Innovazioni in implanto-protesi – Biomimetic –

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odontoiatra.it, implantoprotesi
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Introduzione

I fattori tecnici, meccanici, biologici e chirurgici comportano una scelta nel campo del tipo di ritenzione delle corone protesiche su impianti. Questa scelta deve essere effettuata già in fase diagnostica in quanto può influenzare la formulazione del piano di trattamento impianto-protesico. Tra i fattori tecnici il principale è lo spazio interarcata. Misurabile clinicamente ma ancora meglio sui modelli studio, quando è inferiore agli 8 mm esiste indicazione per una protesi di tipo avvitato. Tra gli aspetti biologico/chirurgici ritroviamo soprattutto l’invasività dell’intervento di posizionamento implantare che può essere influenzata da fattori come l’età e lo stato di salute generale del paziente: alcune procedure rigenerative in pazienti in una fascia di età avanzata o con patologie sistemiche, che garantirebbero un posizionamento ideale dell’impianto, possono essere evitate scegliendo una protesi di tipo cementato per correggere l’inclinazione dell’asse implantare. L’avvento di sistemi digitali permette di effettuare programmazioni pre operatorie molto sofisticate attraverso l’elaborazione della CBCT grazie alle quali è possibile prevedere quale sarà la posizione e l’asse implantare al termine della chirurgia. Fatte queste premesse, esistono tuttavia molti scenari nei quali è possibile scegliere tra entrambe le soluzioni. La letteratura ha valutato entrambe le soluzioni sotto diversi aspetti. Il progresso tecnologico ha migliorato in maniera sensibile gli outcome di ambedue i tipi di restauro. Pjetursson e Coll. hanno analizzato e messo a confronto gli studi che analizzavano la sopravvivenza implantare pubblicati prima e dopo il 2000 e i dati stimano che la sopravvivenza impianto-protesica a 5 anni nella protesi cementata è aumentata dal 95,2 al 97,9% e in quella avvitata dal 77,6 al 96,8%. Una recente revisione sistematica e metanalisi ha analizzato la protesi avvitata e cementata in relazione al riassorbimento osseo: i dati indicano che il minor riassorbimento osseo si osserva nella protesi di tipo cementato, che presenta migliori risultati anche in termini di sopravvivenza e complicanze, ma le differenze non hanno significatività statistica e un reale riscontro clinico. Attualmente esiste consenso in letteratura nel considerare la protesi di tipo avvitato come prima scelta in quanto meno soggetta a complicanze di ordine biologico e di più facile gestione in caso di rimozione rispetto alla protesi cementata, nonostante tale soluzione possa comportare maggiori costi biologici legati a interventi chirurgici più complessi e sia maggiormente soggetta a problematiche di ordine meccanico. Per ovviare alle problematiche di ordine tecnico, soprattutto legate alla passivazione delle strutture avvitate, è stata proposta una soluzione mista in cui le corone, disegnate con un foro occlusale passante, vengono cementate con tecniche adesive a pilastri in titanio direttamente in laboratorio. Tale accorgimento permette una totale passività della struttura senza esporre il paziente al rischio di un eccesso di cemento nel solco perimplantare. Un ulteriore vantaggio è dato dalla possibilità di collocare il profilo di emergenza della corona, sia in fase provvisoria che durante la prova struttura, più apicale o coronale in relazione all’esigenza estetica. Questo approccio permette di sfruttare i vantaggi sia della protesi cementata che avvitata eliminando gli svantaggi.

Protocollo clinico con restauro provvisorio e definitivo

Al termine della prima o seconda fase chirurgica si connette un pilastro di guarigione di diametro ridotto che permette di ottenere la guarigione dei tessuti molli perimplantari (Figg. 1,2).

  1. Appuntamento per rilevazione impronta definitiva – Impronta tradizionale con un coping pick-up di diametro ridotto in materiale di precisione oppure impronta con mascherina chirurgico-protesica fissata con GC e materiale light per rilevare i tessuti molli. Al termine della seduta si connette un pilastro di guarigione di diametro maggiore rispetto al precedente al fine di spostare orizzontalmente il tessuto cheratinizzato divenuto più spesso grazie all’utilizzo in fase di guarigione di un pilastro di diametro ridotto ed aumentare il diametro del tragitto transmucoso per agevolare le fasi protesiche successive (Fig. 3).
  2. Consegna della protesi provvisoria avvitata/cementata (realizzata in laboratorio) che permetterà eventualmente di modificare il profilo di emergenza in relazione al risultato estetico legato allo spostamento del tessuto molle dato dalla morfologia della corona. L’utilizzo del restauro provvisorio permetterà di verificare l’adattamento del tessuto molle sul profilo di emergenza della corona e i contatti durante la funzione (Fig. 4).
  3. Prova della struttura definitiva avvitata/cementata (provvisoriamente in laboratorio con cianacrilato). La morfologia della struttura definitiva viene definita in relazione alle osservazioni ed eventuali modifiche fatte in fase provvisoria. Si controlla profilo di emergenza e funzione della struttura in prova (Fig. 5).
  4. Consegna della protesi definitiva avvitata/cementata (Figg. 6-8).

Protocollo Clinico semplificato senza utilizzo di restauro provvisorio

  1. Al termine della prima o seconda fase chirurgica si connette un pilastro di guarigione di diametro ridotto che permette di ottenere la guarigione dei tessuti molli perimplantari (Figg. 9,10).
  2. Appuntamento per rilevazione impronta definitiva – Impronta tradizionale con un coping pick-up di diametro ridotto in materiale di precisione oppure impronta con mascherina chirurgico – protesica fissata con GC e materiale light per rilevare i tessuti molli. Al termine della seduta si connette un pilastro di guarigione di diametro maggiore rispetto al precedente al fine di spostare orizzontalmente il tessuto cheratinizzato divenuto più spesso grazie all’utilizzo in fase di guarigione di un pilastro di diametro ridotto ed aumentare il diametro del tragitto transmucoso per agevolare le fasi protesi che successive (Figg. 11,12).
  3. Prova della struttura definitiva avvitata/cementata (provvisoriamente in laboratorio con cianacrilato). Eventuali modifiche dei profili di emergenza e dei contatti funzionali.
  4. Consegna della protesi definitiva avvitata/cementata (Figg. 13-15).

Conclusioni e indicazioni cliniche

La tecnica proposta permette di coniugare i vantaggi della protesi cementata e di quella avvitata riducendo le possibili complicanze legate all’una o all’altra tecnica. Per la buona riuscita di ogni riabilitazione implantare è tuttavia sempre indispensabile un’attenta pianificazione prechirurgica al fine di progettare la migliore posizione possibile dell’impianto.

Fig. 1 Inserimento di 2 impianti a livello di 36-37.
Fig. 2 Guarigione dei tessuti molli il giorno del rilevamento dell’impronta. Notare il diametro ridotto del tragitto transmucoso.
Fig. 3 Appuntamento per connessione protesi provvisoria. Tragitto transmucoso aumentato in diametro a seguito dell’utilizzo di pilastri di guarigione più larghi rispetto ai precedenti.
Fig. 4 Corone provvisorie avvitate subito dopo la loro connessione. Da notare la lieve ischemia tissutale data dalla compressione delle corone.
Fig. 5 Condizionamento dei tessuti molli ottenuto a distanza di 40 giorni.
Fig. 6 Corone definitive avvitate/cementate il giorno della consegna.
Fig. 7 Rx endorale delle corone definitive.
Fig. 8 Follow-up clinico a 3 anni.
Fig. 9 Monoimpianto in sede 36. Notare l’utilizzo di un pilastro di guarigione di diametro ridotto.
Fig. 10 Tragitto transmucoso il giorno del rilevamento dell’impronta.
Fig. 11 Al termine della seduta per il rilevamento dell’impronta si connette un pilastro di guarigione di diametro aumentato.
Fig. 12 Tragitto transmucoso aumentato il giorno della cessione della protesi definitiva avvitata/cementata.
Fig. 13 Visione vestibolare della riabilitazione definitiva. Notare la lieve ischemia dei tessuti molli data dalla compressione della corona.
Fig. 14 Rx endorale della riabilitazione definitiva.
Fig. 15 Follow-up clinico a 6 mesi.

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