Trattamento estetico su difetti dei tessuti molli perimplantari. Caso clinico

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odontoiatra.it, tessuti molli perimplantari
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La deiscenza del tessuto molle nell’aspetto vestibolare di un impianto osteointegrato è una complicanza comune che influisce sul risultato estetico finale. L’eziologia e le modalità di diagnosi di questa condizione sono ancora controverse. Molti fattori sembrano influenzare la posizione del margine dei tessuti molli perimplantari, come il fenotipo gengivale perimplantare, l’altezza e la larghezza della corticale vestibolare e la posizione vestibolo-palatale/linguale della piattaforma impiantare. La deiscenza dei tessuti molli perimplantari, come la recessione gengivale parodontale, sono sovente motivo di insoddisfazione per i pazienti. L’esposizione durante il sorriso di corone cliniche asimmetriche rappresenta l’indicazione principale per gli interventi chirurgici muco-gengivali di copertura radi-cola re o della superficie impiantare. Le crescenti esigenze estetiche richiedono che il colore e il contorno del tessuto molle perimplantare siano in armonia con i denti vicini per la soddisfazione del paziente; pertanto, può essere indicata una modifica chirurgica del difetto del tessuto molle perimplantare. I risultati di tecniche chirurgiche per la copertura radicolare sono ben noti. Recentemente, una serie di casi hanno descritto il ricorso ad una tecnica bilaminare per la correzione di difetti dei tessuti molli attorno a restauri di impianti singoli con risultati esteticamente soddisfacenti. Questo caso clinico descrive un approccio chirurgico-protesico modificato al trattamento dei difetti del tessuto molle perimplantare.

MATERIALI E METODI

Il trattamento consiste in: rimozione della corona supportata da impianto, riduzione dell’abutment, lembo spostato coronalmente in combinazione con innesto di tessuto connettivo (CTG) e restauro finale. Il dente controlaterale non restaurato normalmente posizionato senza difetto di recessione è stato usato come riferimento. La copertura dei tessuti molli e la soddisfazione del paziente sono stati valutati 1 anno dopo il restauro finale.

CASO CLINICO

Una donna di 47 anni si è rivolta al reparto di odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano per la valutazione di una a corona singola supportata da impianto in corrispondenza dell’incisivo centrale sinistro. La sua principale lamentela era dovuta all’aspetto antiestetico del proprio sorriso, data la presenza di una asimmetria nella lunghezza delle corone cliniche degli incisivi centrali (fig. la). L’anamnesi della paziente non ha rivelato nessuna presenza di malattia sistemica o di assunzione di farmaci. L’esame clinico ha mostrato la disarmonia del margine gengivale vestibolare (fig. 1b) con il tessuto molle in corrispondenza dell’impianto in una posizione più apicale (2 mm) rispetto al dente naturale adiacente. Inoltre, era presente un difetto orizzontale del tessuto molle con un profilo di emergenza inadeguato della corona dell’impianto. L’esame parodontale completo ha mostrato assenza di profondità di sondaggio patologiche, basso indice di sanguinamento (8%) e basso indice di placca (10%). Negli elementi dentali adiacenti all’impianto non era presente alcuna perdita di attacco interprossimale. L’esame radiografico (fig. 1e) ha rivelato che la piattaforma dell’impianto era situata 3 mm apicale alla giunzione cemento-smalto (CEJ) degli incisivi adiacenti e nessun segno di perdita ossea perimplantare era presente. L’obiettivo principale del trattamento è stato quello di ridurre il difetto verticale dei tessuti molli al fine di eliminare la discrepanza marginale tra il restauro dell’impianto e l’incisivo centrale destro. L’obiettivo secondario è stato quello di aumentare lo spessore dei tessuti molli buccali per mascherare rimpianto e conferire alla corona un corretto profilo di emergenza.

Il trattamento si è suddiviso in diverse fasi: una fase protesica provvisoria, una fase chirurgica mucogengivale, una fase protesica definitiva. Prima dell’inizio del trattamento, la paziente ha eseguito una seduta di profilassi e igiene professionale, comprensiva di istruzioni sull’uso di una tecnica di spazzolamento a rotazione coronale, al fine di ridurre al minimo il trauma al margine del tessuto molle perimplantare.

Fase protesica provvisoria

Il restauro della corona impiantare è stato rimosso (figg. 2a, b) e l’abutment è stato modificato con una preparazione a finire che ha permesso l’eliminazione del margine di finitura (spalla/chamfer) e una riduzione del diametro dello stesso (fig. 2c). L’abutment è stato quindi utilizzato come abutment provvisorio per costruire una corona provvisoria e per permettere il creeping dei tessuti molli vestibolare e interdentale nello spazio precedentemente occupato dalla spalla/chamfer dell’abutment e della corona dell’impianto. La distanza tra il margine del tessuto molle e la testa dell’impianto, misurata dopo la rimozione dell’abutment con una sonda manuale (PCP-UNC 15, Hu Friedy), era di 2 mm. Lo spessore del tessuto molle, misurato con un ago da anestesia e uno stop endodontico, era di 0, 6 mm.

Fase chirurgica mucogengivale

Dopo 3 mesi dalla modifica dell’abutment e del provvisorio (figg. 3a, b, c, 4a) il difetto del tessuto molle è stato trattato con la tecnica del lembo spostato coronalmente (CAF), con associato innesto di tessuto connettivo (CTG) in corrispondenza dell’aspetto vestibolare dell’impianto. A seguito dell’anestesia locale, si è eseguito un lembo trapezoidale che ha previsto 2 incisioni orizzontali di 3 mm e 2 incisioni di svincolo leggermente divergenti che terminavano in mucosa alveolare (fig. 4b). Il sollevamento del lembo è stato a spessore parziale a livello delle papille chirurgiche, totale nella porzione centrale fino ad esporre 2-3 mm di cresta ossea vestibolare e poi nuovamente parziale per permettere lo spostamento coronale del lembo e l’eliminazione delle inserzioni muscolari nel lembo (figg. 4c, d). Le papille anatomiche sono state disepitelizzate (fig. 4e) per creare un letto di tessuto connettivo a cui sono state suturate le papille chirurgiche del lembo vestibolare spostato coronalmente (fig. 4f). L’assenza di un punto di contatto interdentale e l’aumentato spazio occupato dai tessuti molli interdentali tra l’abutment dell’impianto e i denti adiacenti ha permesso di estendere la disepitelizzazione delle papille anatomiche verso l’aspetto palatale. È stato prelevato un innesto di tessuto epitelio-connettivale dal palato, delle dimensioni di 10×6 mm e spesso 1 mm, per compensare il deficit di spessore del tessuto molle e per mascherare la superficie dell’impianto esposta vestibolarmente. Questo innesto, successivamente disepitelizzato, è stato posizionato sopra la superficie dell’abutment dell’impianto di 1 mm rispetto alla CEJ dell’incisivo centrale e suturata alla base delle papille anatomiche con due punti di sutura interrotti riassorbibili (figg. 4 g, h). L’avanzamento coronale del lembo vestibolare è stato ottenuto mediante due tipi di incisioni: una incisione “profonda”, per eliminare le inserzioni muscolari dal periostio, e l’altra “superficiale”, al fine di disinserire il muscolo presente nell’aspetto interno della mucosa del lembo. Il lembo è stato stabilizzato in posizione coronale e suturato con suture singole a livello delle incisioni di rilascio, quindi con suture sospese a livello coronale (fig. 4i). Queste suture sono state anche utilizzate per ancorare le papille chirurgiche alle corrispondenti papille anatomiche disepitelizzate, al fine di ottenere un adattamento preciso del margine del tessuto cheratinizzato sull’abutment dell’impianto. Alla fine dell’intervento, la corona protesica provvisoria è stata ridotta per evitare il contatto con i tessuti molli e con il cemento provvisorio (fig. 4l). Due settimane dopo le suture sono state rimosse. La paziente è stata istruita a non spazzolare nell’area trattata e ed utilizzare il collutorio a base di clorexidina allo 0, 12% due volte al giorno per 1 minuto. La paziente è stata sottoposta a terapia antibiotica per 7 giorni. Dopo la rimozione della sutura, il controllo della placca nella zona trattata chirurgicamente è stato mantenuto mediante clorexidina per ulteriori 2 settimane. La paziente è stata istruito all’uso di uno spazzolino ultra-soft per 1 mese, continuando ad utilizzare clorexidina due volte al giorno. Successivamente, la paziente ha iniziato ad utilizzare uno spazzolino morbido e a risciacquare con clorexidina una volta al giorno per un altro mese. Quando la clorexidina è stata interrotta, è stata reintegrata la pulizia inter-prossimale meccanica completa. La paziente è stata richiamata per la profilassi una volta al mese fino alla consegna del restauro definitivo.

Fase protesica finale

Sette mesi dopo l‘intervento è stata registrata un’impronta per la progettazione definitiva della corona (figg. 5a, b, c, d). Un restauro in oro ceramica è stato utilizzato per riabilitare rimpianto con la stessa forma dell’incisivo centrale destro e un profilo di emergenza corretto rispetto alla nuova altezza e forma del tessuto molle (figg. 6a, b, c, d). Al momento dell’impronta definitiva, la distanza tra il margine del tessuto molle e la testa dell’impianto era di 4 mm (figg. 5c, d). Un confronto tra il baseline e il follow-up a 6 mesi ha mostrato un margine di tessuto molle perimplantare di 2 mm più coronale, allo stesso livello del margine del tessuto molle dell’incisivo centrale destro. Lo spessore del tessuto molle vestibolare era di 1. 5 mm. Pertanto, con la procedura chirurgica è stato ottenuto un aumento di circa 1 mm di spessore del tessuto molle buccale. La profondità di sondaggio attorno alla corona supportata da impianto era all’interno del limite fisiologico (<4 mm) e non era presente sanguinamente al sondaggio. Il colore e l’altezza del tessuto cheratinizzato dell’impianto erano ben integrati con il tessuto gengivale adiacente (figg. 6a, b, c, d). Il margine del tessuto molle perimplantare è risultato ben armonizzato con il margine gengivale adiacente e non era presente alcuna modifica della giunzione mucogengivale. Il profilo di emergenza della corona era facile da pulire e riproduceva fedelmente l’emergere di un dente naturale dal suo tessuto molle (fig. 6b). La paziente presentava un basso indice di placca (10%) e di sanguinamente (8%) e nessuna profondità di sondaggio patologico. La paziente era molto soddisfatta del suo nuovo aspetto estetico. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, il margine del tessuto molle era stabile, l’aspetto estetico nel sito impiantare era ben mantenuto, le profondità di sondaggio erano fisiologiche (<4 mm) e non erano presenti segni di mucosite o peri-implantite.

RISULTATI

La tecnica di trattamento estetico dei difetti dei tessuti molli peri-implantari attraverso un approccio combinato chirurgico-protesico risultata efficace in termini di un aumento di ampiezza e volume dei tessuti molli peri-implantari, mostrando buoni risultati a un anno dall’intervento.

DISCUSSIONE

Modifiche di tessuti molli e duri sono comuni dopo l’estrazione di un dente. La riabilitazione impiantare senza la modulazione dei tessuti molli o la prevenzione dei difetti del tessuto duro può comportare una scarsa soddisfazione estetica per i pazienti. La tecnica bilaminare (CAF con CTG) è stata descritta come una procedura adatta per ottenere risultati altamente predicibili in termini di copertura completa radicolare. Dopo 6 mesi, il margine di tessuto molle perimplantare era allo stesso livello del margine gengivale del dente controlaterale. Si è registrato l’aumento dello spessore del tessuto molle buccale necessario per mascherare rimpianto e il ripristino di un corretto profilo di emergenza della corona supportata dall’impianto. Sia il tipo di innesto che il disegno del lembo hanno svolto un ruolo fondamentale nel raggiungimento di questo risultato. I vantaggi di questa tecnica prevedono il prelievo di un tessuto connettivo più denso e stabile. La differenza nella qualità del CTG potrebbe essere particolarmente significativa quando vengono prelevati innesti spessi, come quelli usati per trattare i difetti dei tessuti molli attorno agli impianti. In un innesto spesso, la proporzione di tessuto ghiandolare e adiposo aumenta rispetto al tessuto connettivo più denso più vicino all’epitelio, che viene lasciato nel lembo principale quando vengono eseguite tecniche di prelievo. La stabilità del CTG è stata dimostrata dall’aumento dello spessore del tessuto molle buccale. Il disegno del lembo a busta utilizzato era simile alla metodica CAF per il trattamento di difetti di recessione singola nei denti anteriori mascellari. Un grande contributo è derivato dalle modifiche della componentistica protesica eseguita prima e dopo Fintervento chirurgico. Per quanto riguarda la fase protesica pre-chirurgica, la riduzione dell’abutment, eseguita 3 mesi prima dell’intervento, ha consentito ai tessuti molli interdentali di occupare lo spazio precedentemente occupato dall’abutment implantare . Questa riduzione ha aumentato l’ampiezza e il volume dei tessuti molli peri-implantari al momento dell’intervento e ha migliorato l’apporto vascolare all’innesto e alle papille chirurgiche del lembo. L’aumentata ampiezza delle papille mesiali e distali rispetto all’abutment e la disepitelizzazione che si estendeva verso l’aspetto palatale ha permesso una stabilizzazione precisa delle papille chirurgiche del lembo, nonostante il posizionamento coronale del CTG. La mancata esposizione dell’innesto durante la guarigione su un lato ha ridotto il riassorbimento e il restringimento dell’innesto e, dall’altro, ha migliorato il ridotto il riassorbimento e il restringimento dell’innesto e, dall’altro, ha migliorato il risultato estetico evitando la formazione della cicatrice bianca e il disallineamento della linea mucogengivale. Inoltre, la modifica del moncone pre-chirurgico e la riduzione dell’inclinazione dell’abutment può aver contribuito a ridurre al minimo lo spostamento apicale del tessuto molle marginale. La sostituzione postchirurgica (3 mesi) dell’abutment dell’impianto insieme alla nuova corona provvisoria ha svolto un ruolo fondamentale nel condizionare i tessuti molli interdentali e facilitare la crescita delle papille interdentali.

CONCLUSIONI

Nei limiti di un caso clinico, questo studio si focalizza sulla risoluzione dei difetti dei tessuti molli al fine di ottenere un’elevata soddisfazione del paziente attraverso un trattamento combinato mucogengivale e protesico. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, il margine del tessuto molle era stabile e l’aspetto estetico del sito impiantare era ben mantenuto.

Fig. 1a Sorriso iniziale.
Fig. 1b Sorriso iniziale, con particolare intra orale.
Fig. 1c Radiografia endorale iniziale.
Fig. 2a Modifica protesica, visione vestibolare.
Fig. 2b Modifica protesica, visione occlusale.
Fig. 2c Modifica dell’abutment con radiografia endorale.
Fig. 3a Tessuti molli dopo fase protesica provvisoria.
Fig. 3b Tessuti molli dopo fase protesica provvisoria.
Fig. 3c Tessuti molli dopo fase protesica provvisoria.
Fig. 4a Baseline chirurgia.
Fig. 4b Lembo trapezoidale che ha previsto 2 incisioni orizzontali di 3 mm e 2 incisioni di svincolo leggermente divergenti che terminavano in mucosa alveolare.
Fig. 4c Sollevamento del lembo a spessore parziale a livello delle papille chirurgiche.
Fig. 4d Spessore totale nella porzione centrale fino ad esporre 2-3 mm di cresta ossea vestibolare e poi nuovamente parziale per permettere lo spostamento coronale del lembo e l’eliminazione delle inserzioni muscolari nel lembo.
Fig. 4e Le papille anatomiche sono state disepitelizzate.
Fig. 4f Letto di tessuto connettivo a cui sono state suturate le papille chirurgiche del lembo vestibolare spostato coronalmente.
Fig. 4g Innesto di tessuto connettivo.
Fig. 4h Stato posizionato sopra la superficie dell’abutment dell’impianto di 1 mm rispetto alla CEJ dell’incisivo centrale e suturata alla base delle papille anatomiche con due punti di sutura interrotti riassorbibili.
Fig. 4i Suture sospese a livello coronale.
Fig. 4l La corona protesica provvisoria è stata ridotta per evitare il contatto con i tessuti molli e con il cemento provvisorio.
Fig. 5a Guarigione alla presa dell’impronta per il definitivo visione vestibolare.
Fig. 5b Guarigione alla presa dell’impronta per il definitivo. Visione laterale.
Fig. 5c Guarigione alla presa dell’impronta per il definitivo. Visione vestibolare.
Fig. 5d Guarigione alla presa dell’Impronta per il definitivo. Visione occlusale.
Fig. 6a Follow up “6 mesi”: sorriso, particolare intra orale.
Fig. 6b Follow up “6 mesi”: sorriso, particolare intraorale.
Fig. 6c Follow up “6 mesi”: sorriso, particolare intra orale.
Fig. 6d Follow up “6 mesi”: sorriso.

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