Con l’impronta digitale ricostruzione parziale negli elementi posteriori

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odontoiatra.it, impronta digitale
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 Premessa

Gli aggiornamenti in tema di ricostruzioni parziali, sia nei settori posteriori sia in quelli anteriori, che sono proposti in questo numero della rivista e nel prossimo hanno molte caratteristiche assimilabili e alcune di esse sono assolutamente peculiari per la tipologia di elemento dentale coinvolto. Si è così deciso di svolgere alcune tematiche, segnatamente la selezione dei materiali e la modalità di cementazione, con maggiore estensione nel secondo di questi scritti mentre si sono assegnati spazi di descrizione più ampi al trattamento dentinale prericostruttivo e alle problematiche di rilevazione dell’impronta digitale e di flusso di lavoro in questo primo articolo.

Introduzione

Le ricostruzioni parziali nei settori posteriori con metodiche analogiche hanno avuto, nel corso degli ultimi anni, evoluzioni molto importanti: l’impiego delle tecniche adesive ha infatti permesso ai clinici di realizzare preparazioni più conservative su elementi dentali che avessero perso una consistente parte di tessuti duri, altrimenti non eseguibili per problemi associati alla ritenzione. La validità di queste tecniche è suffragata da molti studi. Di pari passo sono stati introdotti nel mercato materiali – fossero essi ceramiche o compositi – con caratteristiche biomeccaniche adeguate a sopportare i carichi masticatori e, non meno importante, a essere cementati alle strutture smalto-dentinali con tecniche di tipo adesivo. I    maggiori difetti delle tecniche indirette – per la ricostruzione parziale di elementi dentali affetti da consistenti processi cariosi, primari o secondari a precedenti restauri – sono legati ai costi e ai tempi di realizzazione e cementazione del manufatto eseguito in laboratorio odontotecnico. Per contro, sebbene la letteratura sia parzialmente in accordo con quest’affermazione, la qualità intrinseca dei restauri, la loro durata nel tempo e le morfologie che questi possono riprodurre sono di gran lunga superiori a quelle ottenibili con le ricostruzioni dirette, In aggiunta, è opportuno ricordarlo in sede di introduzione, spesso le ricostruzioni indirette sono da considerarsi un’alternativa alle corone totali, rispetto alle quali risparmiano tessuto dentale e forniscono un’interfaccia dento-parodontale migliore e più controllabile. II    ricorso alle tecnologie digitali per la preparazione di ricostruzioni indirette rappresenta oggi una validissima alternativa alle metodiche tradizionali: queste ultime prevedono il rilevamento di un’impronta, l’invio in laboratorio, la sua colatura con materiale di precisione e la realizzazione, da parte dell’odontotecnico, di un manufatto con il materiale di scelta sia esso composito, ceramica (in tutte le sue forme) o oro/lega a base di metallo prezioso. Nel flusso di lavoro che si basa sulle tecniche di acquisizione dell’impronta con metodiche digitali, l’impiego dello scanner intraorale vicaria la presa dell’impronta con materiale di precisione (fig. 1). Da questo momento, soprattutto nel caso di ricostruzioni singole, le informazioni possono compiere percorsi distinti ma sostanzialmente identici. In proposito sono state sintetizzate le fasi di lavoro nel paragrafo 9 (“il flusso di lavoro digitale e analogico”). Nelle procedure cosiddette “chairside”, ovvero alla poltrona con il paziente, le informazioni dell’Impronta digitale vengono subito elaborate, si progetta un manufatto adeguato per forma e misura, si inviano le informazioni a un fresatore che, nel tempo richiesto dalla complessità del manufatto stesso, restituirà un intarsio o una corona nel materiale desiderato (figg. 2-4) Questo, se realizzato in composito o in ceramica, opportunamente caratterizzato e trattato potrà essere provato nella cavità preparata e, se giudicato idoneo, cementato nella medesima seduta (figg. 5-7). Un flusso analogo si concretizza quando le informazioni dell’impronta digitale giungono – via web, con email o con “corrieri elettronici” diversi – al laboratorio odontotecnico ove il percorso di progettazione e di invio al fresatore avviene nello stesso modo sopra descritto. Cambia solo la consegna al paziente, che risente unicamente del tempo di trasferimento dal laboratorio allo studio dell’intarsio realizzato. Non necessariamente questa seconda modalità prevede due appuntamenti distinti, ma è probabile che non sempre laboratorio e studio possano essere così sinergici. Poste queste doverose premesse, pare importante sottolineare che nel presente lavoro ci si occuperà di intarsi – detti anche ricostruzioni indirette parziali – eseguiti con materiali idonei a sfruttare le tecniche adesive, sulla cui validità si darà conto nei paragrafi immediatamente successivi.

Tipologie di elementi dentali interessati dalle ricostruzioni parziali

In tutti gli elementi dentali sono possibili, e per certi versi consigliabili, le ricostruzioni parziali: risparmiano tessuto dentale sano, sono più rispettose dei margini e delle interfacce parodontali e taluni, ma non tutti, le considerano anche più semplici da eseguire. L’avvento delle tecniche adesive ha ulteriormente promosso questa modalità ricostruttiva poiché la ritenzione del manufatto dovrebbe essere garantita dal legame tra materiale di cementazione e manufatto protesico con il substrato smalto-dentinale, o con il substrato di composito Impiegato per rendere omogenea la struttura cavitarla residua, nella fase precedente la preparazione definitiva. Gli elementi dentali dei settori posteriori sono i più interessati a tale procedura, vuoi per la prevalenza della carie dentale in questi settori, vuoi per il frequente rifacimento dei restauri in materiali quali oro e amalgama, usurati dal tempo ed esteticamente meno graditi ai pazienti. Nel presente lavoro ci si occuperà quindi di premolari e molari; essi, in misura diversa, devono sopportare i carichi funzionali e sostenere l’integrità dell’occlusione, preservando il tessuto gengivale di sostegno da sollecitazioni poco compatibili con la sua salute. Vi sono importanti distinguo da fare riguardo la tipologia degli elementi dentali presi in considerazione.

  • I premolari superiori, tra i più soggetti alla frattura delle cuspidi soprattutto se trattati endodonticamente, possono a buon diritto essere considerati una categoria a parte.
  • I molari superiori potranno essere assimilati, pur avendo caratteristiche morfologiche differenti rispetto agli inferiori, essendo il primo molare superiore più allungato rispetto al secondo in senso mesio-distale.
  • Alla stessa stregua i molari inferiori si accomuneranno, pur avendo i primi molari inferiori implicazioni funzionali diverse rispetto ai secondi.
  • Vi è infine il capitolo dei premolari inferiori, che avendo un impianto radicolare assimilabile a quello degli elementi più anteriori necessitano di procedure e disegni cavitari più semplici in confronto a tutti gli altri elementi dentali sin qui menzionati.

Classificazione delle ricostruzioni parziali

Per ricostruzione parziale s’intende una ricostruzione dell’elemento dentale indiretta che non coinvolga l’intera struttura dentale sino al confine parodontale. La classificazione delle ricostruzioni parziali può ispirarsi ai principi classici che basavano la suddivisione sul numero di superfici e sul numero di cuspidi coinvolte nella procedura di disegno cavitario. Si parla quindi di ricostruzioni di tipo “inlay” quando non esiste un coinvolgimento cuspidale e può esservi o non esservi l’interessamento di una o più superfici interprossimali. In tali casi si distinguono inlay “occluso-mesiali” (OM) e “occluso-distali” (OD) oppure inlay “mesio-occluso-distali” (MOD) quando entrambe le creste marginali vengono rimaneggiate dal complesso ricostruttivo. Il ricorso a queste preparazioni è spesso dovuto all’estensione dei processi cariosi che hanno demolito gran parte del tessuto dentale interprossimale: data la grandezza del restauro, la complessità di esecuzione dell’otturazione è tale da non garantire un buon contatto con il dente adiacente, un sufficiente sigillo nella porzione cervicale e un buon profilo di emergenza della parte interprossimale.

Nel caso in cui la distruzione del tessuto dentale divenga più consistente e la collocazione In arcata dell’elemento dentale imponga riflessioni sul suo impegno masticatorio, spesso è necessario abbattere una o più cuspidi – nel caso sia dei molari sia dei premolari – per ottenere una conservazione efficace e duratura nel tempo. L’abbattimento o la mancanza di una o più cuspidi ne Impone la ricostruzione. Quand’anche solo una delle cuspidi rimanesse integra, essendo le altre ricostruite, si parlerà di intarsio di tipo “onlay“, mentre quando a venir meno è tutto il tavolato occlusale l’intarsio viene denominato “overlay“. Non sempre si accettano tali distinzioni, che dipendono da vari aspetti classificativi ma in sostanza non hanno altro compito che definire II quadro clinico cui si fa riferimento, essendo la differenza tra onlay e overlay molto sottile In talune circostanze. È bene aggiungere che questo aspetto classificativo è mutuato dalle vecchie sistematiche che prevedevano l’oro come materiale da ricostruzione; In quel caso la ricopertura parziale cuspidale poteva essere anche di decimi di millimetro, stanti le caratteristiche metallurgiche del materiale. Caratteristiche molto diverse si hanno nella fattispecie dei materiali adesivi quali il composito e le varie ceramiche oggi disponibili. In tempi più recenti si è venuta a delineare una nuova tipologia di restauro, in particolarmente per i denti trattati endodonticamente: la cosiddetta “endocrown”. Essa è simile in tutto e per tutto a un overlay ma possiede un’appendice di 2-3 mm, affondata verso la camera pulpare, che ne garantisce la stabilità e ne esalta la ritenzione. Quest’ultima conferirebbe al restauro ulteriore resistenza meccanica e l’insieme dente-restauro ha dimostrato, in diversi studi, di comportarsi come nei casi delle corone complete. Non esistono tanti dati sulla longevità delle endocrown. In aggiunta sembra che vi siano differenze non irrilevanti tra il comportamento a lungo termine sui molari e sui premolari, molto più soddisfacente sui primi rispetto ai secondi. Mòrmann et al. ne avevano preconizzato l’uso; ulteriori studi hanno riportato dati sul successo a 2,5 e sino a 12 anni con percentuali ben oltre l’85% per i molari e del 75% per i premolari.

Indicazioni cliniche all’impiego delle ricostruzioni indirette parziali

Volendo stilare una serie di Indicazioni assolute all’Impiego delle ricostruzioni Indirette parziali per ridare una morfologia idonea agli elementi dentali dei settori posteriori, ci si trova di fronte a non poche difficoltà: prima fra tutte quella di non avere rispondenze di letteratura sufficientemente valide per giungere a questa decisione. A titolo di esempio si può citare lo studio di Laegreid et al. che somministrando un questionario a professionisti del settore con maggiore o minore anzianità professionale hanno desunto quanto segue: la mancanza di una sola cuspide nell’elemento dentale spesso induceva i clinici a ricostruire direttamente gli elementi dentali mentre la mancanza di più cuspidi induceva a propendere per una scelta di tipo indiretto. GII altri fattori presi in esame nella ricerca non sono risultati particolarmente importanti. Solo la componente femminile del campione aveva dedicato una certa attenzione ad altre richieste quali le caratteristiche di salute orale generale del paziente, la predisposizione ad applicare criteri preventivi specifici e, non ultimo, le esigenze di carattere estetico espresse dal pazienti, il criterio emerso, quindi, potrebbe costituire una guida generica alla scelta di eseguire o non eseguire una ricostruzione di tipo indiretto; tali parametri sono oggi oggetto di ulteriore revisione, se si considerano le tempistiche e I costi di lavoro che le tecniche digitali consentono. Non è obiettivo del presente scritto scendere nel dettaglio in tale ambito, per il quale si rimanda ad altra sede, restano tuttavia da delineare alcuni parametri clinici che possano essere di aiuto e sui quali invitiamo I lettori a formulare le considerazioni che riterranno più opportune in mancanza di un’evidenza scientifica complessiva ed esauriente (tab. I). Rifacendosi al lavoro citato il criterio secondo cui l’assenza di più cuspidi porti all’utilizzo di una ricostruzione Indiretta può essere ritenuto di buonsenso; pare opportuno però sottolineare che non tutte le cuspidi possono essere considerate equivalenti.

In aggiunta, come ben riportato da una letteratura datata ma pur sempre valida, la resistenza dei denti trattati endodonticamente con o senza creste marginali appare ben diversa da quella che gli stessi denti dimostrano quando la polpa dentale è conservata. Un criterio che, forse, ha connotati personali ma che alla luce delle evidenze scientifiche In tale ambito può essere considerato valido è quello legato alla presenza/assenza di un quantitativo di smalto dentale, sostenuto da dentina e di spessore > 1 mm lungo la circonferenza del dente, una volta rimossa tutta la dentina non più mineralizzabile o, nei denti non vitali, le cui caratteristiche di resistenza non siano clinicamente idonee. Questo tessuto, lo smalto dentale, ha mostrato inequivocabilmente di offrire, una volta condizionato con acido, una resistenza senza eguali per il legame di tipo adesivo. In circostanze cliniche che offrano questo tipo di opportunità, la conservazione di un perimetro smalteo idoneo induce a propendere per una ricostruzione parziale rispetto a una totale tipo corona. Un secondo criterio discriminante può essere legato alla vitalità o non vitalità dell’elemento dentale. Come già detto, la perdita di sostanza a livello del pavimento e del tetto della camera pulpare determina un indebolimento della struttura dentale; se a questa, per ovvi motivi legati alle lesioni cariose interprossimali, si aggiunge la perdita di una o entrambe le creste marginali, il rischio di eseguire un restauro diretto, foss’anche di tipo adesivo, rimarrebbe alto. Solo pochi studi, in particolare su premolari, sostengono tale evidenza e tutti suggeriscono l’inserimento di perni endocanalari in fibra per supportare la ricostruzione in composito. È altresì vero – e lo si pone in risalto come inciso – che l’inserimento di un perno endocanalare in fibra, quand’anche le pareti siano di spessore adeguato ossia > 2 mm, soprattutto In elementi dentali come i premolari, comporta un rinforzo considerevole della struttura di base anche In caso di ricostruzioni di tipo indiretto. Un altro elemento discriminante nella scelta tra restauro diretto o indiretto può essere associato alla profondità della lesione a livello interprossimale: quando il confine cervicale cade al di sotto del margine smalteo, ovvero nella zona di cemento/dentina, la possibilità di ottenere un contorno e un sigillo preciso con le tecniche dirette appare assai limitata. Se ne era dato conto tempo fa in un esperimento condotto con operatori con diversa esperienza clinica e si era dimostrato che la capacità di rendere ermetico il confine tra restauro e tessuto dentale, a livello cervicale, delle tecniche Indirette era di gran lunga superiore a quella ottenibile con tecniche dirette se il margine fosse stato sotto la giunzione amelocementizia. In quest’area, non di rado, nei premolari superiori in particolare, si osservano invaginazioni del contorno cervicale interprossimale impossibili da rispettare con metodiche dirette, mentre sono ben evidenziabili con le tecniche che prevedono l’impronta ottica, alla stessa stregua dell’Impronta tradizionale. Per riassumere, i criteri di scelta tra restauro diretto e indiretto parziale sono spesso legati alla vitalità dell’elemento dentale, alla perdita di una parte consistente del tavolato occlusale e alla perdita di una o più creste marginali; non pare secondaria la profondità, a livello interprossimale, della lesione. Quanto più sarà profonda, cioè oltre la giunzione amelocementizia, tanto meglio funzionerà la tecnica indiretta parziale. La seconda scelta dicotomica tra restauro indiretto parziale o totale è fondamentalmente legata alla presenza/assenza di smalto di spessore adeguato lungo il contorno della superficie dentale residua: quanto più smalto è rappresentato, tanto più le tecniche adesive per ricostruzioni parziali indirette saranno idonei a ritenere il restauro.

Longevità dei materiali compositi e delle ceramiche in ricostruzioni parziali

Per ragioni di spazio non è possibile tracciare un quadro esaustivo di tutti i materiali che sono stati impiegati per le ricostruzioni parziali nei settori posteriori; ci si limiterà ad alcuni studi che sono considerati esplicativi al riguardo. In aggiunta, pare importante sottolineare come le ceramiche stesse meritino una classificazione distinta, essendo esse diverse per concezione. SI è quindi pensato di sintetizzare alcune informazioni di base, relative in particolare alle ricostruzioni con materiali usati nel sistema CAD/CAM, In una tabella (tab. Il) che riporta le Indagini più recenti, descrivendone sommariamente le caratteristiche. I restauri indiretti nei settori posteriori sono sempre stati oggetto di osservazioni longitudinali, sebbene non esistano studi così numerosi al riguardo. I primi studi che si proposero di osservare la validità dei restauri parziali estetici – fossero essi in ceramica o in composito – evidenziarono incoraggianti riscontri.

Wagner et al. compararono Intarsi in oro e in ceramica e dopo 7 anni osservarono che i restauri in oro avevano sopravvivenza pari al 96% circa mentre quelli In ceramica si attestavano intorno all’81% circa. Ciò era probabilmente dovuto alla non perfetta messa a punto dei sistemi adesivi dell’epoca e alle differenti metodiche di preparazione delle cavità necessarie per I restauri di tipo adesivo. Uno studio similare, condotto da Federlin et al., con un periodo di osservazione di poco superiore a 5 anni, dimostrò che la forbice dei valori legati alla sopravvivenza di intarsi in oro o in ceramica tendeva a restringersi, essendo i primi stimati attivi nel 93,3% dei casi e i secondi funzionanti nell’88,8% dei casi esaminati: a conferma che il miglioramento delle tecniche adesive poteva fornire, nel lungo periodo, risultati migliori. Su valori assimilabili, in un arco di tempo paragonabile, si attestarono i riscontri di Santos et al. che verificarono due sistemi di ceramiche in commercio e misurarono una sopravvivenza dei manufatti pari all’87%. Come si è evidenziato già tempo fa, i restauri indiretti in composito o in ceramica dei settori posteriori hanno dimostrato una durata incoraggiante; molte critiche vennero mosse riguardo alla riproducibilità delle tecniche e alla sensibilità delle procedure legata agli operatori, fossero essi più o meno esperti. In uno studio longitudinale a 4 anni Huth et al. hanno dimostrato come le percentuali di fallimento di due differenti materiali compositi fossero accettabili, essendo esse inferiori al 20%, ma hanno segnalato che un materiale si comportava, sebbene in modo statisticamente non rilevante, meglio rispetto all’altro sperimentato nello studio. In tal modo si dimostrerebbe anche una relativa sensibilità al tipo di materiale resinoso impiegato per eseguire i manufatti. Al fine di connettere le risultanze di laboratorio con l’evidenza clinica, Belli et al. associano evidenze di ricerca su pezzi di ceramica sollecitati In laboratorio con analoghe rilevazioni di carattere clinico su restauri indiretti parziali in ceramica; questi ultimi hanno una perfetta riuscita (sopravvivenza del 100%) a 1 anno, mentre con l’andare del tempo la percentuale di sopravvivenza scende dal 93% del 4 anni all’86% del 12 anni. Gli autori rilevano che un difetto marginale, accettabile clinicamente, solitamente affligge circa l’1% dei restauri a 1 anno e il 57% degli stessi a 12 anni: ciò a significare che l’usura, come comprovato nei test di laboratorio, è progressiva in virtù di un graduale affaticamento del materiale ceramico in quale, non avendo margini plastici, tende a produrre microcrepe con riscontri sempre più evidenti nel corso degli anni. Per quanto attiene ai restauri indiretti in composito, i risultati sono addirittura migliori. D’Arcangelo et al. evidenziano una percentuale di successo pari al 91% dopo 5 anni. Spreafico et al., confrontando restauri semidiretti in composito e ricostruzioni dirette in composito, non evidenziarono differenze significative tra le due metodiche, riportando in definitiva un successo di oltre il 95% dei restauri posizionati, in uno studio a 5 anni Cetin et al. hanno posto a paragone intarsi in composito e restauri diretti in composito: la percentuale di sopravvivenza risulta assimilabile con una lieve preferenza per i restauri di tipo diretto. Le preparazioni di tipo onlay con materiali compositi sembrerebbero sufficientemente interessanti nella ricostruzione di denti trattati endodonticamente. Chrepa et al. hanno messo in luce, in uno studio prospettico a medio termine, una sopravvivenza di tali restauri pari al 96.8%. In una revisione sistematica della letteratura Mangani et al. riportano un successo delle ricostruzioni parziali In composito pari al 91% e delle ricostruzioni in ceramica pari al 94,9%, sottolineando come in anni più recenti le percentuali di successo delle ricostruzioni di tipo adesivo siano di gran lunga superiori a quelle segnalate nel passato più prossimo: forse a conferma del fatto che i miglioramenti nelle tecniche di preparazione e nelle tecniche adesive è un elemento necessario affinché queste tipologie di restauro possano avere dignità pari alle caratteristiche dei materiali. Un capitolo a parte merita, in tale contesto, l’analisi della sopravvivenza dei restauri eseguiti con sistematiche CAD/CAM, ben condensata dalla review proposta da Belli et al.

Le tecniche di preparazione e di impronta digitale

La preparazione comprende: la rimozione della carie o del vecchio restauro; Il controllo del margine; l’elevazione del margine cervicale; l’eliminazione del sottosquadro e il sigillo del comparto dentinale. La preparazione della cavità, in senso generale, sia essa esito di un processo carioso primario o secondarlo, di una rimozione di un vecchio restauro o di entrambe le situazioni, comporta un’attenzione molto specifica per eliminare solo il tessuto cariato non più mineralizzabile e quello scompaginato al punto da non sostenere in modo efficace la struttura dentale residua e il materiale da ricostruzione. Fatte salve le considerazioni sull’eliminazione del tessuto dentinale non più utile alla ricostruzione, occorre prestare attenzione ad alcuni aspetti di carattere metodologico e pratico per giungere alla preparazione cavitaria finale che, nelle moderne accezioni, comprende anche uno scrupoloso lavoro di preparazione del comparto dentinale. Quest’ultimo, infatti, non solo dovrà essere deterso dai residui portatori di agenti patogeni, ma dovrà anche essere completamente sigillato con sistematiche adesive dirette. Nello specifico la sigillatura del comparto dentinale, come vedremo, ha indubbi vantaggi. La scelta del sistema adesivo è opinabile, tuttavia si potrebbe accordare una blanda preferenza ai sistemi di tipo “selfetching primer” in virtù del fatto che essi hanno dimostrato una spiccata affinità con la dentina, sono meno operatore-sensibili e, elemento non trascurabile per le sequenze di cementazione, non agiscono in modo rilevante sulla componente smaltea della preparazione. Quest’ultima – come si discuterà nel prossimo articolo – è fondamentale per garantire sigillo e adesione al restauro indiretto che si andrà a collocare nella cavità preparata. Come ben sottolineano Magne et al. occorre isolare, In particolare negli elementi vitali, la dentina dal cavo orale nella fase intermedia di mantenimento dei provvisori intanto che si appronta la ricostruzione parziale in laboratorio. Infatti questa metodica, ovvero la sigillatura preliminare del comparto dentinale, annulla, parzialmente o totalmente, ogni problematica qualora il paziente dovesse perdere il materiale provvisorio. Definisce in modo semplice e chiaro i limiti Interni della preparazione, determinando quindi una ricostruzione Indiretta, da fabbricarsi con sistemi tradizionali o con moderne tecnologie digitali, avente spessore uniforme e, come tale, priva di tensioni intrinseche e con una resistenza ai carichi occlusali omogenea, in tale contesto si inserisce la tecnica di rilocazione del margine cervicale Interprossimale o, come meglio definito, di elevazione del margine cervicale con materiali adesivi. Essa fu proposta da Dietschi e Spreafico alla fine degli anni Novanta, consiste nel sigillare In modo diretto il margine cervicale di cavità di Classe II profonde per mezzo di un sistema adesivo e di un composito, sia esso fluido, più caricato con basso Indice di contrazione oppure microibrido (figg. 8-11). Molti studi effettuati al riguardo hanno corroborato la tesi degli autori; Lefever et al. hanno avvalorato la tecnica pur evidenziando che non tutti i materiali sono indicati per questo genere di pratica; i compositi a basso indice di contrazione, infatti, sono risultati migliori nella prova effettuata. I materiali che si possono impiegare in queste fasi cliniche, come già detto, sono diversi; recentemente diversi studi hanno esaminato il grado di conversione di differenti compositi detti “bulk fili”, ovvero compositi che possono essere inseriti in cavità con volumi e spessori superiori ai 2 mm tradizionali, dimostrando come solo alcuni di essi abbiano le caratteristiche necessarie per ottenere un’omogenea conversione del materiale una volta fotopolimerizzato. Tuttavia, poiché alcuni di essi possiedono tali caratteristiche, sarebbe da incoraggiarne l’impiego in quei frangenti clinici che implicano una distanza maggiore tra sorgente luminosa e fondo cavitario, con una corrispondente minore efficacia del processo di polimerizzazione. Kielbassa et al. in una revisione sistematica hanno valutato i risultati riportati in letteratura sull’elevazione del box prossimale, concludendo che i materiali di tipo “flow” potrebbero essere I più idonei in queste situazioni cliniche. In ogni caso, In mancanza di riscontri univoci riguardo ai materiali, rimane un fatto: la tecnica di elevazione del margine cervicale risolve non poche problematiche di tipo clinico e assicura, soprattutto durante l’esecuzione di restauri indiretti, una migliore lettura del margine cervicale che, non essendo a diretto contatto con il limite gengivale, favorisce a sua volta la lettura sia dell’impronta tradizionale sia dell’impronta digitale a mezzo di scanner intraorale. L’impronta digitale richiede, come del resto quella tradizionale, una serie di passaggi di seguito elencati:

  • isolamento;    
  • impiego o meno di polveri per la zona da “improntare”;
  • ripresa dell’Impronta digitale con antagonista e bite di chiusura;
  • verifica dell’impronta e tracciatura del fine preparazione. Non rientra negli obiettivi del presente aggiornamento esaminare e mettere a confronto le varie tipologie di scanner intraorali, che saranno oggetto di un lavoro successivo; rimane il fatto che, come nelle tecniche tradizionali, occorre isolare il campo per mezzo di retrattori linguali e buccali. Tra gli scanner intraorali, alcuni non richiedono alcun trattamento della superficie mentre altri necessitano di una spruzzata di polvere – solitamente biossido di titanio – che cosparga In modo Idoneo le superfici da rilevare. L’impiego della polvere può essere considerato un ulteriore elemento di disturbo ma, in definitiva, non richiede molto tempo e una volta verificato, con un po’ di pratica, il sistema di apposizione, il passaggio non risulta sgradito né al paziente né all’operatore. Molti sono i software dedicati a questa fase: alcuni residenti nelle sistematiche, altri disponibili sul mercato. Al di là del giudizio, che esulano dalle finalità di questi scritti, tutti i sistemi di elaborazione di immagini digitali consentono la visualizzazione dell’elemento dentale e dei denti vicini come fosse un disegno tridimensionale. Tale modello virtuale permette di raffigurare – direttamente da parte dell’operatore o per mezzo di artifici forniti dal programma di elaborazione – la forma della preparazione, gli spazi per alloggiare la ricostruzione, Il limite della preparazione e, non meno Importante, la presenza di eventuali sottosquadri. Quest’ultima evenienza, se di lieve entità, può già essere compensata per via informatica, ma nel caso fosse difficilmente gestibile comporta la riformulazione della preparazione cavitarla. Proprio tale ultimo riscontro rappresenta un indubbio vantaggio delle tecniche digitali, che in siffatte situazioni consentono di rivedere la preparazione cavitarla nella medesima seduta, senza dover riprendere un’impronta a distanza di tempo, riducendo disagi e tempi per il paziente stesso. La tracciatura del margine, il cosiddetto “fine preparazione”, è il momento cardine per avviare il processo di fabbricazione del restauro indiretto. Per evidenziarlo, durante la presa dell’impronta, spesso è necessario rimuovere il filo da retrazione gengivale affinché il sistema digitale possa apprezzare realmente i due livelli diversi che si vengono a determinare tra il confine dentale e il solco gengivale. Le regole di identificazione del ben noto “oltre fine preparazione” rimangono però inalterate con il sistema digitale come con il sistema analogico.

Le soluzioni ricostruttive chairside e di laboratorio

Il flusso di lavoro digitale per la realizzazione di restauri indiretti, siano essi in composito o in materiale ceramico, è molto variabile. Come illustrato nella figura 12, i percorsi spesso possono intersecarsi o rimanere disgiunti, tali e tante sono le soluzioni che la metodica digitale offre. Non esiste una direttrice univoca per gestire il flusso di lavoro, mentre non paiono essere presenti discrepanze di rilievo riguardo al grado di precisione raggiungibile con restauri interamente eseguiti in laboratorio se paragonati a quelli messi a punto con sistemi chairside. Le preferenze saranno di ordine ergonomico, dipenderanno dalla volontà del professionista di gestire e sorvegliare il processo In prima persona nonché dall’attrezzatura che l’odontostomatologo ha a disposizione nel proprio studio. Questo diviene tanto più rilevante quanto più sono necessarie caratterizzazioni di tipo estetico dei materiali compositi e trattamenti termici in forno tipici delle ceramiche vetrose o feldspatiche con successive caratterizzazioni dei materiali a base ceramica. In aggiunta, è bene sottolinearlo In questa fase, le ceramiche offrono una resistenza all’usura ben diversa da quella dei materiali compositi, sebbene questi ultimi, nella forma di materiale impiegato in blocchi per sistemi CAM, possano avvicinarsi molto al livello ottenibile con le ceramiche stesse. Il paragrafo seguente dedicato al flusso di lavoro In modalità analogica e digitale può essere un utile ausilio per identificare i percorsi e per scegliere quello più confacente alla propria ergonomia di studio, essendo essi equivalenti per qualità. La letteratura è abbastanza chiara al riguardo, sebbene con disparità legate alle tipologie di sistemi CAD/CAM impiegati; pur riconoscendo gradi di precisione maggiori o minori, tutte le sistematiche digitali difficilmente si discostano dai livelli ottenibili con le tradizionali metodiche analogiche. Se a ciò aggiungiamo che la resistenza al carico di elementi trattati endodonticamente, se ricostruiti con restauri indiretti tipo endocrown, può essere paragonabile a quella ottenibile con corone appare evidente che il percorso digitale acquisisce, al di là dell’ergonomia, valori qualitativi di eccellenza, pertanto non eludibili nel caso In cui si voglia perseguire un risultato clinicamente valido e duraturo nel tempo.

Il flusso di lavoro digitale e analogico

Il flusso di lavoro, per gli anglosassoni “workflow”, è quell’insieme di operazioni che si devono compiere per conseguire un risultato; nel linguaggio Informatico viene anche definito “algoritmo”, ovvero una sequenza di eventi necessaria ai fini del raggiungimento di un obiettivo. Non esistono al momento evidenze scientifiche sulla validità di un flusso di lavoro piuttosto di un altro; come riportato nella parte più prettamente tecnica di questo scritto, la precisione marginale ottenibile con I sistemi di impronta ottica è sovrapponibile a quella conseguita con le tradizionali tecniche analogiche, che prevedono l’impiego di materiali di precisione per il rilevamento dell’impronta, la colatura In gesso della stessa e l’esecuzione manuale della tracciatura del limite di preparazione, la modellazione In cera della ricostruzione (nel casi che la prevedano) sino al manufatto finale. Il diagramma riportato (fig. 12) sintetizza alcuni degli elementi e delle fasi salienti per giungere alla ricostruzione finale attraverso tecniche meramente digitali e tecniche miste confrontate con le tecniche analogiche tradizionali. Nel caso dell’impronta analogica I materiali di scelta possono essere i polivinilsilossani (PVN) e i polieteri (PE). Nel caso dell’acquisizione digitale ci si potrà basare su sistemi di scansione intraorali chiusi o aperti. Gli scanner intraorali non fanno altro che scattare un elevatissimo numero di fotografie o eseguire filmati che, opportunamente calibrati da appositi software, restituiscono un’immagine tridimensionale che raffigura la preparazione cavitarla del dente da ricostruire, unitamente ai denti contigui. Questo file, che l’operatore vede come un’immagine tridimensionale -ovviamente integrato con quello generato dalla presa dell’impronta elettronica dell’antagonista e delle arcate in chiusura -contiene tutte le informazioni necessarie per iniziare a stabilire la forma e le dimensioni che II materiale da ricostruzione dovrà avere. Il file può essere In formato coperto da copyright (file chiuso) oppure In formato .stl; quest’ultimo è l’abbreviazione di “STereo Lithography Interface format”, un formato ampiamente utilizzato In molti settori anche diversi da quello odontoiatrico per la costruzione, attraverso l’utilizzo di macchine a controllo numerico (Computer Aided Manufacturing, CAM), di componentistiche le più varie: da un microingranaggio in metallo prezioso a un pezzo d’ala di un velivolo per traversate intercontinentali. Impiegando questo file, dunque, l’odontoiatra o l’odontotecnico dovranno eseguire una serie di operazioni che, mimando il sistema analogico, porteranno all’elaborazione della forma della ricostruzione definitiva. Nei sistemi chiusi il file viene direttamente trattato dal software dedicato e necessita di un fondamentale passaggio: la definizione, attraverso la tracciatura di un’apposita linea, dei limiti della preparazione. Una volta noti questi, il software, provvisto di idonee librerie, elaborerà il tutto sino a generare una ricostruzione, sempre In formato digitale, che verificata per forma e misura potrà essere approvata o rifiutata. Nel primo caso il percorso continuerà, nel secondo caso invece si procederà all’elaborazione di una nuova proposta che dovrà soddisfare i requisiti richiesti. Nei sistemi di scanner intraorali che sfruttano software di acquisizione per generare file cosiddetti “aperti”, ovvero quelli che esitano in file con estensione .stl, il file può essere elaborato nel medesimo computer nel quale è stato generato attraverso un software CAD (Computer Aided Design) dedicato all’odontoiatria; in commercio ne sono disponibili diversi, probabilmente tutti hanno parti comuni e sono, nella gran parte, abbastanza facili da gestire dopo un idoneo periodo di formazione. Tuttavia l’odontostomatologo può non essere interessato a questa ulteriore fase, che si può delegare a un laboratorio odontotecnico digitale. Questo può ricevere il file .stl in tre modi: con una chiavetta USB, via email o accedendo a servizi di tipo “cloud”. Inutile soffermarsi sul primo tipo di trasmissione, vale la pena fornire qualche suggerimento sul secondo e sul terzo (tab. IlI).

L’invio per posta elettronica di un file è ormai di una semplicità estrema; può però essere complicato spedire file la cui dimensione, come nel caso dei file .stl, superi una certa soglia. Può essere utile, allora, ricorrere a soluzioni come WeTransfert (www.wetransfer.com) oppure JumboMall (www.libero.it) tanto per citare due applicazioni gratuite e che funzionano bene. Nel servizi cloud l’utente invece ha in un server remoto, in zona assolutamente riservata, una cartella con il proprio materiale: in effetti una propaggine del proprio computer ove stivare materiale. All’interno di questa grande cartella si possono formare – e per conseguenza ospitare – molte sottocartelle ognuna delle quali può, a sua volta, ospitare sottocartelle con una diramazione infinita. La peculiarità di questi servizi è che ogni cartella può essere condivisa con più utenti; in altre parole, l’odontoiatra e l’odontotecnico possono avere una cartella condivisa alla quale accedere separatamente e in via riservata ed esclusiva. Una sorta di gipsoteca digitale e non solo. Un esempio concreto: lo Studio Pinco ha, in un server cloud, la cartella madre “Studio Pinco”. Essa ospita al suo interno varie altre cartelle tra cui la cartella “Odontotecnico di Studio Pinco”. Questa, e solo questa, viene condivisa, ovvero vengono fornite all’odontotecnico le credenziali per potervi accedere. Il dottor Pinco, con questa modalità, non dovrà far altro che creare in essa una cartella con il nome del paziente o un codice che lo identifichi, inserire i file .stl dell’acquisizione (magari le immagini dei denti fotografati o le scelte di colore) e automaticamente l’odontotecnico vedrà comparire sul proprio monitor i medesimi file per poter iniziare il trattamento. Ricevuti i file .stl sarà l’odontotecnico a mettere a punto, con i software menzionati, il confine della preparazione e la proposta di esecuzione della ricostruzione. Questa fase può essere autonoma per parte dell’odontotecnico o può essere condivisa, mediante trasmissione dei dati con le modalità più sopra descritte o con software di comunicazione video. Esiste poi una terza via digitale definibile “mista”, forse la più datata nel tempo ma pur sempre valida. Una volta acquisita l’Impronta e inviata la stessa all’odontotecnico, quest’ultimo ha una doppia opportunità digitale: la prima è quella di ottenere un modello In gesso e introdurre lo stesso In uno scanner da laboratorio che elaborerà un’Immagine tridimensionale simile, In tutto e per tutto, all’Immagine tridimensionale acquisibile con lo scanner Intraorale. Avrà quindi un file .stl identico a quello che si può ottenere con lo scanner da usare In bocca e quindi potrà avviare il medesimo file .stl all’elaborazione con i software CAD sopra menzionati, ricongiungendosi al flusso di lavoro Interamente digitale, seppur con un percorso allungato. La stessa direzione può essere intrapresa – ovviamente con opportune modifiche – inserendo l’impronta stessa nello scanner da tavolo e facendola rielaborare in negativo; anche in questo caso si potrebbe acquisire un file .stl della preparazione da avviare alla gestione con software CAD per identificare il fine preparazione e sviluppare una proposta di ricostruzione indiretta da far realizzare al sistema CAM. Ritornando al diagramma di flusso, per comodità di visualizzazione le connessioni in rosso determinano il flusso di lavoro caratteristico dei sistemi per acquisizione di impronta digitale e di elaborazione della stessa chiusi, in blu le connessioni caratteristiche dei sistemi aperti, siano essi interamente digitali oppure mediati da prese di impronta di tipo analogico.

Fig. 1 – Esecuzione di un’impronta con scanner intraorale
Fig. 2 – Immagine a monitor che identifica la preparazione e i limiti dell’impronta
Fig. 3 – Fresatore in azione
Fig. 4 – Intarsio in materiale ceramico vetroso ancora grezzo
Fig. 5 – Elemento dentale con vecchio restauro in amalgama da sostituire: esiste ¡’indicazione a una preparazione indiretta di tipo overlay
Fig. 6 – Preparazione cavitaria per restauro indiretto di tipo overlay
Fig. 7 – II restauro cementato
Fig. 8 – Proximal Box Elevatimi (PBE): rilocazione coronale del margine cervicale eseguita con materiale composito fluido
Fig. 9 – PBE e sigillo del comparto dentinale ultimati il fine preparazione è ora molto visibile
Fig.10 – Immagine al microscopio elettronico che identifica i vari strati di materiale che compongono un restauro in cui si sia eseguita la PBE
Fig. 11 – Il caso terminato

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