Chirurgia piezoelettrica

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odontoiatra.it, chirurgia piezoelettrica
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Introduzione

In campo implantare, l’introduzione di nuovi approcci chirurgici e una sempre maggior richiesta da parte dei pazienti di minore invasività e morbilità operatoria ha determinato il progressivo miglioramento delle fasi diagnostiche e delle tecniche chirurgiche nella pratica clinica quotidiana. Queste ultime, in particolare, hanno avuto negli ultimi anni un importante sviluppo, determinato dall’introduzione di nuove procedure, fra le quali riveste un ruolo preminente per efficacia e per semplicità di utilizzo la chirurgia piezoelettrica, che presenta alcune caratteristiche salienti:

  • taglio micrometrico-, l’azione di taglio è generata da microvibrazioni di un’ampiezza compresa tra i 20 e i 60 µm a una frequenza di 29 kHz;
  • taglio selettivo-, la frequenza ultrasonica piezoelettrica produce particolari vibrazioni selettive per i tessuti mineralizzati, mentre risulta conservativa nei confronti dei tessuti non mineralizzati, i quali necessitano di frequenze ben più elevate. Questa selettività operativa si traduce anche in un taglio osseo conservativo, senza necrosi dell’osso circostante, e in un mantenimento della vitalità degli osteociti;
  • campo operatorio esangue: la vibrazione ultrasonica genera la cavitazione della soluzione salina di raffreddamento, promuovendo la micronizzazione delle particelle di soluzione sterile che, colpendo copiosamente la superficie ossea, determinano un’intensa azione di raffreddamento, riducendo al contempo il sanguinamento capillare. Questo si traduce in un vantaggio della detersione nell’area, con conseguente aumento del controllo e della visibilità intraoperatoria.

L’unione di queste caratteristiche determina un approccio meno traumatico delle procedure chirurgiche, che è stato documentato istologicamente con l’assenza di aree di necrosi ossea in corrispondenza delle zone limitrofe al taglio, unita alla “vitalità” degli osteociti. Queste particolari caratteristiche tecniche conferiscono alla chirurgia piezoelettrica un’ampia versatilità l’utilizzo nella chirurgia implantare orale e maxillo-facciale. In particolare, la chirurgia piezoelettrica ha riscontrato un notevole successo in tutte le procedure di prelievo eli tessuto osseo, sino alla preparazione del sito implantare.

Obiettivo del lavoro

Scopo del lavoro è quello di analizzare, da un punto di vista clinico-chirurgico, le possibilità terapeutiche della chirurgia piezoelettrica nell’ambito della chirurgia implantare; in particolar modo sarà analizzato l’utilizzo:

Prelievi ossei intraorali

Il riassorbimento di tessuto osseo in senso orizzontale e verticale, in seguito all’avulsione degli elementi dentali, condiziona gli operatori al ripristino del volume osseo originale mediante tecniche chirurgiche rigenerative. Molte procedure rigenerative sono state proposte al fine di aumentare la quantità di osso; una tra queste è rappresentata dagli innesti ossei a blocco prelevati dalla mandibola (tabella 1). Le zone elettive di prelievo osseo mandibolare sono rappresentate da:

  • sinfisi mentoniera
  • ramo mandibolare.

Quest’ultimo, nonostante la maggior difficoltà di accesso chirurgico rispetto alla sinfisi mentoniera, rappresenta la zona elettiva per i prelievi ossei a blocco intraorali.

I vantaggi clinici del ramo mandibolare sono rappresentati da:

  • maggior quantitativo osseo disponibile;
  • minor rischio di lesioni neurologiche;
  • minor disagio postoperatorio per il paziente;
  • minore morbilità per il paziente. Tradizionalmente, l’utilizzo degli strumenti rotanti o delle seghe oscillanti ha rappresentato la modalità di elezione per l’esecuzione delle osteotomie. Benché questi strumenti risultino particolarmente veloci nella capacità di taglio, presentano tuttavia alcuni svantaggi clinici.

Uno dei maggiori problemi relativi all’utilizzo degli strumenti rotanti è rappresentato dall’incapacità di eseguire un taglio selettivo, il che può determinare lacerazioni a carico elei tessuti molli. Quest’ultimo evento può verificarsi in caso di errori operativi, quali la mancata protezione dei lembi o il rilascio accidentale del lembo durante le fasi procedurali. Inoltre, gli strumenti oscillanti sono particolarmente rumorosi e producono notevoli microvibrazioni durante l’esecuzione delle osteotomie, con la conseguenza di creare possibili ansia e stress al paziente quando la chirurgia viene eseguita in anestesia locale. L’accesso chirurgico in zone difficili del cavo orale, come quella del ramo mandibolare, è facilitato dall’utilizzo degli inserti piezoelettrici rispetto agli strumenti rotanti, e ciò crea una maggiore “tranquillità operativa” da parte del clinico.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica del prelievo osseo dalla branca montante e dalla sinfisi mentoniera è stata descritta in dettaglio in precedenza. L’aspetto più importante da rilevare è la diversa esecuzione, rispetto agli strumenti rotanti, delle osteotomie. Queste sono eseguite con inserti specifici, i quali per ottenere un taglio efficace richiedono una pressione leggera e delicata. La minore pressione durante l’esecuzione delle osteotomie va a vantaggio di una maggior sensibilità operatoria da parte del clinico, aspetto estremamente importante nel discernere il passaggio dell’inserto piezoelettrico dalla corticale alla midollare ossea. Quest’ultima rappresenta la profondità massima di lavoro degli inserti durante l’azione di taglio, in quanto l’osso midollare non offre resistenza durante l’osteotomia. Il primo inserto per l’esecuzione dell’osteotomia sagittale è rappresentato dall’OT7, il quale, grazie alla sua estremità seghettata, offre un’elevata capacità di taglio (fig. 1). Prima di eseguire l’osteotomia è bene effettuare le misurazioni delle dimensioni del blocco osseo necessario, sulla base delle dimensioni del sito ricevente, e successivamente eseguire un solco guida nella porzione superficiale della corticale ossea. L’osteotomia sagittale è seguita dalle due osteotomie verticali, le quali dovranno intersecare la prima, leggermente più mediale, in modo da avere la certezza di un completo taglio della porzione ossea corticale (fig. 2). L’osteotomia caudale, eseguita mediante gli strumenti rotanti, ha sempre rappresentato la parte operativa più difficile da eseguire, per la scarsa visibilità operatoria e per il rischio di ledere i tessuti molli interni del lembo. Per ovviare alla lacerazione periostale o a un danno dell’arteria facciale, era opportuno proteggere i tessuti molli mediante il posizionamento di divaricatori, i quali andavano a limitare l’operatività del clinico. Grazie agli inserti piezoelettrici con doppia curvatura (OT8R e OT8L) (fig. 3), è possibile accedere alla zona caudale con maggior facilità; sfruttando la caratteristica di questi strumenti di non ledere i tessuti non mineralizzati, risulta superfluo proteggere i tessuti molli. Tutto questo si traduce in un guadagno di tempo operativo e in una maggior sicurezza intra operatoria. L’unica accortezza, comunque, è quella di proteggere il labbro inferiore e la commissura labiale dal surriscaldamento del manipolo e degli inserti durante le fasi lavorative, perché potrebbero causare lesioni non avvertite dal paziente in quanto anestetizzato. L’osteotomia del blocco osseo, una volta verificata la mobilità mediante piccoli scalpelli ossei, avviene in modo delicato, valutando che il nervo alveolare non sia intrappolato nella porzione ossea distratta (fig. 4). In tal caso, potrà essere liberato dalla porzione midollare mediante un inserto piezoelettrico. Le dimensioni del blocco osseo sono variabili in relazione alle necessità cliniche, ma le dimensioni medie possono variare da 1,15 cm3 a 2,4 cm3, con una qualità ossea prevalentemente corticale (71%). Un aspetto estremamente importante risulta essere la preparazione del sito ricevente. Contrariamente a quanto veniva eseguito nel passato, il letto ricevente viene preparato per essere adattato all’innesto osseo a blocco e non viceversa. Quando dobbiamo collocare il blocco osseo nel letto ricevente, vi è sempre una discrepanza geometrica, poiché il blocco presenterà una morfologia rettilinea, mentre il sito ricevente, come risultato del meccanismo di riassorbimento osseo postestrattivo, presenterà una superficie concava. Fissare il blocco osseo su un sito ricevente con queste caratteristiche comporta la formazione di uno spazio fra l’innesto e la base di appoggio, che può portare a un ritardo nel meccanismo di rivascolarizzazione dell’innesto. L’obiettivo, nella preparazione del sito ricevente, sarà trasformare una superficie concava in piatta, riducendo le porzioni ossee mesiali e distali mediante gli inserti OP1 e OP3- In questo modo avremo anche la possibilità di raccogliere dell’osso particolato, che potrà essere utilizzato per colmare gli spazi periferici dell’innesto a blocco. Questa procedura di decorticalizzazione del sito ricevente offre i seguenti vantaggi:

  • migliora la velocità di rivascolarizzazione dell’innesto
  • garantisce un perfetto adattamento innesto-sito ricevente.

Al fine di ottenere una rapida rivascolarizzazione del blocco osseo, la decorticalizzazione del sito ricevente risulta essere una procedura consigliata. Dato che la rimozione della corticale avverrà prevalentemente nelle zone periferiche del sito donatore, nella parte centrale sarà necessario eseguire comunque delle perforazioni corticali, in modo da favorire il sanguinamento al di sotto dell’innesto. Tale procedura potrà essere eseguita mediante l’inserto OP5, sotto abbondante irrigazione di soluzione fisiologica. Una volta fissato il blocco osseo mediante viti di osteosintesi, al fine di evitare una perforazione mucosa del lembo sovrastante durante il periodo di guarigione si renderà necessario smussare gli angoli e i bordi dell’innesto. Tale procedura può essere eseguita mediante l’utilizzo degli inserti OT5 e OPl. Una precoce perforazione del lembo, con esposizione di parte dell’innesto osseo, comprometterebbe la vascolarizzazione del blocco osseo e potrebbe portare alla perdita dell’innesto. Un’esposizione tardiva, data l’avvenuta rivascolarizzazione dell’innesto, non compromette la sopravvivenza del blocco osseo. Una riduzione mediante inserto OT5 della porzione ossea esposta garantisce una guarigione, per seconda intenzione, del tessuto mucoso circostante la fenestrazione (tabella II).

Prelievi di osso particolato

Oltre al prelievo osseo a blocco, come accennato in precedenza, mediante gli inserti piezoelettrici è possibile ottenere molto rapidamente dell’osso particolato. Le sedi ossee di prelievo sono molteplici. Oltre alla zona contigua alla sede implantare, le zone di elezione sono rappresentate da:

  • linea obliqua esterna;
  • spina nasale;
  • linea mediana della sinfisi mentoniera.

Tutte le zone proposte sono rappresentate da un osso con una corticale spessa; la sede di prima elezione è rappresentata dalla linea obliqua esterna. L’inserto consigliato per il prelievo osseo è OP1, avendo l’accortezza di ridurre l’intensità dell’irrigazione e di mantenere l’aspiratore a una debita distanza, in modo da non aspirare il particolato osseo dalla sede di prelievo. Altro inserto molto efficace per ottenere osso particolato è rappresentato daH’OP3- Questo, grazie alla forma arrotondata della sua porzione lavorante, consente di eseguire il prelievo con estrema semplicità anche in zone clinicamente difficili da raggiungere (figg. 5,6). La spina nasale rappresenta un sito ottimale come zona di prelievo, quando si eseguono interventi a livello del mascellare. La zona di prelievo è rappresentata dalla porzione laterale della spina nasale; bisogna mantenersi al di sotto delle coane ed eseguire il prelievo sulla superficie laterale della piramide ossea, con direzione verso la porzione mediale, utilizzando gli inserti OP1 o OP3- Il prelievo osseo corticale non modifica la morfologia del mascellare e non altera il supporto dei tessuti molli. La linea mediana della sinfisi mentoniera rappresenta una zona di facile operatività clinica, con decorso postoperatorio ben accettato. Infatti, eseguire un’incisione mediana andando a spostare i muscoli mentali, senza scollarli dal piano osseo, sarà sufficiente per ottenere un campo operatorio adeguato all’inserimento degli inserti OP1 o OP3. Quest’approccio chirurgico minimale crea un disagio ridotto per il paziente, senza l’insorgenza di parestesia al labbro o edema postoperatorio (tabella III).

Tecniche di espansione di cresta

La tecnica chirurgica di espansione della cresta ossea è una procedura ampiamente utilizzata nelle tecniche di aumento orizzontale delle creste ossee atrofiche. L’avvento della chirurgia piezoelettrica ha conferito a questa procedura una maggior popolarità, dettata prevalentemente dalla sua semplicità di esecuzione e dal fatto che riduce la morbilità per il paziente. La tecnica originale è nata per l’espansione dell’osso mascellare, ma in questi ultimi anni è stata proposta anche per le zone edentule dei settori late-ro-posteriori della mandibola. Sia per il mascellare superiore che per quello inferiore, un prerequisito fondamentale perché si possa eseguire questa tecnica di espansione è la presenza di un’adeguata quantità di osso midollare. Ciò si traduce nel fatto che lo spessore complessivo, corticale e midollare, della cresta debba essere di almeno 3-4 mm perché sia consentito eseguire questa procedura chirurgica. cresta, oltre a una meticolosa visualizzazione delle immagini TC. La conoscenza della morfologia, e in particolare dell’inclinazione della parete ossea vestibolare, è di estrema importanza in quanto determina l’inclinazione vestibolo-linguale dell’inserto piezoelettrico. Infatti, l’inserto non deve essere inserito perpendicolarmente alla cresta residua ma parallelo alla corticale vestibolare. Questo particolare accorgimento tecnico riveste un ruolo preminente soprattutto a livello mandibolare, dove il profilo dell’osso vestibolare risulta essere variabile per la presenza della linea obliqua esterna. Questa morfologia ossea configura una corticale vestibolare meno inclinata nei settori posteriori, mentre nelle zone anteriori il riassorbimento osseo darà origine a una corticale vestibolare più verticale. Il processo di riassorbimento determinerà un andamento “sinuoso” della corticale vestibolare, e questa sinuosità determinerà l’inclinazione vestibolo-linguale da applicare all’inserto durante l’osteotomia sagittale. Prima di eseguire l’osteotomia della cresta ossea è bene regolarizzarla in altezza, in modo da ottenere uno spessore di almeno 3 mm. Questa procedura potrà essere eseguita mediante strumenti rotanti, oppure con un inserto OP1, il quale sarà in grado di ottenere dell’osso particolato utile per le fasi successive. L’osteotomia sagittale è eseguita a livello crestale mediante un primo inserto sottile, tipo OT2 oppure EX1, il quale ha la funzione di eseguire un solco guida a livello della corticale. Solo in seguito il solco guida è approfondito da un inserto più tagliente, tipo l’OT7, che ha lo scopo di completare l’osteotomia fino alla midollare ossea. Indipendentemente dalla lunghezza implantare progettata, la profondità dell’osteotomia non dovrà essere più di 7-10 mm in senso apico-coronale, in relazione, comunque, alla dimensione apico-coronale della cresta ossea. L’osteotomia orizzontale della cresta sarà seguita da una o più osteotomie verticali, che avranno lo scopo di consentire il dislocamento orizzontale della parete ossea vestibolare. Il numero di osteotomie verticali è in relazione al grado di elasticità della porzione ossea da espandere. In relazione alla lunghezza mesio-distale della cresta edentula, le espansioni mascellari richiederanno un minor numero di osteotomie verticali rispetto a edentuli-smo mandibolare. Infatti, le osteotomie verticali nell’espansione mandibolare non saranno eseguite solo all’estremo mesiale e distale dell’osteotomia sagittale, ma anche intercalate alle due. Queste ultime saranno eseguite in relazione al cambio d’inclinazione della corticale vestibolare e, nel caso in cui lo spessore della corticale fosse eccessivo e rendesse poco elastica la sua espansione, le osteotomie verticali potranno essere prolungate in senso orizzontale verso la porzione centrale elei segmento da distrarre. Inoltre, data la variabilità del riassorbimento della cresta ossea e per facilitare la sua espansione, potranno rendersi necessarie una o più osteotomie verticali sul lato linguale o palatale. Queste, a differenza di quelle vestibolari, avranno una lunghezza apico-coronale inferiore. L’espansione della cresta sarà eseguita mediante piccoli scalpelli ossei e degli inserti conici per ottimizzare l’entità dell’espansione. Per facilitare un corretto inserimento implantare, in particolar modo a livello mandibolare, è consigliato eseguire una preparazione differenziata del sito implantare mediante inserti piezoelettrici. La preparazione differenziata sarà eseguita maggiormente a carico della corticale linguale, in quanto solitamente più spessa, mediante inserto OT4, per essere completata mediante gli inserti per la preparazione del sito implantare oppure con le frese relative all’impianto selezionato. Una volta inseriti gli impianti, lo spazio residuo può essere trattato in vari modi. Il protocollo originale prevedeva di non inserire alcun innesto, ma semplicemente di mettere spugnette eli collagene, con ottimi risultati clinici e istologici di guarigione. Altri autori preferiscono inserire materiale osseo autologo, prelevato dalla stessa zona chirurgica mediante inserto piezoelettrico OP1 o OP3; oppure inserire biomateriale con l’intento di stabilizzare il coagulo e di ridurre i meccanismi di riassorbimento della cresta espansa (figg. 7-11; tabella IV).

La preparazione del sito implantare

Ultima delle tecniche introdotte mediante l’utilizzo degli inserti piezoelettrici, che ha riscontrato notevole successo clinico, è la tecnica di preparazione del sito implantare. Questa tecnica consente la preparazione del sito implantare in maniera atraumatica 2 per il tessuto osseo, prevenendo alcuni dei problemi legati alla preparazione tradizionale mediante frese. Sfruttando la caratteristica atraumatica 2 della chirurgia piezoelettrica si è analizzato istologicamente, su modello animale, quale fosse il meccanismo istologico di “preservazione della vitalità” ossea durante la preparazione del sito implantare. Il vantaggio, rispetto alla preparazione tradizionale mediante frese del sito implantare, può essere riassunto in:

  • maggior osteogenesi perimplantare;
  • maggior numero di osteoblasti, indipendentemente dal tempo di analisi;
  • maggior quantità di BMP-4 e TGF-?2;
  • maggior quantità di proteine;
  • minor presenza di pro-citochine.

Tutti questi aspetti istologici si traducono clinica-mente in una più rapida osteointegrazione.

Tecnica chirurgica

Nata per la preparazione del sito implantare a livello del mascellare, ha trovato in seguito un campo di utilizzo anche a livello mandibolare, in particolari situazioni cliniche di scarso quantitativo osseo in senso apico-corona le. Il primo inserto utilizzato è quello che determina la posizione implantare a livello crestale OP5. Viene inserito per circa la metà della sua lunghezza, perforando la corticale e parte della midollare. Tramite questo inserto non viene solo fatta la posizione implantare, ma viene eseguita una prima fase di allargamento della corticale ossea mediante delicati movimenti circolari. L’inserto successivo è IM2, il quale è disponibile sia per i siti anteriori sia per quelli posteriori. Quest’ultimo, per facilitarne l’utilizzo, presenta un angolo di circa 90°. L’IM2 ha il compito di eseguire un solco guida, del diametro di 2 mm, della lunghezza implantare progettata. Per sfruttare al massimo la particolare dentellatura tagliente nella porzione terminale dell’inserto, il movimento corretto da impartire al manipolo è quello rotatorio di circa un terzo di giro, sia in senso orario sia in senso antiorario. Caratteristica di questi inserti è anche di essere dotati d’irrigazione interna, il che consente un efficiente raffreddamento osseo e un’ottimale detersione e rimozione dei detriti ossei formatisi durante la preparazione implantare. Come, nella tecnica tradizionale, la fresa pilota è la fresa di transizione tra la fresa di 2 mm e quella di 3 mm, negli inserti piezoelettrici essa è rappresentata dall’OT4. Questa ha la funzione di eseguire un’osteoplastica interna del sito preparato e consente eventualmente di eseguire correzioni dell’asse della preparazione, oltre a effettuare una preparazione differenziata, come esposto in precedenza. A differenza dell’inserto precedente, il movimento da impartire a quest’ultimo è quello di “va e vieni”, per un terzo della lunghezza implantare progettata. Data la caratteristica “erosiva” dell’inserto, questo diventa lo strumento di elezione per effettuare il mini-rialzo di seno, facendolo lavorare a livello corticale in tutta sicurezza senza ledere la mucosa antrale. Come ultimo inserto è utilizzato IM3, il quale presenta la caratteristica di eseguire la finalizzazione della preparazione a 3 mm e di avere una doppia irrigazione interna. Questa è portata alla lunghezza implantare progettata se sarà inserito un impianto cilindrico, mentre, se sarà posizionato un impianto conico, quest’ultimo inserto sarà utilizzato per una lunghezza inferiore a quella dell’impianto progettato. Come per IM2, anche per IM3 il movimento da impartire al manipolo è rotatorio in senso orario e antiorario durante l’avanzamento dello strumento (figg. 12-20). Dato che il diametro a livello corticale, al termine della preparazione, sarà poco più di 3 mm, se siamo in presenza di una corticale spessa, e dobbiamo inserire un impianto con diametro di 4 mm, dovremo allargarla mediante un maschiatore, mentre se la corticale risulta sottile sarà sufficiente utilizzare l’inserto OT4 circonferenzialmente, per eseguire un allargamento corticale ottimale al diametro implantare. Anche se non esiste un inserto relativo airinserimento di un impianto di 5 mm, l’utilizzo alternato tra IM3 e OT4 consente di allargare la porzione ossea corticale per consentire l’inserimento di un impianto con diametro 5 mm (tabella V).

 Elevazione del seno mascellare

La riduzione dell’osso alveolare, associato a un aumento della pneumatizzazione del seno mascellare, è conseguenza inevitabile dell’estrazione degli elementi dentali nei settori posteriori del mascellare. Queste alterazioni anatomiche riducono la quantità apico-coronale di osso disponibile per un inserimento implantare tradizionale. La necessità di riabilitare queste zone mediante l’utilizzo degli impianti comporta l’esecuzione di procedure chirurgiche atte a incrementare la quantità di osso in senso apico-coronale. Il rialzo di seno mascellare rappresenta un’alternativa chirurgica ampiamente utilizzata per incrementare la quantità di tessuto mineralizzato, tale che sia sufficiente per poter ospitare un’impianto endosseo. La tecnica chirurgica tradizionale è stata ampiamente descritta in letteratura con percentuali di successo incoraggianti. Malgrado la rapida diffusione di questa metodica chirurgica, una delle più frequenti complicanze intraoperatorie che si riscontrano è la perforazione della membrana sinusale. Ciò poteva accadere durante l’esecuzione dell’antrostomia o durante le fasi di scollamento della membrana dal piano osseo. L’introduzione della chirurgia piezoelettrica, grazie alla sua peculiare caratteristica di eseguire un taglio selettivo solo a carico dei tessuti mineralizzati, ha reso l’esecuzione del rialzo di seno una procedura chirurgica più semplice e sicura portando la percentuale di perforazione da una media del 30% per gli strumenti rotanti al 7% per la chirurgia piezoelettrica.

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica prevede 3 fasi:

  • antrostomia di accesso;
  • separazione della membrana;
  • elevazione della membrana.

Antrostomia di accesso

La posizione e la dimensione dell’antrostomia sono da porre in relazione alla dimensione mesio-distale del seno mascellare e della sella edentula da trattare, e comunque ricalcano i requisiti esposti precedentemente per la tecnica mediante strumenti rotanti. Prima eli procedere con l’esecuzione dell’antrostomia è bene valutare, mediante un’attenta analisi delle sezioni sagittali della TC, lo spessore osseo della parete vestibolare del seno mascellare e la presenza di setti ossei di Underwood. Se lo spessore della parete ossea risulta essere maggiore di 2 mm è doveroso eseguire un’erosione della parete ossea, in modo tale da facilitare le manovre di scollamento della membrana sinusale. Tale procedura diventa importante da eseguire in presenza di un seno mascellare con un angolo acuto tra la parete vestibolare e quella posteriore, in modo da non avere interferenze durante le manovre di sollevamento della porzione ossea relativa all’antrostomia in direzione craniale. L’erosione della parete ossea presenta anche il vantaggio di permettere di ottenere una certa quantità di osso particolato, il quale può essere aggiunto all’innesto sinusale. L’erosione ossea è eseguita mediante l’inserto OP3, avendo sempre l’accortezza di ridurre l’irrigazione di raffreddamento e di posizionare l’aspiratore a debita distanza dall’inserto in modo da non aspirare il particolato osseo. L’antrostomia viene definita nella sua zona perimetrale, mediante l’utilizzo dell’inserto a pallina OT5, oppure possono essere rifiniti i bordi con l’inserto OT1. Quest’ultimo è molto efficace ma difficile da utilizzare, se si desidera ottenere un’antrostomia con una forma geometrica finale arrotondata. Infatti, questo inserto è da utilizzare nell’esecuzione di una forma geometrica finale rettangolare (figg. 21-23).

Separazione della membrana

Nella tecnica tradizionale, questa fase chirurgica viene eseguita con scollatori manuali da seno e può risultare critica quando la membrana è particolarmente sottile. Questo aspetto anatomico deve porre l’operatore in allarme se si evidenzia una membrana di colore bluastro anziché bianco. L’assenza di elasticità della membrana, durante la fase iniziale di scollamento, può provocare una lacerazione o ingrandire una piccola perforazione o un assottigliamento della membrana creato durante le fasi dell’antrostomia. Per facilitare la separazione della mucosa antrale dalla parete ossea è consigliato l’utilizzo di alcuni inserti specifici; il primo è rappresentato dal ELI, mentre gli altri sono scollatoti EL2, i quali, grazie all’azione di cavitazione, sono in grado di eseguire un delicato scollamento della membrana sinusale (figg. 24, 25). Questi inserti possono essere utilizzati anche manualmente senza l’applicazione dell’energia vibrazionale, che risulta utile nei casi in cui non sono presenti aderenze della membrana al pavimento sinusale. Tali aderenze risultano presenti in corrispondenza di siti estrattivi con pregressa comunicazione oro-sinusale e con tessuto connettivale di riparazione. In quest’ultimo caso è consigliato l’utilizzo di strumenti taglienti, in modo da eseguire una separazione netta senza lacerazione della mucosa antrale.

Elevazione della membrana

Una volta separata la membrana sinusale dal piano osseo, inizia l’elevazione della membrana, che potrà, come accennato precedentemente, essere eseguita mediante inserti piezoelettrici sia con energia vibrazionale sia manualmente, senza attivazione. L’utilizzo manuale degli inserti piezoelettrici, o meglio strumenti manuali taglienti, deve avvenire rigorosamente in corrispondenza di aderenze della mucosa al piano osseo sottostante (figg. 26, 27). La procedura di elevazione della membrana deve seguire la stessa sequenzialità della tecnica tradizionale, con particolare attenzione a mantenere gli strumenti sempre a contatto del piano osseo e a non forzare la membrana, in modo da non creare una perforazione. Il vantaggio dell’utilizzo degli inserti piezoelettrici è rappresentato dall’effetto cavitazione, il quale facilita l’elevazione della membrana riducendo il sanguinamento intrasinusale, oltre a creare un’irrigazione continua in grado di mantenere un campo operatorio deterso e quindi ben visibile. Questo rappresenta il presupposto per lavorare nelle migliori condizioni e quindi ridurre l’incidenza di complicanze intraoperatorie (tabella VI).

Elevazione crestale del seno mascellare

L’elevazione di seno mascellare per via crestale rappresenta una procedura sempre più attuale grazie all’evolversi di preesistenti procedure chirurgiche e all’introduzione di nuove. Una di queste è rappresentata dalla chirurgia piezoelettrica, la quale ha fornito un contributo sostanziale a questa metodica chirurgica rendendola molto più sicura, più semplice e più versatile. Un approccio chirurgico meno invasivo per il rialzo del seno mascellare attraverso la via crestale è stato proposto da Tatum nel 1986 e successivamente perfezionato da Summers nel 1994. Questa tecnica può essere utilizzata sia per rinserimento eli un singolo impianto sia per impianti multipli ed è considerata predicibile quando l’altezza dell’osso residuo è di almeno 5-6 mm. La quantità minima d’osso alveolare ha la finalità di garantire una stabilità primaria implantare. Numerose modifiche del protocollo originale sono state introdotte da vari autori, anche se quella più innovativa è senza dubbio successiva all’introduzione della chirurgia piezoelettrica, in particolare in seguito all’introduzione di alcuni inserti specifici per la preparazione del sito implantare. Infatti, la differenza sostanziale con la tecnica proposta da Summer è che, se prima veniva creata un’infrazione traumatica del pavimento del seno mascellare, attualmente, mediante questi nuovi inserti, il pavimento viene eroso delicatamente. Questa tecnica, oltre a essere maggiormente tollerata dal paziente, risulta essere molto più sicura nei confronti di eventuali perforazioni accidentali della membrana sinusale.

Tecnica chirurgica

Come accennato precedentemente, l’elevazione di seno per via crestale ricalca grossolanamente la tecnica proposta precedentemente dai vari autori, anche se vi sono alcune differenze. Queste sono legate alla quantità di osso alveolare presente e alla tecnica di erosione della corticale sinusale.

  • Quantità di osso alveolare. In relazione alla quantità apico-coronale di osso residuo alveolare potrà essere utilizzata una tecnica di preparazione mista, oppure esclusivamente mediante l’utilizzo degli inserti per la preparazione del sito implantare. La scelta della preparazione alveolare mediante una tecnica o l’altra è da porre in relazione alla disponibilità di osso alveolare. Maggiore sarà la quantità di osso più sarà indicato l’utilizzo delle frese rotanti, sino alla fresa corrispettiva dell’impianto selezionato, con un’estensione apicale fino alla corticale del seno mascellare. In questo modo sarà possibile preparare il sito implantare velocemente e si potrà avere uno spazio intraosseo adeguato alle procedure di erosione della corticale del seno mascellare. Nel caso fosse presente un quantitativo apico-coronale ridotto, sarà possibile preparare il sito esclusivamente con gli inserti implantari corrispondenti.
  • Erosione della corneale sinusale. Questa fase chirurgica rappresenta l’aspetto più importante, in quanto dovrà essere eseguita in modo tale da assottigliare la corticale senza perforare la membrana sinusale. È consigliato il taglio della corticale mediante l’inserto IM3, per poi eseguire la dislocazione apicale del frammento mediante l’inserto OT4. Quest’ultimo verrà utilizzato per allargare la porzione ossea corticale in relazione al diametro implantare progettato, avendo comunque l’accortezza eli mantenere un diametro minore rispetto a quello implantare, in modo da poter garantire una stabilità primaria ottimale anche in presenza di un quantitativo apico-coronale di osso alveolare ridotto.

Lo scollamento della membrana sinusale potrà essere agevolato da una visione diretta della membrana attraverso il sito di preparazione implantare; tale visione potrà essere facilitata dall’utilizzo di sistemi ingrandenti, dall’impiego di fibre ottiche coassiali e mediante l’utilizzo di microscollatori ricurvi. Il rialzo della membrana avverrà tramite l’inserimento di un materiale d’innesto, come suggerito dalla tecnica tradizionale di Summers. Data la forma ricurva, l’inserto OT4 potrà essere utilizzato senza vibrazione come compattatore del materiale d’innesto (figg. 28-32; tabella VII).

Il dislocamento del nervo alveolare inferiore

Nelle zone posteriori mandibolari spesso la quantità ossea apico-coronale disponibile per il posizionamento implantare risulta essere limitata sia da precedenti riassorbimenti ossei secondari alla perdita degli elementi dentali, sia dalla presenza del canale alveolare inferiore. In passato la tecnica di lateralizzazione del nervo alveolare è stata utilizzata per poter inserire impianti di lunghezza adeguata. Tuttavia, gli incoraggianti risultati clinici degli impianti di lunghezza ridotta hanno limitato il campo di utilizzo della tecnica di lateralizzazione, riducendo la morbilità della riabilitazione implantare. La lateralizzazione del nervo alveolare risulta decisamente invasiva – anche se nella maggior parte dei casi si verifica il ripristino della funzione e il successo dell’operazione è, inoltre, legato all’esperienza chirurgica dell’operatore – in quanto è elevata l’incidenza delle sequele postoperatorie.

Tecnica chirurgica

Nel presente lavoro viene illustrata una modifica della tecnica originale, denominata dislocamento del nervo alveolare inferiore. Questa tecnica trova la sua indicazione in casi selezionati in cui non è possibile un approccio mediante l’utilizzo di impianti corti e il paziente non è disposto ad accollarsi i rischi neurologici legati alla tecnica originale. La tecnica di dislocamento del nervo alveolare mediante la chirurgia piezoelettrica non differisce da quella convenzionale in quanto al lembo di accesso. L’incisione viene eseguita a livello crestale, estendendo la linea almeno 1 cm oltre l’ipotetica zona dell’osteotomia. Incisioni verticali di rilasciamento mesiale e distale sono consigliate per aumentare la mobilizzazione del lembo e quindi ottenere una buona visibilità del campo operatorio, ma possono essere evitate in relazione all’estensione dell’incisione primaria crestale. Nella regione del forame mentoniero lo scollamento del lembo deve avvenire anche causalmente a esso. Lo scollamento avviene sempre a spessore totale, mantenendo il periostio integro per evitare emorragie che limitano la visibilità del campo operatorio e riducono gli ematomi postoperatori. Esistono differenti linee di pensiero riguardo all’esecuzione dell’osteotomia. La prima prevede un’osteotomia singola, che interessa anche la zona del forame mentoniero. La seconda possibilità è rappresentata dalla suddivisione dell’osteotomia in due parti, una di forma circolare comprendente il forame mentoniero e l’altra, di forma rettangolare, che interessa il decorso intraosseo del nervo alveolare. Posteriormente l’osteotomia deve estendersi per almeno 1-2 cm, per poter riposizionare il fascio vascolo-nervoso in maniera più agevole. Gli inserti piezoelettrici più utilizzati durante questo tipo di intervento sono gli stessi utilizzati per il prelievo di innesti ossei a blocco dal ramo mandibolare COTI, OT2 e OT7). I bordi iniziali dell’osteotomia vengono iniziati mediante l’inserto OT2, che presenta una minor capacità di taglio, e completate con OT7. Tutti gli inserti utilizzati per l’osteotomia devono essere inclinati in senso apico-coronale in modo da ridurre lo stiramento eccessivo del lembo. Questo accorgimento determina un’osteotomia bisellata in senso corono-api-cale. Al termine dell’osteotomia questa avrà una dimensione apico-coronale di 5-6 mm rispetto ai 10-12 mm di quelle eseguite nel passato. Il taglio selettivo dei tessuti offerto dagli inserti conferisce un grande vantaggio clinico. Infatti, l’eventuale contatto accidentale con il nervo alveolare inferiore limita il rischio di creare una lesione irreversibile. Grazie alle tacche millimetrate di riferimento presenti sugli inserti è possibile calcolare la profondità di lavoro durante l’osteotomia e confrontarla con la misurazione preoperatoria eseguita sulla TC. Il blocco osseo viene quindi sollevato delicatamente, facendo attenzione a separarlo dal fascio vascolo-nervoso sottostante il quale deve essere lasciato nella sua sede. Una volta che la midollare è stata esposta, si ricerca il fascio vascolo-nervoso rimuovendo il tessuto osseo circostante. Una volta liberato, il nervo viene leggermente mobilizzato vestibolarmente o lingualmente in relazione alla morfologia della cresta ossea residua e alla posizione dell’inserimento implantare dettato dalla futura posizione protesica. Il fascio nervoso tollera uno stiramento indicativo del 10-20% senza determinare cambiamenti strutturali delle fibre, sebbene alcuni autori riferiscano percentuali inferiori di stiramento. Il danno permanente si verifica quando la fibra viene stirata oltre il grado di elasticità della fibra stessa. Istologicamente, il nervo è costituito da un endo-nervio formato dalle fibre nervose e da un epinervio vascolarizzato che ha una funzione protettiva delle fibre stesse. Il danneggiamento dell’epinervio può causare la formazione di una cicatrice che, a sua volta, può determinare la compressione e la rotazione delle fibre dando origine a una fibrosi che può ridurre il grado di mobilità elei nervo. In un recente studio su modello animale, si è voluto analizzare le potenzialità di danneggiare il nervo periferico (nervo sciatico di ratto) durante fazione di taglio osseo. Sono stati analizzati due scenari: il primo in cui il chirurgo non si accorge del contatto con il nervo e continua ad applicare la stessa forza utilizzata per tagliare fosso (working force) per un periodo di circa 5 secondi. Il secondo scenario risulta essere determinato da un contatto accidentale durante l’azione di taglio osseo, che determina un surriscaldamento del nervo a una forza maggiore (peak force) ma per un periodo più breve (1 secondo). In conclusione, gli autori hanno riscontrato che. malgrado un contatto diretto degli inserti piezoelettrici con il nervo periferico, anche nello scenario peggiore non si verifica la dissezione del nervo ma possono essere indotti danni strutturali e funzionali che recuperano completamente nell’arco di 60-150 giorni postoperatori. L’entità del danno era maggiore in seguito all’applicazione di una forza incrementale sul nervo, ma non per l’attivazione delle vibrazioni ultrasoniche. Dato che la modalità di utilizzo degli inserti piezoelettrici implica l’applicazione di una pressione limitata e intermittente per un risultato di taglio ottimale, ciò conferisce un margine di sicurezza maggiore rispetto all’uso delle frese o delle seghe oscillati, le quali sono utilizzate tradizionalmente con una pressione maggiore di lavoro. La sede implantare viene preparata mediante gli inserti per la preparazione elei sito, utilizzando tutta la quantità di osso disponibile. Questi inserti offrono la possibilità di eseguire la preparazione implantare effettuando simultaneamente lo spostamento del fascio-vascolo nervoso ed evitando manovre di spostamento eccessive, come avveniva nel passato, per consentire l’azione di taglio delle frese implantari. Altro vantaggio, come accennato precedentemente, è che, in relazione alla posizione protesica, è possibile dislocare il nervo lingualmente senza doverlo forzatamente spostare vestibolarmente come avveniva nel passato. Ciò offre il vantaggio di eseguire una minore o nulla trazione del nervo con conseguente minimo danno alla fibra nervosa. Gli impianti, una volta inseriti, vengono ricoperti con un innesto osseo per evitare il contatto diretto tra la superficie implantare e il nervo alveolare inferiore. Alcuni autori suggeriscono di posizionare una membrana riassorbibile tra l’innesto e il nervo in modo tale da evitare che eventuali spicule ossee possano danneggiare la fibra nervosa. Al termine è possibile riposizionare il blocco osseo vestibolare nella sua posizione originale (figg. 33-3V). I dati sul ripristino della sensibilità riportati in letteratura sono variabili. A 6 mesi il 77% dei pazienti ha una funzionalità normale, il 21% presenta ipoestesia, il 2% ha una parestesia completa. A 18 mesi il 94% dei pazienti ha un recupero totale della sensibilità, mentre nel 4% permane ipoestesia e solo l’l% mantiene una parestesia (tabella VIII).

Conclusioni

Le nostre scelte terapeutiche devono essere finalizzate alla semplificazione e alla riduzione della morbilità per il paziente. L’introduzione della chirurgia piezoelettrica ha apportato un notevole contributo alla chirurgia orale e in particolare alla chirurgia implantare, semplificando molte procedure chirurgiche, rendendole meno invasive e molto più sicure rispetto alle tecniche tradizionali utilizzate nel passato. Tuttavia, bisogna sempre considerare che qualsiasi tecnica richiede una curva di apprendimento, unita all’approfondita conoscenza dell’utilizzo clinico delle procedure chirurgiche innovative e dei meccanismi di guarigione che stanno alla base del successo.

Fonte: DENTAL CADMOS

Fig. 1 Osteotomia sagittale mediana alla linea obliqua laterale
Fig. 2 Area ideale di prelievo osseo dal corpo e dal ramo mandibolare
Fig. 3 Osteotomia caudale mediante inserto con doppia curvatura
Fig. 4 Immagine del distacco del blocco osseo successivamente alle osteotomie
Fig. 5 Raccolta di osso particolato dalla porzione omolaterale alla zona chirurgica
Fig. 6 Osso particolato posizionato a livello perimplantare nella zona da rigenerare
Fig. 7 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 8 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 9 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 10 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 11 Sequenza operativa per l’esecuzione dell’espansione di cresta
Fig. 12 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 13 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 14 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 15 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 16 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 17 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 18 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 19 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 20 Sequenza operativa per l’esecuzione della preparazione del sito impiantare
Fig. 21 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 22Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 23 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 24 Inserti piezoelettrici per l’esecuzione dell’antrostomia
Fig. 25 Strumenti per la separazione della membrana sinusale
Fig. 26 Elevazione della membrana sinusale e posizionamento di una membrana riassorbibile protettiva
Fig. 27 Elevazione della membrana sinusale e posizionamento di una membrana riassorbibile protettiva
Fig. 28 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 29 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 30 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 31 Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 32Sequenza operativa del primo molare superiore di sinistra estratto per la presenza di una frattura verticale. Viene eseguito un impianto postestrattivo con contestuale minirialzo di seno crestale
Fig. 33 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 34 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 35 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 36 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici
Fig. 37 Sequenza operativa della dislocazione del nervo alveolare inferiore con preparazione del sito impiantare mediante l’utilizzo di inserti piezoelettrici

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