Con testa, cuore e mani per la protesi totale e ibrida Il 10° concorso KunstZahnWerk Candulor

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Fig. 1 Lavoro vincitore del 10 KunstZahnWerk 2017
Fig. 2 “Classica” protesi totale nell’arcata inferiore
Fig. 3 Situazione impiantare per protesi ibrida nell’arcata superiore
Fig. 4 Protesi ibrida nell’arcata superiore
Fig. 5 Andamento della cresta alveolare per la determinazione della posizione del centro masticatorio statico
Fig. 6 Linea di stop (rossa); oltre la linea nessun contatto, per evitare lo slittamento sagittale (proglissement)
Figg. 7 e 8 Margini incisali e punte dei canini (lieve inclinazione mesiale) corrispondono alle marcature della mascherina in silicone
Fig. 9 Principio di GERBER: le cuspidi vestibolari dei quarti inferiori si trovano sulla linea statica
Fig. 10 La “curva sagittale”
Fig. 11 Contatto di centrica dei 4: contatto della cuspide vestibolare inferiore nella fossa di centrica superiore
Fig. 12 Stabilità occlusale autonoma e protezione degli impianti dalle spinte orizzontali grazie all’occlusione dente a dente
Fig. 13 Occlusione lingualizzata (dente e dente)
Fig. 14 Spazio libero per il frenulo nella sua direzione di trazione, qui nell’esempio della rifinitura
Fig. 15 “Congruenza muscolare” per la stabilizzazione della protesi
Fig. 16 Scansione con ceratura Fig. 17 L’armatura realizzata per la protesi ibrida
Fig. 16 Scansione con ceratura Fig. 17 L’armatura realizzata per la protesi ibrida
Figg. 1 8 e 19 Ilcolore viene dall’interno: colori intensivi da inserire nella resina della base protesica
Figg. 1 8 e 19 Il colore viene dall’interno: colori intensivi da inserire nella resina della base protesica

La protesi totale, oggi sempre di più anche overdenture o protesi ibrida, restituisce tutto al paziente, in bocca e anche sul volto. Essa rappresenta però anche la qualificazione di base del lavoro dell’odontotecnico, che sostituisce quanto perduto dal punto di vista funzionale, anatomico ed estetico. Essenziale per realizzarla è una capacità di immaginazione spaziale che la protesi totale esige. Per questo essa è allo stesso tempo qualificazione di base e di maestria, ed è irrilevante che si tratti di protesi ad appoggio mucoso, a supporto parodontale o ancorata su impianti come protesi ibrida. Il concorso di quest’anno richiedeva due tipologie: la protesi inferiore ad appoggio mucoso e una protesi ibrida sotto forma di ponte circolare amovo-inamovibile nell’arcata superiore. Per quanto riguarda il concetto occlusale ho optato per la lingualizzazione secondo il Prof. A. Gerber con il dente posteriore Condyloform II NFC. Da oltre 70 anni Candulor è strettamente legata al concetto protesico di Gerber, e questo senza risentire del passare del tempo. L’azienda con la “C” maiuscola nel logo è impegnata nell’osservazione permanente degli sviluppi protesici e odontotecnici e delle esigenze in tema di prodotti che ne scaturiscono. La professione di fede nei confronti della protesi totale rappresentata da questo contest, l’impegno vissuto in prima persona per lo scambio di know how, in questo caso importante, per e tra dentisti e odontotecnici, assume un’importanza molto rilevante ed è riconosciuta a livello internazionale. Questo mi motiva ogni volta a partecipare al KunstZahnWerk.

Il caso da risolvere

Il caso si basa sulla riabilitazione di un paziente di 65 anni, che porta da molti anni protesi totali e nonostante numerosi rifacimenti ha sempre sofferto di una tenuta insufficiente della protesi superiore. Dopo dettagliata analisi clinica e radiologica, nell’arcata superiore sono stati inseriti sei impianti (Camlog) per un ponte avvitato amovo-ina-movibile in forma ibrida. L’arcata inferiore è stata riabilitata con una protesi totale in normo-occlusione. La conformazione della protesi superiore doveva permettere, come nel caso clinico, una pulizia tra gli impianti con scovolini interdentali. Anche la superficie basale ovale dei pontic non doveva mai presentare una forma a sella e doveva permettere la pulizia con filo interdentale. Per la riproduzione i partecipanti hanno ricevuto i modelli completi di analoghi da laboratorio, cappette e viti protesiche nonché la mascherina in resina orientata alla situazione del paziente, il cui profilo labiale corrispondeva al decorso delle labbra così come al contatto vestibolare con le guance. Per la soluzione secondo il metodo GERBER e la teoria condilare su cui è basato era richiesto un articolatore Candulor o un Condylator per l’orientamento dei modelli a valore medio. In riferimento al caso clinico l’inclinazione del tragitto condilare doveva essere regolata a destra a 30° e a sinistra a 28°

Pianificazione a ritroso con mappa

Prima del montaggio dei denti secondo il principio della pianificazione a ritroso viene preparata una mappa sulla base dell’analisi dei modelli secondo Peter Lerch, che l’ha sviluppata per il concetto della protesi totale secondo Gerber. Scopo dell’analisi dei modelli è di trovare, tenendo conto dell’atrofia di entrambi i mascellari, in quali settori trasmettere il carico in modo sicuro sulle aree di appoggio basale superiori e inferiori, nonché di evitare l’inclinazione della protesi e lo slittamento sagittale (proglissement) a causa di movimenti guidati dai denti. Nel contempo si stabilisce la posizione delle unità masticanti più grandi (posizioni dei 6), il corridoio sagittale per le cuspidi linguali portanti (pestelli/cupole) e le loro zone di contatto degli antagonisti (mor-tai/avvallamenti). Infine si determina quale è il rapporto occlusale trasversale. In questo caso si tratta di normo-occlusione. Senza progetto non è possibile nessun (autocontrollo e nessun successo, pertanto marcare le linee statisticamente rilevanti sui bordi dei modelli e sulle superici esterne è un must.

Montaggio dei denti

Inizia con il montaggio degli anteriori secondo le indicazioni date; la successione è: 11/21, 13/23 e 12/22. Poi, con il concetto dei denti posteriori Condyloform, sviluppati e anche già brevettati da Gerber, si effettua il montaggio dei diatorici seguendo la sequenza valida per essi. Se Gerber (1907-1990) fosse ancora in vita, i denti anteriori Physio-Star e i diatorici Condyloform lo convincerebbero come ulteriori sviluppi dei suoi originali. Uno dei loro vantaggi incontestati è la centrica che si posiziona autonomamente grazie al principio mortaio-pestello (contatti BC, del lato bilanciante e di centrica). Con l’eccezione dei quarti, la loro morfologia rispecchia il profilo della testa del condilo e della fossa mandibolare e permette una guida dentale orientata dall’articolazione, con un supporto staticamente stabile simile ad una calotta. Nel caso di stretti corridoi di supporto sagittali questo è un vantaggio, inoltre non va dimenticato il sostegno della guancia dato dal volume trasversale e il fatto che grazie alla loro lingua-lizzazione vengono ridotti i contatti vestibolari, che hanno un effetto destabilizzante e nel caso di protesi a supporto parodontale o impiantare possono esercitare sui pilastri dannose spinte orizzontali. Il compito del concorso mostra in quale modo attuale e indicativo può essere messo in pratica questo concetto occlusale con originali che, essendo sempre adeguati ai crescenti requisiti dei materiali, delle combinazioni di materiali e delle modalità d’uso, nonché alle odierne aspettative dei pazienti, costituiscono una scelta vantaggiosa per la protesi rimovibile.

Corpo protesico

Oltre agli aspetti estetici, la sua conformazione ha anche aspetti funzionali che favoriscono l’equilibrio neuromuscolare e quindi la tenuta della protesi. Dipende da una parte dalla posizione dei denti in combinazione con l’andamento dell’atrofia e dall’altra dall’equilibrio tra corpo protesico e muscolatura. I fattori rilevanti sono la lunghezza e lo spessore del bordo protesico, il profilo del corpo protesico nonché la posizione e l’andamento dei frenuli. I muscoli determinanti sono il massetere (vestibolarmente, nella regione molare), il buccinatore (vestibolarmente, nella regione premolare), l’orbicolare della bocca (labialmente, regione anteriore), il miloioideo (paralingualmente, regione posteriore), il genoioideo e il genioglosso (sublingualmente, denti anteriori inferiori) nonché la lingua. Nella regione anteriore vengono realizzati scudi labiali per il muscolo orbicolare della bocca. Ler-ch raccomanda in particolare che la linea del sorriso si trovi poco dietro al culmine del passaggio tra profilo convesso e concavo. Nella regione posteriore vengono creati appoggi per il buccinatore e negli incavi per i frenuli viene considerata la loro direzione di trazione. Per ottenere un margine gengivale il più possibile adeguato all’età e dall’aspetto naturale, gli spazi interdentali vengono modellati irregolari, in parte con corone cliniche un po’ allungate. Ai fini dell’igiene della protesi, le zone di transizione dai denti alla gengiva non sono bombate, ma hanno un profilo arrotondato e spianato verso il colletto.

Armatura in metallo vile: ponte amovo-inamovibile nell’arcata superiore

La ceratura viene tolta dal modello, gli scanbody vengono avvitati sugli impianti. Poi vengono scansionati il modello e il modello antagonista, che in questo caso è la ceratura dell’arcata inferiore sul modello. Quando le posizioni degli impianti sono state determinate, gli scanbody vengono rimossi e sul modello viene posta la ceratura dell’arcata superiore, che viene anch’essa scansionata. Seguono poi l’inserimento in articolatore di entrambi i modelli e la scansione dell’occlusione. A questo punto con il software di progettazione si disegna l’armatura metallica, che viene fresata in metallo vile. Vengono controllati la qualità superficiale e l’adattamento privo di tensione dell’armatura fresata, che viene poi sabbiata, silaniz-zata e su cui viene applicato l’opaco.

La bellezza viene da dentro

Se la base protesica viene colorata, allora è meglio che la colorazione sia duratura, realizzata con una tecnica di inserimento e non con colori applicati esternamente. Il vantaggio de II’inserì mento è che i colori vengono inglobati nella resina della base protesica, perché sia la resina per palati che i colori intensivi hanno la stessa composizione chimica a base di PMMA. Si crea quindi un legame chimicamente stabile e dello stesso tipo chimico. In questo modo i colori non “invecchiano” rapidamente, ad esempio non vengono abrasi con la pulizia della protesi e nel corso della durata di vita della protesi non si scrostano come fa una vernice esposta agli agenti esterni su un telaio di legno. Per l’effetto di colorazione dall’interno che si vuole ottenere è razionale la seguente sequenza: papille, radici dentarie, scudo vestibolare, frenulo labiale e in fine la base protesica. L’effetto si produce con la resina per palati Aesthetic Blue di colore 34 che, per produrre un aspetto armonioso, funge anche da base per la miscelazione dei colori intensivi. Per papille e radici dentarie il colore 34 viene miscelato con gli Aesthetic Intensiv Color giallo e bianco. Per lo scudo vestibolare e il frenulo labiale si utilizzano il colore 34 e i colori intensivi rosso, marrone, blu e rosa. Il modo migliore per ottenere l’effetto marmorizzato dello scudo vestibolare è miscelare non troppo intensamente la massa di resina. Il concorso KunstZahnWerk è unico nel suo genere e ha le qualità di un “Oscar odontotecnico” nella disciplina della protesi rimovibile. Chi vi partecipa, come master, odontotecnico o apprendista, motiva se stesso e gli altri e mostra ciò che gli odontotecnici riescono a fare in quanto artigiani della sanità.

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