CASE REPORT – Sopravvivenza a lungo termine di una riabilitazione implanto-protesica con una inadeguata igiene orale

0
42
odontoiatra.it, placca batterica, perimplantite
odontoiatra.it, placca batterica, perimplantite

La paziente di sesso femminile di 84 anni si è presentata alla nostra osservazione a causa della frattura della protesi superiore realizzata nel lontano 1977 dal prof. Ugo Pasqualini. Tale riabilitazione protesica, di tipo “full arch”, era stata realizzata con appoggio misto su pilastri dentali da 1.5 a 2.3 ed appoggio impiantare su impianti sottoperiostei posizionati nei settori posteriori dei quadranti 1 e 2. All’esame obiettivo intraorale, è emerso un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di:

  • frattura della protesi superiore realizzata in lega aurea-ceramica, a livello del quadrante 2;
  • residui radicolari superiori esiti di diffusa infiltrazione cariosa dei monconi protesici; 
  • protesi fissa inferiore sempre di tipo “full arch”, anch’essa ad appoggio misto, in apparenti buone condizioni;
  • vistosi accumuli di tartaro sopra gengivale con evidenti segni di infiammazione dei tessuti parodontali, specie a carico degli elementi dentari residui (fig. 1-5).

L’esame radiografico di primo livello (fig. 2) ha evidenziato la necessità di dover procedere alla rimozione dei pilastri dentari superiori compromessi. Dallo stesso esame diagnostico non risultano, tenuto conto soprattutto del tempo trascorso, segni di riassorbimento osseo a carico degli impianti sottoperiostei superiori e di quelli posti nei quadranti 3 e 4 (impianti in titanio “one piece” del tipo “vite di Tramonte”, con spire di diametro 4,0 mm e nucleo di 2,5 mm). Sono stati, altresì, evidenziati sia la presenza di lesione a carico di 4.4 di verosimile natura endoparodontale che segni diffusi di malattia parodontale. Visto il quadro clinico e l’urgenza di ripristinare la funzionalità masticatoria, si è deciso di procedere al riutilizzo di parte della protesi superiore progettando una riabilitazione, sempre fissa, che potesse sfruttare gli impianti sottoperiostei esistenti, in quanto ancora funzionalmente validi. Si è proceduto, pertanto, in una unica seduta, alla rimozione di tutti i congregati di tartaro presenti sui quadranti superiori ed all’estrazione dei residui radicolari. Quindi, si è passati all’inserimento, nella zona della pre-maxilla, di sei impianti in titanio del tipo “vite bicorticale” con diametro di spira pari a 3,5 mm e nucleo di 2,2 mm (fig. 7). Gli impianti posizionati sono stati solidarizzati tra loro con una barra di titanio di diametro 1,2 mm, elettrosaldata sì da garantire il carico con elementi protesici provvisori in resina; sono state, invece, lasciate in situ le corone (due per ciascun lato) supportate dagli impianti sottoperiostei (impianti in “vitallium”, lega questa principalmente utilizzata negli anni settanta) (fig. 8). L’igiene professionale dei settori inferiori è stata rimandata ad altra seduta, pur consapevoli di procedere con un approccio terapeutico non in linea con l’evidenza e la pratica clinica (fig. 9). Con il consenso della paziente si è anche deciso di differire ad altri tempi il trattamento delle problematiche dentarie presenti nei denti naturali del settore inferiore. La scelta di procedere in questo modo è stata giustificata dalla necessità di garantire il ripristino della funzione masticatoria e l’estetica, sia pure con elementi protesici provvisori, in una unica seduta.

DISCUSSIONE

La descrizione del caso clinico viene riportata non tanto al fine di indicare come si è proceduto a ripristinare in maniera minimamente invasiva una vecchia e non più funzionale riabilitazione implantoprotesica, quanto per evidenziare come la persistente carenza di igiene orale non abbia provocato come conseguenza diretta la perdita di impianti funzionalizzati. In generale, alla base della perdita di impianti va associata l’insorgenza di patologie infettivo-infiammatorie. La malattia perimplantare riconosce fattori predisponenti, cause e/o concause che possono agire singolarmente o associate tra loro. In particolare, la presenza di batteri patogeni, un sovraccarico biomeccanico, fumo, diabete e parodontopatie pregresse rappresentano importanti fattori di rischio. Il caso clinico specifico presentava, all’esame obiettivo, abbondante accumulo di placca e tartaro a causa dell’assenza di un’adeguata igiene orale, domiciliare e professionale. La placca è un accumulo fisiologico di sostanza mista, organica ed inorganica, a significativo contenuto microbico, in particolare batterico che, oltre ad aderire alla superficie dei denti, può attecchire tenacemente sulle strutture implantoprotesiche. La composizione della placca è simile sia sui denti che sull’abutment impiantare e risulta composta soprattutto da cocchi Gram positivi aerobi e batteri non mobili. In presenza di tessuti molli sani, gli impianti e i denti naturali sono colonizzati da una placca composta prevalentemente da cocchi e bacilli Gram positivi, mentre i siti con malattia parodontale e/o perimplantare diffusa contengono biopellicole con notevole quantità di bastoncelli, fusiformi e spiraliformi, nettamente prevalenti rispetto alle forme coccoidi e mobili. I microbi rinvenuti in siti di fallimento impiantare appartengono principalmente alle specie Fusobacterium e Bacteroides. Inoltre, è stata evidenziata una notevole differenza tra i morfotipi batterici dei pazienti totalmente edentuli rispetto a quelli parzialmente edentuli; ciò sembra indicare una maggiore predisposizione alla perimplantite nei pazienti parzialmente edentuli. I cosiddetti patogeni parodontali diminuirebbero nel solco impiantare dei pazienti totalmente edentuli, anche se, in questi soggetti, rimarrebbero presenti per lungo tempo. Nel determinismo della sofferenza dei tessuti perimplantari il ruolo primario dei batteri è limitato, poiché se non si instaura una soluzione di continuo attraverso il sigillo muco-gengivale dei tessuti circumferenziali, questi non sono in grado di invadere i tessuti sottostanti poiché non capaci di perforare il sigillo stesso. Pertanto un ruolo importante, anche in assenza di placca e tartaro, va attribuito allo stress meccanico cronico dovuto al trauma dell’occlusione, in grado di alterare il sigillo muco-gengivale e consentire il trasferimento nei tessuti profondi di batteri che da saprofiti si trasformano in patogeno opportunisti. Dai dati presenti in letteratura, emerge come nel cercine muco-implantare a livello del margine crestaie, in assenza di carico occlusale e, in particolare, di fattori di pressione stressogeni (carico occlusale disfunzionale) permane una spontanea stabilizzazione batterica molto regolare. La presenza ordinata e relativamente ripetitiva di cocchi Gram+ ostacola lo sviluppo di condizioni microbiotiche perimplantari patogene atte a favorire condizioni di invasione batterica dei tessuti profondi: infezione e, quindi, perimplantite. Quindi, è la sola assenza di sollecitazioni di natura biomeccanica (carico occluso-statico-dinamico) a garantire il mantenimento di un sano equilibrio tra il sistema vite implantare-osso-mucosa da una parte e il fronte batterico dall’altro. La componente batterica, infatti, mantiene costante valenza saprofitico-commensale, non invasivo-aggressiva, indipendentemente dalle morfologie che progressivamente si sviluppano lungo il tragitto transmucoso) e l’interfaccia tra impianto e margine crestaie osseo. Nel nostro caso di specie, pur in presenza di massiccia placca batterica associata a congregati di tartaro, non si sono verificati particolari effetti negativi a livello delle strutture implantari poiché pilastri di una riabilitazione protesica in condizioni di equilibrio occlusale. Pertanto, appare chiaro come una non adeguata igiene orale da sola non può compromettere una riabilitazione impianto-protesica che, invece, ha alta probabilità di fallimento quando sopporta un carico occlusale in condizioni di squilibrio. Tale ultima situazione rappresenta, indubbiamente, la condizione predisponente alla trasformazione del profilo batterico da saprofítico a patogeno.

CONCLUSIONI

Il fatto che un organismo sano e integro nelle sue componenti strutturali, funzionali, metaboliche, immunitarie possa essere aggredito ab initio dai vari tipi di microbi presenti nel cavo orale, prescindendo da fattori in grado di favorire la loro trasformazione dallo stato di saprofitico in patogeno, contrasta con i principi biologici. Il caso clinico riportato evidenzia che, anche in presenza di non idonee condizioni di igiene orale, è possibile il mantenimento, per anni, di riabilitazioni protesiche sostenute da impianti che si conservano in una buona condizione di salute. Se da un lato ciò rappresenta un evento che può trovare riscontro nella pratica clinica quotidiana dall’altro non trova giustificazione la mancata inosservanza da parte dei pazienti di basilari norme di igiene orale. Le riabilitazioni protesiche impianto supportate, infatti, necessitano la presenza in salute dei tessuti perimplantari e di tutto il cavo orale. Al paziente, pertanto, andrebbe raccomandata l’osservanza delle istruzioni di igiene domiciliare e dei richiami professionali al fine di diminuire il rischio di complicanze infettivo-infiammatorie dei tessuti dento parodontali e peri-implantari anche in condizioni ottimali di realizzazione tecnica del dispositivo protesico che, dovrebbe essere mantenuto in corretta armonia occlusale nel tempo come principio primario di prevenzione clinica.

Fig. 1a, 1b La bocca della paziente a 40 anni dalla riabilitazione implantoprotesica.
Fig. 1a, 1b La bocca della paziente a 40 anni dalla riabilitazione implantoprotesica.
Fig. 2 L’ortopantomografia dimostra che gli impianti, evidenziati dalle frecce gialle, si sono mantenuti perfettamente efficienti senza perdita alcuna del tessuto osseo (2017).
Fig. 3a 3b Le frecce ad indicare la salute degli impianti one piece inferiori.
Fig. 3a 3b Le frecce ad indicare la salute degli impianti one piece inferiori.
Fig.4 Visione palatale dell’arcata superiore. Le frecce gialle segnalano il buon comportamento mucoso degli impianti sottoperiostei mentre la freccia azzurra fa notare l’infiammazione delle mucose attorno agli elementi naturali.
Fig. 5a 5b Particolare dell’impianto sottoperiosteo di destra dopo 40 anni di funzione. La leggera deiescenza della mucosa vestibolare non presenta infiammazione nonostante la placca.
Fig. 5a 5b Particolare dell’impianto sottoperiosteo di destra dopo 40 anni di funzione. La leggera deiescenza della mucosa vestibolare non presenta infiammazione nonostante la placca.
Fig. 6a, 6b L’impianto controlaterale, pur avvolto dal tartaro, mantiene la sua attività senza sintomatologia flogistica.
Fig. 6a, 6b L’impianto controlaterale, pur avvolto dal tartaro, mantiene la sua attività senza sintomatologia flogistica.
Fig. 7a, 7b II nuovo intervento di implantoprotesi a carico immediato minimamente invasivo.
Fig. 7a, 7b II nuovo intervento di implantoprotesi a carico immediato minimamente invasivo.
Fig. 8 L’OPT del caso ultimato (2017).
Fig. 9a, 9b La visione dei settori distali inferiori prova come gli impianti one piece di scuola italiana abbiano mantenuto la salute delle mucose e del tessuto osseo, nonostante la mancanza di igiene orale distanza di 40 anni (1977 – 2017).
Fig. 9a, 9b La visione dei settori distali inferiori prova come gli impianti one piece di scuola italiana abbiano mantenuto la salute delle mucose e del tessuto osseo, nonostante la mancanza di igiene orale distanza di 40 anni (1977 – 2017).

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here