Carie Dentaria. Prevenzione

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odontoiatra.it, carie dentale

La cavità orale è una struttura anatomica composta da: ossa mandibolari, muscoli masticatori, mucosa orale e alcune strutture specializzate quali denti, ghiandole salivari e la lingua. Nella cavità orale si possono individuare due regioni: il vestibolo orale, limitato esternamente dalle labbra e internamente dalle arcate mascellari e mandibolari; il cavo orale propriamente detto, situato tra le arcate dentarie

La cavità buccale propriamente detta è delimitata: anteriormente e lateralmente dalle arcate alveolo dentali; in basso dal pavimento della bocca, dalla lingua e dal solco alveolo linguale; in alto dal palato; posteriormente comunica attraverso l’istmo della fauci con la faringe. L’elemento base di questo sistema è la mucosa orale, che può essere considerata una forma di transizione tra cute del corpo e mucosa faringea. La mucosa orale ò costituita da un epitelio di rivestimento di tipo pavimentoso stratificato, ricco di papille gustative e ghiandole salivari, che solo in alcune zone della bocca (mucosa masticatoria, palato duro e gengive) presenta una barriera cornea, L’epitelio, inoltre, in prossimità dei denti assume caratteri specifici della gengiva, che viene divisa in: gengiva aderente, di colore più chiaro, che circonda la corona del dente e la preserva da traumi e dagli agenti infettivi; gengiva interdentale, tra dente e dente; gengiva Libera, alla base del dente, scura, elastica, sottile e si prolunga nelle mucose delle guance e delle labbra (fig.l);

I denti

I denti sono entità ben definite, molto dure, in cui si può distinguere una parte sporgente dal cavo orale, la corona, che è ricoperta dallo smalto e una parte, la radice, rivestita dal cemento, che è contenuta in una cavità ossea propria rappresentata dal rispettivo alveolo. La zona di passaggio tra radice e corona si dice coltello del dente. Nello strato profondo sia della corona che della radice uno strato di dentina determina la forma del dente e delimita la cavità palpare mentre, a livello delle radici, c’è un sottile canale detto canale mdi-colare. La composizione chimica dei denti, pur rassomigliando a quella del tessuto osseo in generale, si differenzia soprattutto per la composizione dello smalto, che presenta un notevole grado di calcificazione, superiore alle ossa e anche a quello degli altri tessuti del dento (dentina, cemento). Più precisamente, andando dalla superficie del dente al suo interno, si trovano:

  • lo smalto: costituito dal 97% di sostanze minerali di cui la maggior parte sono prismi di forma poligonale di fosfato di calcio;
  • la dentina: costituita da sostanze fonda-mentale calcificata percorsa da piccolissimi fasci di fibrille collagene;
  • il cemento: costituito da sostanza fondamentale calcificata in cui sono contenute cellule;
  • la polpa dentaria: costituita da tessuto connettivo ricco di vasi sanguigni e di rami nervosi;
  • il legamento alveolo dentario: costituito da tessuto connettivo fibroso a fasci intrecciati la cui funzione è quella di tener fìsso ogni dente nel proprio alveolo (fìg.2).

Saliva

Uno degli aspetti tipici del cavo orale è la presenza della saliva che, oltre a esercitare con il suo flusso continuo un’azione pulente rimuovendo sostanze estranee, è anche uno dei fattori più importanti nella regolazione della flora microbica orale. La saliva è secreta dalle ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari, sublinguali), e da quelle minori, assieme ad altre sostanze che vengono immesse nell’ambiente orale: cellule epiteliali di sfaldamento della mucosa, leucociti, flora microbica con i suoi prodotti metabolici, residui alimentari. È costituita da una parte sierosa e una parte mucosa e contiene il 99,5% di acqua e lo 0,5% di solidi, dei quali la metà è costituita da elementi e prodotti inorganici (cloruri, bicarbonati, fosfati di calcio, calcio, potassio, anidride carbonica, azoto). L’altra metà è costituita invece da prodotti organici (proteine, enzimi, immunoglobuline, colesterolo, aminoacidi, urea, ammoniaca). Tra le proteine più importanti c’è la mucina che impartisce viscosità alla saliva e probabilmente esercita un’azione favorevole sulla flora microbica orale, formando una capsula di rivestimento intorno ai batteri. Nella saliva il fosfato di calcio si tr ova in concentrazione elevata e ciò previene la dissoluzione di calcio dal dente, ma consente la sua precipitazione e la formazione del calcolo dentario. Il pH della saliva è compreso nell’intervallo 5,6-7,6 e durante la masticazione del cibo si innalza mentre durante la notte e nelle prime ore del mattino si abbassa. La capacità tamponante della saliva è correlata al sistema bicarbo-nato/carbonato e l’efficacia dipende dalla quantità di saliva prodotta. La colonizzazione batterica del cavo orale è funzione delle variazioni di pH.

Fattori che influiscono sullo sviluppo della microflora

Numerosi sono i fattori che possono modificare la quantità e la composizione della flora batterica orale: la presenza dei denti, la secrezione salivare, la masticazione, la somministrazione di farmaci, la presenza di protesi. La composizione batterica cambia anche a seconda dell’età; alla nascita infatti l’ambiente del cavo orale sembra favorire lo sviluppo di microrganismi aerobi, successivamente, con l’apparizione dei denti, prevalgono quelli anaerobi che si sviluppano nel solco gengivale e nelle depressioni dello smalto. La densità della flora microbica orale varia nell’arco della giornata in base alla quantità di saliva prodotta e alle caratteristiche del pH della stessa: assenza o riduzione della secrezione salivare causano un aumento dei microrganismi con conseguente alitosi, incremento della carie e gengiviti. Anche l’alimentazione gioca un ruolo fondamentale, infatti, gli zuccheri raffinati favoriscono lo sviluppo di lattobacilli e streptococchi, il cui metabolismo dipende dalla loro degradazione.

Placca dentaria

Con il termine placca si intende un materiale gelatinoso bianco-giallastro che ricopre i denti, soprattutto in conseguenza di una scarsa igiene. Nella placca si distingue una frazione corpuscolata, costituita da batteri (60-70% del volume totale) e una frazione amorfa, costituita dalle glicoproteine salivari e dagli zuccheri ingeriti. La placca si origina in seguito alla formazione, sullo smalto, di una pellicola costituita da glicoproteine salivari, che si depositano sul dente su cui precipitano gli ioni calcio. Successivamente si ha colonizzazione da parte di batteri della saliva che producono polisaccaridi extracellulari che favoriscono l’adesione di altre specie batteriche (in totale se ne identificano più di trenta, gli streptococchi sono i più frequenti).

Calcolo dentario o tartaro

Il tartaro è fonnato da cristalli di vari sali tra cui predominano i fosfati di calcio: ha superficie ruvida e irregolare, con ampie lacune in cui si annidano colonie batteriche. Si può presentale sotto due forme: tartaro sopragengivale o salivare, di colore giallo-bruno, più o meno friabile; tartaro sottogengivale o ematico, nerastro e molto compatto.

Carie dentaria

Il processo cariogeno si instaura in seguito alla formazione della placca dentaria. I prodotti del metabolismo microbico (acido lattico, anidride carbonica e acqua) diffondono attraverso la membrana cellulare dei micro-organismi nell’ambiente extracellulare della placca. L’aumento della carica idrogenionica che ne consegue si risolve con un abbassamento del valore di pH che viene temporaneamente tamponato dagli ioni salivari che, diffondendo nella placca, neutralizzano gli idrogenioni presenti. Per un certo periodo di tempo la situazione rimane stazionaria però, quando il pH raggiunge livelli critici (valori minori di 5,4) gli ioni salivari non sono più sufficienti da soli a neutralizzare la situazione e ne consegue uno squilibrio che richiama ioni calcio e fosfato dallo smalto salivare, hi questo modo l’equilibrio locale è garantito a spese degli strati più superficiali dello smalto che vanno incontro a demineralizzazione. La superficie del dente si può indebolire e, se non viene curata, la placca si trasforma in carie. Nella fase iniziale la carie si limita allo smalto poi, successivamente, si crea una cavità infetta e piena di detriti che arriva fino alla dentina e, se progredisce, può raggiungere la polpa dentale provocando uno stato di infiammazione molto doloroso e necrosi. La carie dentaria si sviluppa più rapidamente nei denti di bambini e di ragazzi, ma è comune anche tra adulti e anziani. Si sviluppa frequentemente sulla superficie del dente, tra i denti, su radici esposte (fig. 3). I principali batteri responsabili dell’adesività e dell’acidità della placca batterica, e in ultima istanza, della carie dentaria, sono rispettivamente lo Streptococcus mutans (fig. 4a) e il Laclobacillus acidophilus (fig. 4b). Il primo è in grado di legarsi alla superficie dello smalto e di costruire una rete di polisaccaridi alla quale si fissano numerosi altri microrganismi tra cui il Lactobacillus acidophilus che, grazie alla rete polisaccaridica prodotta dallo streptococco, riesce ad aderire direttamente allo smalto dove riversa l’acido responsabile della demineralizzazione del dente. Ovviamente oltre ai batteri della placca, anche l’alimentazione, la scarsa igiene orale, la struttura dei denti e la suscettibilità individuale sono responsabili del processo cariogeno.

Il ruolo del fluoro

Il mantenimento delle buone condizioni del cavo orale e la prevenzione dell’insorgenza della calie dentaria dipendono in primo luogo da una corretta e costante igiene orale che permetta la rimozione dei residui di cibo, soprattutto quelli contenenti zuccheri, la pulizia attenta (anche delle zone più difficili da raggiungere come solchi, canali, pareti interdentali, tasche gengivali) con dentifrici, collutori, fili interdentali, mini-scovolini. I prodotti utilizzati devono avere azione detergente, profumante, ma anche disinfettante per poter assicurare una lenta riformazione della ricca flora batterica presente nella bocca. La salute dei denti però dipende molto anche dalla fluoroprofilassi ovvero la prevenzione della carie dentaria attraverso l’utilizzo del fluoruro (F ) che favorisce la formazione di uno smalto più resistente all’attacco acido della placca. La sua attività si attua a due livelli: blocco delle enolasi delle vie preposte al catabolismo del glucosio così che gli zuccheri assunti dai microrganismi della placca non possono essere più utilizzati; blocco dei sistemi di membrana preposti al trasporto endocellulare dei glucidi. La risultante di queste due azioni si traduce in un abbassamento di produzione di acidi, con conseguente diminuzione della carica idrogenionica responsabile della demineralizzazione dello smalto. Lo smalto dentario, lo strato più esterno del dente, è formato per il 96% da minerali e per il 4% da sostanze organiche e acqua. La parte minerale, rappresentata soprattutto da idrossiapatite, si dissolve causando la demineralizzazione del dente, hi una bocca sana i processi di demineralizzazione e rimineralizzazione si bilanciano e quando prevale la demineralizzazione nel dente si formano cavità H F, se presente nella fase di formazione della struttura dello smalto, è in grado di sostituirsi agli ioni idrossido e induce la produzione di fluoroapatite, più resistente all’attacco acido dell’idrossiapatite. Grazie a questa proprietà, l’assunzione regolare di F risulta molto utile in tutto il periodo della vita perché agisce sia nella formazione dei denti che dopo la loro eruzione. Le modalità e le quantità di somministrazione vanno calcolate in base all’età, al fabbisogno personale e al contenuto di F nell’acqua potabile. La scoperta dell’implicazione del F non è venuta da indagini di laboratorio, ma dall’osservazione della dentatura di alcune popolazioni degli Stati Uniti che non mostravano la presenza di carie, anche se spesso erano presenti macchie dentarie scure. Questo fenomeno venne correlato con l’elevato contenuto di F nell’acqua potabile. Nel 1936 sempre negli Stati Uniti, a seguito dell’eliminazione del F dalle acque potabili, si osservò che nelle popolazioni interessate cominciava a presentarsi la carie e ciò fu la conferma dell’importanza dogli ioni F nella prevenzione della carie. Proprio nell’anno successivo cominciò dunque la pratica della fluoroprofilassi tramite fluorurazione dell’acqua potabile, strategia non perseguita in Europa dove si preferì l’impiego di tannati e integratori da utilizzare qualora dieta e acqua non avessero fornito un sufficiente apporto in F . In Italia la fluorurazione delle acque potabili non viene effettuata e anche le acque minerali in commercio presentano un basso quantitativo di ioni F, fatta eccezione per quelle di origine vulcanica più ricche di questo minerale. Il contenuto di in ioni F- nelle acque minerali disponibili in commercio è molto variabile, si parte infatti da valori di concentrazione molto bassi come 0,08 mg/1 fino a 2,40 mg/1 e in alcuni casi questo ione è proprio assente. Il F assunto con le acque minerali generalmente non è sufficiente ed è quindi quasi sempre necessario integrarlo con i numerosi prodotti in commercio per la fluoroprofilassi come integratori e cosmetici). I dosaggi generalmente consigliati si riferiscono a una popolazione che usa acqua con un contenuto di F minore di 0,3 mg/1. Nel caso in cui il contenuto di F sia compreso nell’intervallo 0,3-0,7 mg/1, i dosaggi devono essere abbassati e nei bambini da 6 mesi a 2 anni non è necessaria alcuna somministrazione. Se il contenuto è maggiore 0,7 mg/1 non è necessario integrare l’apporto di fluoruro ma sono sufficienti l’uso di dentifrici fluorurati e una dieta corretta. Il dosaggio, oltre al contenuto di ioni F nell’acqua potabile, va stabilito anche in base all’alimentazione, al contenuto di F nei dentifrici e alle esigenze del singolo, perché il confine tra carenza ed eccesso di F è molto sottile. Un’elevata assunzione del minerale provoca inizialmente la comparsa di macchie bianche sullo smalto dei denti che, a mano a mano che la fluorosi si aggrava, diventano scure e si trasformano in veri e propri solchi e cavità. Questo è il motivo per cui nella prevenzione della carie formulazioni a uso locale, ovvero prodotti cosmetici come dentifrici e collutori, sono preferite a quelle sistemiche. Attualmente, in commercio sono reperibili solo formulazioni tradizionali: tra queste compresse e gocce, destinate all’uso orale e per un effetto sistemico, vengono utilizzate praticamente in ambito pediatrico e non incontrano il favore della popolazione adulta. Le formulazioni più utilizzate sono senza dubbio quelle cosmetiche per applicazione buccale come compresse solubili, collutori, gels, dentifrici che determinano un’alta concentrazione di F nel sito d’azione, ma solo per un breve periodo a causa del ridotto tempo di permanenza, del lavaggio della saliva e continui movimenti della cavità buccale. Per risolvere questo problema, risulta utile poter disporre di formulazioni con un maggior tempo di residenza nella cavità buccale per garantire un rilascio locale in modo prolungato. Per quanto riguarda i collutori sono attualmente in commercio delle formulazioni arricchite con polimeri che sono in grado di aumentare la viscosità della soluzione in modo tale che, dopo agitazione ed espulsione del prodotto dalla bocca un leggero Film permanga sulle gengive e soprattutto sui denti. Per quanto riguarda i dentifrici, sia sotto forma di geli che di paste, ormai quasi tutti i prodotti accanto a detergente/disinfettante, profumante e sbiancante presentano fluoruro. Anche in questi dentifrici è possibile individuare nella composizione la presenza di polimeri (carbonieri, cellulose) in grado di rendere il prodotto scorrevole ma al tempo stesso abbastanza viscoso e anche mucoadesivo. Un dentifricio così costituito durante lo spazzolamene entra agevolmente in contatto con gengiva e dente e il fluoro rilasciato non viene subito dilavato dall’abbondante acqua (liquido salivare e acqua di lavaggio) che si trova al momento in bocca. Altri ingredienti che sono molto utili in un dentifricio sono le argille, sia cationiche che anioniche (idrotalciti). Questi materiali infatti, e soprattutto le idrotalciti, oltre che a conferire la consistenza desiderata alla formulazione possono svolgere azione rimineralizzante, detergente, leggermente abrasiva, adsorbente e possono rilasciare ingredienti attivi o sostanze profumate (12,13,14a,b e c). Le idrotalciti inoltre svolgono un’importante funzione dal punto di vista reologico in quanto, addizionate a un fluido lo rendono tissotropico, conferiscono a riposo una buona compattezza ma ne permettono un ottimo scorrimento espandibilità a seguito di sollecitazioni meccaniche. Questo aspetto è molto importante in quanto il loro impiego permette di realizzare formulazioni stabili e ben conservabili ma molto easy nell’utilizzo perché facilmente estrudibili dai tubetti, agevolmente applicabili sullo spazzolino da denti e facilmente spandibili su denti e mucosa durante lo spazzolamento. Sono inoltre dei materiali green che, ottenuti per sintesi, sono microbiologicamente pure e poco costose. Altre formulazioni più di recente sviluppate per il rilascio di fluoro in bocca sono geli, emulgel e chewingum florurati che, soprattutto se realizzati con l’ausilio di polimeri bioadesivi, possono assicurare una maggiore permanenza di fluoruro nel cavo orale e di conseguenza un maggiore tempo di contatto con le strutture biologiche. Il loro impiego infatti non è legato al momento del lavaggio dei denti, le formulazioni non vengono eliminate dalla cavità buccale velocemente e c’è un rilascio prolungato dell’attivo anticarie. Nel caso in cui ci siano soggetti definiti ad alto rischio di carie, la semplice igiene del cavo orale con formulazioni a uso domiciliare non è sufficiente e quindi si rende necessaria l’applicazione di preparati per uso professionale. Il trattamento che attualmente risulta essere efficace e gradito è l’applicazione di vernici o gel a base di amine fluorurate, un vettore organico dello ione fluoro che si dimostra essere dotato di un’elevata affinità per i tessuti mineralizzati. L’applicazione di queste formulazioni avviene generalmente ogni sei mesi. Tra le più moderne vi sono i sistemi a rilascio controllato che, fìssati nel cavo orale (generalmente sui denti) consentono un rilascio di fluoro da assicurarne un’elevata concentrazione senza rischio di sovradosaggi. Da qualche anno vengono utilizzati nella pratica clinica come materiali da ricostruzione alcuni materiali a rilascio di fluoro (cementi vetro-ionomerici, compomeri) che si sono dimostrati di grande utilità nella ricostruzione di elementi decidui cariati, soprattutto in piccoli pazienti a elevato rischio di carie.

Fonte: Kosmetica – Luana Perioli, Cinzia Pagano – Dipartimento di Chimica e Tecnologia del Farmaco, Università di Perugia

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