Complicanze postoperatorie in seguito a estrazioni dentarie chirurgiche

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odontoiatra.it, estrazioni dentarie
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I pazienti con patologie sistemiche sottoposti a estrazioni dentarie chirurgiche presentano gli stessi rischi di sviluppare complicanze postoperatorie dei pazienti sani. È compito dell’odontoiatra assicurarsi che le patologie da cui sono affetti i propri pazienti siano in condizione di compenso e conoscerne le terapie. È compito del medico curante, affiancato dall’odontoiatra, modificare le terapie a cui i pazienti sono sottoposti in vista dell’intervento chirurgico.

Introduzione

Per ottimizzare i risultati in chirurgia orale sono necessari adeguate competenze e un corretto esame preoperatorio. Prima di procedere alla pianificazione di qualsiasi intervento, il paziente deve essere valutato dal punto di vista generale, poiché una compromissione sistemica può esporre al rischio di complicanze intra- e/o postoperatorie anche molto gravi. La valutazione preoperatoria dovrebbe inoltre permettere di definire il grado di difficoltà di un’estrazione dentaria e scegliere quindi l’approccio chirurgico più adatto; si deve sempre ricercare, dove possibile, la guarigione per prima intenzione e scegliere la tecnica chirurgica meno invasiva. I fattori più comuni che influenzano il decorso clinico postoperatorio sono età, fumo, infezioni locali concomitanti, sito dell’estrazione ed esperienza dell’operatore. Fra questi, solo l’età e la presenza di infezione locale paiono avere un ruolo statisticamente significativo nell’insorgenza di complicanze in seguito a estrazioni dentarie complesse. Le patologie sistemiche più comuni che espongono a rischi e controindicano un intervento chirurgico sono elencate di seguito, unitamente alle relative precauzioni odontoiatriche poste in atto dagli autori.

  • Pazienti in terapia con anticoagulanti – (per aritmie, malattie tromboemboliche, malattie coronariche, cardiopatia cianotica, anomalie cardiache e valvulopatie, congenite o acquisite). Nei pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti orali come warfarin, acenocumarolo o fenindlone gli interventi di chirurgia odontoiatrica e le estrazioni dentarie possono causare un sanguinamento prolungato. Nei pazienti che ricevono una terapia anticoagulante a lungo termine non è necessario sospendere il trattamento per le usuali procedure di chirurgia orale, ma è bene chiedere la consulenza del medico di medicina generale o del cardiologo in modo da conoscere la situazione di compenso cardiaco e modificare, se necessario, la posologia del farmaco. È fondamentale conoscere il valore di INR (International Normalized Ratio) del paziente e ne va considerato il livello di rischio tromboebolico. Livelli di INR <3 sono normalmente compatibili con un appropriato controllo dell’emostasi mediante misure locali quali compressione, sutura ed eventuale applicazione locale di acido tranexamico. Bisogna ricordare che la radioterapia e farmaci come l’acido acetilsalicilico e altri FANS, vasocostrittori o inibitori delle acetilcolinesterasi, carbamazepina, antlmlcotici (imidazolo e triazolo), eritromicina, claritromicina e metronidazolo possono Interferire In modo pericoloso con gli anticoagulanti. In genere, prima di procedure odontoiatriche, non è necessario Interrompere l’assunzione o modificare il dosaggio di acido acetilsalicilico come antiaggregante, Clopidogrel o dipiridamolo. In caso di pazienti affetti da cardiopatia cianotica si deve chiedere la consulenza del cardiologo prima di procedere a interventi odontoiatrici, in particolare se hanno un’ipertensione polmonare. In questi pazienti, una reazione sincopale può aumentare lo shunt e peggiorare l’ipossia, con conseguente aggravamento della sincope, un circolo vizioso che può risultare fatale. I pazienti a rischio di endocardite (pazienti con protesi valvolari cardiache, vizi valvolari con stenosi o insufficienza, cardiopatia congenita già sottoposti a intervento cardiochirurgico o in terapia medica [a esclusione di difetti del setto interatriale, setto interventricolare e pervietà del dotto arterioso corretti chirurgicamente con successo, cardiomiopatia ipertrofica o un pregresso episodio di endocardite) devono seguire una profilassi antibiotica secondo le linee guida dell ‘American Heart Association.
  • Ipertensione arteriosa – È bene evitare qualsiasi intervento elettivo in caso di pressione diastolica >105mmHg e sistolica >200 mmHg e limitare l’uso di vasocostrittori.
  • Diabete – È bene evitare qualsiasi intervento elettivo in pazienti non compensati.
  • Malattie epatiche – Ai pazienti con insufficienza epatica grave si deve prescrivere il minor numero possibile di farmaci poiché la risposta a questi può risultare modificata. Nell’insufficienza epatica grave l’ipoalbuminemia è associata a una riduzione del legame alle proteine piasmatiche, con un aumento della tossicità di alcuni farmaci altamente legati a esse, come fenitoina e prednisone. La riduzione della sintesi epatica dei fattori della coagulazione aumenta la sensibilità agli anticoagulanti orali come warfarin e fenindione. Nelle malattie epatiche croniche, i farmaci che causano ritenzione di liquidi, come antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi e carbenoxolone, possono esacerbare edemi e ascite. L’epatotossicità può essere sia dose-dipendente sia imprevedibile (idiosincrásica). Nei pazienti con malattie epatiche questi farmaci dovrebbero essere evitati quando possibile o somministrati con molta cautela.
  • Insufficienza renale – Nell’insufficienza renale la somministrazione di farmaci dà luogo a inconvenienti quando: (1) si riduce l’escrezione della sostanza o si accumulano metaboliti tossici; (2) si verifica un aumento della sensibilità al farmaco anche se l’eliminazione non è alterata; (3) il paziente nefropatico mal tollera gli effetti collaterali; (4) si riduce l’efficacia del medicamento. Nei soggetti sottoposti a trapianto e in quelli in terapia con immunosoppressori è richiesta un’attenzione particolare. Molti di questi inconvenienti possono essere evitati riducendo la dose o variando il tipo di medicamento.
  • Allergie – Si deve escludere la presenza di allergie a qualsiasi tipo di farmaco o a materiali impiegati nelle medicazioni o nei dispositivi, compreso il lattice dei guanti. Le più comuni complicanze postoperatorie considerate sono quelle riportate in letteratura per la chirurgia degli ottavi inclusi poiché queste procedure prevedono l’esecuzione di un lembo, l’asportazione di una certa quantità di tessuto osseo (osteotomia) e/o di separare il dente in più parti (odontotomia). Tali complicanze sono:
  • Emorragia tardiva (0,2 – 5,8 – 12%)
  • Edema e gonfiore (0,06 – 8,6%)
  • Guarigione ritardata (0,7 – 5,6%)
  • Infezioni post-estrattive (alveolite e ascesso sottoperiosteo) e sequestri ossei (0,5 – 20 – 30%)
  • Esiti di lesioni neurologiche (0,4 – 2,7%)

Dalla letteratura non è possibile stabilire di quanto aumenti il rischio di complicanze quando più patologie sistemiche sono associate in uno stesso paziente; pertanto, riteniamo si debbano considerare singolarmente le condizioni necessarie per svolgere in sicurezza l’intervento. Lo scopo del presente lavoro è di valutare l’incidenza delle suddette complicanze postoperatorie in seguito a estrazioni dentarie complesse In pazienti con patologie sistemiche rispetto a pazienti sani. Il dolore è associato a tutte le complicanze e non può essere considerato una complicanza singola.

Materiali e metodi

Da gennaio 2007 a dicembre 2009,220 pazienti di età compresa fra 9 e 104 anni, 115 maschi (52%) e 105 femmine (48%) {fig. 1), seguiti presso il MDO dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Anna” di Ferrara, sono stati sottoposti a estrazioni dentarie chirurgiche, singole o multiple, per un totale di 388 elementi così distribuiti: 141 denti del giudizio, inclusi e non (36%), 80 molari (20,6%), 41 premolari (10,5%), 29 canini (7,4%), 20 incisivi (5,1%) e 77 radici (20%) {fig. 2). Gli elementi dentari sono stati estratti per carie o parodontopatia. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi {fig. 3):

  1. 95 pazienti sani (43%; gruppo di controllo)
  2. 125 pazienti con una o più patologie sistemiche, anche concomitanti (57%; gruppo campione) {fig. 4), di cui:
  3. 75 pazienti cardiopatici (60%), 25 dei quali in terapia con anticoagulanti orali (20%). La terapia anticoagulante orale non è mai stata sospesa, ma ne è stata modificata la posologia in modo da ottenere un valore di INR <3 al momento dell’intervento
  4. 60 pazienti con ipertensione arteriosa in terapia (48%)
  5. 23 pazienti diabetici di tipo I e II (18%)
  6. 9 pazienti con insufficienza epatica (7%)
  7. 19 pazienti con insufficienza renale (15%)
  8. 24 pazienti allergici (19%).

Tutte le estrazioni chirurgiche con scollamento di un lembo muco-periosteo a spessore totale sono state eseguite dallo stesso operatore, in anestesia locale con mepivacaina senza vasocostrittore. Le osteotomie sono state eseguite con frese a rosetta del diametro di 1 -3mm in carburo di tungsteno montate su manipolo dritto a bassa velocità e sotto copiosa irrigazione. L’utilizzo di pinze ossivore è stato limitato a regolarizzare i margini delle osteotomie eseguite con strumenti rotanti. Quando necessario, si è proceduto anche a separare il dente in più parti (odontotomia) con frese chirurgiche a fessura in acciaio da 1 mm di diametro montate su turbina ad alta velocità e sotto copiosa irrigazione [figg. 5 e 6). Alla fine di ogni intervento si è sempre provveduto a suturare il lembo di accesso, cercando dove possibile una chiusura per prima intenzione. Sono state usate suture non riassorbibili in seta. Nessun tipo di materiale emostatico è stato inserito nelle zone postestrattive. Il controllo del sanguinamento postoperatorio è stato ottenuto mediante compressione della ferita chirurgica con una garza sterile inumidita, mantenendo il tampone per circa 45-60 minuti. La profilassi antibiotica dell’endocardite è stata eseguita secondo le linee guida dell’AHA.Al fine di evitare complicanze postoperatorie a ogni paziente è stata somministrata una terapia antibiotica consistente in due compresse giornaliere di amoxicillina, 1 g, o amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg per 6 giorni, a cui sono stati associati sciacqui con clorexidina 0,2%, Nei pazienti allergici alle penicilline sono state prescritte due compresse giornaliere di claritromicina, 500 mg, per 6 giorni. I pazienti sono stati rivisti dopo una settimana dall’intervento per la rimozione delle suture e sono stati raccolti i dati clinici relativi alla guarigione (presenza di edema, infiammazione e/o infezione, presenza di deiscenze, stato delle suture e di riepitelizzazione della ferita chirurgica). Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

Risultati

Nel triennio considerato si sono avute complessivamente 4 complicanze (1,03%) fra quelle descritte, ossia 3 emorragie tardive in presenza di coagulo inefficace (0,77%) e una guarigione ritardata (0,25%) [fig. 7). Tre di queste complicanze si sono avute in pazienti femmine con patologie sistemiche (0,4%): 2 emorragie tardive in pazienti (di 58 e 72 anni) cardiopatiche e in terapia con anticoagulanti orali (warfarin) e una guarigione ritardata in una paziente allergica di 26 anni (fig. 8). Un caso di emorragia postoperatoria si è avuto in seguito all’estrazione di due molari superiori erotti, il restante caso di emorragia si è avuto in seguito all’estrazione di un dente del giudizio superiore erotto e il caso di guarigione ritardata dopo l’estrazione di un molare inferiore erotto. Nell’unica complicanza avuta nel gruppo di controllo (0,95%) si è avuto un sanguinamento post-estrattivo in una paziente di sesso femminile di 44 anni in seguito all’estrazione di un molare superiore erotto (fig. 9). Non si sono avuti casi di infezione postoperatoria.

Discussione

I risultati ottenuti sono concordi con quelli presenti in letteratura. I pazienti con patologie sistemiche sottoposti a estrazioni dentarie chirurgiche presentano gli stessi rischi di sviluppare complicanze postoperatorie dei pazienti sani, a condizione che vengano rispettate le linee guida e il protocollo chirurgico descritti precedentemente. È compito dell’odontoiatra assicurarsi che le patologie da cui sono affetti i propri pazienti siano in condizione di compenso e conoscerne le terapie, in modo da non esporre i pazienti a inutili rischi per la salute e tutelare se stesso da spiacevoli controversie medico-legali. Una conoscenza da parte dell’odontoiatra delle più comuni problematiche internistiche agevola il rapporto con il medico di base, semplificando e accorciando i tempi di attesa per le prestazioni odontoiatriche cui il paziente deve sottoporsi. È compito del medico curante, affiancato dall’odontoiatra, modificare le terapie a cui i pazienti sono sottoposti in vista dell’intervento chirurgico. Il grado di complessità dell’estrazione e il tipo di elemento estratto non sembrano, nella nostra esperienza, incidere particolarmente sul rischio di problemi postoperatori. Se il paziente si trova in una situazione di compenso, l’età non incide sul rischio di complicanze.

Conclusioni

Dai risultati ottenuti si evince che i pazienti che più frequentemente possono sviluppare complicanze sono quelli che assumono warfarin, in quanto il 10% di essi ha sviluppato problemi di emostasi, seppure locale, dopo interventi più invasivi. Ciò non deve tuttavia spaventare l’odontoiatra che, conoscendo le precauzioni necessarie, può adottare tutte le misure di sicurezza descritte in precedenza e avvisare il paziente. Lo sviluppo di infezioni post-estrattive, che noi riteniamo il rischio più importante, è eliminabile rispettando le linee guida sopra descritte, effettuando manovre chirurgiche il meno invasive possibile e nel massimo rispetto dei tessuti e associando, infine, un’adeguata terapia antibiotica (sistemica e locale) indipendentemente dallo stato di salute generale del paziente.

Fig. 1 Pazienti totali.
Fig.2
Estrazioni totali.
Fig. 3 Suddivisione dei pazienti.
Fig. 4 Pazienti con patologie sistemiche.
Fig. 5 Odontotomia.
Fig.6 Sito post-estrattivo.
Fig.7 Complicanze totali.
Fig.8 Complicanze postoperatorie nel gruppo di controllo.
Fig.9 Complicanze postoperatorie nel gruppo campione.

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