Approccio gnatologico a una sintomatologia di vertigini

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odontoiatra.it, vertigini
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  1. INTRODUZIONE

“Disordini temporomandibolari” (DTM) è un termine collettivo che include un gruppo di condizioni cliniche che riguardano primariamente la muscolatura masticatoria, l’articolazione temporomandibolare (ATM) stessa e le altre strutture anatomiche a esse associate e, in particolare, una serie di segni e sintomi dei quali i più comuni sono rappresentati da: dolore craniofacciale abbastanza localizzato e di variabile intensità, apertura mandibolare ridotta o asimmetrica e rumori articolari (scrosci, crepitìi, click). Non molti sanno, tuttavia, che tra le manifestazioni riscontrate al di fuori del distretto cranico – come per esempio l’interessamento delle strutture cervicali non è così insolito riscontrare un interessamento dell’area auricolare la quale, secondo alcuni autori, può persino essere coinvolta nella predisposizione e nel perpetrarsi di tali problematiche. I sintomi più frequentemente riscontrati risultano essere otalgia, tinnito, vertigini e perdita dell’udito soggettiva. In particolare, la vertigine è una falsa sensazione di movimento o di rotazione corporea che si verifica quando vi sono dei turbamenti dell’equilibrio. Alcuni studi hanno verificato l’esistenza di un’associazione tra DTM e vertigini; difatti, la prevalenza di queste ultime in soggetti affetti da DTM si aggira intorno al 30-70% a seconda della tipologia della problematica, quando nei soggetti sani la prevalenza è compresa tra il 15 e il 30%. Lo scopo di questo lavoro è di mostrare un caso esemplificativo di terapia gnatologica che ha portato alla risoluzione di una problematica di vertigini in un soggetto che presentava solo lievi segni di DTM.

2. MATERIALI E METODI 

Descrizione del caso

Un paziente maschio caucasico di 27 anni si è presentato all’attenzione del clinico in seguito all’indicazione di uno specialista in neurologia che aveva sospettato un potenziale interessamento gnatologico-articolare. Difatti, il paziente, per via di fastidiose manifestazioni di problematiche di vertigini particolarmente durante lo svolgimento dell’attività lavorativa quotidiana, si era in precedenza rivolto a uno specialista in otorinolaringoiatria che aveva escluso un coinvolgimento vestibolare e a uno specialista in neurologia. All’esame clinico gnatologico si riscontravano leggeri segni di DTM quali lieve click articolare dell’ATM di sinistra con associate lievi dolenzia alla palpazione, dolenzia e tensione alla palpazione dei masseteri, riduzione dell’apertura mandibolare (38 mm circa). Tali segni non erano mai stati rilevati dal paziente poiché in nessun modo gli avevano arrecato disturbo. In conclusione, anche in accordo con il protocollo diagnostico DC/TMD, il paziente non poteva essere inquadrato come affetto da DTM. L’esame extraorale mostrava una situazione di visibile asimmetria del volto che presentava un lato sinistro di dimensioni ridotte con lieve sottoslivellamento dell’orbita e del padiglione auricolare a sinistra e tendenza alla deviazione del mento nella medesima direzione (fig. 1). All’analisi occlusale similarmente si riscontrava una contrazione del mascellare superiore sul lato di sinistra con crossbite monolaterale che interessava gli elementi dal primo molare permanente al canino. La linea mediana interincisiva inferiore si presentava deviata verso sinistra rispetto alla superiore. Si riscontrava, inoltre, una rotazione degli elementi 33, 34 e 43 e un leggero disallineamento del gruppo incisivo superiore e inferiore (figg. 2a-c). L’ortopantomografia mostrava l’agenesia di 18 e 28 e la disodontiasi di 38 e 48 apparentemente in stretti rapporti con il nervo alveolare inferiore che, a oggi, non hanno dato alcuna sintomatologia; erano assenti protesi o restauri fatta eccezione per il 17 (fig. 3).È stata effettuata, infine, un’analisi stabilometrica (pedana Postura! Health Station; DL Medica – Milano, Italia) seguendo un protocollo precedentemente confermato quale affidabile e dotato di buona ripetibilità intersessione da precedenti studi di Baldini et al. basato su un posizionamento standardizzato del soggetto sulla superficie della pedana e sul mantenimento di condizioni di quiete nell’ambiente circostante. Tale analisi ha mostrato un gomitolo posturale di dimensioni non particolarmente aumentate, ma caratterizzato da una certa instabilità e disordine (figg. 4 a, b).

Terapia

Partendo dalle osservazioni diagnostiche effettuate, e in particolare dalla condizione di instabilità occlusale che caratterizza il paziente, previo ottenimento del consenso informato al trattamento è stato impostato un accurato protocollo gnatologico che è consistito nella costruzione di un bite occlusale inferiore persona-lizzato che permettesse un riequilibrio e il bilanciamento occlusale (fig. 5). In particolare, la scelta di un bite occlusale inferiore è stata dettata dalla necessità del paziente di portare l’apparecchio anche durante le ore diurne e, di fatto, anche nel corso dello svolgimento della sua attività lavorativa che richiede rapporti e colloquio continuo con i clienti, anche mediante l’utilizzo di lingue straniere. In un caso come questo il bite inferiore consente sicuramente una maggiore libertà e comodità di utilizzo e risulta pertanto indicato nel caso specifico e in casi similari, purché permetta correttamente lo svincolo in protrusione e lateralità e il raggiungimento di un ideale bilanciamento in occlusione centrica. Tale risultato è stato ottenuto mediante un’elaborazione dello splint in laboratorio tramite il montaggio dei modelli delle arcate dentarie in articolatore sfruttando l’occlusione registrata in cera con l’ausilio della manipolazione bilaterale di Dawson, tecnica manuale che consente allo gnatologo di porre la mandibola e i suoi condili in una posizione tale che possa essere ripetibile. A tale scopo, il clinico va a collocarsi alle spalle del paziente, inserisce tre dita (indice medio e anulare) al di sotto del ramo orizzontale della mandibola appoggiando il pollice fermamente sul mento e il dito mignolo posteriormente al ramo verticale della mandibola. Assunta tale posizione, l’operatore spinge la mandibola in modo tale da permettere il ritorno dei condili nella cavità glenoide. Il bite occlusale è stato gradualmente adattato all’occlusione del paziente nel corso dei controlli successivi alla consegna del dispositivo fino all’ottenimento di un bilanciamento occlusale ideale che consentisse un appropriato rilassamento della muscolatura masticatoria.

3. RISULTATI

La particolarità di questo caso clinico risiede nella scelta di costruire un bite su indicazione di uno specialista in neurologia, mirando alla risoluzione di un problema di vertigini in un soggetto che, pur presentando alcuni piccoli segni di problematiche riguardanti il sistema temporomandibolare e masticatorio, non aveva mai lamentato una sintomatologia riconducibile a DTM. In questo caso, si può sospettare che l’età comunque giovane del paziente abbia permesso di compensare la problematica arginando l’esacerbarsi di eventuali DTM conclamati. Allo scopo di verificare il progresso della terapia sono stati programmati controlli con periodicità mensile. L’utilizzo del bite occlusale inferiore costruito appositamente ha portato alla riduzione e alla scomparsa entro 2 mesi della sintomatologia legata alle vertigini e della dolenzia e tensione della muscolatura masticatoria; inoltre, dopo 3 mesi si è ottenuto un aumento dell’apertura mandibolare a un valore fisiologico (43 mm), conseguenza dell’ottenimento di un riequilibrio e di un bilanciamento occlusale ideale mediante l’applicazione del bite all’arcata dentaria inferiore. Infine, al follow-up di 6 mesi l’esame stabilometrico effettuato con il bite occlusale applicato all’arcata inferiore, in condizioni tali da massimizzarne la ripetibilità intersessione111131, ha mostrato una riduzione di circa il 50% dell’area di oscillazione corporea e il ristabilirsi di un gomitolo posturale di ideale forma ed estensione (figg. 4c-f). Inoltre, a distanza di 18 mesi dall’inizio della terapia la sintomatologia non si è mai ripresentata.

La particolarità di questo caso clinico risiede nella scelta di costruire un bite su indicazione di uno specialista in neurologia, mirando alla risoluzione di un problema di vertigini in un soggetto che, pur presentando alcuni piccoli segni di problematiche riguardanti il sistema temporomandibolare e masticatorio, non aveva mai lamentato una sintomatologia riconducibile a DTM. In questo caso, si può sospettare che l’età comunque giovane del paziente abbia permesso di compensare la problematica arginando l’esacerbarsi di eventuali DTM conclamati. Allo scopo di verificare il progresso della terapia sono stati programmati controlli con periodicità mensile. L’utilizzo del bite occlusale inferiore costruito appositamente ha portato alla riduzione e alla scomparsa entro 2 mesi della sintomatologia legata alle vertigini e della dolenzia e tensione della muscolatura masticatoria; inoltre, dopo 3 mesi si è ottenuto un aumento dell’apertura mandibolare a un valore fisiologico (43 mm), conseguenza dell’ottenimento di un riequilibrio e di un bilanciamento occlusale ideale mediante l’applicazione del bite all’arcata dentaria inferiore. Infine, al follow-up di 6 mesi l’esame stabilometrico effettuato con il bite occlusale applicato all’arcata inferiore, in condizioni tali da massimizzarne la ripetibilità intersessione111131, ha mostrato una riduzione di circa il 50% dell’area di oscillazione corporea e il ristabilirsi di un gomitolo posturale di ideale forma ed estensione (figg. 4c-f). Inoltre, a distanza di 18 mesi dall’inizio della terapia la sintomatologia non si è mai ripresentata.

4. CONCLUSIONI

La letteratura mostra che i DTM possono essere correlati a problematiche auricolari che includono le vertigini; tuttavia, non sono presenti in letteratura casi di risoluzione di problematiche di vertigini mediante l’utilizzo di bite occlusali che prescindono dalla presenza di una conclamata sintomatologia DTM. Tale caso clinico mostra un approccio gnatologico a un soggetto affetto da una possibile vertigine periferica di origine articolare che ha portato, nei limiti del follow-up, alla scomparsa della sintomatologia mediante il bilanciamento della situazione occlusale in un soggetto probabilmente predisposto a DTM i cui segni e sintomi erano ancora in gran parte silenti al momento della terapia.

Fig. 1 Esame extraorale
Figg. 2a-c Esame intraorale
Fig. 3 Ortopantomografia
Figg. 4a-f Confronto dell’esame stabilometrico pre e post-trattamento che mostra un miglioramento del gomitolo posturale e dei parametri stabilometrici: statokinesiogramma a occhi aperti in massima intercuspidazione pre-trattamento (a); statokinesiogramma a occhi chiusi in massima intercuspidazione pre-trattamento (b); statokinesiogramma a occhi aperti in massima intercuspidazione con bite occlusale al follow-up di 6 mesi (c); statokinesiogramma a occhi chiusi in massima intercuspidazione con bite occlusale al follow-up di 6 mesi (d); statokinesiogramma a occhi aperti in massima intercuspidazione al follow-up di 6 mesi (e); statokinesiogramma a occhi chiusi in massima intercuspidazione al follow-up di 6 mesi (f)
Fig.5 Bite occlusale inferiore

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