Cronaca odontoiatrica /Il nervo alveolare inferiore/implantolgia/anestesia

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In questo articolo trattaremo nello specifico cos’è il nervo alveolare inferiore, in che modo si può lesionare e quali sono i trattamenti chirurgici da eseguire.

Il nervo alveolare inferiore trasmette la sensibilità dei denti dell’arcata inferiore e del labbro inferiore. Se va incontro ad una lesione queste strutture si anestetizzano, tipicamente sperimentata dai pazienti in modo temporaneo a seguito dell’iniezione dell’anestetico locale praticata dal dentista in studio odontoiatrico.

Di solito non è molto tollerata l’anestesia del labbro inferiore post-intervento odontoiatrico.

Le estrazione dentali sono le cause più note della lesione del nervo alveolare, seguiti da interventi implantologici, devitalizzazioni e anestesia tronculare.

Il nervo è in grado di ripararsi autonomamente poichè le sue fibre ricrescono all’interno del canale osseo che lo contiene. In questo caso non è necessario intervenire chirurgicamente e la ripresa funzionale avviene nel giro di 6-12 mesi, generalmente in modo incompleto.
L’intervento di microchirurgia ricostruttiva è il più suggerito, nel caso in cui si manifestino dolori, disestesie (alterazioni della sensibilità) molto fastidiose, oppure non si verifichi una consistente ripresa spontanea della sensibilità entro 6 mesi.
In questi casi si esegue un intervento di microchirurgia ricostruttiva consistente nell’individuare il nervo tramite la rimozione di una finestrella ossea nella mandibola per ripararlo al microscopio operatorio. A volte è necessario sostituire la parte di nervo leso con una porzione di nervo sostitutivo.
Se sono passati più di 18 mesi dall’evento lesivo, il potenziale rigenerativo può venir fornito dal nervo alveolare inferiore controlaterale.
L’esame strumentale che documenta l’avvenuta lesione ed il grado di ripresa del nervo è il test di sensibilità trigeminale. Il neurologo somministra un leggero segnale elettrico alla regione anestetizzata e registra la contrazione riflessa del muscolo masseterino. Il lato leso non avrà risposta contrattile muscolare o sarà registrabile solo per stimoli molto superiori rispetto a quelli del lato sano.

La lesione del nervo alveolare comporta un’alterazione della funzione sensitiva (disestesia) intesa come mancata assoluta di sensibilità (anestesia), ridotta sensibilità (ipoestesia), aumento patologico della sensibilità (iperestesia) o, infine, comportando dolore.

Quest’ultimo può essere a sua volta classificato come anestesia dolorosa, iperalgesia (sensazione dolorosa immediata per uno stimolo normalmente non doloroso), iperpatia (sensazione di dolore ritardato in risposta a uno stimolo pressorio), dolore simpatico mediato (dolore mantenuto dal tono ortosimpatico, in risposta al freddo o a contesti emotivi e alleviato da inibitori alfa-adrenergici).

Le pratiche chirurgiche che mettono a rischio il nervo alveolare inferiore sono, l’estrazione dell’ottavo inferiore, o dente del giudizio, (0,4-25% dei casi) ed il posizionamento di impianti dentari mandibolari (0-2% dei casi).
Negli interventi di estrazioni dentarie complesse, la dislocazione delle radici può determinare un danno compressivo sul nervo, con prognosi di ripresa funzionale in genere positiva. Potrebbe capitare che, l’occupazione del canale del nervo da parte delle radici dislocate determina un danno permanente se non si provvede alla loro rimozione chirurgica. Un danno compressivo si può verificare quando scollatori, protettori malleabili o divaricatori tengono il nervo distante dal punto del campo chirurgico in cui entrano in azione gli strumenti, al fine di proteggerlo e migliorare la visibilità operatoria. Di norma la ripresa funzionale è buona, variabile in termini temporali da alcune settimane ad un paio di mesi.
La causa delle lesioni nervose più evidenziata è legata all’utilizzo di una fresa rotante. Frese molto lavorate, con disegni complessi, e dentellature in punta, hanno la capacità di coinvolgere le fibre nervose nel movimento rotatorio, di fatto “macinando” il nervo.
Con conseguente in caso di lesione durante il posizionamento di un impianto, di sollevamento o la rimozione dell’impianto stesso dopo alcuni giorni dall’evento lesivo, non rappresenti la rimozione della causa del problema. La lesione, infatti, non è legata alla compressione da parte dell’impianto. La sua rimozione avrà piuttosto l’intento di facilitare la parziale guarigione nervosa all’interno del canale mandibolare. Questo infatti funge da “guida” per una rigenerazione del nervo al suo interno.
Questa procedura riparativa, non ha luogo in caso di presenza di un corpo estraneo nel canale come una radice dentaria, una spicola ossea o un impianto (ecco perché è utile rimuoverlo in caso di sua dislocazione nel canale). Rare volte il canale lesionato può essere occupato da osso neoformato a seguito di un versamento di sangue al suo interno al momento dell’intervento e ciò ostacola ovviamente la rigenerazione spontanea del nervo.
La sintomatologia è costituita da un’area di anestesia/ipoestesia iniziale che si riduce parzialmente di dimensioni fino a pochi cm2 a distanza di 12 mesi dal trauma. Se quindi il danno iniziale è maggiore e può inficiare parzialmente la fonazione e comportare la perdita di liquidi dalla bocca (perchè il “labbro non sente”), il disagio finale è minore, più che altro psicologico. Il paziente avverte infatti il fastidio di aver perso parte della sensibilità di una struttura che normalmente la possiede in modo raffinato come il labbro.
Qualora il disagio legato al danno residuo della sensibilità non venga accettato, è possibile migliorare la situazione con un intervento di microchirurgia volto a collegare il nervo leso a un ramo del nervo mentale dell’altro lato.
La perdita definitiva della vitalità degli elementi dentari dal lato della lesione è pressoché costante.
Vi sono altri interventi potenzialmente pericolosi per il nervo come l’asportazione di lesioni cistiche, il trattamento di granulomi apicali, le estrazioni dentarie complesse. In summa tutte le manovre chirurgiche in prossimità del decorso dello nervo alveolare inferiore possono comportarne la lesione.
Lo stravaso di materiale endodontico nel canale mandibolare può causare un danno irritativo al nervo alveolare inferiore che si traduce frequentemente in disestesia o dolore. Ciò si distingue dalle lesioni nervose legate a un trauma meccanico come la sezione da bisturi/scollatore/fresa, piuttosto che lo strappamento del nervo o la sua compressione. Se queste determinano infatti anestesia o ipoestesia nell’80-85% dei casi e nei restanti dolore, la presenza di una “spina irritativa” come in caso di materiale endodontico a contatto con il nervo aveolare, è causa prevalentemente di dolore. E’ pur vero che il materiale oltre apice rimane generalmente nell’osso periapicale con irritazione locale ossea asintomatica. Nei casi in cui però questo giunga nel canale mandibolare, lo stretto rapporto tra il nervo e l’apice dentario determina il verificarsi del sintomo dolore.
Iniezioni al fine di ottenere anestesia tronculare del nervo aveolare inferiore possono portare alla lesione di entrambi i nervi aveolare inferiore e linguale.
In assenza di sintomatologia dolorosa, essendo discreta la prognosi di ripresa spontanea ad 1 anno dal trauma, in genere si evita la ricostruzione microchirurgica del nervo.
Se però la sintomatologia è dolorosa, il deterioramento della qualità della vita è drammatico. Il dolore è molto forte e costante, ed il paziente è molto motivato al trattamento chirurgico pur di cercare di risolvere il problema. E’ allora fondamentale intervenire prontamente, perché i risultati sono tanto migliori tanto prima si procede all’intervento. Con il passare del tempo infatti, le possibilità di far regredire completamente o parzialmente la sintomatologia algica si riducono fino ad annullarsi a 12 mesi dalla lesione.
L’esecuzione dell’intervento avviene in anestesia generale, sotto controllo microscopico operatorio, e spesso comporta la ricostruzione del nervo alveolare inferiore con punti di sutura 10/0.
Trascorsi 12 mesi dall’insorgenza del dolore non è indicato effettuare un trattamento chirurgico ma passare direttamente ad una terapia farmacologica con eventuale supporto psicologico.

La classificazione di Seddon è ancora oggi largamente adoperata per la sua semplicità ed praticità. I gradi di lesione sono tre: neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi.
A seguito di semplici manovre di compressione o trazione del nervo, può insorgere la neuroaprassia. Al termine di due mesi, la guarigione avviene autonomamente.

L’assonotmesi è caratterizzata dalla lesione microscopica delle fibre nervose all’interno del nervo pur in presenza della sua continuità macroscopica. Si accompagna a degenerazione retrograda delle fibre coinvolte e a rigenerazione delle stesse. Anche in questo caso è prevedibile la ripresa spontanea della funzione, in genere parzialmente, e con tempi variabili da 3 a 6 mesi a causa della quantità di rigenerazione assonale necessaria.
La neurotmesi si caratterizza per l’interruzione macroscopica del nervo a cui consegue la perdita della sensibilità del territorio di innervazione accompagnata o meno da sensazioni dolorose spontanee.

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