Allineatori in età pediatrica in un caso di recessione gengivale dovuta a malocclusione

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odontoiatra.it, allineatori, crossbite
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INTRODUZIONE

Le recessione gengivale sono rare nei bambini e, quando presenti, si rinvengono generalmente nella regione degli incisivi mandibolari. Infatti, per via della più sottile lamina corticale vestibolare, la regione anteriore della mandibola è più suscettibile a sviluppare recessioni, particolarmente nei casi di presenza di sovraccarico occlusale dovuto a malposizione dentaria e a occlusione traumatica. Una forma di occlusione traumatica può verificarsi quando gli incisivi mandibolari erompono in posizione ectopica, specialmente in direzione vestibolare. In questo caso, generalmente può essere presente una banda molto ridotta di mucosa cheratinizzata. La combinazione tra cattiva igiene orale e infiammazione, affiancata dalla malposizione dentale, può predisporre a un rapido sviluppo di fenomeni di riassorbimento osseo che possono verificarsi in caso di infiammazione gengivale. La correzione ortodontica, in questi casi, può portare a un miglioramento spontaneo della recessione gengivale poiché il riposizionamento dell’elemento dentale all’interno delle sue basi alveolari permette una migliore distribuzione delle forze sull’asse lungo e un rimodellamento osseo. Per questa ragione, una riduzione dell’infiammazione e un controllo della placca e dell’igiene orale sono essenziali prima, durante e successivamente al trattamento ortodontico. Il presente caso clinico mostra un originale trattamento ortodontico minimamente invasivo mediante allineatori trasparenti in un soggetto di 8 anni, con riposizionamento dentale e spontaneo miglioramento di una recessione gengivale.

MATERIALI E METODI – Descrizione del caso

Un paziente maschio di 8 anni, alla prima visita ortodontica con esame clinico extraorale e intraorale e analisi radiografica (figg. 1-3) mostra un crossbite anteriore tra gli elementi dentali 21 e 31 con relativa forza risultante direzionata anteriormente sull’elemento dell’arcata inferiore. Tale carico, associato a una cattiva igiene orale, sembra avere predisposto il paziente a una migrazione apicale del margine gengivale del 31. Il paziente è stato quindi classificato come affetto da pseudo-recessione (poiché non vi era esposizione radicolare) la quale denota un rischio di sviluppo di recessione gengivale vera e propria a meno che i fattori causali e predisponenti non vengano riconosciuti ed eliminati. Le indagini diagnostiche standard (teleradiografia latero-laterale, ortopantomografia, fotografie cliniche e modelli studio) hanno chiarito definitivamente l’origine della problematica osservata clinicamente: il bambino era affetto da una discrepanza dentobasale evidente dalla visione frontale e dalla presenza di 12 e 22, ancora in posizione intraossea, ruotati di circa 90° rispetto al proprio asse radicolare (figg. 1a, b). Si presenta quindi un problema dentale/parodontale, chiaramente visibile al sorriso (figg. 2a-c). Il presente crossbite anteriore ha portato a un’eccessiva inclinazione vestibolare del 31 con riduzione dell’altezza apicale del livello della corticale vestibolare di tale elemento e relativa recessione gengivale (figg. 3a-g). Era inoltre presente una posizione palatalizzata del 21 che presentava una piccola area di ipomineralizzazione sulla sua superficie vestibolare probabilmente correlata al persistente contatto traumatico con il 31 in posizione occlusale di massima intercuspidazione. La posizione estrema degli elementi è meglio percepibile lungo le due arcate analizzate in visione occlusale (figg. 3a-g).

Terapia

È stato elaborato un piano di terapia che prevede un trattamento ortodontico volto a eliminare il crossbite tra 21 e 31 associato a una rigorosa igiene orale mediante un costante follow-up e attente istruzioni. Il trattamento ortodontico è stato svolto mediante allineatoli trasparenti rimovibili (Invisalign® – Align Technology, San Josè, CA, USA) cambiati ogni 5 giorni e indossati per circa 21 ore giornaliere rimuovendoli durante i pasti per una durata totale di circa 2 mesi. Il cambio degli allineatoli ogni 5 giorni è stato programmato visto il ridotto numero degli elementi da sottoporre a movimento ortodontico e vista l’età pediatrica del paziente trattato. L’ortodontista ha svolto tale trattamento nonostante l’azienda produttrice consigli l’utilizzo di tale dispositivo solo a partire dagli 11-12 anni, e per tale motivo il presente caso rappresenta un esempio unico di utilizzo di Invisalign® in dentizione mista precoce all’età di 8 anni. Il razionale di tale scelta è che gli allineatori sono semplici da indossare e soprattutto permettono di facilitare notevolmente l’igiene orale domiciliare che era richiesta a un livello eccellente per le motivazioni evidenziate precedentemente. Inoltre, permettono di ottenere una costante disclusione tra le arcate per via del loro intrinseco spessore, facilitando quindi la risoluzione del crossbite. In confronto con la terapia ortodontica fissa tradizionale multibracket o con altri dispositivi rimovibili, gli allineatori, programmati mediante il software digitale ClinCheck (Align Technology, San José, CA, USA) senza l’utilizzo di alcun tipo di attachment, mostrano diversi vantaggi, quali un limitato ingombro intra-orale, eccellente tollerabilità, assenza di interferenze con la fonazione, massimo controllo del movimento dentale. Preventivamente al trattamento è stato ottenuto il consenso informato scritto da parte dei genitori del paziente.

RISULTATI

Il miglioramento della situazione clinica è stato già evidente all’allineatore numero 6 (dopo 30 giorni di terapia – figg. 4a-c): il crossbite era perlopiù risolto e vi era unicamente la necessità di migliorare l’angolo tra i due elementi. Dopo il termine della terapia (figg. 5a-c, 6a-g) (2 mesi e dieci giorni, allineatore numero 14), l’estetica del paziente e la condizione parodontale sono migliorate rapidamente e in modo evidente, con un aumento del margine gengivale libero a suggerire che un adeguato posizionamento dentale nel contesto dell’osso alveolare ha permesso un’azione più fisiologica delle forze masticatorie lungo l’asse dell’elemento inferiore e ha avuto un effetto favorevole sull’aspetto dei tessuti molli. Durante il follow-up post-terapia, si è osservato un progressivo e rapido miglioramento della recessione gengivale (figg. 7a-c). Al follow-up a tre mesi dalla fine della terapia si è osservato un significativo miglioramento del contorno gengivale del 31 (figg. 8a-g), non era più evidente, grossomodo, alcuna differenza nell’architettura gengivale tra gli elementi 31 e 41, la recessione gengivale non era presente e si riscontrava un notevole miglioramento rispetto alla condizione iniziale. Sono state inoltre richieste delle radiografie aggiornate le quali mostravano il raggiungimento di una corretta inclinazione incisale rispetto al piano mandibolare (figg. 9a-d).

DISCUSSIONE

Nel presente caso clinico, 21 e 31 si presentavano in crossbite, determinando una proclinazione dell’incisivo mandibolare. Tale tipo di malposizione predisponeva l’elemento allo sviluppo progressivo di una recessione gengivale in un’area considerata anatomicamente sfavorevole per via del limitato spessore di tessuto gengivale cheratinizzato. La correzione mediante trattamento ortodontico di riposizionamento corretto del 31 e del 21 ha permesso lo stabilirsi di un livello fisiologico del margine gengivale del 31, prossimo a quello dell’elemento 41 adiacente. Ottimi risultati clinici sono stati ottenuti precedentemente, mostrando che in casi di recessione gengivale dovuta a malocclusione il trattamento ortodontico ha permesso un reintegro della funzione e dell’aspetto estetico. Ovviamente è stato indispensabile anche fornire le adeguate istruzioni di spazzolamento al paziente allo scopo di evitare un potenziale trauma meccanico al 31 che si presentava proclinato e il soggetto ha correttamente collaborato seguendo le istruzioni suggeritegli. La scelta dell’utilizzo di allineatori rimovibili ha in sé diversi vantaggi, quali migliori estetica e comfort (dovuto al limitato ingombro intraorale, all’eccellente tollerabilità e all’assenza di interferenze con la fonazione) e una maggiore semplicità nel mantenere un’adeguata igiene orale, particolarmente utile nei bambini e in questa specifica situazione clinica. Oltre a questi vantaggi, il trattamento è meno doloroso rispetto alle terapie tradizionali ed è possibile mantenere un controllo superiore del movimento dentale. Il trattamento attivo ha avuto una durata di soli 2 mesi e 10 giorni (14 allineatori) e una tempistica così limitata ha permesso l’allineamento degli elementi anteriori e l’eliminazione del trauma da occlusione restaurando una condizione di salute parodontale. Precedentemente, in pazienti con crossbite anteriore e recessione gengivale è stato osservato un incremento del livello del margine gengivale degli incisivi mandibolari dopo un anno di terapia ortodontica, una tempistica notevolmente superiore a quanto ottenuto nel presente caso in soli 2 mesi con un evidente miglioramento della salute parodontale dell’area interessata. L’utilizzo degli allineatori ha minimizzato considerevolmente l’accumulo di placca e l’infiammazione gengivale dei tessuti molli, caratteristiche che sono spesso attribuite al trattamento ortodontico fisso tradizionale e che specialmente in soggetti di questa età è spesso associato con una crescente situazione infiammatoria e degrado parodontale, nonostante l’attuazione di adeguate misure preventive durante la terapia. Gli allineatori trasparenti hanno invece permesso un migliore mantenimento parodontale grazie alla maggiore possibilità di un’adeguata manovra di spazzolamento. In aggiunta, gli allineatori hanno consentito la disclusione delle due arcate, aprendo il morso e semplificando il movimento di risoluzione del crossbite mediante l’eliminazione dei contatti occlusali sfavorevoli. I dati presenti in letteratura sono primariamente focalizzati sul trattamento dei pazienti adulti e, al meglio della conoscenza degli autori, non vi sono casi pubblicati trattati con allineatori per questa tipologia di problema. I casi precedentemente pubblicati utilizzavano apparecchiature fisse di tipo 2×4 a sfavore della condizione di igiene orale del paziente o dispositivi ortodontici funzionali rimovibili con piani inclinati, sicuramente meno confortevoli e significativamente più lenti nell’ottenere la risoluzione del problema. Un caso simile che si avvaleva dell’utilizzo di allineatori è stato pubblicato in assenza però di recessione gengivale all’inizio della terapia.

CONCLUSIONI

Il trattamento ortodontico minimamente invasivo mediante allineatori trasparenti può permettere dei risultati clinici soddisfacenti, con considerevoli vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali, in pazienti pediatrici con recessione gengivale. In particolare, tale tecnica permette durante la terapia di ottenere il mantenimento di un’igiene orale ideale, un maggior controllo del movimento dentale, più comfort ed estetica per il paziente associati a una durata inferiore della terapia rispetto ai casi precedentemente documentati.

Figg. 1a, b Teleradiografia latero-laterale (a) e ortopantomografia (b) a 7 anni e 1 mese
Figg. 2a-c Fotografie extraorali all’età di 8 anni, inizio della terapia
Figg. 3a-g Fotografie intraorali all’età di 8 anni, inizio della terapia
Figg. 3a-g Fotografie intraorali all’età di 8 anni, inizio della terapia
Figg. 3a-g Fotografie intraorali all’età di 8 anni, inizio della terapia
Figg. 4a-c Comparazione tra l’aspetto clinico iniziale (a) e il progresso dopo 1 (b) e 2 (c) mesi di terapia
Figg. 4a-c Comparazione tra l’aspetto clinico iniziale (a) e il progresso dopo 1 (b) e 2 (c) mesi di terapia
Figg. 5a-c Fotografie extraorali a 8 anni e 6 mesi, al termine della terapia (2 mesi e 10 giorni di trattamento)
Figg. 6a-g Fotografie intraorali a 8 anni e 6 mesi, al termine della terapia (2 mesi e 10 giorni di trattamento)
Figg. 6a-g Fotografie intraorali a 8 anni e 6 mesi, al termine della terapia (2 mesi e 10 giorni di trattamento)
Figg. 6a-g Fotografie intraorali a 8 anni e 6 mesi, al termine della terapia (2 mesi e 10 giorni di trattamento)
Figg. 7a-c Visione frontale intraorale dopo 5 mesi dalla conclusione del trattamento ortodontico
Figg. 7a-c Visione frontale intraorale dopo 5 mesi dalla conclusione del trattamento ortodontico
Figg. 8a-g Follow-up con foto intraorall a 8 anni e 9 mesi
Figg. 8a-g Follow-up con foto intraorall a 8 anni e 9 mesi
Figg. 8a-g Follow-up con foto intraorall a 8 anni e 9 mesi
Figg. 9a-d Dettaglio della protrusione dell’Incisivo Inferiore sulla telerad log rafia latero-laterale prima (a, b) e dopo (c, d) Il trattamento ortodontico
Figg. 9a-d Dettaglio della protrusione dell’Incisivo Inferiore sulla teleradiografia latero-laterale prima (a, b) e dopo (c, d) Il trattamento ortodontico

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