Anomalie dentarie di numero e di sviluppo. Analisi della letteratura

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Fig. 1 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: esame obiettivo intraorale; si noti l’anomala inclinazione degli incisivi centrali superiori, causata dalla presenza dell’elemento soprannumerario in posizione intraossea, lungo la linea mediana
Fig. 2 Mesiodens in paziente maschio di 12 anni: ortopantomografia; risulta evidente la presenza dell’elemento soprannumerario di forma tubercolata, che ha interferito con il processo eruttivo degli incisivi centrali superiori, causandone la mesioinclinazione
Fig. 3 Geminazione a carico di incisivo laterale superiore di dx in dentatura decidua, tutti gli elementi dentari della serie decidua sono normalmente erotti in arcata. L’elemento B superiore dx presenta un’anomala escrescenza, che si presenta come uno sdoppiamento della corona, il quale presenta tuttavia dimensioni diverse rispetto a quelle della corona clinica fisiologicamente formata
Fig. 4 Fusione in dentatura decidua tra incisivo centrale e incisivo laterale inferiore di dx: lo spazio fisiologicamente occupato dagli elementi A e B (compreso tra la linea mediana e l’elemento C) risulta ridotto e occupato da un unico elemento, caratterizzato da diametro trasversale maggiore rispetto all’elemento A controlaterale e incisura a livello del margine incisale, che conferisce alla corona clinica una conformazione “bifida” 
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 1 – Fig. 5 a-g a) Ortopantomografia: sono evidenti i quattro terzi molari in inclusione ossea e due elementi soprannumerari situati distalmente a 18 e 38; b) visione intraorale settore molare inf dx, è evidente l’affollamento, presumibilmente determinato dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea; c) elemento 28 estratto, risulta essere di notevoli dimensioni e avere 4 radici; d) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento 38, previa osteotomia vestibolare in corrispondenza del trigono retromolare; e) elemento 38 estratto, risulta avere radici fuse ed essere appiattito in senso mesio-distale; f) visione intraoperatoria durante l’estrazione dell’elemento soprannumerario distale a 38, eseguita successivamente all’estrazione di 38; g) elemento soprannumerario conoide estratto
CASO 2 – Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma anomala con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c) elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28 estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto (visione occlusale)
Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma anomala con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c) elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28 estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto (visione occlusale)
Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma anomala con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c) elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28 estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto (visione occlusale)
Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma anomala con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c) elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28 estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto (visione occlusale)
Fig. 6 a-e a) Ortopantomografia: è evidente una struttura anomala in sede di 28; b) scansioni TAC Dentascan, l’elemento 28 è riconoscibile, di forma anomala con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare; c) elemento 28 estratto (visione mesiale); d) elemento 28 estratto (visione distale); e) elemento 28 estratto (visione occlusale)

Introduzione

Si definisce anomalia dentaria un’alterazione dell’aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno o più elementi dentari decidui o permanenti, derivante da un disturbo che può essere geneticamente determinato, congenito o acquisito. I fattori eziologici possono essere infatti di ordine generale (ereditarietà, costituzione, agenti chimici, malattie infettive, fattori endocrini e/o dismetabolici, terapia radiante) o di ordine locale (traumi a livello degli elementi decidui, interventi chirurgici sui mascellari, processi infettivi distrettuali, disarmonie dento-basali, squilibri muscolari e abitudini viziate). Per quanto concerne la patogenesi, il momento dello sviluppo dell’elemento dentario in cui interviene la noxa patogena, determina il tipo di anomalia dentaria che ne deriverà. Infatti, se la noxa morbosa interferisce con il momento di proliferazione iniziale, i risultati patologici riguarderanno il numero degli ispessimenti ectodermici e quindi il futuro numero di denti. Una eventuale noxa morbosa nel periodo di differenziazione istologica e morfologica può generare invece quadri differenti di anomalie connesse fondamentalmente con l’aspetto futuro dei tessuti differenziati e con le variazioni di forma e dimensione dei denti: ne deriveranno pertanto anomalie di sviluppo, di volume e di forma. In caso di alterata mineralizzazione dello smalto o della dentina, si avranno anomalie di struttura, cioè ipoplasie e displasie a livello dei tessuti duri dentali. Quando invece intervengono alterazioni del processo di eruzione, si hanno anomalie di sede, di posizione, denti natali e neonatali, anchilosi, inclusioni ed earzioni ritardate.

Revisione della letteratura

 Anomalie di numero

Le anomalie di numero possono riguardare la presenza di elementi dentari in eccesso o in difetto.

  • Elementi soprannumerari – Per quanto riguarda gli elementi in eccesso, viene definita iperodonzia la presenza di aumenti numerici settoriali; si parla invece di poliodonzia, se gli aumenti riguardano un’intera serie dentaria. Gli elementi dentari in eccesso possono essere definiti supplementari, se ripetono forma e funzione dell’elemento contiguo, oppure soprannumerari, se si presentano come elementi atipici, piccoli e aidimentali. Quest’ultimo tipo di elementi è rappresentato dal mesiodens, dal paramolare e dal distomolare. Il mesiodens è posizionato fra gli incisivi centrali superiori, mentre il paramolare e il distomolare si trovano in prossimità (vestibolarmente o distalmente) del terzo molare (18). Gli elementi soprannumerari sono infatti classificati in base al loro sito e alla forma:
  • sito di insorgenza:
  • mesiodens: insorge in corrispondenza della linea mediana del mascellare superiore (figg. 1. 2);
  • paramolare: si trovano nello spazio interprossimale vestibolarmente al secondo e al terzo molare;
  • distomolare: si sviluppa distalmente agli elementi normalmente presenti;
  • ectopico: erompe lontano dai normali siti di eruzione, per esempio il bordo inferiore o il ramo ascendente della mandibola (15); può essere presente anche come parapremolare (12);

forma:

  • conica: forma più comune, simile a un cuneo, si trovano nella linea mediana del mascellare superiore anteriore;
  • tubercolato: a forma cilindrica, anche comune nel mascellare superiore anteriore, ma è più frequentemente situato nel palato;
  • supplementare: assomigliano a elementi della serie normale;
  • odontoma: Howard lo ha descritto come la quarta categoria di denti soprannumerari 00). Il termine odontoma si riferisce a un tumore di origine odontogena, ma molti Autori accettano la versione che l’odontoma sia una malformazione amartomato-sa più che una neoplasia. La lesione è composta da più di un tipo di tessuto e di conseguenza è stato chiamato odontoma composito. Sono stati descritti due tipi di odontoma: la massa diffusa di tessuto dentale che è totalmente disorganizzato è conosciuta come odontoma composito, mentre la malformazione che porta alcune somiglianze anatomiche con un dente normale è conosciuta come un odontoma composto (15).

Prevalenza

La prevalenza degli elementi soprannumerari è stata stimata essere tra lo 0,3% e l’l,7% nella dentatura decidua e tra lo 0,1% e il 3,6% nella dentatura permanente (12). La prevalenza è stata infatti riportata dell’ 1% da Stafne (1), del 2% da Luten e del 1,9% da Backmann (da 3). White e Paroah (29) indicano una incidenza che va dall’1% al 4%. A tal proposito precisiamo che, a parere degli Autori, la discrepanza presente tra i vari tassi di incidenza riportati in questo studio sono da attribuire prevalentemente alla diversa numerosità dei campioni indicati dai diversi Autori. Gli elementi soprannumerari si ritrovano più frequentemente nei maschi che nelle femmine (4). Goaz e White (5) sostengono che l’incidenza sia doppia nei maschi rispetto alle femmine. Timocin et al. (31) conclusero che i maschi risultano essere affetti molto più frequentemente rispetto alle femmine. Yusuf (2) stabilì un rapporto 9:2 tra maschi e femmine nell’incidenza di elementi soprannumerari, mentre Liu (32) ritrovò un rapporto di 3:1. El-Nassiy (7) riportò 300 casi di iperodonzia indicando una predominanza nei maschi equivalente all’83%. Gli elementi soprannumerari si presentano più frequentemente nel mascellare superiore rispetto alla mandibola (4). Grimanis et al. (6) hanno riportato che i soprannumerari si ritrovano per il 79% nel mascellare superiore. Menaròla et al. (10) indicarono una percentuale dell’86,8%, Spauge (8) del 91%, mentre Stafne (9) riporta una percentuale dell’88,9%. Cassetta et al. (11) indicano che l’incidenza dei soprannumerari in zona mascellare è del 75%. Gli elementi soprannumerari possono presentarsi singolarmente o multipli, unilateralmente o bilateralmente, e in uno o entrambi i mascellari (12). I casi che presentano uno o due elementi soprannumerari coinvolgono più comunemente il mascellare superiore anteriore, seguito dalla regione premolare mandibolare (13). Quando sono presenti elementi soprannumerari multipli (più di cinque), il sito più comune è la regione premolare mandibolare (2). Elementi soprannumerari singoli si presentano nel 76-86% dei casi, doppi nel 12-23% dei casi e multipli in meno dell’1% dei casi (14). Gli elementi soprannumerari multipli sono più comuni in concomitanza con un quadro sin-dromico (12). Yusuf (2) sostiene che è raro trovare elementi soprannumerari in assenza di una sindrome associata. L’elemento soprannumerario più comune è il mesiodens, che può avere aspetto di dente supplementare, conoide, tubercolato o molariforme. Esso può presentarsi isolato o alfinterno di un quadro sindromico: per esempio può essere associato a cataratta nella sindrome di Nance-Horan. Altre sindromi associate alla presenza di elementi dentari in eccesso sono: la displasia cleido-cranica, la sindrome di Gardner, la sindrome di Crouzon (disostosi craniofacciale) e l’angiomatosi di Sturge-Weber (16, 17).

Eziologia

L’esatta eziologia degli elementi soprannumerari è ancora sconosciuta, anche se è stato suggerito un certo numero di teorie:

  • la teoria dicotomica, secondo la quale un dente supplementare può originare da una suddivisione di un germe dentario;il prolungamento dell’attività della lamina dentaria (dopo la formazione del corretto numero di germi, la lamina dentaria resta attiva e produce elementi soprannumerari);
  • la permanenza di cellule epiteliali dopo la rottura della corda epiteliale. L’ereditarietà può giocare un ruolo importante nell’insorgenza di questa anomalia, poiché gli elementi soprannumerari sono più comuni nei parenti di bambini affetti, rispetto alla popolazione generale. Comunque, l’anomalia non segue un pattern ereditario di tipo mendeliano (15).

Aspetti clinici

Gli elementi soprannumerari sono principalmente diagnosticati in occasione di esami radiografici di routine, e non sono sempre associati con malocclusioni. Di solito gli effetti avversi che si possono incontrare sono:

  • interferenze con (eruzione: la presenza di un elemento soprannumerario è la causa più comune di ritardo di eruzione degli incisivi centrali mascellari, può anche causare ritenzione degli incisivi centrali superiori decidui; il problema viene di solito rilevato con l’eruzione degli incisivi laterali superiori insieme all’interferenza con l’eruzione di uno o entrambi gli incisivi centrali; gli elementi soprannumerari in altre sedi causano interferenza nell’eruzione degli elementi adiacenti;
  • spostamento dei denti adiacenti: la presenza di elementi soprannumerari può causare spostamento di un elemento permanente; il grado di spostamento può variare da una lieve rotazione fino allo spostamento completo; lo spostamento della corona dei denti incisivi è una caratteristica comune nella maggioranza dei casi associati a eruzione ritardata;
  • affollamento: i denti supplementari molto spesso causano affollamento; un incisivo laterale supplementare può causare affollamento nella regione anteriore superiore, il problema può essere risolto estraendo il dente più spostato o deformato;
  • riassorbimento radicolare dei denti adiacenti (molto raro);
  • cisti dentigera: Primosch ha riportato un allargamento del sacco follicolare nel 30% dei casi, ma l’evidenza istologica della formazione della cisti è stata trovata solo nel 4-9% dei casi (da 15). Mitchell e Bennet (19) hanno ipotizzato che diversi tipi di elementi soprannumerari possono essere associati con effetti diversi sugli elementi dentari contigui. Foster e Taylor (20) esaminarono questa relazione e conclusero che il tipo tubercolato porta più comunemente a un ritardo dell’eruzione, mentre il tipo conico produce più comunemente spostamento degli elementi dentari adiacenti.

Il trattamento dipende dal tipo e dalla posizione degli elementi soprannumerari e sui suoi effetti o potenziali effetti sui denti adiacenti. La gestione di un elemento soprannumerario dovrebbe formare parte di un piano di trattamento comprensivo e non dovrebbe essere considerato in maniera isolata. Il trattamento può essere considerato in base ai suoi potenziali effetti:

  • nessun effetto: se non sono erotti, è indicato il follow up; se invece sono erotti, può essere indicata l’estrazione;
  • affollamento: è indicata l’estrazione;
  • spostamento di altri elementi: sono indicate l’estrazione e la considerazione di un eventuale trattamento ortodontico.

Pertanto l’estrazione dell’elemento soprannumerario può essere indicata se:

  • l’eruzione degli incisivi centrali viene ritardata o impedita dalla presenza dell’elemento;
  • si evidenzia eruzione anomala o dislocamento degli elementi contigui;
  • esiste una patologia associata;
  • l’elemento ostacola la possibilità di effettuare trattamenti orto-dontici o il posizionamento di impianti osteointegrati;
  • l’elemento soprannumerario erompe spontaneamente in un’area anatomica anomala. In caso contrario, si preferisce eseguire un follow up periodico, decidendo di intervenire soltanto in caso di variazioni rispetto alle condizioni preesistenti (15).

Elementi in difetto

Per quanto riguarda gli elementi dentari in difetto, si definisce anodonzia l’assenza di tutti gli elementi dentari; è molto rara e si associa per lo più a malattie congenite, per lo più malattie congenite legate ai cromosomi sessuali (per esempio casi gravi di displasia ectodermica) (16-18). L’oligodonzia è rappresentata dalla presenza di meno del 50% degli elementi normalmente presenti; mentre per ipodonzia si intende l’assenza di uno o più elementi. L’oligodonzia è prevalentemente in rapporto con sindromi di origine genetica, come la sindrome di Down. L’ipodon-zia si sviluppa in caso di familiarità. I denti che più spesso mancano sono il 3° molare (più frequentemente nella mandibola), l’incisivo lat sup (1-2% della popolazione), 2° premolare inf (1% della popolazione), il 2° premolare sup, i due primi premolari sup e inf (16, 22, 23). L’ipodonzia nella dentizione permanente, eccezione fatta per i terzi molari, è risultata essere presente nel 3-10% della popolazione (29). Una condizione particolare di ipodonzia è l’incisivo centrale superiore unico, il quale può essere associato a quadri di tipo sindromico, come la sindrome Buntix-Baraister, la sindrome cerebro-oculo-nasale, l’oloprosencefalia isolata, l’oloprosencefalia con amartoblastoma ipotalamico, l’ipomelanosi di Ito, la sindrome oculo-cerebro-facciale di Kauf-man, la sindrome di Morrison Young, la sindrome di Winter (incisivo centrale mascellare unico, capelli radi e pollici ipoplastici), o in associazione con bassa statura, difetti ulnari, ipertelorismo e oligodattilia di Wejers (16). Altre sindromi associate all’assenza di elementi dentari sono: la displasia ectodermica, la sindrome di Witkop (un particolare tipo di displasia ectodermica che si manifesta con difetti delle unghie delle dita delle mani e dei piedi, ipodonzia, con capelli normali e funzione delle ghiandole salivari), l’acondroplasia e la sindrome di Reiger (16, 17).

Anomalie di sviluppo

Le anomalie dentarie dello sviluppo sono rappresentate da: perle dello smalto, dens in dente, dens evaginatus, tubercoli paramolari, dilacerazione, geminazione, gemellarità, concrescenza e fusione. Le perle dello smalto sono escrescenze rotondeggianti dello smalto in zona cervicale, che talvolta si trovano nelle biforcazioni dei molari permanenti e sono responsabili di difetti parodontali notevoli. Questo tipo di anomalia insorge quando le cellule della guaina verticale di Hertwig non spariscono dopo che è iniziata la formazione della dentina, ma restano aderenti alla superfice dentinale, impedendo la differenziazione dei cementoblasti e quindi la deposizione di cemento, e differenziandosi in ameloblasti funzionanti che producono masse di smalto in posizione anomala (24). Il dens in dente (dens invaginatus) è rappresentato dallo sviluppo di una parte di dente all’interno di un altro dente; esso origina da un’introflessione, a livello di germe dentario, dei tessuti di esso, in foto, corrispondenti alla superfice occlusale della futura corona che si invaginano nel germe stesso. La prevalenza di questo tipo di anomalia è del 7,7% e gli incisivi laterali superiori sono affetti più frequentemente. Si origina invece un dens evaginatus se i tessuti del germe si estroflettono, originando una piccola formazione aggiuntiva. Questa anomalia è dovuta all’evaginazione dell’epitelio dello smalto più profondo, che si presenta con un’incidenza che va dall’1 al 4%; è più frequente nel solco centrale dei posteriori o nel cingolo dei frontali e la cuspide soprannumeraria è formata di smalto, dentina e polpa. I tubercoli paramolari sono escrescenze mammellonate singole, situate sulle superfici vestibolari e linguali dei molari superiori. Si intende per dilacerazione, la curvatura anomala della radice durante il suo sviluppo, la quale si presenta con un’incidenza del 25% nei denti permanenti in seguito a traumi sulla dentatura decidua. Una geminazione è presente quando un singolo germe dentario ha generato una sua appendice da uno o più lati, esitando in una forma anomala di sé stesso. È presente in meno dell’1% della popolazione (fig. 3) – La gemellarità è una schisi completa di un singolo germe dentario che ha dato origine a due formazioni dentarie speculari luna all’altra. La concrescenza è rappresentata dell’unione di due elementi dentari solo a livello radicolare: due singoli germi dentari si sviluppano perfettamente, ma restano uniti a livello di cemento radicolare. Elementi concrescenti sono più frequenti nella regione molare mascellare (18). A differenza della concrescenza, la fusione interessa due elementi dentari nella loro interezza o a livello della sola corona. La fusione è infatti un’anomalia dello sviluppo della morfologia del dente, la quale può essere dovuta sia all’unione di due germi dentari separati sia alla suddivisione di un singolo germe dentario. In base allo stadio di sviluppo del dente, l’unione può essere completa o incompleta e il dente può avere canali radico-lari separati o fusi (fig. 4). Questa condizione è più frequente nella dentatura decidua che nella dentatura permanente. La fusione può presentarsi anche tra un dente normale e un dente soprannumerario come un mesiodens o un paramolare (25). I denti doppi insorgono in entrambe le dentature, con frequenza più alta nelle regioni mascellari anteriori (26). La fusione è una circostanza rara tra gli elementi dentari posteriori. La prevalenza complessiva è di circa 0,5% nella dentatura decidua e di 0,1% nella dentatura permanente e di 0,02% bilaterale in entrambe le dentizioni (25). In caso di fusione si trovano canali radicolari separati mentre è più probabile avere un singolo canale radicolare in caso di geminazione. I cambiamenti nella morfologia del dente possono essere sia ereditari sia causati da forze fisiche, come traumi o infezioni locali (25). Le basi genetiche dell’anomalia sono probabilmente autosomiche dominanti con ridotta penetranza (27, 28). La fusione può essere differenziata dalla geminazione considerando il numero dei denti, facendo eccezione per un caso insolito, nel quale la fusione è tra un dente soprannumerario e un dente normale (28). I potenziali problemi clinici associati con la fusione, che include forma anomala del dente e distanziamento dagli elementi contigui, può eventualmente portare a malattia parodontale (25).

Anomalie di volume, struttura, sede e posizione

A scopo di completezza riportiamo di seguito un breve riassunto in merito alle caratteristiche delle anomalie di volume, struttura, sede e posizione, nonostante Log-getto del presente studio sia rappresentato principalmente dalle anomalie di numero e di sviluppo, descritte fino a ora e alle quali si riferiscono i casi clinici riportati.

  • Volume

Le anomalie di volume sono rappresentate dalla macrodonzia, taurodontismo e microdonzia. La macrodonzia è la presenza del cosiddetto “dente gigante”. Può derivare da un difetto diffuso, come il gigantismo ipofisario, oppure parziale (incisivi centrali superiori). Comunemente infatti si trovano negli incisivi e nei canini e se ne trova uno nell’intera arcata dentaria (18). Altre condizioni associate a macrodonzia sono la sindrome otodentale e l’emipertrofia facciale. Il taurodontismo è rappresentato da elementi dentari con corona ampia, colletto largo e basso, radici brevi, canali brevi, camera pulpare estesa (pluriradicolati). Esso è determinato da un errore nel livello di invaginazione orizzontale della guaina epiteliale di Hertwig a livello della radice. Il taurodontismo si associa spesso a sindromi di origine genetica, come la sindrome di Klinefelter, la sindrome di Down, la sindrome trico-dento-ossea, la sindrome oro-facciale-digitale di tipo II, la displasia ipoidrotica ectodermica e l’amelogenesi imperfetta di tipo IV (16, 17). La microdonzia, cioè la presenza di “dente nano”, può riguardare tutti i denti, se è causata da nanismo ipofisario; se invece riguarda solo alcuni denti simmetricamente sull’arcata, riguarda gli incisivi laterali (“conoidi”) e gli ottavi superiori. Condizioni sindromiche associate a microdonzia sono: la sindrome di Down, la displasia ectodermica, la displasia condroectodermica (sindrome di Ellis-Van Creveld), la microsomia emifacciale (sindrome di Goldenhar), la sindrome di Angelman (16, 17).

  • Struttura

Le anomalie dentarie di struttura sono ipoplasie e displasie dei tessuti duri dentali: possono svilupparsi per cause ereditarie (amelogenesi o dentinogenesi imperfecta), difetti neurologici come paralisi cerebrale o sindrome di Sturge-Weber, oppure essere secondaria a fatti accidentali intervenuti durante la gravidanza, nel periodo neonatale o nelle diverse fasi dell’infanzia fino al termine del fenomeno della dentizione. Carenze vitaminiche (A, C, D); gravi deficit nutrizionali; malattie infettive virali, esantematiche o da elementi eucarioti; frequenti ipertermie; sifilide congenita (denti di Hutchinson: margine incisivo concavo occlusalmente e con aspetto moriforme delle superfi-ci occlusali molari); apporto di sostanze chimiche (fluorosi, denti da tetracicline); emobla-stosi fetale; traumatismi sui germi dei permanenti; infezioni pe-rapicali dei decidui; irradiamento terapeutico dei mascellari in epoca infantile. L’ipoplasia localizzata dello smalto (denti di Turner) è causata da infezioni a carico della dentatura decidua, che influenzano lo sviluppo della dentatura permanente o da traumi a carico della dentatura decidua, che colpiscono la radice del dente permanente.

  • Sede e posizione

In caso di alterazioni del processo di eruzione, originano anomalie di sede (mancano i normali rapporti topografici), come l’ectopia (l’elemento è situato vicino alla sua sede abituale, in posizione vestibolare, linguale o palatale) o la trasposizione (inversione in modo reciproco della posizione di due denti contigui). La trasposizione completa è stata descritta come la trasposizione sia della corona sia delle radici, mentre la trasposizione incompleta è stata descritta come la trasposizione della corona ma non della radice. Tra i molti tipi di trasposizione, una delle più frequenti è la trasposizione dei canini con i premolari mascellari. Il caso di trasposizione dei canini mascellari con i premolari, di solito viene trattato ortodonticamente; se esistono condizioni particolari o di marcato affollamento, può essere considerata la terapia estrattiva (21). Si assiste invece a eterotropia quando l’elemento è situato in sede lontana da quella abituale. Alterazioni del processo di eruzione possono causare anche anomalie di posizione (eruzione in sede abituale ma con deviazioni assiali: versione, inversione, rotazione, intrusione, estrusione), eruzione precoce (denti natali o neonatali), ritardata o impedimento del processo di eruzione (anchilosi e inclusione).

Eziopatogenesi

I fattori eziopatogenetici di ordine generale sono: fattori ereditari, disendocrinopatie (ipotiroidi-smo, disturbi ipofisari), disostosi cleidocraniale, sindrome oculo-cerebro-renale (sindrome di Lowe), sindrome di Dubowitz, altre cause (lue congenita, malattie infettive, disturbi nutrizionali come il rachitismo). I fattori di ordine locale invece sono: cause legate al germe dentario (spostamento primario o secondario del germe da cause meccaniche che impediscono una normale eruzione); cause connesse con il dente (anomalie di forma, volume, sviluppo della corona o delle radici, che rendono insufficiente o inutilizzabile la vis a tergo e la forza di propulsione dentaria che presiedono l’eruzione); cause connesse ai tessuti e organi circostanti (l’eruzione è impedita da un ostacolo: deciduo persistente, precoce perdita del deciduo, denti soprannumerari o atipici o neoformazioni del tipo osteomi, odontomi) (16).

La tabella I riassume le anomalie dell’eruzione precedentemente descritte, associando i dati epidemiologici relativi alle anomalie di numero e sviluppo di tipo congenito maggiormente presenti nella popolazione generale.

Casi clinici Caso n. 1

Paziente di 19 anni, di sesso maschile. Si presenta alla nostra attenzione, inviato dall’odontoiatra, per eseguire in ambiente protetto estrazioni chirurgiche multiple in regime di anestesia generale, dato il forte stato ansioso del paziente. L’ortopantomografia (fig. 5a) evidenzia la presenza dei quattro terzi molari in inclusione ossea e di due elementi soprannumerari: uno situato distalmente a 18 e uno situato distalmente a 38. Gli elementi 28, 38 e 48 si presentano in via di eaizione e quindi sintomatici. All’esame obiettivo si evidenzia affollamento in sede molare inferiore dx (fig. 56), presumibilmente determinata dalla presenza dell’elemento 48 in inclusione ossea. Come richiesto dall’odontoiatra, prima dell’inizio del riattamento oitodontìco, si eseguono estrazioni chirurgiche degli elementi 28, 38 con relativo soprannumerario distomolare, e 48. Il terzo molare superiore di sn risulta avere dimensioni notevoli e quattro radici (fig. 5c). Il terzo molare inferiore di sn si presenta appiattito in senso mesio-distale (fig. 5d. è) a causa della presenza del distomolare di forma conica (fig. 5f. g). Non esistono invece indicazioni cliniche alfestrazione dell’elemento 18 e relativo distomolare.

Caso n. 2

Paziente di 21 anni, di sesso femminile. Giunge alla nostra attenzione, inviata dall’odontoiatra, per algie ricorrenti in corrispondenza dell’ATM di sn. L’indagine TAC dell’ATM evidenzia condilo sn lievemente retroposto, centrato con il controlaterale e spazio articolare leggermente ridotto; rettilinearizzato il profilo superiore del condilo di dx da rimodellamenti di tipo degenerativo artrosico. L’ortopantomografia (fig. 6a) evidenzia una struttura anomala in sede compatibile con un elemento terzo molare superiore incluso, che viene definita dal collega radiologo come “mega struttura dentaria nella sede dell’8° sup di sn, ritenuto (possibile duplicità dentale)”. L’ulteriore indagine TAC (fig. 66) conferma la diagnosi di elemento 28 incluso, di forma anomala, con apici che affiorano parzialmente in corrispondenza del pavimento del seno mascellare omolaterale. Si ipotizza una correlazione ria i disturbi accusati dalla paziente e la presenza dell’elemento in inclusione ossea, di forma e dimensioni anomale, situato in posizione disto-palatale rispetto all’elemento 27. Si decide pertanto di eseguire estrazione chirurgica dell’elemento 28, che risulta avere corona di forma anomala e quattro radici di forma anomala, probabilmente derivante dalla fusione dell’elemento 28 con un elemento soprannumerario (fig. 6c-e).

Conclusioni

Le anomalie dentarie sono alterazioni dell’aspetto esterno, della struttura interna o della topografia di uno o più elementi dentari decidui o permanenti. I fattori eziologici di tali anomalie possono essere di ordine generale o locale. Per quanto concerne la patogenesi, il momento dello sviluppo dell’elemento dentario in cui interviene la noxa patogena determina il tipo di anomalia dentaria che ne deriverà. Si possono individuare anomalie di numero, di sviluppo, volume, struttura, sede e posizione. Le anomalie di numero possono riguardare la presenza di elementi dentari in eccesso (iperodonzia e poliodonzia, con elementi supplementari o soprannumerari) o in difetto (anodon-zia, oligodonzia o ipodonzia). Le anomalie dentarie dello sviluppo sono rappresentate da: perle dello smalto, dens in dente, dens evaginatus, tubercoli paramolari, dilacerazione, geminazione, gemellarità, concrescenza e fusione. La fusione è infatti un’anomalia dello sviluppo della morfologia del dente, la quale può essere dovuta sia all’unione di due germi dentari separati sia alla suddivisione di un singolo germe dentario. In base allo stadio di sviluppo del dente, l’unione può essere completa o incompleta e il dente può avere canali radico-lari separati o fusi. Questa condizione è più frequente nella dentatura decidua che nella dentatura permanente. La fusione può presentarsi anche tra un dente normale e un dente soprannumerario come un mesiodens o un paramolare. Le anomalie di volume sono rappresentate dalla macrodonzia, taurodontismo e microdonzia, mentre le anomalie dentarie di struttura sono ipoplasie e displasie dei tessuti duri dentali. In caso di alterazioni del processo di eaizione, originano anomalie di sede e di posizione. È quindi molto importante prevenire e intercettare condizioni favorenti l’insorgenza di queste anomalie (carenza di spazio per iposviluppo delle arcate dentarie, traumi a carico degli elementi decidui). Il momento diagnostico è di fondamentale importanza anche per contribuire alla diagnosi di un quadro sindromico più vasto, di origine genetica, che spesso si può accompagnare all’insorgenza di rare anomalie dentarie. Data la rarità di queste condizioni, infatti, non è possibile stabilire un protocollo per il trattamento di casi clinici che presentano anomalie dentarie, ma l’intervento va impostato in base alle condizioni del singolo caso.

 

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