Espansione rapida palatale chirurgicamente assistita versus osteotomia di Le Fort I multisegmentata

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odontoiatra.it, osteotomia di LE FORT I
odontoiatra.it, osteotomia di LE FORT I

Le deformità dentoscheletriche sono problematiche anatomofunzionali dei mascellari a eziologia varia, caratterizzate dalla malposizione delle basi scheletriche e degli elementi dentari ivi presenti, interessanti circa il 5% della popolazione caucásica. Queste condizioni possono esitare in problematiche quali alterazioni di masticazione, respirazione, deglutizione, fonazione e disarmonie del volto che, compromettendo nei casi più conclamati l’estetica del paziente, possono essere causa di problemi psicologici e disagio nelle relazioni interpersonali. Il morso crociato posteriore, espressione più diffusa del deficit trasversale dell’arcata, si presenta con una frequenza del 9,1% nella popolazione totale. Come riportato da Hoppenreijs et al. il crossbite si inserisce spesso nell’ambito di deformità complesse che pervadono l’intera struttura mascellare, quali l’ipo-plasia del mascellare superiore, Topen bite anteriore e alterazioni della curva di Spee. Frequentemente associate sono anche alterazioni di sviluppo dell’osso mandibolare. Per tale ragione, nell’af-frontare la correzione di questo difetto è necessaria un’attenta valutazione del caso che consenta di impostare una terapia mirata volta alla soluzione della deformità dentoscheletrica nel suo insieme, correggendo la problematica a livello dei tessuti duri e molli. Mentre per i pazienti in fase dinamica di crescita la terapia elettiva è quella ortopedica, le possibili soluzioni dei crossbite nei soggetti adulti consistono in una via ortodontica o, gold standard, chirurgica. La soluzione ortodontica (camouflage) costituisce in realtà un compromesso in quanto limita la discrepanza scheletrica trasversale creando compensi dentali: offre così una soluzione estetica, anziché funzionale, al problema. Si tratta inoltre di una correzione poco predicibile e instabile nel tempo, in quanto allontana gli elementi dentari dalla posizione ortologica di equilibrio, esponendoli all’azione di forze muscolari che tendono a riportarli nella posizione originaria. Talvolta, infine, la scelta di un compromesso ortodontico non è affatto realizzabile poiché lo spostamento richiesto potrebbe creare deiscenze e problemi parodontali. È pur vero, d’altro canto, che l’ortodonzia permette di ristabilire, per deficit trasversi limitati (2-3 mm), un’occlusione accettabile in tempi relativamente brevi e in modo non invasivo; pertanto, sebbene non rappresenti la terapia delezione, è sicuramente la più frequentemente utilizzata, con ottima compliance da parte del paziente. La soluzione chirurgica, d’altro canto, offre due possibili alternative: l’espansione chirurgicamente assistita (Surgicallv Assisted Rapid Palatal Expansion, SARPE) e l’osteotomia di Le Fort I multisegmentata. Tra le due, la SARPE si pone come opzione meno invasiva, ottimale per la correzione di deficit isolati sul piano maxillare trasverso, anche gravi; per contro, però, non permette di risolvere in questa prima fase malocclusioni complesse nei tre piani dello spazio. In tal caso è richiesto un secondo intervento di chinirgia ortognatica per una corretta finalizzazione del quadro e in questo modo si allungano sensibilmente i tempi totali del trattamento. Laddove, come spesso accade, il morso crociato latero-posteriore si associa a disarmonie scheletriche craniofacciali a carico di altri settori delle arcate, la soluzione chirurgica alternativa del Yosteotomia di Le Fort I multisegmentata, pur più impegnativa e invasiva rispetto alla SARPE, permette di correggere la discrepanza trasversale contestualmente alla soluzione di altri difetti (verticali e sagittali) in un unico step: evita così la necessità di un secondo tempo chirurgico e accorcia la durata totale del trattamento. Scopo del presente lavoro è fornire, attraverso un’attenta analisi della letteratura internazionale, un quadro completo delle principali metodiche di trattamento chirurgiche di cui il clinico dispone nel paziente adulto, al fine di valutare rischi e benefici di ognuna e proporre eventuali linee guida.

MATERIALI E METODI

È stata condotta una revisione della letteratura intemazionale attraverso l’utilizzo della banca dati MedLine (www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed). Le parole chiave utilizzate sono state: “surgical palatal expansion”; “rapid palatal expansion”; “Le Fort I osteotomy”; “crossbite”; “transverse maxillary hypoplasia”. Tramite le opzioni “limits” in PubMed sono stati scelti gli articoli riferiti a “humans”. Sono stati analizzati lavori quali casi clinici e rassegne. Sono stati individuati 41 articoli inerenti al trattamento dell’adulto affetto da deficit maxillare trasverso. Ne sono stati inclusi 38, pubblicati tra il 1961 e il 2011. La letteratura non offre un vasto numero di articoli sull’argomento, per cui sono stati esclusi solamente 3 lavori che, anziché sul piano di trattamento, si soffermavano sull’iter diagnostico. Sono stati quindi considerati articoli dedicati specificamente alle tecniche chirurgiche dell’espansione rapida del palato chirurgicamente assistita (SARPE) e dell’osteotomia di Le Fort I multisegmentata, quali metodiche a oggi maggiormente diffuse nel trattamento di pazienti adulti con ipoplasia maxillare trasversa. Si è prestata particolare attenzione ai lavori che confrontassero le due metodiche in questione in relazione agli effetti clinici apportati.

RISULTATI

EZIOPATOGENESI DELLA CONTRAZIONE DEI DIAMETRI TRASVERSI MAXILLARI

L’ipoplasia delle basi ossee dell’apparato stomatognatico ha come conseguenza principale una disgnazia caratterizzata da disarmonia dentobasale. L’ipoplasia del mascellare superiore determina un insufficiente sviluppo di tale osso nei tre piani dello spazio, anche se le maggiori ripercussioni si hanno sul piano sagittale, con insufficiente crescita antero-posteriore, e trasverso. Uno studio di Franchi et al. ha rilevato che i pazienti con Classi II e III presentano, rispetto alla norma, valori di ampiezza trasversale mascellare diminuiti rispettivamente di 2,5 e 4 mm e un aumento di profondità della volta palatina. La riduzione della maxilla sul piano trasverso può verificarsi in soggetti con proporzioni scheletriche normali, ma spesso si associa a uno sviluppo verticale eccessivo, in pazienti con malocclusioni di Classe II scheletrica, o ancora può far parte di un deficit tridimensionale della maxilla in un paziente di Classe III scheletrica. L’eziologia del deficit del piano trasverso del mascellare superiore è multifattoriale, ma distinguibile in due ampie categorie: l’ipoplasia primaria e secondaria.

  • L’ipoplasia primaria, riconducibile a stigmate eredo-costituzionali e malformazioni congenite in fase di sviluppo embrionale, trae origine da un substrato osseo deficitario interessante spesso entrambi i mascellari. La terapia mira in tal caso a ricomporre il divario tra ossa mascellari ipoplasiche e componente dentaria.
  • L’ipoplasia secondaria, molto più frequente, è invece correlata a concause quali abitudini viziate, respirazione orale, alterata postura linguale a riposo, traumi facciali e fattori iatrogeni. Il trattamento mira qui a ottenere l’allargamento della base ossea mascellare fino al riequilibrio ortologico con la base mandibolare.

DIAGNOSI

Analizzando il volto di un paziente, secondo Betts et al., le discrepanze sagittali e verticali sono le più semplici e immediate da diagnosticare poiché si accompagnano ad anomalie facilmente riconoscibili dei tessuti molli, quali sorriso gengivale, mento prominente o sfuggente; le discrepanze sul piano trasverso, d’altro canto, sono spesso associate a minime anomalie dei tessuti molli, come lieve collasso (per mancanza di sostegno osseo) e depressione ai lati del naso, base nasale piccola e ipoplasia zigomatica. La diagnosi del deficit trasverso maxillare si effettua in base all’esame clinico del viso, all’analisi dei modelli, all’esame intraorale e allo studio del cefalogramma postero-anteriore. Anche la proiezione latero-laterale può essere di ausilio, accanto all’analisi della componente neuromuscolare e dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM), per le notevoli implicazioni che i morsi crociati possono addurre. La presenza di ipoplasie trasversali viene in genere individuata nel corso dell’esame obiettivo del cavo orale con le arcate in occlusione, grazie a indicatori quali: morsi crociati mono o bilaterali, affollamenti, rotazioni e anomalie dentali di posizione (classico segno è l’inclusione canina), contrazione dell’arcata e palato ogivale. Un altro segno clinico patognomonico di deficit maxillare è la presenza di angoli scuri ai lati del sorriso.

OPZIONI TERAPEUTICHE

Mentre per il trattamento in pazienti in fase dinamica di crescita vi è comune accordo tra gli autori in letteratura nel ritenere la disgiunzione ortopedica rapida del mascellare superiore la metodica elettiva per la correzione di discrepanze trasversali maxillari, la questione è controversa nei casi in cui la disgnazia riguardi soggetti adulti e quindi necessitanti un approccio chirurgico. Proffit et al. affermano che la stabilità e predicibilità delle varie tecniche chirurgiche variano in base alla direzione del movimento, al tipo di fissazione e alla tecnica adottata. Nella loro “gerarchia” la procedura di espansione trasversa chirurgica del maxillare è la meno stabile. In particolare, secondo gli autori, benché la SARPE sia ritenuta dai più  un’alternativa maggiormente stabile rispetto all’osteotomia di Le Fort I segmentata, a fronte anche di pattern di movimento differenti, a oggi le reali differenze fra le due tecniche in termini di stabilità non sono ancora state scientificamente definite. Pogrel et al. indicano come gold standard il trattamento con SARPE negli adulti con deficit maxillare > 5 mm, definendola una tecnica sicura, semplice e stabile nel tempo. Seyed Movaghar et al. parlano della distrazione osteogenetica, quale variante della SARPE, come del metodo più predicibile nella cura di deficit trasversi maxillari in termini di alto potenziale di espansione e ottima gestione dei tessuti molli annessi. Contribuendo inoltre ad aumentare la lunghezza d’arcata, secondo gli autori questa tecnica eviterebbe la necessità di invasive estrazioni dentarie in caso di affollamenti, oltre a garantire risultati più stabili a lungo termine rispetto alla classica SARPE. Marchetti et al., studiando un gruppo di 10 pazienti trattati con SARPE e un gruppo di altri 10 soggetti trattati con frammentazione del mascellare superiore, hanno osservato un incremento nel diametro intercanino e intermolare rispettivamente di 8,5 inni e 7 nini nel primo gruppo, e incrementi rispettivamente di 2,75 nini e 3,75 nini nel secondo gruppo. Due anni dopo l’espansione, il gruppo trattato con osteotomia mediana maxillare ha registrato un relapse delle distanze intercanina e intermolare di 2,5 nini e 3,0 nini (pari rispettivamente al 28% e 36% dell’espansione totale), mentre nel gruppo trattato con la frammentazione maxillare le distanze intercanina e intermolare sono diminuite di 0,25 nini (25% dell’espansione totale) e 0,75 inni (20% dell’espansione totale). Secondo gli autori l’entità della recidiva a due anni dall’intervento è più pronunciata nei pazienti sottoposti a SARPE anziché in quelli sottoposti a Le Fort segmentata, soprattutto in termini di distanza inter-molare. In ogni caso si suggerisce una “overexpansion” del 25-30% del diametro trasverso nella procedura SARPE e del 20-25% nella frammentazione maxillare, accompagnata da un’estensione del periodo di stabilizzazione postchirurgica da 3 a 6 mesi. Gli autori normalmente consigliano la tecnica SARPE in tutti i casi con deficit osseo trasversale di grado grave o comunque qualora esso costitituisca un’anomalia ossea isolata, mentre propongono la tecnica di Le Fort I multi-segmentata per difetti più modesti, intorno ai 6-7 mm, ovvero qualora l’ipoplasia trasversa sia solo parte di un quadro ipoplasico più complesso interessante anche i piani sagittale e verticale. Cortese et al. hanno valutato i vantaggi delle varie tecniche chirurgiche. Secondo gli autori l’osteotomia di Le Fort I tripartita associata a “down-fracture” del mascellare superiore ed espansione, nonostante permetta un corretto riposizionamento simultaneo della base ossea nei tre piani dello spazio in un unico tempo chirurgico, è una delle procedure ortognatiche meno stabili e non può raggiungere un elevato grado di espansione a causa dell’alta trazione della fibromucosa palatina. Altri aspetti negativi sarebbero il tipping dei frammenti ossei, il rischio di danni alle radici e problemi di necrosi ossea del segmento premaxillare in seguito all’ampio scollamento del periostio palatale, indispensabile per permettere i movimenti dei frammenti. Non da ultimo si sottolineano la difficoltà nella gestione dei frammenti ossei in fase di fissazione e l’evenienza di severe emorragie intra e postoperatorie in seguito a resezione dell’arteria palatina discendente o di altri grossi tronchi vascolari. Fistole antrali e oroantrali, mobilità permanente dei frammenti e perdita di gengiva papillare conseguente alla brusca diastasi tra i monconi ossei sarebbero ulteriori possibili rischi associati a tale metodica. Quanto alla tecnica SARPE con dispositivi ad ancoraggio dentale, i vantaggi sarebbero la formazione di nuovo osso e l’adattamento dei tessuti molli, aspetto, quest’ultimo, molto importante nell’area della fibromucosa palatina al fine di evitare forze di resistenza al movimento di espansione. Tra gli svantaggi gli autori riportano la necessità di un secondo approccio chirurgico per la soluzione di disgnazie nei tre piani dello spazio, il rischio di fenestrazioni corticali con insorgenza di problemi parodontali, riassorbimento radicolare, tipping dentale e recidiva, il tutto correlato allo sviluppo di forze dentali sproporzionate. Nel loro lavoro Cortese et al. analizzano poi la tecnica della distrazione osteogenetica (SARPE ad ancoraggio osseo). Anch’essa richiede un approccio in due tempi per l’espansione e la correzione della posizione tridimensionale della base ossea; a differenza della SARPE classica, eviterebbe però gli svantaggi correlati all’uso di dispositivi ad ancoraggio dentale, dato che le forze sono direttamente applicate sul tessuto osseo strettamente vicino al centro di resistenza, e garantirebbe un efficace processo di osteogenesi nel sito osteotomico, senza tessuto fibroso cicatriziale. Gli autori, specificamente, nel loro lavoro trattano di una metodica innovativa che prevede la distrazione palatale ad ancoraggio osseo in combinazione con la down-fracture e il riposizionamento tridimensionale del mascellare superiore in un unico tempo chinirgico: in tal modo è possibile combinare i vantaggi dell’una metodica (SARPE) e dell’altra (Le Fort I multi-segmentata) evitandone gli svantaggi. Secondo Tavares et al. la terapia delezione consta di una prima fase chirurgica costituita dalla SARPE, seguita in un secondo momento da un’osteotomia di Le Fort I “one piece”, ossia non segmentata. Oltre alla maggiore semplicità di esecuzione della seconda osteotomia completa di Le Fort, al posizionamento facilitato dei bracket e all’illimitato pattern di espansione ottenibile, tale scelta, secondo gli autori, ridurrebbe significativamente la possibilità di malposizionamento dei segmenti ossei tra loro, di compromissione vascolare e di insorgenza di difetti parodontali. Inoltre la correzione del deficit trasverso in una prima fase renderebbe la seconda procedura di gran lunga più rapida e stabile. Gli svantaggi sono l’impatto psicologico di un doppio intervento chirurgico, raimiento dei costi e la considerevole durata del tempo complessivo di trattamento. D’altro canto Bailey et al. sono del parere che, se già in partenza un paziente richiede un’aggiuntiva correzione chirurgica “tridimensionale”, una volta che sia stata realizzata l’espansione trasversale non vi sia motivo per sottoporre in due tempi diversi lo stesso soggetto a un secondo intervento chirurgico: è meglio risolvere la disgnazia in un’unica seduta, attraverso un’osteotomia maxillare di Le Fort I segmentata, eventualmente combinata a intervento mandibolare. Northway et al. nel loro lavoro affermano, in accordo con Seyed Movaghar et al. , che il bravo ortodontista propone al paziente il trattamento che meglio risolve il deficit trasversale e quindi la relativa mancanza di spazio in arcata, onde evitare estrazioni dentarie. In un campione di pazienti adulti come quello studiato dagli autori, se da una parte l’espansione ortodontica si rivela instabile, per quanto preferibile per il paziente stesso, dall’altra l’approccio chirurgico è il gold standard. Prerequisito del successo di ogni trattamento è la salute parodontale, con migliori risposte, in termini di mantenimento dei livelli d’attacco e festonatura della gengiva marginale, nei biotipi gengivali piatti e spessi. Dallo studio di Northway et al. risulta che la recessione registrata nei soggetti trattati con tecnica chirurgica è di gran lunga inferiore rispetto a quanto accada nel gruppo non chirurgico. Si valida quindi l’efficacia dell’approccio chirurgico, anziché ortopedico, nell’adulto affetto da tale disgnazia. La scelta del tipo di trattamento da adottare nel caso di crossbite dentari e contrazione delle arcate si fonda – secondo Betts et al. – su un’accurata fase diagnostica con l’analisi cefalometrica di teleradiografie postero-anteriori. È parere degli autori che discrepanze trasversali < 5 mm debbano essere trattate nell’adulto con camouflage, mentre deficit superiori a tale limite meritano un approccio chirurgico. Anche in presenza in fase diagnostica di un’asimmetria nelle linee mediane del volto, un’attenta considerazione della chiusura dello spazio può riportare a una loro coincidenza. Benché la maggior parte degli studi in letteratura concordi sulla necessità di adottare un trattamento chirurgico nel paziente disgnatico a fine crescita, tuttavia vi sono anche autori, il cui principale esponente è Handelman, favorevoli all’espansione ortopedica nell’adulto non associata a chirurgia. Questo autore ha valutato alcuni adulti sottoposti a espansione ortopedica non assistita chirurgicamente. È da sottolineare che nel suo studio la correzione della carenza maxil-lare trasversale è avvenuta a livello delle pareti vestibolari del palato (rappresentate dal processo alveolare) anziché nella base scheletrica della maxilla (la tecnica è definita da Handelman “Rapid Maxillary Alveolar Expansion, RMAE, cioè espansione rapida alveolare maxillare). Secondo Handelman, RME (espansione rapida maxillare) e RMAE sono l’una il continuo dell’altra: nei bambini l’espansione avviene per metà nella base della maxilla e per metà nel complesso dentoalveolare; negli adolescenti l’espansione avviene in percentuale maggiore a carico del processo alveolare e, infine, negli adulti è quasi esclusivamente alveolare. Nei casi che necessitano un incremento trasversale < 7 mm, Handelman ritiene che la RMAE sia una valida alternativa alla terapia chirurgica, della quale sottolinea gli aspetti negativi: costi elevati, maggiore dolore, edema facciale, sinusiti infettive, emorragie, trombosi, fistole arterovenose tra seno carotideo e arteria carotide in seguito alla separazione dei processi pterigoidei. Ci si è poi chiesti quanto l’espansione palatale – chirurgica o ortopedica in generale – contribuisca a migliorare la funzione respiratoria. Mentre la letteratura dà spesso credito ad Haas, Krebs e molti altri autori circa il miglioramento della respirazione nasale, soltanto pochi articoli riportano i significativi cambiamenti nella resistenza nasale come risultato di test clinici condotti su ampi campioni di soggetti. Schwarz et al. hanno analizzato una serie di tomografie coronali di soggetti sottoposti a espansione trasversale (chirurgica o ortopedica), riscontrando incrementi statisticamente significativi nel diametro delle vie aeree nasali. Ciò si spiegherebbe soprattutto con la contrazione della mucosa nasale precedente-mente infiammata. Altug-Atac et al. e Babacan et al. hanno confrontato gli effetti sulla respirazione nasale addotti dal trattamento con espansione rapida palatale nei pazienti in fase di crescita e dal trattamento chirurgico nei soggetti adulti senza trovare significative differenze nella risposta ai due approcci terapeutici. Studi con la rinometria acustica, la CT scan e le cefalometrie frontali e laterali hanno riportato una serie di possibili variazioni interindividuali nelle risposte ai trattamenti. Seeberger et al. e Wriedt et al. hanno esaminato un campione di soggetti trattati con SARPE prima e dopo l’intervento: i test rinomanometrici hanno registrato profondi incrementi nel volume totale delle cavità nasali. Gli autori hanno poi riportato che, da un’intervista condotta tra i pazienti stessi, risultava come loro stessi riscontrassero personalmente un migliore flusso d’aria nasale. D’altro canto Kurt et al. e Zhao et al., studiando i cambiamenti a livello dei tessuti molli dopo SARPE rispettivamente con l’ausilio di cefalometria e tomografia computerizzata a fascio conico (cone beam CT), affermano di non poter supportare con evidenza scientifica il fatto che la SARPE riesca a incrementare i volumi delle vie aeree orofaringee. Dall’analisi della letteratura non sono emersi lavori che abbiano considerato in maniera significativa la relazione tra la chinirgia di Le Fort I multisegmentata e il miglioramento della funzione respiratoria, tuttavia a nostro avviso quest’ultimo non è altro che l’effetto imprescindibile dell’incremento dei diametri trasversi del volto ottenibile con espansione sia ortopedica sia chimrgica SARPE o Le Fort. In ogni caso, una costante degli studi che analizzano l’espansione e la sua influenza sulla respirazione nasale è l’incredibile variabilità nelle risposte individuali. Essa dipende sicuramente da un insieme di aspetti quali sindromi allergiche, fisiologiche risposte delle superfici epiteliali, anatomia dei tessuti molli, differenze ossee anatomiche e postura. Northway et al. affermano poi che l’espansione del palato, sia chirurgica sia ortopedica, può contribuire a risolvere altre problematiche come l’open bite. Essa infatti porta la lingua ad assumere una postura più alta a riposo, come si osserva all’elettropalatografìa, evitando un’inclinazione anomala degli incisivi superiori oltre che una rotazione indesiderata del piano mandibolare. Questi autori sostengono che la SARPE è il trattamento di scelta in pazienti con deficit trasverso maxillare di almeno 5 mm o con asimmetrie scheletriche.

DISCUSSIONE

La contrazione della dimensione trasversa dell’arcata mascellare è una discrepanza sul piano coronale che ha la sua più frequente manifestazione clinica nel crossbite, mono o bilaterale, sia esso di origine dentale, scheletrica o mista. Si definisce primario il deficit scheletrico maxillare dovuto a un osso mascellare di ridotte dimensioni, secondano quando è conseguente a una mandibola di dimensioni superiori alla norma e misto quando è dovuto a entrambi i fattori. La correzione della contrazione trasversa del mascellare superiore e della disgnazia che ne consegue, attuata con l’espansione della base ossea, dà risultati ottimali e duraturi nel tempo soprattutto quando effettuata in età giovanile, fase in cui le suture, non ancora ossificate, sono responsive e potenzialmente rimodellabili ortopedicamente; secondo la teoria di McNamara si tratta di una delle alterazioni più correggibili e prognosticamente favorevoli di tutto il complesso craniofacciale. Il trattamento del deficit trasverso del mascellare, oltre a ripristinare un corretto e simmetrico rapporto delle basi ossee su questo piano, produce peraltro effetti benefici sulla stabilità scheletrica e, in fase dinamica di crescita, suH’armonico sviluppo del massiccio facciale, diminuisce l’affollamento dentale, migliora l’aspetto estetico del sorriso ove compromesso eliminando gli spazi scuri ai lati (i cosiddetti “corridoi buccali” risultano eccessivi in tali soggetti) e aumentando la visibilità degli elementi dentari. Le alterazioni dei rapporti trasversi possono manifestarsi molto precocemente, già in dentatura decidua, a partire dall’età prescolare (il morso crociato monolaterale è presente in una quota, variabile a seconda degli studi, dal io al 17% dei bambini in quest’età). Individuare, intercettare e risolvere le malocclusioni in tale fase ristabilendo un corretto rapporto tra le arcate per mezzo di una terapia semplice, efficace, stabile e di breve durata rappresenta la soluzione migliore, poiché permette che la crescita dei mascellari continui correttamente negli anni successivi e previene, nella maggior parte dei casi, la recidiva. Il mancato intervento, ovvero il persistere dell’anomalia, può invece compromettere l’ortologico sviluppo dei mascellari e indurre alterazioni dentoscheletriche e muscolari risolvibili efficacemente solo con trattamenti più complessi (talora ortodontico-chirurgici) e con risultati diversi. Laganà et al. sottolineano come la correzione precoce della contrazione maxillare permetta di riorientare lo sviluppo degli elementi dentari, di guidare una corretta chiusura verticale in quanto l’incremento dei diametri trasversi favorisce anche il recupero del deficit verticale, di eliminare gli atteggiamenti scorretti che condizionerebbero lo sviluppo dell”ATM, di svincolare la crescita del mascellare inferiore, nonché di ridurre complessità e durata dell’eventuale seconda fase terapeutica. Esistono molteplici approcci a questi quadri clinici, sia nel caso si programmi un intervento di tipo esclusivamente ortodontico-ortopedico, sia nel caso si ritenga migliore un iter ortodontico-chirurgico. Gli aspetti che si devono considerare nell’impostare la terapia sono principalmente due: l’età del paziente e l’entità della discrepanza. La soluzione ortopedico-ortodontica permette infatti di ottenere ottimi risultati, con la minima invasività, in pazienti in crescita e con discrepanze dentoscheletriche di lieve entità e isolate: particolarmente diffusa, viste le alte percentuali di successo e predicibilità, è la pratica dell’espansione rapida palatale nei soggetti in fase dinamica di crescita. In soggetti adulti che presentino deficit gravi, specialmente se associati ad asimmetrie scheletriche, latero-deviazioni, rotazioni delle basi ossee e deficit verticali, può essere d’altronde risolutivo soltanto un trattamento combinato ortodontico-chirurgico. Una delle opzioni chirurgiche che permette di risolvere i casi più complessi è rappresentata dall’osteotomia di Le Fort I multisegmentata. Questa tecnica d’intervento, per quanto invasiva e scarsamente accettata dal paziente, permette grande libertà di movimento dei segmenti osteotomia e offre la possibilità di correggere contemporaneamente e integralmente difetti di diversa tipologia (trasversali, sagittali, verticali, rotazionali) nello stesso tempo chirurgico, evitando fasi chirurgiche aggiuntive per la finalizzazione del caso. I limiti di utilizzo di questa tecnica sono riportati in letteratura in termini di alta percentuale di recidiva del risultato ottenuto, elevata difficoltà di esecuzione, aumentato rischio ischemico dei tessuti. L’altra opzione, SARPE, è una metodica di espansione chirurgico-ortodontica più conservativa rispetto agli interventi di osteotomia basale poiché presenta una ridotta invasività, ma troverebbe primariamente indicazione in casi di deficit, anche severi, ossei trasversali purché isolati. Qualora fossero infatti necessari, oltre all’espansione trasversale maxillare, riposizionamenti aggiuntivi di tale osso anche sul piano verticale o sagittale, sarebbe richiesto un secondo intervento chirurgico, con approccio in due tempi. Indicazioni, vantaggi e limiti riferibili a ciascuna delle metodiche considerate sono riassunti nel box I. La letteratura, tuttavia, è limitata perlopiù a studi che hanno trattato isolatamente le due tecniche chirurgiche in esame, perciò, non ritrovando significativi lavori che le confrontino tra loro, non è possibile stabilire in misura oggettiva quale tecnica sia in assoluto il gold standard in termini di percentuale di successo e di stabilità a lungo termine. È opportuno sottolineare che un limite della presente rassegna potrebbe essere costituito dall’utilizzo di PubMed quale unica banca dati per la ricerca dei lavori della letteratura internazionale. Tale database è stato comunque ritenuto uno dei più validi dagli autori per l’obiettivo preposto.

CONCLUSIONI

Dall’analisi dei dati raccolti in questo studio, dal punto di vista clinico i cambiamenti strutturali del terzo medio e inferiore dello scheletro craniofacciale, indotti dalla SARPE o dall’osteotomia di Le Fort I multisegmentata, non sembrano evidenziare radicali differenze tra i soggetti trattati e ciò dà ragione di sostenere che entrambi gli approcci chirurgici siano validi in termini di correzione dei diametri trasversi mascellari deficitari a eziologia intrinseca ed estrinseca. Poiché, però, l’osteotomia multisegmentata di Le Fort I, sebbene più invasiva e pertanto accettata meno volentieri dal paziente, non si limita alla correzione trasversa, bensì risolve la disgnazia tridimensionalmente nella sua interezza in una sola seduta chirurgica, essa troverebbe primaria indicazione nelle deformità scheletriche complesse interessanti i tre piani dello spazio e il rapporto tra i mascellari. In quadri severi come questi, infatti, la SARPE, pur meno invasiva della Le Fort, limitandosi alla correzione del deficit maxillare trasverso richiederebbe interventi chirurgici successivi per la soluzione delle problematiche sagittali e verticali. In tal modo si allungherebbero notevolmente i tempi totali del trattamento con notevole dispendio di energie economiche, e non solo, da parte del paziente e del clinico. Associando nel medesimo tempo operatorio, come proposto da Cortese et al., la distrazione palatale ad ancoraggio osseo alla down-fracture e al successivo riposizionamento tridimensionale della base ossea mascellare, è possibile limitare al minimo i danni riferibili a ciascuna delle due tecniche, singolarmente considerate, potenziandone invece i vantaggi in modo significativo. Si può quindi concludere che la SARPE risulta essere il trattamento d’elezione, in termini di successo, ridotta invasività e stabilità, per la correzione di deficit trasversali maxillari anche gravi, isolati su questo piano, mentre la frammentazione del mascellare superiore rappresenta una procedura predicibile e adeguata per la correzione risolutiva di difetti trasversali < 7-8 mm, nei casi in cui questi si inseriscano nel contesto di complesse deformità dentoscheletriche, garantendo un’ampia libertà di movimento dei segmenti osteotomizzati nei tre piani dello spazio e il conseguente ripristino dell’armonia del volto. Secondo quanto comunemente riportato in letteratura, questa procedura, pur presentando mediamente un relapse postchirurgico della dimensione ottenuta pari al 25%, maggiore rispetto alla SARPE, si associa al mantenimento di un’occlusione corretta, funzionale e stabile nel tempo. Permette inoltre una finalizzazione occlusale e scheletrica di gran lunga migliore rispetto a quella ottenuta mediante altre metodiche in due tempi (two-steps), tra cui appunto la SARPE. È inoltre bene sottolineare che, se correttamente eseguita, secondo le linee guida proposte in letteratura e con le attuali conoscenze di chirurgia ortognatica, disciplina sempre in divenire, il rischio delle complicanze possibili in fase intra e postoperatoria si riduce notevolmente. Per le ragioni citate l’osteotomia di Le Fort I multisegmentata può considerarsi un trattamento delezione, più che una comune alternativa rispetto alla SARPE, per la soluzione “one-step” di difetti trasversali, sagittali e verticali dei mascellari.

Box 1 Indicazioni, vantaggi e limiti delle metodiche considerate

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