori da utilizzare qualora dieta e acqua non avessero fornito un sufficiente apporto in F . In Italia la fluorurazione delle acque potabili non viene effettuata e anche le acque minerali in commercio presentano un basso quantitativo di ioni F, fatta eccezione per quelle di origine vulcanica più ricche di questo minerale. Il contenuto di in ioni F- nelle acque minerali disponibili in commercio è molto variabile, si parte infatti da valori di concentrazione molto bassi come 0,08 mg/1 fino a 2,40 mg/1 e in alcuni casi questo ione è proprio assente. Il F assunto con le acque minerali generalmente non è sufficiente ed è quindi quasi sempre necessario integrarlo con i numerosi prodotti in commercio per la fluoroprofilassi come integratori e cosmetici). I dosaggi generalmente consigliati si riferiscono a una popolazione che usa acqua con un contenuto di F minore di 0,3 mg/1. Nel caso in cui il contenuto di F sia compreso nell’intervallo 0,3-0,7 mg/1, i dosaggi devono essere abbassati e nei bambini da 6 mesi a 2 anni non è necessaria alcuna somministrazione. Se il contenuto è maggiore 0,7 mg/1 non è necessario integrare l’apporto di fluoruro ma sono sufficienti l’uso di dentifrici fluorurati e una dieta corretta. Il dosaggio, oltre al contenuto di ioni F nell’acqua potabile, va stabilito anche in base all’alimentazione, al contenuto di F nei dentifrici e alle esigenze del singolo, perché il confine tra carenza ed eccesso di F è molto sottile. Un’elevata assunzione del minerale provoca inizialmente la comparsa di macchie bianche sullo smalto dei denti che, a mano a mano che la fluorosi si aggrava, diventano scure e si trasformano in veri e propri solchi e cavità. Questo è il motivo per cui nella prevenzione della carie formulazioni a uso locale, ovvero prodotti cosmetici come dentifrici e collutori, sono preferite a quelle sistemiche. Attualmente, in commercio sono reperibili solo formulazioni tradizionali: tra queste compresse e gocce, destinate all’uso orale e per un effetto sistemico, vengono utilizzate praticamente in ambito pediatrico e non incontrano il favore della popolazione adulta. Le formulazioni più utilizzate sono senza dubbio quelle cosmetiche per applicazione buccale come compresse solubili, collutori, gels, dentifrici che determinano un’alta concentrazione di F nel sito d’azione, ma solo per un breve periodo a causa del ridotto tempo di permanenza, del lavaggio della saliva e continui movimenti della cavità buccale. Per risolvere questo problema, risulta utile poter disporre di formulazioni con un maggior tempo di residenza nella cavità buccale per garantire un rilascio locale in modo prolungato. Per quanto riguarda i collutori sono attualmente in commercio delle formulazioni arricchite con polimeri che sono in grado di aumentare la viscosità della soluzione in modo tale che, dopo agitazione ed espulsione del prodotto dalla bocca un leggero Film permanga sulle gengive e soprattutto sui denti. Per quanto riguarda i dentifrici, sia sotto forma di geli che di paste, ormai quasi tutti i prodotti accanto a detergente/disinfettante, profumante e sbiancante presentano fluoruro. Anche in questi dentifrici è possibile individuare nella composizione la presenza di polimeri (carbonieri, cellulose) in grado di rendere il prodotto scorrevole ma al tempo stesso abbastanza viscoso e anche mucoadesivo. Un dentifricio così costituito durante lo spazzolamene entra agevolmente in contatto con gengiva e dente e il fluoro rilasciato non viene subito dilavato dall’abbondante acqua (liquido salivare e acqua di lavaggio) che si trova al momento in bocca. Altri ingredienti che sono molto utili in un dentifricio sono le argille, sia cationiche che anioniche (idrotalciti). Questi materiali infatti, e soprattutto le idrotalciti, oltre che a conferire la consistenza desiderata alla formulazione possono svolgere azione rimineralizzante, detergente, leggermente abrasiva, adsorbente e possono rilasciare ingredienti attivi o sostanze profumate (12,13,14a,b e c). Le idrotalciti inoltre svolgono un’importante funzione dal punto di vista reologico in quanto, addizionate a un fluido lo rendono tissotropico, conferiscono a riposo una buona compattezza ma ne permettono un ottimo scorrimento espandibilità a seguito di sollecitazioni meccaniche. Questo aspetto è molto importante in quanto il loro impiego permette di realizzare formulazioni stabili e ben conservabili ma molto easy nell’utilizzo perché facilmente estrudibili dai tubetti, agevolmente applicabili sullo spazzolino da denti e facilmente spandibili su denti e mucosa durante lo spazzolamento. Sono inoltre dei materiali green che, ottenuti per sintesi, sono microbiologicamente pure e poco costose. Altre formulazioni più di recente sviluppate per il rilascio di fluoro in bocca sono geli, emulgel e chewingum florurati che, soprattutto se realizzati con l’ausilio di polimeri bioadesivi, possono assicurare una maggiore permanenza di fluoruro nel cavo orale e di conseguenza un maggiore tempo di contatto con le strutture biologiche. Il loro impiego infatti non è legato al momento del lavaggio dei denti, le formulazioni non vengono eliminate dalla cavità buccale velocemente e c’è un rilascio prolungato dell’attivo anticarie. Nel caso in cui ci siano soggetti definiti ad alto rischio di carie, la semplice igiene del cavo orale con formulazioni a uso domiciliare non è sufficiente e quindi si rende necessaria l’applicazione di preparati per uso professionale. Il trattamento che attualmente risulta essere efficace e gradito è l’applicazione di vernici o gel a base di amine fluorurate, un vettore organico dello ione fluoro che si dimostra essere dotato di un’elevata affinità per i tessuti mineralizzati. L’applicazione di queste formulazioni avviene generalmente ogni sei mesi. Tra le più moderne vi sono i sistemi a rilascio controllato che, fìssati nel cavo orale (generalmente sui denti) consentono un rilascio di fluoro da assicurarne un’elevata concentrazione senza rischio di sovradosaggi. Da qualche anno vengono utilizzati nella pratica clinica come materiali da ricostruzione alcuni materiali a rilascio di fluoro (cementi vetro-ionomerici, compomeri) che si sono dimostrati di grande utilità nella ricostruzione di elementi decidui cariati, soprattutto in piccoli pazienti a elevato rischio di carie.

Fonte: Kosmetica – Luana Perioli, Cinzia Pagano – Dipartimento di Chimica e Tecnologia del Farmaco, Università di Perugia

Chirurgia piezoelettrica

Introduzione

In campo implantare, l’introduzione di nuovi approcci chirurgici e una sempre maggior richiesta da parte dei pazienti di minore invasività e morbilità operatoria ha determinato il progressivo miglioramento delle fasi diagnostiche e delle tecniche chirurgiche nella pratica clinica quotidiana. Queste ultime, in particolare, hanno avuto negli ultimi anni un importante sviluppo, determinato dall’introduzione di nuove procedure, fra le quali riveste un ruolo preminente per efficacia e per semplicità di utilizzo la chirurgia piezoelettrica, che presenta alcune caratteristiche salienti:

  • taglio micrometrico-, l’azione di taglio è generata da microvibrazioni di un’ampiezza compresa tra i 20 e i 60 µm a una frequenza di 29 kHz;
  • taglio selettivo-, la frequenza ultrasonica piezoelettrica produce particolari vibrazioni selettive per i tessuti mineralizzati, mentre risulta conservativa nei confronti dei tessuti non mineralizzati, i quali necessitano di frequenze ben più elevate. Questa selettività operativa si traduce anche in un taglio osseo conservativo, senza necrosi dell’osso circostante, e in un mantenimento della vitalità degli osteociti;
  • campo operatorio esangue: la vibrazione ultrasonica genera la cavitazione della soluzione salina di raffreddamento, promuovendo la micronizzazione delle particelle di soluzione sterile che, colpendo copiosamente la superficie ossea, determinano un’intensa azione di raffreddamento, riducendo al contempo il sanguinamento capillare. Questo si traduce in un vantaggio della detersione nell’area, con conseguente aumento del controllo e della visibilità intraoperatoria.

L’unione di queste caratteristiche determina un approccio meno traumatico delle procedure chirurgiche, che è stato documentato istologicamente con l’assenza di aree di necrosi ossea in corrispondenza delle zone limitrofe al taglio, unita alla “vitalità” degli osteociti. Queste particolari caratteristiche tecniche conferiscono alla chirurgia piezoelettrica un’ampia versatilità l’utilizzo nella chirurgia implantare orale e maxillo-facciale. In particolare, la chirurgia piezoelettrica ha riscontrato un notevole successo in tutte le procedure di prelievo eli tessuto osseo, sino alla preparazione del sito implantare.

Obiettivo del lavoro

Scopo del lavoro è quello di analizzare, da un punto di vista clinico-chirurgico, le possibilità terapeutiche della chirurgia piezoelettrica nell’ambito della chirurgia implantare; in particolar modo sarà analizzato l’utilizzo:

Prelievi ossei intraorali

Il riassorbimento di tessuto osseo in senso orizzontale e verticale, in seguito all’avulsione degli elementi dentali, condiziona gli operatori al ripristino del volume osseo originale mediante tecniche chirurgiche rigenerative. Molte procedure rigenerative sono state proposte al fine di aumentare la quantità di osso; una tra queste è rappresentata dagli innesti ossei a blocco prelevati dalla mandibola (tabella 1). Le zone elettive di prelievo osseo mandibolare sono rappresentate da:

  • sinfisi mentoniera
  • ramo mandibolare.

Quest’ultimo, nonostante la maggior difficoltà di accesso chirurgico rispetto alla sinfisi mentoniera, rappresenta la zona elettiva per i prelievi ossei a blocco intraorali.

I vantaggi clinici del ramo mandibolare sono rappresentati da:

  • maggior quantitativo osseo disponibile;
  • minor rischio di lesioni neurologiche;
  • minor disagio postoperatorio per il paziente;
  • minore morbilità per il paziente. Tradizionalmente, l’utilizzo degli strumenti rotanti o delle seghe oscillanti ha rappresentato la modalità di elezione per l’esecuzione delle osteotomie. Benché questi strumenti risultino particolarmente veloci nella capacità di taglio, presentano tuttavia alcuni svantaggi clinici.

Uno dei maggiori problemi relativi all’utilizzo degli strumenti rotanti è rappresentato dall’incapacità di eseguire un taglio selettivo, il che può determinare lacerazioni a carico elei tessuti molli. Quest’ultimo evento può verificarsi in caso di errori operativi, quali la mancata protezione dei lembi o il rilascio accidentale del lembo durante le fasi procedurali. Inoltre, gli strumenti oscillanti sono particolarmente rumorosi e producono notevoli microvibrazioni durante l’esecuzione delle osteotomie, con la conseguenza di creare possibili ansia e stress al paziente quando la chirurgia viene eseguita in anestesia locale. L’accesso chirurgico in zone difficili del cavo orale, come quella del ramo mandibolare, è facilitato dall’utilizzo degli inserti piezoelettrici rispetto agli strumenti rotanti, e ciò crea una maggiore “tranquillità operativa” da parte del clinico.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica del prelievo osseo dalla branca montante e dalla sinfisi mentoniera è stata descritta in dettaglio in precedenza. L’aspetto più importante da rilevare è la diversa esecuzione, rispetto agli strumenti rotanti, delle osteotomie. Queste sono eseguite con inserti specifici, i quali per ottenere un taglio efficace richiedono una pressione leggera e delicata. La minore pressione durante l’esecuzione delle osteotomie va a vantaggio di una maggior sensibilità operatoria da parte del clinico, aspetto estremamente importante nel discernere il passaggio dell’inserto piezoelettrico dalla corticale alla midollare ossea. Quest’ultima rappresenta la profondità massima di lavoro degli inserti durante l’azione di taglio, in quanto l’osso midollare non offre resistenza durante l’osteotomia. Il primo inserto per l’esecuzione dell’osteotomia sagittale è rappresentato dall’OT7, il quale, grazie alla sua estremità seghettata, offre un’elevata capacità di taglio (fig. 1). Prima di eseguire l’osteotomia è bene effettuare le misurazioni delle dimensioni del blocco osseo necessario, sulla base delle dimensioni del sito ricevente, e successivamente eseguire un solco guida nella porzione superficiale della corticale ossea. L’osteotomia sagittale è seguita dalle due osteotomie verticali, le quali dovranno intersecare la prima, leggermente più mediale, in modo da avere la certezza di un completo taglio della porzione ossea corticale (fig. 2). L’osteotomia caudale, eseguita mediante gli strumenti rotanti, ha sempre rappresentato la parte operativa più difficile da eseguire, per la scarsa visibilità operatoria e per il rischio di ledere i tessuti molli interni del lembo. Per ovviare alla lacerazione periostale o a un danno dell’arteria facciale, era opportuno proteggere i tessuti molli mediante il posizionamento di divaricatori, i quali andavano a limitare l’operatività del clinico. Grazie agli inserti piezoelettrici con doppia curvatura (OT8R e OT8L) (fig. 3), è possibile accedere alla zona caudale con maggior facilità; sfruttando la caratteristica di questi strumenti di non ledere i tessuti non mineralizzati, risulta superfluo proteggere i tessuti molli. Tutto questo si traduce in un guadagno di tempo operativo e in una maggior sicurezza intra operatoria. L’unica accortezza, comunque, è quella di proteggere il labbro inferiore e la commissura labiale dal surriscaldamento del manipolo e degli inserti durante le fasi lavorative, perché potrebbero causare lesioni non avvertite dal paziente in quanto anestetizzato. L’osteotomia del blocco osseo, una volta verificata la mobilità mediante piccoli scalpelli ossei, avviene in modo delicato, valutando che il nervo alveolare non sia intrappolato nella porzione ossea distratta (fig. 4). In tal caso, potrà essere liberato dalla porzione midollare mediante un inserto piezoelettrico. Le dimensioni del blocco osseo sono variabili in relazione alle necessità cliniche, ma le dimensioni medie possono variare da 1,15 cm3 a 2,4 cm3, con una qualità ossea prevalentemente corticale (71%). Un aspetto estremamente importante risulta essere la preparazione del sito ricevente. Contrariamente a quanto veniva eseguito nel passato, il letto ricevente viene preparato per essere adattato all’innesto osseo a blocco e non viceversa. Quando dobbiamo collocare il blocco osseo nel letto ricevente, vi è sempre una discrepanza geometrica, poiché il blocco presenterà una morfologia rettilinea, mentre il sito ricevente, come risultato del meccanismo di riassorbimento osseo postestrattivo, presenterà una superficie concava. Fissare il blocco osseo su un sito ricevente con queste caratteristiche comporta la formazione di uno spazio fra l’innesto e la base di appoggio, che può portare a un ritardo nel meccanismo di rivascolarizzazione dell’innesto. L’obiettivo, nella preparazione del sito ricevente, sarà trasformare una superficie concava in piatta, riducendo le porzioni ossee mesiali e distali mediante gli inserti OP1 e OP3- In questo modo avremo anche la possibilità di raccogliere dell’osso particolato, che potrà essere utilizzato per colmare gli spazi periferici dell’innesto a blocco. Questa procedura di decorticalizzazione del sito ricevente offre i seguenti vantaggi:

  • migliora la velocità di rivascolarizzazione dell’innesto
  • garantisce un perfetto adattamento innesto-sito ricevente.

Al fine di ottenere una rapida rivascolarizzazione del blocco osseo, la decorticalizzazione del sito ricevente risulta essere una procedura consigliata. Dato che la rimozione della corticale avverrà prevalentemente nelle zone periferiche del sito donatore, nella parte centrale sarà necessario eseguire comunque delle perforazioni corticali, in modo da favorire il sanguinamento al di sotto dell’innesto. Tale procedura potrà essere eseguita mediante l’inserto OP5, sotto abbondante irrigazione di soluzione fisiologica. Una volta fissato il blocco osseo mediante viti di osteosintesi, al fine di evitare una perforazione mucosa del lembo sovrastante durante il periodo di guarigione si renderà necessario smussare gli angoli e i bordi dell’innesto. Tale procedura può essere eseguita mediante l’utilizzo degli inserti OT5 e OPl. Una precoce perforazione del lembo, con esposizione di parte dell’innesto osseo, comprometterebbe la vascolarizzazione del blocco osseo e potrebbe portare alla perdita dell’innesto. Un’esposizione tardiva, data l’avvenuta rivascolarizzazione dell’innesto, non compromette la sopravvivenza del blocco osseo. Una riduzione mediante inserto OT5 della porzione ossea esposta garantisce una guarigione, per seconda intenzione, del tessuto mucoso circostante la fenestrazione (tabella II).

Prelievi di osso particolato

Oltre al prelievo osseo a blocco, come accennato in precedenza, mediante gli inserti piezoelettrici è possibile ottenere molto rapidamente dell’osso particolato. Le sedi ossee di prelievo sono molteplici. Oltre alla zona contigua alla sede implantare, le zone di elezione sono rappresentate da:

  • linea obliqua esterna;
  • spina nasale;
  • linea mediana della sinfisi mentoniera.

Tutte le zone proposte sono rappresentate da un osso con una corticale spessa; la sede di prima elezione è rappresentata dalla linea obliqua esterna. L’inserto consigliato per il prelievo osseo è OP1, avendo l’accortezza di ridurre l’intensità dell’irrigazione e di mantenere l’aspiratore a una debita distanza, in modo da non aspirare il particolato osseo dalla sede di prelievo. Altro inserto molto efficace per ottenere osso particolato è rappresentato daH’OP3- Questo, grazie alla forma arrotondata della sua porzione lavorante, consente di eseguire il prelievo con estrema semplicità anche in zone clinicamente difficili da raggiungere (figg. 5,6). La spina nasale rappresenta un sito ottimale come zona di prelievo, quando si eseguono interventi a livello del mascellare. La zona di prelievo è rappresentata dalla porzione laterale della spina nasale; bisogna mantenersi al di sotto delle coane ed eseguire il prelievo sulla superficie laterale della piramide ossea, con direzione verso la porzione mediale, utilizzando gli inserti OP1 o OP3- Il prelievo osseo corticale non modifica la morfologia del mascellare e non altera il supporto dei tessuti molli. La linea mediana della sinfisi mentoniera rappresenta una zona di facile operatività clinica, con decorso postoperatorio ben accettato. Infatti, eseguire un’incisione mediana andando a spostare i muscoli mentali, senza scollarli dal piano osseo, sarà sufficiente per ottenere un campo operatorio adeguato all’inserimento degli inserti OP1 o OP3. Quest’approccio chirurgico minimale crea un disagio ridotto per il paziente, senza l’insorgenza di parestesia al labbro o edema postoperatorio (tabella III).

Tecniche di espansione di cresta

La tecnica chirurgica di espansione della cresta ossea è una procedura ampiamente utilizzata nelle tecniche di aumento orizzontale delle creste ossee atrofiche. L’avvento della chirurgia piezoelettrica ha conferito a questa procedura una maggior popolarità, dettata prevalentemente dalla sua semplicità di esecuzione e dal fatto che riduce la morbilità per il paziente. La tecnica originale è nata per l’espansione dell’osso mascellare, ma in questi ultimi anni è stata proposta anche per le zone edentule dei settori late-ro-posteriori della mandibola. Sia per il mascellare superiore che per quello inferiore, un prerequisito fondamentale perché si possa eseguire questa tecnica di espansione è la presenza di un’adeguata quantità di osso midollare. Ciò si traduce nel fatto che lo spessore complessivo, corticale e midollare, della cresta debba essere di almeno 3-4 mm perché sia consentito eseguire questa procedura chirurgica. cresta, oltre a una meticolosa visualizzazione delle immagini TC. La conoscenza della morfologia, e in particolare dell’inclinazione della parete ossea vestibolare, è di estrema importanza in quanto determina l’inclinazione vestibolo-linguale dell’inserto piezoelettrico. Infatti, l’inserto non deve essere inserito perpendicolarmente alla cresta residua ma parallelo alla corticale vestibolare. Questo particolare accorgimento tecnico riveste un ruolo preminente soprattutto a livello mandibolare, dove il profilo dell’osso vestibolare risulta essere variabile per la presenza della linea obliqua esterna. Questa morfologia ossea configura una corticale vestibolare meno inclinata nei settori posteriori, mentre nelle zone anteriori il riassorbimento osseo darà origine a una corticale vestibolare più verticale. Il processo di riassorbimento determinerà un andamento “sinuoso” della corticale vestibolare, e questa sinuosità determinerà l’inclinazione vestibolo-linguale da applicare all’inserto durante l’osteotomia sagittale. Prima di eseguire l’osteotomia della cresta ossea è bene regolarizzarla in altezza, in modo da ottenere uno spessore di almeno 3 mm. Questa procedura potrà essere eseguita mediante strumenti rotanti, oppure con un inserto OP1, il quale sarà in grado di ottenere dell’osso particolato utile per le fasi successive. L’osteotomia sagittale è eseguita a livello crestale mediante un primo inserto sottile, tipo OT2 oppure EX1, il quale ha la funzione di eseguire un solco guida a livello della corticale. Solo in seguito il solco guida è approfondito da un inserto più tagliente, tipo l’OT7, che ha lo scopo di completare l’osteotomia fino alla midollare ossea. Indipendentemente dalla lunghezza implantare progettata, la profondità dell’osteotomia non dovrà essere più di 7-10 mm in senso apico-coronale, in relazione, comunque, alla dimensione apico-coronale della cresta ossea. L’osteotomia orizzontale della cresta sarà seguita da una o più osteotomie verticali, che avranno lo scopo di consentire il dislocamento orizzontale della parete ossea vestibolare. Il numero di osteotomie verticali è in relazione al grado di elasticità della porzione ossea da espandere. In relazione alla lunghezza mesio-distale della cresta edentula, le espansioni mascellari richiederanno un minor numero di osteotomie verticali rispetto a edentuli-smo mandibolare. Infatti, le osteotomie verticali nell’espansione mandibolare non saranno eseguite solo all’estremo mesiale e distale dell’osteotomia sagittale, ma anche intercalate alle due. Queste ultime saranno eseguite in relazione al cambio d’inclinazione della corticale vestibolare e, nel caso in cui lo spessore della corticale fosse eccessivo e rendesse poco elastica la sua espansione, le osteotomie verticali potranno essere prolungate in senso orizzontale verso la porzione centrale elei segmento da distrarre. Inoltre, data la variabilità del riassorbimento della cresta ossea e per facilitare la sua espansione, potranno rendersi necessarie una o più osteotomie verticali sul lato linguale o palatale. Queste, a differenza di quelle vestibolari, avranno una lunghezza apico-coronale inferiore. L’espansione della cresta sarà eseguita mediante piccoli scalpelli ossei e degli inserti conici per ottimizzare l’entità dell’espansione. Per facilitare un corretto inserimento implantare, in particolar modo a livello mandibolare, è consigliato eseguire una preparazione differenziata del sito implantare mediante inserti piezoelettrici. La preparazione differenziata sarà eseguita maggiormente a carico della corticale linguale, in quanto solitamente più spessa, mediante inserto OT4, per essere completata mediante gli inserti per la preparazione del sito implantare oppure con le frese relative all’impianto selezionato. Una volta inseriti gli impianti, lo spazio residuo può essere trattato in vari modi. Il protocollo originale prevedeva di non inserire alcun innesto, ma semplicemente di mettere spugnette eli collagene, con ottimi risultati clinici e istologici di guarigione. Altri autori preferiscono inserire materiale osseo autologo, prelevato dalla stessa zona chirurgica mediante inserto piezoelettrico OP1 o OP3; oppure inserire biomateriale con l’intento di stabilizzare il coagulo e di ridurre i meccanismi di riassorbimento della cresta espansa (figg. 7-11; tabella IV).

La preparazione del sito implantare

Ultima delle tecniche introdotte mediante l’utilizzo degli inserti piezoelettrici, che ha riscontrato notevole successo clinico, è la tecnica di preparazione del sito implantare. Questa tecnica consente la preparazione del sito implantare in maniera atraumatica 2 per il tessuto osseo, prevenendo alcuni dei problemi legati alla preparazione tradizionale mediante frese. Sfruttando la caratteristica atraumatica 2 della chirurgia piezoelettrica si è analizzato istologicamente, su modello animale, quale fosse il meccanismo istologico di “preservazione della vitalità” ossea durante la preparazione del sito implantare. Il vantaggio, rispetto alla preparazione tradizionale mediante frese del sito implantare, può essere riassunto in:

  • maggior osteogenesi perimplantare;
  • maggior numero di osteoblasti, indipendentemente dal tempo di analisi;
  • maggior quantità di BMP-4 e TGF-?2;
  • maggior quantità di proteine;
  • minor presenza di pro-citochine.

Tutti questi aspetti istologici si traducono clinica-mente in una più rapida osteointegrazione.

Tecnica chirurgica

Nata per la preparazione del sito implantare a livello del mascellare, ha trovato in seguito un campo di utilizzo anche a livello mandibolare, in particolari situazioni cliniche di scarso quantitativo osseo in senso apico-corona le. Il primo inserto utilizzato è quello che determina la posizione implantare a livello crestale OP5. Viene inserito per circa la metà della sua lunghezza, perforando la corticale e parte della midollare. Tramite questo inserto non viene solo fatta la posizione implantare, ma viene eseguita una prima fase di allargamento della corticale ossea mediante delicati movimenti circolari. L’inserto successivo è IM2, il quale è disponibile sia per i siti anteriori sia per quelli posteriori. Quest’ultimo, per facilitarne l’utilizzo, presenta un angolo di circa 90°. L’IM2 ha il compito di eseguire un solco guida, del diametro di 2 mm, della lunghezza implantare progettata. Per sfruttare al massimo la particolare dentellatura tagliente nella porzione terminale dell’inserto, il movimento corretto da impartire al manipolo è quello rotatorio di circa un terzo di giro, sia in senso orario sia in senso antiorario. Caratteristica di questi inserti è anche di essere dotati d’irrigazione interna, il che consente un efficiente raffreddamento osseo e un’ottimale detersione e rimozione dei detriti ossei formatisi durante la preparazione implantare. Come, nella tecnica tradizionale, la fresa pilota è la fresa di transizione tra la fresa di 2 mm e quella di 3 mm, negli inserti piezoelettrici essa è rappresentata dall’OT4. Questa ha la funzione di eseguire un’osteoplastica interna del sito preparato e consente eventualmente di eseguire correzioni dell’asse della preparazione, oltre a effettuare una preparazione differenziata, come esposto in precedenza. A differenza dell’inserto precedente, il movimento da impartire a quest’ultimo è quello di “va e vieni”, per un terzo della lunghezza implantare progettata. Data la caratteristica “erosiva” dell’inserto, questo diventa lo strumento di elezione per effettuare il mini-rialzo di seno, facendolo lavorare a livello corticale in tutta sicurezza senza ledere la mucosa antrale. Come ultimo inserto è utilizzato IM3, il quale presenta la caratteristica di eseguire la finalizzazione della preparazione a 3 mm e di avere una doppia irrigazione interna. Questa è portata alla lunghezza implantare progettata se sarà inserito un impianto cilindrico, mentre, se sarà posizionato un impianto conico, quest’ultimo inserto sarà utilizzato per una lunghezza inferiore a quella dell’impianto progettato. Come per IM2, anche per IM3 il movimento da impartire al manipolo è rotatorio in senso orario e antiorario durante l’avanzamento dello strumento (figg. 12-20). Dato che il diametro a livello corticale, al termine della preparazione, sarà poco più di 3 mm, se siamo in presenza di una corticale spessa, e dobbiamo inserire un impianto con diametro di 4 mm, dovremo allargarla mediante un maschiatore, mentre se la corticale risulta sottile sarà sufficiente utilizzare l’inserto OT4 circonferenzialmente, per eseguire un allargamento corticale ottimale al diametro implantare. Anche se non esiste un inserto relativo airinserimento di un impianto di 5 mm, l’utilizzo alternato tra IM3 e OT4 consente di allargare la porzione ossea corticale per consentire l’inserimento di un impianto con diametro 5 mm (tabella V).

 Elevazione del seno mascellare

La riduzione dell’osso alveolare, associato a un aumento della pneumatizzazione del seno mascellare, è conseguenza inevitabile dell’estrazione degli elementi dentali nei settori posteriori del mascellare. Queste alterazioni anatomiche riducono la quantità apico-coronale di osso disponibile per un inserimento implantare tradizionale. La necessità di riabilitare queste zone mediante l’utilizzo degli impianti comporta l’esecuzione di procedure chirurgiche atte a incrementare la quantità di osso in senso apico-coronale. Il rialzo di seno mascellare rappresenta un’alternativa chirurgica ampiamente utilizzata per incrementare la quantità di tessuto mineralizzato, tale che sia sufficiente per poter ospitare un’impianto endosseo. La tecnica chirurgica tradizionale è stata ampiamente descritta in letteratura con percentuali di successo incoraggianti. Malgrado la rapida diffusione di questa metodica chirurgica, una delle più frequenti complicanze intraoperatorie che si riscontrano è la perforazione della membrana sinusale. Ciò poteva accadere durante l’esecuzione dell’antrostomia o durante le fasi di scollamento della membrana dal piano osseo. L’introduzione della chirurgia piezoelettrica, grazie alla sua peculiare caratteristica di eseguire un taglio selettivo solo a carico dei tessuti mineralizzati, ha reso l’esecuzione del rialzo di seno una procedura chirurgica più semplice e sicura portando la percentuale di perforazione da una media del 30% per gli strumenti rotanti al 7% per la chirurgia piezoelettrica.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica prevede 3 fasi:

  • antrostomia di accesso;
  • separazione della membrana;
  • elevazione della membrana.

Antrostomia di accesso

La posizione e la dimensione dell’antrostomia sono da porre in relazione alla dimensione mesio-distale del seno mascellare e della sella edentula da trattare, e comunque ricalcano i requisiti esposti precedentemente per la tecnica mediante strumenti rotanti. Prima eli procedere con l’esecuzione dell’antrostomia è bene valutare, mediante un’attenta analisi delle sezioni sagittali della TC, lo spessore osseo della parete vestibolare del seno mascellare e la presenza di setti ossei di Underwood. Se lo spessore della parete ossea risulta essere maggiore di 2 mm è doveroso eseguire un’erosione della parete ossea, in modo tale da facilitare le manovre di scollamento della membrana sinusale. Tale procedura diventa importante da eseguire in presenza di un seno mascellare con un angolo acuto tra la parete vestibolare e quella posteriore, in modo da non avere interferenze durante le manovre di sollevamento della porzione ossea relativa all’antrostomia in direzione craniale. L’erosione della parete ossea presenta anche il vantaggio di permettere di ottenere una certa quantità di osso particolato, il quale può essere aggiunto all’innesto sinusale. L’erosione ossea è eseguita mediante l’inserto OP3, avendo sempre l’accortezza di ridurre l’irrigazione di raffreddamento e di posizionare l’aspiratore a debita distanza dall’inserto in modo da non aspirare il particolato osseo. L’antrostomia viene definita nella sua zona perimetrale, mediante l’utilizzo dell’inserto a pallina OT5, oppure possono essere rifiniti i bordi con l’inserto OT1. Quest’ultimo è molto efficace ma difficile da utilizzare, se si desidera ottenere un’antrostomia con una forma geometrica finale arrotondata. Infatti, questo inserto è da utilizzare nell’esecuzione di una forma geometrica finale rettangolare (figg. 21-23).

Separazione della membrana

Nella tecnica tradizionale, questa fase chirurgica viene eseguita con scollatori manuali da seno e può risultare critica quando la membrana è particolarmente sottile. Questo aspetto anatomico deve porre l’operatore in allarme se si evidenzia una membrana di colore bluastro anziché bianco. L’assenza di elasticità della membrana, durante la fase iniziale di scollamento, può provocare una lacerazione o ingrandire una piccola perforazione o un assottigliamento della membrana creato durante le fasi dell’antrostomia. Per facilitare la separazione della mucosa antrale dalla parete ossea è consigliato l’utilizzo di alcuni inserti specifici; il primo è rappresentato dal ELI, mentre gli altri sono scollatoti EL2, i quali, grazie all’azione di cavitazione, sono in grado di eseguire un delicato scollamento della membrana sinusale (figg. 24, 25). Questi inserti possono essere utilizzati anche manualmente senza l’applicazione dell’energia vibrazionale, che risulta utile nei casi in cui non sono presenti aderenze della membrana al pavimento sinusale. Tali aderenze risultano presenti in corrispondenza di siti estrattivi con pregressa comunicazione oro-sinusale e con tessuto connettivale di riparazione. In quest’ultimo caso è consigliato l’utilizzo di strumenti taglienti, in modo da eseguire una separazione netta senza lacerazione della mucosa antrale.

Elevazione della membrana

Una volta separata la membrana sinusale dal piano osseo, inizia l’elevazione della membrana, che potrà, come accennato precedentemente, essere eseguita mediante inserti piezoelettrici sia con energia vibrazionale sia manualmente, senza attivazione. L’utilizzo manuale degli inserti piezoelettrici, o meglio strumenti manuali taglienti, deve avvenire rigorosamente in corrispondenza di aderenze della mucosa al piano osseo sottostante (figg. 26, 27). La procedura di elevazione della membrana deve seguire la stessa sequenzialità della tecnica tradizionale, con particolare attenzione a mantenere gli strumenti sempre a contatto del piano osseo e a non forzare la membrana, in modo da non creare una perforazione. Il vantaggio dell’utilizzo degli inserti piezoelettrici è rappresentato dall’effetto cavitazione, il quale facilita l’elevazione della membrana riducendo il sanguinamento intrasinusale, oltre a creare un’irrigazione continua in grado di mantenere un campo operatorio deterso e quindi ben visibile. Questo rappresenta il presupposto per lavorare nelle migliori condizioni e quindi ridurre l’incidenza di complicanze intraoperatorie (tabella VI).

Elevazione crestale del seno mascellare

L’elevazione di seno mascellare per via crestale rappresenta una procedura sempre più attuale grazie all’evolversi di preesistenti procedure chirurgiche e all’introduzione di nuove. Una di queste è rappresentata dalla chirurgia piezoelettrica, la quale ha fornito un contributo sostanziale a questa metodica chirurgica rendendola molto più sicura, più semplice e più versatile. Un approccio chirurgico meno invasivo per il rialzo del seno mascellare attraverso la via crestale è stato proposto da Tatum nel 1986 e successivamente perfezionato da Summers nel 1994. Questa tecnica può essere utilizzata sia per rinserimento eli un singolo impianto sia per impianti multipli ed è considerata predicibile quando l’altezza dell’osso residuo è di almeno 5-6 mm. La quantità minima d’osso alveolare ha la finalità di garantire una stabilità primaria implantare. Numerose modifiche del protocollo originale sono state introdotte da vari autori, anche se quella più innovativa è senza dubbio successiva all’introduzione della chirurgia piezoelettrica, in particolare in seguito all’introduzione di alcuni inserti specifici per la preparazione del sito implantare. Infatti, la differenza sostanziale con la tecnica proposta da Summer è che, se prima veniva creata un’infrazione traumatica del pavimento del seno mascellare, attualmente, mediante questi nuovi inserti, il pavimento viene eroso delicatamente. Questa tecnica, oltre a essere maggiormente tollerata dal paziente, risulta essere molto più sicura nei confronti di eventuali perforazioni accidentali della membrana sinusale.

Tecnica chirurgica

Come accennato precedentemente, l’elevazione di seno per via crestale ricalca grossolanamente la tecnica proposta precedentemente dai vari autori, anche se vi sono alcune differenze. Queste sono legate alla quantità di osso alveolare presente e alla tecnica di erosione della corticale sinusale.

  • Quantità di osso alveolare. In relazione alla quantità apico-coronale di osso residuo alveolare potrà essere utilizzata una tecnica di preparazione mista, oppure esclusivamente mediante l’utilizzo degli inserti per la preparazione del sito implantare. La scelta della preparazione alveolare mediante una tecnica o l’altra è da porre in relazione alla disponibilità di osso alveolare. Maggiore sarà la quantità di osso più sarà indicato l’utilizzo delle frese rotanti, sino alla fresa corrispettiva dell’impianto selezionato, con un’estensione apicale fino alla corticale del seno mascellare. In questo modo sarà possibile preparare il sito implantare velocemente e si potrà avere uno spazio intraosseo adeguato alle procedure di erosione della corticale del seno mascellare. Nel caso fosse presente un quantitativo apico-coronale ridotto, sarà possibile preparare il sito esclusivamente con gli inserti implantari corrispondenti.
  • Erosione della corneale sinusale. Questa fase chirurgica rappresenta l’aspetto più importante, in quanto dovrà essere eseguita in modo tale da assottigliare la corticale senza perforare la membrana sinusale. È consigliato il taglio della corticale mediante l’inserto IM3, per poi eseguire la dislocazione apicale del frammento mediante l’inserto OT4. Quest’ultimo verrà utilizzato per allargare la porzione ossea corticale in relazione al diametro implantare progettato, avendo comunque l’accortezza eli mantenere un diametro minore rispetto a quello implantare, in modo da poter garantire una stabilità primaria ottimale anche in presenza di un quantitativo apico-coronale di osso alveolare ridotto.

Lo scollamento della membrana sinusale potrà essere agevolato da una visione diretta della membrana attraverso il sito di preparazione implantare; tale visione potrà essere facilitata dall’utilizzo di sistemi ingrandenti, dall’impiego di fibre ottiche coassiali e mediante l’utilizzo di microscollatori ricurvi. Il rialzo della membrana avverrà tramite l’inserimento di un materiale d’innesto, come suggerito dalla tecnica tradizionale di Summers. Data la forma ricurva, l’inserto OT4 potrà essere utilizzato senza vibrazione come compattatore del materiale d’innesto (figg. 28-32; tabella VII).

Il dislocamento del nervo alveolare inferiore

Nelle zone posteriori mandibolari spesso la quantità ossea apico-coronale disponibile per il posizionamento implantare risulta essere limitata sia da precedenti riassorbimenti ossei secondari alla perdita degli elementi dentali, sia dalla presenza del canale alveolare inferiore. In passato la tecnica di lateralizzazione del nervo alveolare è stata utilizzata per poter inserire impianti di lunghezza adeguata. Tuttavia, gli incoraggianti risultati clinici degli impianti di lunghezza ridotta hanno limitato il campo di utilizzo della tecnica di lateralizzazione, riducendo la morbilità della riabilitazione implantare. La lateralizzazione del nervo alveolare risulta decisamente invasiva – anche se nella maggior parte dei casi si verifica il ripristino della funzione e il successo dell’operazione è, inoltre, legato all’esperienza chirurgica dell’operatore – in quanto è elevata l’incidenza delle sequele postoperatorie.

Tecnica chirurgica

Nel presente lavoro viene illustrata una modifica della tecnica originale, denominata dislocamento del nervo alveolare inferiore. Questa tecnica trova la sua indicazione in casi selezionati in cui non è possibile un approccio mediante l’utilizzo di impianti corti e il paziente non è disposto ad accollarsi i rischi neurologici legati alla tecnica originale. La tecnica di dislocamento del nervo alveolare mediante la chirurgia piezoelettrica non differisce da quella convenzionale in quanto al lembo di accesso. L’incisione viene eseguita a livello crestale, estendendo la linea almeno 1 cm oltre l’ipotetica zona dell’osteotomia. Incisioni verticali di rilasciamento mesiale e distale sono consigliate per aumentare la mobilizzazione del lembo e quindi ottenere una buona visibilità del campo operatorio, ma possono essere evitate in relazione all’estensione dell’incisione primaria crestale. Nella regione del forame mentoniero lo scollamento del lembo deve avvenire anche causalmente a esso. Lo scollamento avviene sempre a spessore totale, mantenendo il periostio integro per evitare emorragie che limitano la visibilità del campo operatorio e riducono gli ematomi postoperatori. Esistono differenti linee di pensiero riguardo all’esecuzione dell’osteotomia. La prima prevede un’osteotomia singola, che interessa anche la zona del forame mentoniero. La seconda possibilità è rappresentata dalla suddivisione dell’osteotomia in due parti, una di forma circolare comprendente il forame mentoniero e l’altra, di forma rettangolare, che interessa il decorso intraosseo del nervo alveolare. Posteriormente l’osteotomia deve estendersi per almeno 1-2 cm, per poter riposizionare il fascio vascolo-nervoso in maniera più agevole. Gli inserti piezoelettrici più utilizzati durante questo tipo di intervento sono gli stessi utilizzati per il prelievo di innesti ossei a blocco dal ramo mandibolare COTI, OT2 e OT7). I bordi iniziali dell’osteotomia vengono iniziati mediante l’inserto OT2, che presenta una minor capacità di taglio, e completate con OT7. Tutti gli inserti utilizzati per l’osteotomia devono essere inclinati in senso apico-coronale in modo da ridurre lo stiramento eccessivo del lembo. Questo accorgimento determina un’osteotomia bisellata in senso corono-api-cale. Al termine dell’osteotomia questa avrà una dimensione apico-coronale di 5-6 mm rispetto ai 10-12 mm di quelle eseguite nel passato. Il taglio selettivo dei tessuti offerto dagli inserti conferisce un grande vantaggio clinico. Infatti, l’eventuale contatto accidentale con il nervo alveolare inferiore limita il rischio di creare una lesione irreversibile. Grazie alle tacche millimetrate di riferimento presenti sugli inserti è possibile calcolare la profondità di lavoro durante l’osteotomia e confrontarla con la misurazione preoperatoria eseguita sulla TC. Il blocco osseo viene quindi sollevato delicatamente, facendo attenzione a separarlo dal fascio vascolo-nervoso sottostante il quale deve essere lasciato nella sua sede. Una volta che la midollare è stata esposta, si ricerca il fascio vascolo-nervoso rimuovendo il tessuto osseo circostante. Una volta liberato, il nervo viene leggermente mobilizzato vestibolarmente o lingualmente in relazione alla morfologia della cresta ossea residua e alla posizione dell’inserimento implantare dettato dalla futura posizione protesica. Il fascio nervoso tollera uno stiramento indicativo del 10-20% senza determinare cambiamenti strutturali delle fibre, sebbene alcuni autori riferiscano percentuali inferiori di stiramento. Il danno permanente si verifica quando la fibra viene stirata oltre il grado di elasticità della fibra stessa. Istologicamente, il nervo è costituito da un endo-nervio formato dalle fibre nervose e da un epinervio vascolarizzato che ha una funzione protettiva delle fibre stesse. Il danneggiamento dell’epinervio può causare la formazione di una cicatrice che, a sua volta, può determinare la compressione e la rotazione delle fibre dando origine a una fibrosi che può ridurre il grado di mobilità elei nervo. In un recente studio su modello animale, si è voluto analizzare le potenzialità di danneggiare il nervo periferico (nervo sciatico di ratto) durante fazione di taglio osseo. Sono stati analizzati due scenari: il primo in cui il chirurgo non si accorge del contatto con il nervo e continua ad applicare la stessa forza utilizzata per tagliare fosso (working force) per un periodo di circa 5 secondi. Il secondo scenario risulta essere determinato da un contatto accidentale durante l’azione di taglio osseo, che determina un surriscaldamento del nervo a una forza maggiore (peak force) ma per un periodo più breve (1 secondo). In conclusione, gli autori hanno riscontrato che. malgrado un contatto diretto degli inserti piezoelettrici con il nervo periferico, anche nello scenario peggiore non si verifica la dissezione del nervo ma possono essere indotti danni strutturali e funzionali che recuperano completamente nell’arco di 60-150 giorni postoperatori. L’entità del danno era maggiore in seguito all’applicazione di una forza incrementale sul nervo, ma non per l’attivazione delle vibrazioni ultrasoniche. Dato che la modalità di utilizzo degli inserti piezoelettrici implica l’applicazione di una pressione limitata e intermittente per un risultato di taglio ottimale, ciò conferisce un margine di sicurezza maggiore rispetto all’uso delle frese o delle seghe oscillati, le quali sono utilizzate tradizionalmente con una pressione maggiore di lavoro. La sede implantare viene preparata mediante gli inserti per la preparazione elei sito, utilizzando tutta la quantità di osso disponibile. Questi inserti offrono la possibilità di eseguire la preparazione implantare effettuando simultaneamente lo spostamento del fascio-vascolo nervoso ed evitando manovre di spostamento eccessive, come avveniva nel passato, per consentire l’azione di taglio delle frese implantari. Altro vantaggio, come accennato precedentemente, è che, in relazione alla posizione protesica, è possibile dislocare il nervo lingualmente senza doverlo forzatamente spostare vestibolarmente come avveniva nel passato. Ciò offre il vantaggio di eseguire una minore o nulla trazione del nervo con conseguente minimo danno alla fibra nervosa. Gli impianti, una volta inseriti, vengono ricoperti con un innesto osseo per evitare il contatto diretto tra la superficie implantare e il nervo alveolare inferiore. Alcuni autori suggeriscono di posizionare una membrana riassorbibile tra l’innesto e il nervo in modo tale da evitare che eventuali spicule ossee possano danneggiare la fibra nervosa. Al termine è possibile riposizionare il blocco osseo vestibolare nella sua posizione originale (figg. 33-3V). I dati sul ripristino della sensibilità riportati in letteratura sono variabili. A 6 mesi il 77% dei pazienti ha una funzionalità normale, il 21% presenta ipoestesia, il 2% ha una parestesia completa. A 18 mesi il 94% dei pazienti ha un recupero totale della sensibilità, mentre nel 4% permane ipoestesia e solo l’l% mantiene una parestesia (tabella VIII).

Conclusioni

Le nostre scelte terapeutiche devono essere finalizzate alla semplificazione e alla riduzione della morbilità per il paziente. L’introduzione della chirurgia piezoelettrica ha apportato un notevole contributo alla chirurgia orale e in particolare alla chirurgia implantare, semplificando molte procedure chirurgiche, rendendole meno invasive e molto più sicure rispetto alle tecniche tradizionali utilizzate nel passato. Tuttavia, bisogna sempre considerare che qualsiasi tecnica richiede una curva di apprendimento, unita all’approfondita conoscenza dell’utilizzo clinico delle procedure chirurgiche innovative e dei meccanismi di guarigione che stanno alla base del successo.

Fonte: DENTAL CADMOS

Fig. 1 Osteotomia sagittale mediana alla linea obliqua laterale
Fig. 2 Area ideale di prelievo osseo dal corpo e dal ramo mandibolare
Fig. 3 Osteotomia caudale mediante inserto con doppia curvatura
Fig. 4 Immagine del distacco del blocco osseo successivamente alle osteotomie
Fig. 5 Raccolta di osso particolato dalla porzione omolaterale alla zona chirurgica
Fig. 6 Osso particolato posizionato a livello perimplantare nella zona da rigenerare
Fig. 7 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 8 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 9 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 10 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 11 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 12 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 13 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 14 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 15 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 16 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 17 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 18 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 19 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 20 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 21 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 22Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 23 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 24 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 25 Strumenti per la separazione della membrana sinusale
Fig. 26 Elevazione della membrana sinusale e posizionamento di una membrana riassorbibile protettiva
Fig. 27 Elevazione della membrana sinusale e posizionamento di una membrana riassorbibile protettiva
Fig. 28 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 29 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 30 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 31 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 32Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 33 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 34 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 35 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 36 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 37 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici

Rigenerazione ossea. Effetto della rimozione precoce delle membrane

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Introduzione

La rigenerazione tissutale guidata ha avuto un notevole numero di conferme sulla capacità di attuare la formazione di nuovo tessuto osseo attorno ad impianti posizionati in difetti ossei. L’istogenesi della rigenerazione ossea Guidata (GBR) evidenzia che precursori cellulari hanno la potenzialità di colonizzare difetti ossei e di trasformarsi in osteoblasti (che formeranno nuovo tessuto osseo fino all’obliterazione della cavità difettosa). Una delle condizioni più importanti per ottenere la completa differenziazione e proliferazione delle cellule della linea osteoclastica è la prevenzione di qualsiasi complicanza post-operati-va precoce. Infezioni, infiltrati infiammatori, invaginazioni dell’epitelio rivestente la mucosa e deiscenze durante la guarigione del difetto osseo non devono assolutamente instaurarsi al fine di evitare perdite ossee che potrebbero poi causare instabilità degli impianti. Membrane porose sono state impiegate con successo per ottener questo risultato. Membrane porose vengono adattate sul difetto osseo in modo da avvolgere le superfici crestali e da agire come una efficace barriera protettiva. La membrana interposta tra mucosa e osso agisce pertanto come barriera contro gli agenti patogeni, anche per lunghi periodi di tempo (fino a 9-10 mesi), proteggendo la cavità e preservandola da invaginazioni dell’epitelio durante il periodo di neoformazione ossea. Se la membrana continua a mantenersi integra, e quindi sostanzialmente non aggredita da batteri, il tessuto osseo neoformato può maturare e trasformarsi in osso secondario. Numerosi studi indicano che se le membrane sono aggredite da batteri si ottiene una cospicua riduzione del tessuto neoformato durante la rigenerazione ossea. Al contrario, la guarigione di estesi difetti ossei è ottenibile se le membrane sono preservate da infiltrazione batterica, per cui si realizza un recupero completo del segmento scheletrico difettoso. In quest’ambito sono stati realizzati con notevole successo sia incrementi crestali orizzontali che verticali.

Esposizione parziale della membrana

L’esposizione parziale della membrana durante le prime settimane che seguono l’intervento chirurgico è la complicanza più ricorrente nella GBR. L’infiltrazione batterica che interviene successivamente sulla membrana esposta e la sua propagazione nei tessuti circostanti produce effetti altamente deleteri che inficiano i processi di guarigione. L’infiltrazione batterica può essere sufficientemente tenuta sotto controllo utilizzando una accurata disinfezione del cavo orale. È tuttavia da rilevare che è impossibile ottenere una perfetta asepsi della cavità orale per cui al chirurgo non resta che rimuovere la membrana esporta e procedere ad una pulizia del sito di trattamento. Quando ciò avviene, il quesito che attanaglia l’operatore odontoiatrico è: la rimozione precoce delle membrane inferisce in modo grave, o meno, sulla rigenerazione ossea del sito trattato? In uno studio sperimentale effettuato sul cane, dove 30 impianti erano stati posizionati in cavità postestrattive, Lekholm et al. hanno dimostrato che l’incremento osseo crestaie era di 5 volte superiore in membrane PTFE mantenute per 16 settimane rispetto a quello ottenibile con una rimozione precoce della membrana. Ciononostante, l’analisi isto-metrica evidenziava che la rimozione simultanea della membrana e del sottostante tessuto causava la cessazione della deposizione di tessuto osseo nella porzione residua del difetto. Il minor incremento crestaie si realizza anche quando una membrana risulta esposta, con conseguente infezione batterica? Per affrontare correttamente il problema sarebbe necessario un confronto tra 1) trattamenti con membrane mantenute per tempi canonici; 2) trattamenti di rimozione precoce (con tempi diversi, in assenza di esposizione di membrana e successiva infezione); 3) trattamenti (con tempi variabili) di rimozione di membrane esposte ed infette. Soprattutto in quest’ultimo caso l’etica non permette di effettuare questa comparazione. Questo studio non ha la presunzione di voler definire in modo assoluto la questione, ma vuole essere meramente un contributo a una possibile soluzione del problema: è sempre una buona scelta attuare una rimozione precoce della membrana infetta o è necessario che la membrana rimanga in situ per 5-6 mesi? Lo scopo di questo studio, effettuato in 8 pazienti, è stato quello di valutare se la rimozione precoce della membrana, 1 mese dopo il suo posizionamento, consente ancora una soddisfacente guarigione del difetto osseo, confrontandone i risultati con quelli di membrane mantenute in situ per 5-6 mesi.

Materiali e metodi

Otto pazienti di età compresa tra 28 e 64 anni, 5 non fumatori e 3 fumatori che continuavano a fumare per tutto il periodo di esecuzione di questo studio, presentavano una esposizione parziale della membrana, per cui hanno costituito il campione randomizzato di questo studio. Tutti gli 8 pazienti hanno sottoscritto il consenso informato all’intera procedura. In questi pazienti i denti erano stati estratti a causa di un forte affezione al legamento parodontale e di una conseguente ampia mobilizzazione dell’elemento dentario (4 pazienti), o in seguito a frattura della radice (4 pazienti). Dopo estrazione dei denti, impianti di titanio sono stati posizionati nell’osso mascellare (3 pazienti) e in mandibola (5 pazienti), la cavità residua riempita con sostituto osseo e attuata la rigenerazione guidata (GBR) utilizzando una membrana in PTFE. La membrana si è esposta parzialmente 1 mese dopo l’intervento chirurgico in tutti gli otto pazienti e, non essendoci alcuna evidenza di infezione batterica, si procedette alla sua rimozione.

Fasi della tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica ha previsto le seguenti fasi:

  1. preparazione del sito di intervento secondo le regole di asepsi dell’Occupational Safety and Health Administration;
  2. estrazione dei denti o delle radici;
  3. l’incisione della cresta ossea e della mucosa alveolare (con ribaltamento dopo poche incisioni) venne effettuata a una certa distanza dal sito di intervento, seguita da accurata pulizia chirurgica;
  4. produzione di un foro chirurgico per impianti utilizzando un trapano a basso numero di giri (40-K)0 r.p.m.) sotto irrigazione continua con fisiologica sterile;
  5. inserimento di impianti di titanio fino a 0.5-1 min sotto il livello della corticale, impiegando impianti filettati conici (Jìg. la) fatti di titanio cp con superficie rugosa (rugosità media = 2.2 µm), fabbricati da Bone System Srl, Milano, certificati da TUV Produci Service GmbH (EN ISO 9001 07.94 -EN 46001 08.96);
  6. riempimento della cavità residua che circondava gli impianti con un sostituto osseo ad alta efficienza come il Bio-Oss® (Geistlich Sohne AG, Wolhusen, Svizzera), osso bovino deproteinizzato, miscelato con Fisiograft® (Ghimas SpA, Bologna), un gel copolimerico (PLA-PGA) dell’acido polilatti-co/poliglicolico;
  7. copertura degli impianti e sostituto osseo con una membrana non riassorbibile Gore-Tex® (W.L. Gore & Associates, Ine., Flagstaff, AZ, USA);
  8. sutura del lembo mucoso con punti di filo sintetico, Supramid (B. Braun Melsungen AG, Germania), lasciati in situ per 15 giorni;
  9. trattamento antibiotico per via generale: Augmentin (SmithKline Beecham, Gran Bretagna), amoxicillin/potassium clavulanate, 1 g due volte al giorno per 4 giorni, a partire da 2 ore prima dell’intervento;
  10. lavaggio topico con soluzione chlorhexidine 0.2%, Corsodyl mouthwash (SmithKline Beecham, Gran Bretagna), due volte al giorno per 10 dopo l’intervento;
  11. rimozione della membrana 1 mese dopo l’intervento e copertura dei sottostanti tessuti (Jìg. 2a) con il lembo gengivale;
  12. posizionamento dell’abutment a 4 mesi (impianti inseriti in mandibola) o 5 (impianti inseriti nel mascellare) dopo l’intervento chirurgico.

Una biopsia venne effettuata in ciascun paziente durante il richiamo di controllo. Utilizzando le radiografie del difetto osseo, una carota bioptica è stata effettuata nei siti trattati col sostituto osseo (Figure 2B). Il carotamento è stato effettuato con direzione corono-apicale (CA) utilizzando un trapano a 400 r.p.m. sotto irrigazione di fisiologica al fine di valutare lo stato di rigenerazione ossea.

Analisi cliniche

Analisi cliniche furono effettuate utilizzando le seguenti procedure:

  1. la valutazione della profondità del difetto osseo, effettuata misurando la distanza tra la sommità della cresta e il fondo della cavità ossea, è stata attuata utilizzando uno strumento plastico, Perio-probe (Hawe Neos Dentai SA, Bioggio, Svizzera). Lo strumento permette di fare valutazioni con una precisione di 0,5 min.

Le misure sono state attuate in direzione corono-apicale (CA), vestibolo-linguale (VL) e mesio-distale (MD);

documentazione del caso clinico:
  1. diapositive di: I – sito prima dell’intervento chirurgico, II – impianto e cavità ossea, III – profondità del difetto dopo inserzione dell’impianto, IV -cavità ossea riempita con il sostituto osseo, V -membrana e lembo suturato, VI – rimozione della membrana (1 mese dopo l’intervento); VII – sede dell’impianto dopo rigenerazione ossea, 5 (mascellare) o 4 (mandibola) mesi dopo l’intervento; Vili – profondità del difetto residuo;
  2. radiografie dell’impianto e della cavità ossea (fìg. 1a) immediatamente dopo 4 (mandibola) o 5 (mascellare) mesi (Fig. 1b) dopo l’intervento (Il maggior tempo di trattamento nel mascellare è stato applicato seguendo i dettami della letteratura che indica un periodo di quattro mesi per la guarigione della mandibola ed un mese aggiuntivo per il mascellare.

Le carote ossee furono fissate in paraformaldeide 4% (tutti i reagenti utilizzati erano prodotti da Fluka Chemie AG, Svizzera) in tampone fosfato 0,1M, pH 7.2 per 4 ore a temperatura ambiente. I campioni erano quindi disidratati utilizzando una scala ascendente degli alcoli, e quindi inclusi in metilmetacrilato senza alcun trattamento di decalcificazione. I blocchi di metacrilato sono stati sezionati serialmente, utilizzando un microtomo a lama circolare diamantata (1600 Leica, Germania), lungo l’asse longitudinale delle biopsie fino a raggiungere il loro centro. A partire da questo piano, sezioni di 5 firn di spessore sono state ottenute utilizzando un microtomo da osso (Autocut 1150, Reichert-Jung, Austria). Le sezioni sono state quindi colorate con Blu di Toluidine, tricromica di Gomori o col metodo Solocromo cianina/Congo rosso. Le sezioni sono state quindi analizzate e fotografate utilizzando un fotomicroscopio a luce ordinaria trasmessa (Axiophot, Zeiss, Germania). Il volume dell’osso trabecolare (TBV) delle biopsie (indice dell’ammontare del tessuto osseo è stato valutato su preparati colorati con la tricromica di Gomori utilizzando un programma adeguato implementato su un analizzatore di immagini (VIDAS, Zeiss, Germania). Le misure di profondità del difetto osseo e le valutazioni del TBV sono state inoltre effettuate in 5 (gruppo di controllo) dei 10 pazienti di un campione analizzato in uno studio precedentemente pubblicato da Leghissa et al. In questi 5 pazienti sia il tipo di impianti di titanio Bone System, sia il trattamento con Bio-Oss® più Fisiograft® e copertura con membrana Gore-Tex® per 5 mesi erano perfettamente identici a quelli dei pazienti del presente studio.

Risultati

Il sito di estrazione dei denti degli 8 pazienti (gruppo di trattamento) è riportato nella tabella I. Tutti i pazienti evidenziavano un tessuto trofico sottostante la membrana al momento time della sua rimozione (fig. 2a). La valutazione clinica della rigenerazione ossea, effettuata al momento del posizionamento dell’abutment (4 o 5 mesi dopo l’intervento chirurgico), evidenziava una chiara riparazione del difetto osseo in tutti i pazienti (Figure 1B e 2B), sebbene in quantità diversa (Tabella I). Il valore medio ± S.D. della profondità corono-apicale (CA) negli 8 pazienti (gruppo di trattamento) risultava 11,37 ± 3,96 mm (11,00 ± 3,46 Masc. – 11,60 ± 4,62 Mand.) al momento del posizionamento degli impianti. Il valore medio ± S.D. della profondità CA risultava invece 2,12 ± 2,42 (2,67 ±1,15 Masc. — 1,80 db 3,03 Mand.) mm al momento del posizionamento dell’abutment, cioè un incremento per formazione di nuovo osso del 81,3% (75,7% Masc. – 84,5% Mand.) che ha colmato il difetto. Tre degli 8 pazienti (gruppo di trattamento) mostrava una scomparsa completa del difetto osseo: il tessuto neoformato raggiungeva il margine superiore degli impianti in ciascuno di essi. Le osservazioni a raggi X più tardive (1 anno dopo l’intervento chirurgico) evidenziava una buona osteointegrazione degli impianti secondo i criteri dettati da Albretksson (27). Il valore medio ± S.D. della profondità corono-apicale (CA) nei 5 pazienti (gruppo di controllo – 5 mesi di persistenza della membrana) studiati nel lavoro di Leghissa et al. risultava 10,00 ± 1,87 (9,33 ±1,15 Masc. -11,00 ± 2,83 Mand.) al momento del posizionamento degli impianti. Il valore medio ± S.D. della profondità CA risultava invece 0,60 ± 0,55 mm (0,67 ± 0,58 Masc. – 0,50 ± 0,71 Mand.) al momento del posizionamento dell’abutment, cioè un incremento per formazione di nuovo osso del 94%. La differenza tra la percentuale di osso rigenerato negli 8 pazienti del gruppo di trattamento e la percentuale nei 5 pazienti del gruppo di controllo non risultava statisticamente diversa (P<0,24; test di Mann-Whitney). Lo studio dei preparati istologici evidenziava una assenza di aggressione batterica e di aspetti infiammatori in tutte le biopsie. Il tessuto fibroso era rappresentato da un connettivo lasso ricco in fibroblasti con sufficienti fibre collagene e, naturalmente, abbondanza di sostanza fondamentale amorfa (Fig. 3). Talvolta il connettivo poteva mostrare porzioni maggiormente fibrose, in modo particolare attorno ai granuli di Bio-Oss® (Fìg. 3b). Numerosi vasi, di calibro variabile e la cui parete era formata dalle sole cellule endoteliali, risultavano presenti all’interno del tessuto fibroso (Fig. 4a). Porzioni residue del gel di Fisiograft® risultavano presenti all’interno del tessuto connettivo. Queste formazioni del gel apparivano circondate da cellule connettivali che le avvolgevano e che a loro volta erano circondate da un sottile strato di fibre collagene (Figg. 3, 4). Non è stata riscontrata invece alcuna evidenza di granulociti, linfociti, istiociti e plasmacellule all9interno del connettivo più o meno fibroso. È stata invece riscontrata la presenza di isolati e randomizzati mastociti, in special modo presso le porzioni residue del gel di Fisiograft®. In tutte le biopsie non è mai stata riscontrata presenza di cellule giganti da corpo estraneo, mentre, al contrario, sono stati osservati alcuni osteoclasti in attività di riassorbimento del tessuto osseo neoformato (Fig. 4b). In tutti i pazienti risultava presente un cospicuo quantitativo di tessuto neoformato all’interno dei difetti ossei presenti al momento dell’intervento chirurgico (Figure 3 e 5). La maggior parte dei granuli di Bio-Oss® risultava totalmente o parzialmente avvolta da osso nuovo formato in apposizione alla superficie dei granuli (Figura 3A). Talvolta qualche granulo risultava completamente avvolto dal tessuto connettivo, specialmente quando i granuli erano localizzati nei pressi della porzione esterna (periostale) del difetto osseo (Figura 3B). Gli orletti di osteoblasti attivi erano scarsamente riscontrabili in particolare nelle biopsie di mascellare (5 mesi dall’intervento chirurgico). In tutte le biopsie di 5 o 4-mesi, osteoblasti si riscontravano esclusiva-mente a ridosso dell’osso neoformato in apposizione alle superfici dei granuli di Bio-Oss® (Fig. 3a). L’osso che avvolgeva i granuli di Bio-Oss® mostrava una struttura a fibre intrecciate contenenti i tipici grandi osteociti di forma globosa. Quest’osso si mostrava talvolta eroso da osteoclasti (Fig. 4b). Qualche trabecola ossea, che circondava porzioni residue di gel di Fisiograft®, poteva evidenziare una struttura lamellare contenente i tipici osteociti ellissoidali. Il volume dell’osso trabecolare (TBV), valutato nei vetrini colorati con il metodo tricromico di Gomori, risultava possedere un valore medio ± SD di 35,2 ± 5,6 % (39,7 ± 4,4 % Masc. – 32,5 ± 4,6 % Mand.) nei preparati relativi agli 8 pazienti (gruppo di trattamento) di questo studio, mentre il valore medio ± SD del TBV risultava 44,1 db 4,5 % (45,1 ± 4,5 % Masc. – 42,6 ±4,1 % Mand.) nei 5 pazienti (gruppo di controllo) del lavoro di Leghissa et al. dove le membrane erano rimaste in situ per 5 mesi. La differenza tra I valori del TBV degli 8 pazienti (gruppo di trattamento) e quelli del TBV dei 5 pazienti (gruppo di controllo) risultava statisticamente diversa in modo significativo (P<0,01; test di Mann-Whitney).

Discussione

I risultati sembrerebbero voler indicare che una sufficientemente buona rigenerazione ossea possa    essere    ottenuta    quando si    utilizzi una combinazione di una buona miscela di sostituti ossei accoppiata ad un efficiente trattamento antisettico. Questa combinazione permette di ottenere una attività protettiva della membrana per almeno 1 mese. L’ammontare di osso rigenerato valutabile clinicamente in una GBR con precoce rimozione della membrana, in contrasto con lo    studio    sui cani    di Lekholm    et al., risulta    essere    solo di    poco inferiore a quello dell’osso rigenerato con la stessa metodica, senza rimozione precoce della membrana, dello studio di Leghissa et al., e con una differenza statisticamente non significativa. Una rigenerazione    ossea    media pari al 82%    sembrerebbe costituire un valore pienamente soddisfacente essendo del tutto in linea con i valori riportati in letteratura con trattamenti di persistenza della membrana di 16 settimane. L’analisi istologica evidenzia la presenza di processi ossei fisiologici all’interno delle biopsie. Il maggior quantitativo di osso misurato nei siti di trattamento mascellare, sia con precoce sia con tardiva rimozione della membrana, risultano in linea con i risultati di Zitzmann et al., che trovavano quantitativi maggiori di osso formato attorno a impianti posizionati nel mascellare rispetto a quelli posizionati in mandibola. Le valutazioni del TBV, tuttavia, indicano resistenza di un valore inferiore, statisticamente significativo, del volume dell’osso trabecolare nella rimozione precoce della membrana. Il maggior quantitativo di osso neoformato, misurato come TBV, registrato nella rimozione tardiva della membrana sembrerebbe voler indicare che esista una efficiente protezione del sito da parte di una membrana mantenuta per almeno 16-20 settimane. Tuttavia, se una membrana si espone precocemente, il trattamento asettico non riesce ad assicurare una perfetta funzionalità per il restante periodo, sino a raggiungere le fatidiche 16-20 settimane, per cui può instaurarsi una infezione batterica che può produrre diversi, pericolosi effetti.

Conclusioni

La rimozione precoce della membrana non sembra produrre ripercussioni cliniche e morfofunzionali nel recupero del segmento scheletrico, in modo particolare per quanto concerne [’ammontare di osso rigenerato. L’inferiore quantitativo del volume dell’osso trabecolare registrato non potrebbe essere un reale difetto, in particolare se si considerano i possibili risultati in presenza di un’aggressione batterica del sito per inefficienza del trattamento asettico. Nuovo osso sarà sicuramente deposto in tempi successivi, in modo particolare quando il carico meccanico incrementerà e quindi sarà di stimolo alla formazione di nuovo tessuto. I nostri risultati, la cui limitazione è dovuta alla difficoltà di ottenere il consenso informato alla procedura sperimentale da parte dei pazienti, non possono essere che meramente preliminari e debbono essere confermati da ulteriori studi su un più elevato numero di casi. Ciononostante sembrerebbe possibile affermare che, se si verifica una esposizione accidentale della membrana durante un trattamento di GBR, una immediata rimozione della membrana stessa possa produrre risultati clinici e morfologici soddisfacenti nel recupero di difetti ossei.

Fig. 1 – Radiografie al momento del posizionamento degli
impianti (a) e quattro mesi dopo l’intervento chirurgico (b). Si osservi il grande difetto osseo in a e la corrispondente ampia rigenerazione ossea in b
Fig. 1 – Radiografie al momento del posizionamento degli
impianti (a) e quattro mesi dopo l’intervento chirurgico (b). Si osservi il grande difetto osseo in a e la corrispondente ampia rigenerazione ossea in b
Fig. 2 – Immagini mostranti il tessuto al momento della rimozione della membrana (a), 4 settimane dopo l’intervento chirurgico ed al momento del posizionamento dell’abutment (b), 4 mesi dopo l’intervento chirurgico. Si osservino I numerosi vasi neoformati in a, solcanti il tessuto molle rivestente il Bio-Oss® (i granuli biancastri). Si noti inoltre l’apparenza della superficie dell’osso rigenerato in b, prima dell’effettuazione della biopsia
Fig. 2 – Immagini mostranti il tessuto al momento della rimozione della membrana (a), 4 settimane dopo l’intervento chirurgico ed al momento del posizionamento dell’abutment (b), 4 mesi dopo l’intervento chirurgico. Si osservino I numerosi vasi neoformati in a, solcanti il tessuto molle rivestente il Bio-Oss® (i granuli biancastri). Si noti inoltre l’apparenza della superficie dell’osso rigenerato in b, prima dell’effettuazione della biopsia
Fig. 3 – Immagini mostranti i granuli di Bio-Oss® (B-O; I granuli risultano completamente frantumati, a causa della loro fragilità, in seguito al sezionamento con lama in carburo di tungsteno) in contatto con l’osso (a) o completamente avvolti dal connettivo fibroso (b) in biopsia di sito mandibolare. Il tessuto connettivo avvolgente le trabecole ossee (blu) contiene alcune porzioni residue di gel di Fisiograft® (F). Le frecce in a indicano un orletto rivestito da osteoblasti mentre depongono nuovo osso, (colorazione con Blu di Toluidina. Larghezza del campo: a = 550 µm; b = 1400 µm)
Fig. 3 – Immagini mostranti i granuli di Bio-Oss® (B-O; I granuli risultano completamente frantumati, a causa della loro fragilità, in seguito al sezionamento con lama in carburo di tungsteno) in contatto con l’osso (a) o completamente avvolti dal connettivo fibroso (b) in biopsia di sito mandibolare. Il tessuto connettivo avvolgente le trabecole ossee (blu) contiene alcune porzioni residue di gel di Fisiograft® (F). Le frecce in a indicano un orletto rivestito da osteoblasti mentre depongono nuovo osso, (colorazione con Blu di Toluidina. Larghezza del campo: a = 550 µm; b = 1400 µm)
Fig. 4 – Immagini mostranti alcune porzioni di gel di Fisiograft® (F) nel tessuto connettivo di una biopsia di un sito mandibolare (a) e mascellare (b). Si osservi in a come le particelle di Fisiograft® risultino facilmente distinguibili dall’osso (O – verde scuro) e dai vasi contenenti eritrociti (rossi). Si osservi in B un osteoclasta (blu chiaro) mentre erode l’osso neoformato (rosso) (a = metodo tricromico di Gomori; b = colorazione solocromo cianina/congo rosso, larghezza del campo = 225 µm)
Fig. 4 – Immagini mostranti alcune porzioni di gel di Fisiograft® (F) nel tessuto connettivo di una biopsia di un sito mandibolare (a) e mascellare (b). Si osservi in a come le particelle di Fisiograft® risultino facilmente distinguibili dall’osso (O – verde scuro) e dai vasi contenenti eritrociti (rossi). Si osservi in B un osteoclasta (blu chiaro) mentre erode l’osso neoformato (rosso) (a = metodo tricromico di Gomori; b = colorazione solocromo cianina/congo rosso, larghezza del campo = 225 µm)
Fig. 5 – Immagini illustranti l’alto quantitativo (TBV = 49,3 %) di osso neoformato (verde) presente in una biopsia di un sito mascellare, messo in evidenza con la colorazione tricromica di Gomori (larghezza del campo = 1400 µm)

Malocclusione di Classe III Terapia ortopedico-funzionale

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Introduzione

Sebbene abbia destato un considerevole interesse negli anni passati, il trattamento precoce delle Classi III è sempre stato ed è ancora un argomento controverso. Probabilmente, la confusione sulla scelta del momento opportuno e del tipo di terapia da effettuare deriva dalla difficoltà oggettiva di inquadrare chiaramente questo tipo di malocclusione, ma anche dalla certezza di molti autori che il prognatismo mandibolare sia un evento determinato geneticamente e non modificabile con un trattamento precoce. Tuttavia, sulla base delle nostre convinzioni è auspicabile un intervento terapeutico appena formulata la diagnosi: l’eziologia multifattoriale delle Classi III vede infatti fattori genetici preordinati interagire con fattori ambientali epigenetici per realizzare forme cliniche diverse che si aggravano con lo sviluppo. La dentatura decidua completa già consente di adottare un approccio proficuo alla correzione dei rapporti scheletrici di Classe III; in tal modo, si possono limitare i movimenti compensatori degli elementi dentali atti a ridurre la discrepanza tra le basi ossee, oltre che prevenire cambiamenti irreversibili a livello dell’osso e dei tessuti molli, migliorare la funzione occlusale ed estetica e ridurre la durata dell’eventuale seconda fase terapeutica. La terapia funzionale e la terapia ortopedica, qualora effettuate precocemente, permettono di controllare e modificare la direzione di crescita e i rapporti tra le basi ossee, mentre una terapia ortodontica sarà utile esclusivamente per eseguire un compenso dentale. Quando la discrepanza scheletrica è tale da evidenziare i limiti che la terapia ortodontica e ortopedica pongono nella cura delle disgrazie, si chiarisce il ruolo insostituibile della chirurgia maxillo-facciale nella risoluzione delle malocclusioni scheletriche. Tuttavia, anche in tali casi la terapia ortopedica intercettiva delle malocclusioni di Classe III ha l’obiettivo di ridurre la discrepanza scheletrica favorendo una maggiore stabilità dei risultati della chirurgia maxillo-mandibolare. L’analisi dei fattori di stabilità post-chirurgici delle Classi III scheletriche evidenzia come sia importante riposizionare i mascellari il minimo indispensabile a ripristinare completamente la funzione dell’apparato stomatognatico e restituire un’estetica gradevole al paziente. Ciò sembra suggerire che un’efficace terapia funzionale e/o ortopedica sia fondamentale non tanto per evitare o ridurre la probabilità dell’intervento chirurgico, quanto per aumentare il successo in termini di stabilità. Numerosi sono i dispositivi descritti in letteratura e utilizzati per la risoluzione della malocclusione di Classe III, tra cui si ritrovano apparecchi rimovibili a placca (removable mandibular retractor), apparecchi funzionali (Frankel III, Bionator III), apparecchi ortopedico-funzionali (SEC III, DPA, mentoniera), ortopedici, trazione extra-orale inferiore e terapia edgewise.

Removable mandibular retractor

Una delle prime apparecchiature rimovibili utilizzate per migliorare i rapporti occlusali di Classe III è stata la placca di Schwartz in resina, costruita con una vite centrale e spessori occlusali per permettere l’espansione del mascellare superiore e vestibolariz-zare gli incisivi superiori. Alla placca si aggiunge un arco vestibolare “invertito” che inclina lingualmente gli incisivi inferiori. Questo tipo di terapia è consigliato per correggere un morso inverso anteriore di natura dento-alveo-lare (pseudo-Classe III) o nelle forme scheletriche per correggere l’overjet di entità lieve, qualora sia ancora possibile la vestibolarizzazione degli incisivi superiori (figg. 1-9). I cambiamenti scheletrici mandibolari e craniofacciali indotti da un trattamento funzionale precoce in pazienti con malocclusione di Classe III sono stati studiati da Tollaro et al. su un campione di 30 soggetti in Classe III (età media: 5,64 ± 1,01 anni) paragonato a un gruppo controllo non trattato (età media 6,06 ±1,14 anni), per un periodo medio di osservazione di 2,86± 1,08 anni per il gruppo trattato e 2,39± 1,28 anni per il gruppo controllo. Tutti i pazienti presentavano dentatura decidua o prima fase di dentizione mista, cross-bite anteriore, Classe III canina decidua, Classe III molare permanente o piano terminale con gradino mesiale deciduo. Il dispositivo utilizzato nello studio in oggetto prende il nome di removable mandibular retractor e si compone di una placca in resina palatale con un arco vestibolare che si estende a livello della porzione cervicale degli incisivi mandibolari. L’arco ha il compito di lavorare semplicemente come stop sagittale nel movimento di protrusione della mandibola. Il retractor si fissa ai secondi molari decidui superiori attraverso ganci di Adams e può contenere dispositivi aggiuntivi come una vite centrale di espansione o molle per l’avanzamento degli incisivi superiori; la placca deve essere portata almeno 14 ore al giorno fino alla correzione del cross-bite anteriore, poi può essere indossata soltanto la notte. L’apparecchio deve essere attivato in modo tale che l’arco vestibolare si trovi due mm davanti agli incisivi inferiori con la mandibola forzata in massima retrusione. I cambiamenti cranio-facciali riscontrati nel gruppo trattato sono stati: riduzione della protrusione mandibolare (B, Pg e Gn) e aumento della protrusione mascellare, compenso dento-alveolare con protrusione dento-alveolare mascellare e retrusione dento-alveolare mandibolare, modificazioni significative neirinclinazione del ramo mandibolare e dell’asse condilare e riduzione della lunghezza mandibolare totale (Cd-Gn). Non sono state evidenziate variazioni nei valori della verticalità (a eccezione dell’angolo goniaco) e nella posizione dei punti Ba e Ar. Le dimensioni lineari del corpo e del ramo mandibolare non mostrano modificazioni significative. I cambiamenti scheletrici più importanti indotti dalla terapia con removable mandibular retractor in soggetti con malocclusione di Classe III riguardano principalmente la forma mandibolare. Nel gruppo trattato si evidenzia una rotazione morfogenetica anteriore come conseguenza del ridirezionamento della crescita condilare verso l’alto e in avanti, un orientamento più verticale del ramo mandibolare e una riduzione dell’angolo goniaco. Questi eventi rappresentano un processo biologico di “dissipazione” dell’eccesso di crescita mandibolare relativamente al mascellare superiore.

Frankel III

Il dispositivo ortopedico-funzionale più conosciuto in Europa e negli Stati Uniti è il regolatore di funzione sviluppato da Frankel. Il Frankel tipo III (FR-3) può essere utilizzato su dentatura decidua, dentizione mista e nelle prime fasi di dentatura permanente per correggere le malocclusioni di Classe III caratterizzate da retrusione scheletrica del mascellare superiore; il principio terapeutico si basa “sull’eliminazione di tutti i fattori che potrebbero impedire al mascellare superiore di svilupparsi e allo stesso tempo di prevenire un’eccessiva crescita a livello mandibolare”. Il dispositivo è composto da due scudi vestibolari laterali in resina e da due bottoni labiali superiori: i primi si estendono dalla parte più profonda del vestibolo mascellare a quella mandibolare e hanno il compito di controllare le forze generate dal muscolo buccinatore e dagli altri muscoli facciali, dirette contro la superficie laterale degli alveoli dentali. I bottoni laterali si estendono apicalmente alla superficie vestibolare degli incisivi superiori fino al fondo del fornice e hanno il compito di eliminare la pressione della muscolatura del labbro superiore diretta sul mascellare (figg. 10-14). Gli archi superiori consentono uno stiramento del periostio adiacente stimolando l’apposizione di osso sulla superficie vestibolare degli alveoli dentali mascellari, ridirezionando la crescita del mascellare superiore in avanti. La forza esercitata dal labbro superiore viene scaricata attraverso un filo che connette l’arco labiale superiore agli scudi laterali verso la mandibola provocandone un controllo della crescita. Il morso di costruzione è ottenuto costringendo la mandibola del paziente nella posizione retrusa più confortevole. In letteratura, sono molti gli articoli riguardanti il trattamento della malocclusione di Classe III con regolatore di funzione di Frankel, la maggior parte dei quali è rappresentata da case report. Diverse sono le opinioni riguardo gli effetti del trattamento con FR-3: mentre non vi sono dubbi circa la variazione di direzione di crescita della mandibola indietro e in basso, sono diversi gli effetti riportati sul mascellare superiore. Frankel  descrive la presenza di un’apposizione ossea a livello del punto A grazie all’azione del FR-3, mentre McNamara e Huge dimostrano, attraverso la presentazione dei risultati ottenuti in tre casi clinici, che questo effetto è legato esclusivamente a un movimento in avanti e in basso della dentatura del mascellare superiore e al ridirezionamento verticale della crescita mandibolare. Secondo Robertson, i dispositivi funzionali generano cambiamenti prevalentemente a livello dento-alveolare e la correzione dell’overjet negativo è legata esclusivamente all’arretramento degli incisivi inferiori; l’autore, inoltre, conclude che le apparenti risposte favorevoli della crescita sono presenti in soggetti in cui la tipologia facciale, più che il dispositivo utilizzato, garantisce buoni risultati. Analizzando 20 casi di malocclusione di Classe III trattati con regolatore di funzione di Frankel, Loh e Kerr hanno dimostrato come la risposta favorevole al trattamento produca cambiamenti occlusali con una lieve correzione delle inclinazioni degli incisivi superiori e inferiori e una rotazione verso il basso della mandibola associata a un incremento dell’altezza facciale. Una malocclusione di Classe III severa con deep-bite sembra essere la migliore indicazione al trattamento con FR-3. Kerr e Tenhave hanno condotto uno studio retrospettivo controllato al fine di valutare i reali cambiamenti scheletrici e dentali evidenziati durante la correzione del cross-bite anteriore nella malocclusione di Classe III trattata con FR-3, con apparecchi rimovibili in arcata superiore o apparecchiatura edgewise. Gli autori hanno concluso che nessuna delle tre apparecchiature considerate è in grado di stimolare la crescita in avanti del mascellare superiore e che nessuna ha effetti significativi nel contenere la crescita mandibolare rispetto al gruppo di controllo. Gli effetti più evidenti sono quelli a livello dentale con lingualizzazione degli incisivi inferiori e vestibolarizzazione dei superiori. Nel 1994, Ùlgen e Firatliì hanno sottolineato come la correzione dell’overjet ottenuta con il FR-3 sia legata esclusivamente alla sommatoria degli effetti di post-rotazione mandibolare, diminuzione del valore di SNB, aumento dell’angolo ANB e lingualizzazione degli incisivi inferiori. Nel 2004, Baik et al. hanno condotto uno studio su 30 bambini (età media 8± 1,2 anni; durata del trattamento 1,3±0,6 anni) con malocclusione di Classe III, lieve o funzionale, in dentatura decidua o mista precoce, e li hanno confrontati con un gruppo di controllo in Classe III non trattato. I pazienti erano stati istruiti a indossare il FR-3 per almeno 14 ore al giorno. Sono state analizzate le teleradiografie latero-laterali prima dell’inizio del trattamento (T1) e dopo la fase di trattamento attivo (T2). Come dichiarato dagli studi precedentemente riportati nella comparazione tra i due gruppi è emerso che i cambiamenti scheletrici indotti dal trattamento non risultavano statisticamente significativi, l’angolo SNA rimaneva invariato e non si è ottenuto alcun tipo di effetto a livello del mascellare superiore. Secondo gli autori, la correzione della malocclusione è avvenuta prevalentemente grazie a post-rotazione mandibolare e lingualizzazione degli incisivi inferiori. Gli effetti del trattamento con FR-3 possono quindi essere riassunti in cambiamenti scheletrici a carico della mandibola, che subisce una rotazione verso il basso e indietro, e del mascellare superiore, con una lieve stimolazione di crescita in avanti, e in cambiamenti dento-alveolari caratterizzati da linguoversione degli incisivi inferiori. Due anni più tardi, da un’analisi su teleradiografie in proiezione postero-anteriore e su modelli in gesso, Fíratlií e Ülgen, conducendo uno studio al fine di approfondire gli effetti del dispositivo funzionale sulle dimensioni trasversali, hanno concluso che non si evidenziava alcun cambiamento scheletrico significativo nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo. Dopo terapia con FR-3 non risulta incrementato il diametro delle cavità nasali e non viene stimolata la crescita del mascellare superiore; l’unica differenza statisticamente significativa riguarda l’incremento della distanza intermolare calcolata a livello dei primi molari mascellari. I risultati mostrano come il cross-bite anteriore venga corretto in tutti i pazienti, ottenendo una relazione favorevole di overjet e overbite al termine del trattamento.

Bionator III

Nell’ambito dei dispositivi funzionali per la terapia delle Classi III scheletriche, il Bionator III di Balters è da considerarsi il dispositivo di elezione nei pazienti in età evolutiva. Il suo utilizzo permette, in particolare, di modulare e normalizzare alcuni aspetti dell’accrescimento attraverso variazioni del comportamento neuro-muscolare cranio-facciale (figg. 15-19). Le modificazioni dei parametri cefalometrici ottenute in seguito a terapia con Bionator III sono state analizzate in uno studio longitudinale a breve termine condotto da Garattini et al. Il campione sperimentale è stato confrontato, in base a etnia, sesso ed età, con un campione non trattato, tenuto in osservazione presso il King’s College di Londra. Il protocollo di trattamento prevedeva l’applicazione di un Bionator III di Balters modificato, che differisce dall’originale per le ali linguali più profonde e ampie, gli scudi laterali vestibolari acrilici che si estendono più profondamente nel fornice superiore, bottoni labiali superiori e un piano inclinato per gli incisivi superiori. Il morso di costruzione è stato registrato riposizionando la mandibola distalmente in relazione di occlusione centrica. Lo spessore verticale del morso, corrispondente all’acrilico interocclusale tra i primi molari superori e inferiori, non dovrebbe essere più alto di 3-4 mm, in accordo con le indicazioni di Balters. I pazienti hanno indossato l’apparecchio per almeno 22 ore al giorno. L’analisi degli effetti del trattamento ha evidenziato un incremento significativo di tutti i parametri riferibili a uno sviluppo in senso sagittale del mascellare superiore. È stato inoltre registrato un incremento delle dimensioni verticali, presumibilmente da attribuirsi a una lieve post-rotazione del piano bispinale associata a un’analoga variazione dell’inclinazione mandibolare. La crescita mandibolare è diminuita in senso sagittale. I risultati del presente lavoro suggeriscono che l’apparecchio di Balters è in grado di determinare prevalentemente effetti dento-alveolari sul complesso cranio-facciale in via di sviluppo, essendo le modificazioni scheletriche conseguite, seppur statisticamente significative, meno evidenti sotto l’aspetto clinico. Il Bionator III di Balters si è quindi dimostrato efficace nella terapia delle Classi III scheletriche in soggetti in età evolutiva con noxa prevalentemente a sede mascellare, con tipologia facciale brachicefalica e con dimensione verticale scheletrica ridotta. Il controllo sulla crescita sagittale della mandibola è risultato incostante e poco significativo. Un uso alternativo dei dispositivi funzionali come il FR-3 o il Bionator III è stato suggerito da Petit nel trattamento delle malocclusioni di Classe III severe. Petit consiglia l’applicazione di forze ortopediche pesanti con maschera facciale per ottenere la correzione iniziale della malocclusione e successivamente l’uso del FR-3 o del Bionator III per mantenere la correzione mascellare antero-posteriore e ricondizionare la muscolatura adiacente. Nel 2004, Cozza et al. hanno condotto uno studio retrospettivo a breve termine per valutare i cambiamenti scheletrici, dentali e dei tessuti molli dopo terapia con maschera facciale di Delaire e apparecchio funzionale (Bionator III) in bambini in dentizione mista precoce con malocclusione scheletrica di Classe III a componente mascellare, confrontati con un gruppo di controllo composto di soggetti in Classe III non trattati. I risultati hanno suggerito che la terapia con maschera facciale e Bionator III genera effetti benefici a carico del complesso maxillo-facciale sia per le strutture scheletriche sia per il profilo dei tessuti molli. Tutte le misurazioni, lineari e angolari, hanno indicato un avanzamento significativo del mascellare superiore e l’angolo SNA ha subito i maggiori cambiamenti dopo maschera facciale e contenzione con Bionator III. La divergenza scheletrica è rimasta stabile durante il trattamento con maschera facciale e addirittura si è ridotta significativamente durante la contenzione, probabilmente grazie al controllo della verticalità consentito dall’apparecchiatura funzionale. La relazione di Classe III è stata corretta esclusivamente dal riposizionamento anteriore del mascellare superiore; non vi sono stati cambiamenti significativi nell’inclinazione assiale dei denti nel gruppo trattato rispetto a quello di controllo. Di particolare interesse è una modifica apportata da Cozza et al. sul Bionator III per l’aggiunta del bottone labiale superiore del FR-3. La funzione del bottone vestibolare è di eliminare la pressione del labbro superiore sul mascellare iposviluppato, stimolando l’apposizione di osso sulla superficie alveolare vestibolare. L’arco vestibolare del Bionator III aderisce agli incisivi inferiori con una minima pressione attiva. Il morso di costruzione è ottenuto costringendo la mandibola del paziente nella posizione retrusa più confortevole, creando uno spazio interincisivo per la correzione del cross-bite anteriore. I piani occlusali in resina vengono progressivamente scartati per favorire l’eruzione dei denti dopo la correzione del cross-bite. I pazienti sono invitati a indossare il dispositivo per almeno 14-16 ore al giorno e il miglioramento della malocclusione si osserva già a partire dai primi mesi di trattamento (figg. 20-24).

Double-plate appliance (DPA)

Nel 1983, Petit ha introdotto alcuni cambiamenti alla terapia con maschera facciale. Nel nuovo sistema, la forza extraorale è implementata da blocchi in acrilico di opposta angolazione come disegnato da Planas. La funzione dei blocchi è di scomporre le componenti verticali delle forze masticatorie in componenti sagittali sfruttabili con il trattamento. La double-plate appliance (DPA) è costituita da due blocchi intraorali in acrilico con angolazioni opposte ed elastici di Classe III che esercitano una forza di 350-400 g; questi vengono considerati l’effettivo trattamento di Classe III. Nel 1997, Eganhouse ha descritto un dispositivo simile, il two-piece corrector. Questa apparecchiatura è stata disegnata per applicare forze biologiche in grado di agire in opposizione a tutti i vettori di sviluppo delle malocclusioni di Classe III, sia scheletriche sia dento-alveolari, e di correggere o ridurre al minimo gli effetti sul paziente. Il dispositivo si compone di due placche in resina rimovibili che simultaneamente applicano una forza anteriore sul mascellare superiore e una forza posteriore sulla mandibola. Le superfici occlusali lisce delle due placche durante i movimenti scivolano tra loro senza generare alcuna frizione, mantenendo la dentatura disclusa. Gli elastici intermascellari generano una forza tra le due parti dell’apparecchiatura di 170 g per lato. L’apparecchiatura deve essere indossata per circa 12 ore al giorno in associazione alla mentoniera o alla maschera facciale di Petit, per l’applicazione di forze a livello del mascellare superiore. La durata del trattamento consigliata dall’autore è di 18-24 mesi fino all’ottenimento di un’ipercorrezione e della stabilità. Il two-piece corrector richiede poco tempo alla poltrona, è semplice da adattare per il paziente e consente un’efficiente ipercorrezione delle malocclusioni dentali e scheletriche di Classe III in casi appropriatamente selezionati. Demirei riporta un miglioramento nei tessuti molli del profilo dovuti a post-rotazione della mandibola e posizionamento anteriore del mascellare superiore durante la terapia con DPA. Nel 2004, in uno studio retrospettivo a breve termine di confronto tra gli effetti provocati dal DPA e dalla maschera facciale (Facial Mask, FM) nel trattamento delle malocclusioni scheletriche di Classe III, Ugem et al. hanno concluso che con entrambe le apparecchiature si ottengono risultati positivi nel trattamento scheletrico e dentale delle malocclusioni di Classe III. L’aumento dell’overjet è risultato maggiore nel gruppo trattato con DPA rispetto al gruppo con FM grazie all’azione che questo esercita sugli incisivi mascellari e mandibolari, favorendo la vestibolarizzazione degli incisivi superiori e la lingualizzazione di quelli inferiori. Sagittalmente, i cambiamenti scheletrici sono risultati maggiori nel gruppo trattato con FM, ma allo stesso tempo i cambiamenti verticali scheletrici e dentali erano più soddisfacenti nel gruppo trattato con DPA.

SEC III

Nel 1980, Ferro ha proposto un nuovo approccio ortopedico per la correzione delle malocclusioni scheletriche di Classe III: il SEC III (Splints, Elastics Class III, and Chincup). Il fondamento logico si basa su due splint con un piano occlusale piatto volto a facilitare la correzione della relazione di Classe III attraverso l’uso di elastici di Classe III e l’eliminazione dell’intercuspidazione e di fattori aggravanti come la spinta anteriore della lingua. I pazienti sono invitati a indossare la mentoniera per almeno 14 ore al giorno. Nella fase intercettiva, il piano di trattamento prevede l’eliminazione dell’interferenza linguale nella beanza incisiva; lo spostamento dei denti con un movimento corporeo per ottenere una normale relazione incisiva; la stimolazione della crescita del mascellare superiore; il rallentamento della crescita della mandibola e l’eliminazione delle prematurità occlusali dislocanti; l’approccio chirurgico laddove esistono anomalie anatomiche della lingua e dei frenuli. In uno studio retrospettivo del 2003 sono stati riportati i risultati a lungo termine ottenuti in pazienti trattati con successo con SEC III al termine della crescita facciale. Il protocollo di trattamento con il SEC III si compone di due fasi. La fase attiva è progettata per ottenere la correzione occlusale sagittale e i pazienti indossano i due splint occlusali con elastici di Classe III e mentoniera. La forza intermascellare è di circa 142 g per lato e i pazienti vengono istruiti a indossare gli splint e gli elastici per 16-18 ore al giorno. Sul mento la forza applicata è di intensità superiore ai 900 g e il vettore di forza passa attraverso i primi molari mascellari. I pazienti indossano la mentoniera per almeno 14 ore al giorno. La fase attiva dura fino al raggiungimento del corretto OVJ (2-3 mm), poi i pazienti vengono istruiti a indossare gli elastici con una forza di 100-300 g per lato per 12-14 ore durante il giorno e la mentoniera con una forza di 500-800 g durante la notte. Durante la fase attiva, l’effetto derivante dall’uso delle docce realizza un’azione ortopedica sul mascellare superiore grazie agli elastici di Classe III e un movimento corporeo degli elementi dentari. Il bite piane elimina la tensione dei muscoli pterigoidei esterni e attiva i muscoli retrattori e abbassatori, favorendo in tal modo l’azione di disto-posizionamento mandibolare della mentoniera. L’apertura del morso e la presenza della doccia inferiore elevano il punto di appoggio linguale, che si traduce in una spinta sul mascellare superiore. La fase di contenzione ha l’obiettivo di mantenere i risultati ottenuti dalla fase attiva: i pazienti indossano la mentoniera solo la notte con una forza di 500-800 g per almeno 2-3 anni dalla fine del trattamento. La terapia con SEC III determina un aumento dell’angolo ANB, mentre i valori di divergenza mandibolare (SNAP.mand) e mascellare (SNAP. palat) rimangono invariati. L’angolo goniaco subisce una diminuzione e gli incisivi mascellari mostrano una vestibolarizzazione. Secondo Ferro et al., la correzione della relazione scheletrica ottenuta senza rotazione mandibolare garantisce un’elevata percentuale di stabilità.

Mentoniera

L’uso di dispositivi “contenitivi” per ridurre il prognatismo mandibolare si ritrova già agli inizi del 1800: Cellier in Francia e Fox, Kingsley e Farrar negli Stati Uniti avevano infatti disegnato apparecchiature che somigliavano molto alla mentoniera. I primi tentativi di correggere il prognatismo mandibolare sono falliti per due ragioni: le forze generate dalle apparecchiature erano solitamente troppo leggere per avere influenza a livello della crescita condilare e il trattamento iniziava spesso a fine crescita, lasciando al professionista il compito di “guidare” letteralmente la mandibola in posizione distale rispetto al complesso cranio-facciale. Dopo i precoci fallimenti con la mentoniera nei primi anni del 1900, gli ortodontisti tornarono all’uso di apparecchiature intraorali con elastici intermascellari, nel tentativo di risolvere le malocclusioni di Classe III, effettuando comunque una correzione dentale della malocclusione scheletrica. Nel 1907, Angle dichiarava di non aver più utilizzato la mentoniera e i giornali in quel periodo fecero pochi riferimenti a questo dispositivo. Un cambiamento concettuale nel trattamento delle malocclusioni di Classe III avvenne tra gli anni ‘40 e’50. Dopo l’osservazione degli effetti grossolani del trattamento con apparecchio di Milwaukee sulla crescita e sulla forma della mandibola, venne proposto l’uso di forze “ortopediche” pesanti, dell’ordine di 400-800 g, per la riduzione del prognatismo mandibolare. Il concetto di “forze ortopediche” inserito nell’uso attuale di forze pesanti dirette sull’osso basale della mandibola attraverso la mentoniera ha rappresentato un’importante innovazione. Studi sugli esseri umani condotti applicando una trazione distale alla mandibola hanno ottenuto risultati variabili a causa dei diversi disegni degli apparecchi, delle forze e dei metodi di valutazione utilizzati. Alcuni lavori hanno riportato i fallimenti che si sono avuti all’inizio su campioni di adolescenti con l’uso di mentoniere con forze molto leggere, altri hanno descritto il successo di questa terapia enfatizzando l’importanza della guida in età precoce con forze ortopediche pesanti.

Esperimenti su animali

Molti studi sugli animali hanno dimostrato che le forze ortopediche direzionate sulla mandibola possono alterare la crescita dell’articolazione temporo-mandibolare. I cambiamenti a livello osseo nella fossa articolare indicano un movimento distale del condilo, un riassorbimento a livello della parete posteriore e un’apposizione ossea anteriore. Nel 1965, Janzen e Bluher hanno condotto uno studio al fine di osservare i cambiamenti cefalometrici e anatomici nel distretto dento-facciale della scimmia Macaca Mulatta, insieme ai cambiamenti istologici dell’articolazione temporo-mandibolare dopo l’uso di forze continue di retrazione. Dopo applicazione di una forza di 150 g per lato per 140 giorni, l’articolazione temporo-mandibolare negli animali da esperimento non mostra alcun segno di infiammazione o degenerazione patologica delle strutture molli circostanti e l’esame istologico evidenzia un riassorbimento della parete posteriore della fossa articolare, visibile solo a livello microscopico. La fossa articolare rivela profondità e spessore normali, insieme a uno strato di corticale nella norma. I cambiamenti dell’articolazione temporo-mandibolare sono pertanto confinati esclusivamente al condilo e la mandibola è senza dubbio più carente nell’altezza verticale del ramo, a indicare che la crescita condilare non sfrutta completamente il suo potenziale. Nel 1987, per valutare gli effetti tridimensionali dell’applicazione di forze di retrazione sulla crescita della mandibola, Asano ha utilizzato come animali da esperimento 80 ratti Wistar di quattro settimane e 100 ratti come gruppo di controllo. Sono stati applicati alla mandibola 30 g di forza di retrazione per quattro settimane generata da elastici intermascellari posti tra gli incisivi inferiori e il condilo mandibolare, tenuti in sede per otto ore al giorno. Il confronto con il gruppo di controllo ha mostrato come la forza di retrazione mandibolare possa ritardare la crescita complessiva della mandibola e trasformarla, ma la forza non ha alcun effetto sul comportamento della crescita dopo la rimozione dell’apparecchiatura.

Effetti scheletrici

Uno dei primi studi clinici sugli effetti immediati del trattamento con mentoniera è stato quello di Irie e Nakamura nel 1975. I risultati hanno riportato una diminuzione dell’angolo SNB°, dell’inclinazione degli incisivi inferiori rispetto al piano mandibolare e dell’angolo goniaco e un aumento dell’angolo ANB° e dell’inclinazione degli incisivi superiori rispetto al piano SN. I cambiamenti dell’angolo tra il piano mandibolare e il piano SN durante il trattamento con mentoniera sono risultati variabili, sebbene usualmente questo angolo tenda ad aumentare. Nel 1977, Graber con il suo studio ha fornito un rilevante supporto all’uso delle forze pesanti attraverso l’azione della mentoniera nel trattamento di giovani pazienti con prognatismo mandibolare scheletrico. L’autore ha analizzato le teleradiografie latero-laterali all’inizio e dopo tre anni di trattamento attivo con mentoniera applicata a un gruppo di pazienti in dentizione mista precoce (5-8 anni). Gli effetti cranio-facciali più significativi delle forze ortopediche della mentoniera sono stati ottenuti a livello mandibolare e sull’altezza facciale posteriore; si è osservato inoltre un cambiamento nel pattern cranio-facciale che ha consentito la risoluzione della malocclusione scheletrica di Classe III. Tutti i vettori di crescita orizzontali durante il trattamento si sono orientati più verticalmente e l’angolo goniaco ha subito una chiusura. Nel gruppo trattato è aumentata l’altezza facciale anteriore rispetto alla posteriore; nel gruppo di controllo gli incisivi inferiori hanno mostrato la tendenza a linguailizzarsi, mentre nel gruppo trattato sono rimasti nella norma. Secondo Sakamoto et al., gli effetti di contenzione esplicati dalla mentoniera durante il periodo di trattamento rimangono limitati e il trend originale di crescita si presenta dopo il trattamento. Lo spostamento anteriore della mandibola avviene durante il primo anno dopo il trattamento, come forma di recidiva. Non vi sono evidenze sul contenimento della crescita della base cranica anteriore o dell’accelerazione della crescita del mascellare superiore. Wendell et al., nel loro lavoro del 1985, hanno concluso che, sebbene non tutti gli effetti della terapia con mentoniera siano costanti, il modello generale di crescita mandibolare risulta favorevole. La terapia con mentoniera potrebbe essere una buona modalità di trattamento per pazienti con prognatismo mandibolare lieve o moderato in età preadolescenziale o adolescenziale. Nel 1986, Ritucci e Nanda hanno pubblicato uno studio clinico condotto su 17 soggetti, 10 trattati esclusivamente con mentoniera e sette controlli. Il dispositivo veniva indossato per almeno 12 ore al giorno con una forza di circa 250-500 g per lato. I cambiamenti osservati nella velocità di crescita del mascellare superiore e nella dimensione dell’altezza facciale anteriore hanno indicato che l’effetto più evidente della terapia con mentoniera a livello dello scheletro del terzo medio della faccia è un’inibizione della crescita verticale verso il basso. Le modificazioni nella crescita del terzo medio sembrano causare una risposta di adattamento per alterazioni simili nella crescita mandibolare causate direttamente dalla mentoniera. Questi cambiamenti sono necessari per mantenere uno sviluppo equilibrato tra il mascellare superiore e la mandibola. Nel 1999, Deguchi e McNamara hanno riportato gli effetti più significativi prodotti dalla terapia con mentoniera: un minore incremento della lunghezza mandibolare (Cd-Gn), una post-rotazione della mandibola, un movimento indietro del punto B e del Pogonion, una diminuzione dell’angolo goniaco e il controllo dell’altezza facciale anteriore. Nessuna differenza significativa è stata evidenziata nei cambiamenti morfologici dell’articolazione temporo-mandibolare e delle strutture della base cranica tra il gruppo di controllo e il gruppo trattato. Si sono ottenuti un miglioramento nella relazione intermascellare scheletrica di Classe III e una riduzione negli incrementi di crescita mandibolare durante il periodo di trattamento. I punti A e ANS non hanno mostrato differenze significative. Nel 2002, Deguchi et al. hanno pubblicato un articolo in cui sono stati analizzati gli effetti a lungo termine della terapia mentoniera (>5 anni) in due gruppi di pazienti di sesso femminile trattati rispettivamente per 31 mesi (short-term) e per 86 mesi (long-term). Il trattamento con mentoniera ha prodotto una significativa inibizione della crescita del ramo mandibolare e della lunghezza del corpo, una post-rotazione mandibolare e una riduzione dell’angolo goniaco. I risultati del trattamento “short-term” hanno mostrato che, nel complesso, il gruppo a breve termine tendeva a mantenere le originali caratteristiche morfologiche scheletriche di Classe III, mentre nel gruppo long-term non si evidenziavano variazioni dei parametri del mascellare superiore né della base cranica, a eccezione della lunghezza S-N e dell’angolo N-S-Ar, che erano aumentati. Nel 2005, in uno studio cefalometrico a lungo termine, llda et al. hanno pubblicato i risultati del trattamento con mentoniera tra pattern facciali diversi in soggetti in Classe III. Le conclusioni di questo studio evidenziano che il tempo di trattamento e il tempo di applicazione quotidiana della mentoniera sono minori nei pazienti non dolicofacciali. La significativa diminuzione dell’angolo goniaco presente al termine del trattamento in tutti i pazienti continua durante il periodo di contenzione ed è associata a un lieve spostamento anteriore della mandibola in entrambe i campioni. La percentuale di recidiva (T2-T1) per l’angolo ANB e per l’indice di Wits nei dati a breve e a lungo termine variava tra il 10% e il 30%. Gli autori hanno concluso che con un’eccellente compliance del paziente si possono ottenere miglioramenti non solo sagittali, ma anche verticali della malocclusione di Classe III.

Effetti sull’articolazione temporo-mandibolare

In letteratura sono pochi gli studi che descrivono i cambiamenti morfologici che avvengono nell’articolazione temporo-mandibolare dopo l’applicazione della mentoniera. Nel 1996, Mimura e Deguchi hanno analizzato, attraverso artrotomografie sagittali longitudinali, l’articolazione temporo-mandibolare di 19 soggetti in età prepuberale (età media 10 anni e 2 mesi) con malocclusione scheletrica di Classe III di grado moderato associata a cross-bite anteriore, trattati con mentoniera e apparecchiatura edgewise 0,018 inch. L’uso della mentoniera in tutti i pazienti è iniziato prima del periodo adolescenziale ed è proseguito dopo la pubertà. La durata del trattamento è stata di circa 2 anni e 1 mese frange 5 mesi-5 anni e 11 mesi). Il gruppo di controllo era formato da 16 pazienti con cross-bite anteriore funzionale e normale relazione intermascellare (età media 9 anni e 8 mesi), trattati con arco linguale di Mershon modificato per muovere gli incisivi superiori in avanti, senza l’uso della mentoniera. Tutti i dati a disposizione suggerivano che l’uso della mentoniera non diminuiva la crescita totale mandibolare, ma modificava la direzione di crescita e di conseguenza la forma della mandibola. Il gruppo trattato con mentoniera ha mostrato, rispetto al gruppo controllo, un angolo goniaco aperto e un angolo del ramo ruotato in avanti, causando un aumento dell’altezza facciale inferiore (ANS-Me). La forza ortopedica della mentoniera determinava una curvatura in avanti del condilo, un allargamento della fossa mandibolare, una formazione di osso sull’eminenza e un restringimento dello spazio anteriore tra condilo e fossa. La lunghezza del mascellare superiore ha mostrato incrementi simili nei gruppi sperimentale e di controllo: questo potrebbe indicare che la correzione del cross-bite anteriore ha accelerato la crescita in avanti del mascellare in entrambi. Nello stesso anno, Tanne et al. hanno pubblicato un lavoro in cui hanno esaminato, con l’ausilio dell’analisi degli elementi finiti, la distribuzione degli stress sull’articolazione temporo-mandibolare prodotti dalle forze di una mentoniera di 400 g. La natura della distribuzione era chiaramente influenzata dalla direzione della forza della mentoniera. I risultati ottenuti hanno evidenziato che un vettore di forza inclinato di 30-40° rispetto alla linea di congiunzione Co-Pg generava stress compressivi bio-meccanicamente bilanciati su tutte le componenti dell’articolazione temporo-mandibolare; pertanto, i cambiamenti posizionali della mandibola e del condilo durante la terapia con mentoniera potrebbero essere evitati mantenendo una corretta relazione anatomica tra i vari componenti dell’articola-zione. In tali condizioni, la terapia con mentoniera non è in grado di indurre alcun problema grave in termini di livello di stress sui diversi componenti dell’articolazione temporo-mandibolare. Nel 2005, Gòkalp e Kurt hanno ripreso il loro studio del 2000 esaminando, attraverso teleradiografie latero-laterali e risonanze magnetiche, 20 soggetti con malocclusione scheletrica di Classe III: 13 (età media 9,06 anni) formavano il gruppo trattato e sette (età media 8,9 anni) il gruppo di controllo non trattato. La forza prodotta dalla mentoniera era di 600 g con direzione verso l’articolazione temporo-mandibolare. I pazienti indossavano il dispositivo per almeno 18 ore al giorno. Nessun cambiamento significativo è stato ottenuto nelle variabili articolari durante il periodo dello studio. Quando la testa del condilo curvava in avanti a causa della pressione della mentoniera, ruotava sulla superficie inferiore del disco e, come risultato, il disco veniva ricollocato in una posizione lievemente anteriore rispetto al condilo: questo supportava l’idea che la mentoniera creasse un nuovo pattern di crescita condilare (fig. 25). Gli esami clinici condotti alla fine del trattamento hanno rivelato uno stato di buona salute dell’articolazione temporo-mandibolare; pertanto, i minimi cambiamenti osservati nella posizione del disco durante la terapia con mentoniera non avevano causato un’alterazione della guida interna all’articolazione temporo-mandibolare. La mentoniera può essere applicata durante il periodo iniziale della crescita e, se la magnitudine della forza applicata non supera i limiti fisiologici, non si riscontrano cambiamenti posizionali.

Cambiamenti estetici

Gli effetti generati dalla mentoniera possono indurre cambiamenti scheletrici e modificare il profilo prognatico, in particolare se il dispositivo viene applicato in età precoce. Tuttavia, poco si conosce sul mantenimento dei miglioramenti del profilo scheletrico prima del completamento della crescita cranio-facciale poiché la maggior parte degli studi si basa su risultati relativamente a breve termine. Nel 1990, Sugawara et al. hanno condotto uno studio a lungo termine per valutare i risultati della terapia con mentoniera sul profilo scheletrico utilizzando dati longitudinali di pazienti di diverse età e con diversi piani di trattamento. I risultati di questo studio hanno mostrato un significativo miglioramento del profilo scheletrico con retrusione del mento durante le fasi iniziali del trattamento; nella maggior parte dei casi, tale risultato non è stato mantenuto nel lungo periodo, anzi ha mostrato la tendenza a tornare alla forma originale, forse determinata geneticamente. Lo studio ha dimostrato che il profilo scheletrico del gruppo dei pazienti che hanno iniziato il trattamento all’età di 7 anni è cambiato di più degli altri gruppi in risposta alla forza della mentoniera: questo indica come la mentoniera sia molto più efficace prima del picco di crescita poiché gli effetti potrebbero essere cancellati da un rapido sviluppo durante la pubertà. Alien et al., nel 1993, in uno studio a breve termine hanno sottolineato che i cambiamenti delle inclinazioni dentali erano associati a un miglioramento nel profilo dei tessuti molli causato dal riposizionamento all’indietro del labbro inferiore. Nel 1999, Abu Alhaija e Richardson hanno condotto uno studio a lungo termine al fine di confermare i cambiamenti ottenuti dopo terapia con mentoniera associata a un dispositivo superiore rimovibile utilizzato per proclinare gli incisivi superiori. I risultati hanno dimostrato l’efficacia della mentoniera nella correzione a lungo termine della relazione incisiva grazie a una vestibolarizzazione degli incisivi superiori, a una lingualizzazione degli inferiori e a un ridirezionamento della crescita mandibolare in basso e indietro, mentre non vi era alcuna evidenza della capacità della mentoniera di ritardare la crescita della mandibola. Questi effetti hanno causato un corrispondente miglioramento nel profilo dei tessuti molli. I cambiamenti a questo livello hanno rivelato un incremento dell’angolo naso-labiale e un miglioramento nel profilo, incluso il naso. Nel periodo post-trattamento, infatti, i tessuti molli del naso, delle labbra e del mento si muovono in avanti e la punta del naso e il mento verso il basso. Al termine del periodo di osservazione, però, non è stata osservata alcuna differenza significativa a livello scheletrico e dei tessuti molli tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo. Gli effetti della mentoniera si evidenziano pertanto sul ridirezionamento della crescita mandibolare, sulla proclinazione degli incisivi superiori e sulla retroinclinazione degli incisivi mandibolari e il corrispondente miglioramento del profilo.

Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 1 (a-i) MD Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 2 (a-c) MD Precontatto anteriore dislocante.
Fig. 3 (a,b) MD Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig.4 (a,b) MD Placca in resina rimovibile per l’arcata superiore costruita con una vite centrale, spessori occlusali e arco vestibolare “invertito”.
Fig.5 (a-c) MD Primo controllo un mese dopo l’applicazione del dispositivo rimovibile.
Fig.6 (a-f) MD Controllo a distanza di 6 mesi.
Fig.6 (a-f) MD Controllo a distanza di 6 mesi.
Fig.7 (a-e) MD Controllo a distanza di 1 anno.
Fig.7 (a-e) MD Controllo a distanza di 1 anno.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig.8 (a-i) MD Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 9 (a,b) MD Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 10 (a-c) SN Analisi dell’occlusione pre-trattamento.
Fig. 11 (a-c) SN Analisi dell’occlusione dopo attivazione dell’espansore della sutura palatina mediana.
Fig. 12 (a-c) SN Controllo a distanza di 6 mesi dall’attivazione dell’espansore della sutura palatina mediana.
Fig. 13 (a-c) SN Frankel 3 nella fase di contenzione attiva.
Fig. 14 (a-c) SN Controllo a distanza di 6 mesi dopo applicazione del Frankel 3.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 15 (a-i) LS Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 16 (a,b) LS Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig. 17 (a-c) LS Bionator III di Balters.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 18 (a-i) LS Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 19 (a,b) LS Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione
Fig. 20 (a-h) CB Record iniziali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione
Fig. 21 (a,b) CB Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale pre-trattamento.
Fig.22 (a-c) CB Bionator III modificato per l’aggiunta del bottone labiale superiore del Frankel tipo III.
Fig. 23 (a-i) CB Record finali: foto del viso di fronte e di profilo e analisi dell’occlusione.
Fig. 24 (a,b) CB Ortopantomografia e telecranio in proiezione latero-laterale post-trattamento.
Fig. 25 Ciclo mentoniera (Da: Gökalp H, Kurt G. Angle Orthod 2005;75:568-75 -ref. 52).