GBR perimplantare con lamina corticale flessibile di origine equina e osso eterologo equino

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odontoiatra.it, rigenerazione ossea guidata, membrana corticale flessibile equina
odontoiatra.it, rigenerazione ossea guidata, membrana corticale flessibile equina

Introduzione

In base alle esigenze della riabilitazione protesica, gli sviluppi recenti in implantologia prevedono l’inserimento di impianti e non solo considerando la quantità di osso disponibile, al fine di soddisfare i requisiti sia biologici sia estetici della ricostruzione della cresta alveolare. L’incremento osseo può essere ottenuto attraverso differenti approcci. Per i difetti gravi, il sostituito osseo autologo, proveniente da sedi intra – o extraorali, è stato sempre considerato il gold standard negli incrementi ossei in chirurgia pre – e perimplantare. Tuttavia, è ben noto che il prelievo di osso autologo molte volte implica la necessità di un secondo sito chirurgico, il che può portare a un aumento della morbilità, del disagio per il paziente e a un prolungamento dei tempi di intervento chirurgico. Peraltro, nella rigenerazione dei piccoli difetti, i sostituti ossei eterologhi utilizzati da soli o in miscela con osso autologo si sono rivelati estremamente efficaci. In questi interventi di rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration, GBR), per prevenire l’invasione del sito innestato dalle cellule epiteliali e per confinare la cavità dove avviene la rigenerazione ossea è indispensabile l’utilizzo di una membrana protettiva. A questo scopo si utilizzano membrane differenti, che spaziano dalle non riassorbibili rinforzate e-PTFE a quelle riassorbibili in collagene. Tuttavia, entrambi i tipi di membrana mostrano alcune limitazioni: le membrane e-PTFE devono essere rimosse a rigenerazione avvenuta e sono maggiormente inclini a esposizione post-chirurgica, aumentando il rischio di infezione e di fallimento dell’intervento. D’altro canto, le membrane in collagene hanno un tempo di riassorbimento variabile: alcune si riassorbono troppo rapidamente, per cui non sono in grado di proteggere in modo efficace i siti di dimensioni maggiori e/o a rigenerazione lenta, tanto che queste membrane sono spesso trattate con processi di cross-linking allo scopo di rallentare il tasso di riassorbimento. In questi anni, molte sono state le proposte di membrane riassorbibili non in collagene che avessero tempi di riassorbimento più lunghi. Prendendo spunto da passati lavori condotti con lamine d’osso utilizzate come membrana, abbiamo ritenuto opportuno riproporre l’impiego come membrana di una lamina con rinnovate e peculiari caratteristiche: flessibilità (da cui derivano maneggevolezza e manipolabilità), occlusività verso la componente cellulare, ma allo stesso tempo permeabilità nei confronti delle specie ioniche necessarie al mantenimento di un adeguato trofismo tessutale, caratteristiche di space-making e infine rimodellabilità osteoclastica, caratteristica che renderebbe questo tipo di lamina una membrana riassorbibile, ma a lunga permanenza. Abbiamo dunque impiegato, per la rigenerazione di un difetto perimplantare, una lamina di corticale ossea come membrana e sostituti ossei eterologhi ottenuti da osso equino attraverso deantigenazione enzimatica selettiva, preservante il collagene osseo di tipo I, recentemente impiegati anche per incrementi orizzontali di cresta e di seno mascellare.

Materiali e metodi

Paziente

In questo caso clinico ha partecipato un paziente maschio di 48 anni di età, non fumatore, in ottime condizioni di salute generale e senza controindicazioni sistemiche rilevabili per il trattamento chirurgico. Il paziente presentava edentulia in posizione 25 e un dente compromesso in posizione 24 (che fungeva da pilastro di ponte). Prima della partecipazione a questo studio, il paziente ha firmato un modulo di consenso informato. Ciò è stato fatto in conformità con la revisione di Edimburgo della Dichiarazione di Helsinki.

Intervento preparativo

Dopo opportuna terapia farmacologica, il dente in posizione 25 è stato estratto residuando un medio difetto osseo a due pareti. In seguito è stata eseguita la sutura (seta 3-0). A distanza di sette giorni è stato eseguito un controllo e le suture sono state rimosse.

Intervento rigenerativo

A sei settimane, ottenuta un’adeguata guarigione dei tessuti molli (fig. 7), si è proceduto all’intervento di posizionamento impiantare associato a GBR, con adeguata profilassi farmacologica (amoxicillina/clavulanato, compressa da 1 g, un’ora prima dell’intervento, compressa da 1 g/12 ore e per tre giorni dopo l’Intervento; nimesulide, compressa da 100 mg, un’ora prima dell’intervento e in seguito se necessario). È stata effettuata un’anestesia locale con articaina idrocloruro al 4%, articaina 1:100.000 in combinazione con una premedicazione sedativa (diazepam, 5 mg per via orale 30 minuti prima dell’intervento). Dopo aver effettuato un lembo a tutto spessore ed esposto l’osso sottostante, si è proceduto a rimuovere con cura il tessuto connettivo che aveva invaso il difetto osseo in posizione 24.1 siti implantari sono stati preparati con l’ausilio di osteotomi, che hanno consentito anche l’effettuazione di un minirialzo sinusale in posizione 25. Si è quindi proceduto al posizionamento di due impianti (XiVE, Dentsply Friadent, Germania) rispettivamente di 4,5 x 15 mm e 3,8 x 11 mm (fig. 2). Una membrana corticale flessibile deantigenata enzimaticamente di origine equina (OsteoXenon Membrana Corticale, Bioteck, Italia), a collagene osseo di tipo I preservato, di dimensioni 25 x 25 x 0,2 mm, è stata modellata in modo da adattarsi al difetto senza toccare il margine distale del dente adiacente ed è stata fissata tramite la vite-tappo di uno degli impianti (fig. 3). Successivamente, il difetto è stato riempito con granuli spongiosi e corticali di origine equina deantigenati enzimaticamente (OsteoXenon Mix Gel, Bioteck, Italia) a collagene osseo di tipo I preservato. La miscela di granuli è stata addizionata con una piccola quantità di osso autologo prelevato con un apposito strumento (vedi fig. 3). La chiusura del lembo è stata effettuata attraverso punti di sutura a materassaio orizzontali alternati con punti staccati (poliammide 5-0; fig. 4). Le suture sono state rimosse a distanza di 11 giorni. Dopo la rimozione delle suture e prima della riabilitazione protesica, il paziente è stato controllato una volta alla settimana per il primo mese e successivamente una volta al mese.

Secondo stadio di intervento

A distanza di 14 settimane dalla guarigione è stato effettuato il secondo intervento chirurgico. La terapia farmacologica e anestetica eseguita è stata quella dell’intervento preparativo. La membrana, parzialmente rimossa per ispezionare il sito trapiantato, era parzialmente integrata con il tessuto sottostante. Un frammento di membrana è stato prelevato per l’esame istologico. Il sito appariva completamente riempito da un tessuto osteoide il cui aspetto clinico, omogeneo, compatto e vascolarizzato, dava un’immagine di un tessuto osseo in fase di maturazione (fig. 5). Le suture sono state rimosse dopo 12 giorni. La riabilitazione protesica è stata finalizzata a distanza di 3,5 mesi dall’inserzione degli impianti. È stato eseguito un controllo radiologico di c a 18 mesi di distanza.

Esame istologico

Il campione bloptlco prelevato è stato fissato In formalina al 10%, disidratato in alcool etilico, decalcificato tramite Decalcificante K in soluzione contente EDTA (Kaltek, Italia) e incluso In paraffina (Paraplast Plus, Kaltek, Italia). Sono state ricavate sezioni dello spessore di 6-7 micron, colorate con ematossilina-eosina e successivamente valutate (figg. 6 e 7) attraverso un microscopio ottico (Olympus BX 45).

Risultati

L’aspetto clinico della rigenerazione ossea si è dimostrato più che soddisfacente, avendo ottenuto un adeguato ripristino della volumetria ossea mancante, con presenza di tessuto rigenerato attorno all’intera superficie dell’impianto inserito (vedi fig. 5). L’esame istologico ha mostrato la lamina corticale flessibile ancora integra e senza perforazioni (vedi fig. 7), con aspetto paragonabile a quello pre-in-nesto (vedi fig. 6). È stato possibile notare tessuto fibroso che iniziava a invadere la parte interna della lamina, senza raggiungere il tessuto rigenerato, probabilmente a causa di una permeazione laterale o per colonizzazione dei tunnel microcapillari vuoti già presenti nella lamina. Il lato della lamina a contatto con il volume innestato presentava un primo abbozzo di riassorbimento osteoclastico. La radiografia di controllo a 18 mesi ha confermato il successo del posizionamento impiantare secondo i consueti criteri radiologici di stabilità (fig. 8).

Conclusioni

Le membrane riassorbibili sono in grado di promuovere la rigenerazione ossea in modo prevedibile nei piccoli e medi difetti perimplantari, dove può essere sufficiente il coagulo o l’associazione con un materiale mantenitore di spazio. L’utilizzo di membrane riassorbibili è una procedura più maneggevole, che si espone meno al rischio di contaminazione e infezione della zona innestata rispetto alle membrane non riassorbibili. A seguito dell’esperienza riportata in questo case report, riteniamo che l’impiego di una lamina corticale flessibile impiegata come membrana riesca anche a coniugare un adeguato tempo di permanenza al fine di garantire un buon processo rigenerativo. In questo caso in particolare vorremmo sottolineare che tale membrana più che “riassorbibile” dovrebbe essere definita “rimaneggiabile pervia osteoclastica”, essendo soggetta a un rimodellamento per via cellulare e non a un meccanismo di digestione enzimatico puro e semplice. In conclusione, questo caso clinico suggerisce fortemente l’utilizzo della lamina corticale eterologa valutata come membrana a lento riassorbimento. Stiamo ora conducendo ulteriori studi clinici su un numero di pazienti statisticamente rilevante.

Implicazione cliniche

Il caso trattato dimostra come l’opportuno utilizzo di sostituti ossei e membrane associati alle tecniche di GBR sia in grado di ottenere un’adeguata ricostruzione tridimensionale nei piccoli e medi difetti
perimplantari.

Fig. 1 (a)    Zona dell’intervento. (b)    Difetto osseo (veduta vestibolare). (c)    Il difetto osseo passante dalla parete vestibolare a quella palatale.
Fig. 1 (a)    Zona dell’intervento. (b)    Difetto osseo (veduta vestibolare). (c)    Il difetto osseo passante dalla parete vestibolare a quella palatale.
Fig. 1 (a)    Zona dell’intervento. (b)    Difetto osseo (veduta vestibolare). (c)    Il difetto osseo passante dalla parete vestibolare a quella palatale.
Fig.2 (a, b) Preparazione del sito con l’osteotomo. (c) Posizionamento dei due impianti.
Fig.2 (a, b) Preparazione del sito con l’osteotomo. (c) Posizionamento dei due impianti.
Fig.2 (a, b) Preparazione del sito con l’osteotomo. (c) Posizionamento dei due impianti.
Fig. 3 (a)    Una membrana corticale flessibile di origine equina è stata modellata e fissata attraverso una vite-tappo in modo da stabilizzare. (b)    L’innesto è stato effettuato con una miscela di granuli corticali e spongiosi di origine equina.
Fig. 3 (a)    Una membrana corticale flessibile di origine equina è stata modellata e fissata attraverso una vite-tappo in modo da stabilizzare. (b)    L’innesto è stato effettuato con una miscela di granuli corticali e spongiosi di origine equina.
Fig. 4 Sutura in poliammide monofilamento.
Fig. 5 Il sito innestato al secondo intervento. (a, b) La lamina corticale flessibile è parzialmente integrata con il tessuto sottostante, (c) Il tessuto sottostante appare omogeneo, biancastro, simile al tessuto osseo.
Fig. 5 Il sito innestato al secondo intervento. (a, b) La lamina corticale flessibile è parzialmente integrata con il tessuto sottostante, (c) Il tessuto sottostante appare omogeneo, biancastro, simile al tessuto osseo.
Fig. 5 Il sito innestato al secondo intervento. (a, b) La lamina corticale flessibile è parzialmente integrata con il tessuto sottostante, (c) Il tessuto sottostante appare omogeneo, biancastro, simile al tessuto osseo.
Fig. 6 Diversi ingrandimenti (a, 10x; b, 20x; c, 40x) con colorazione ematossilina-eosina della membrana corticale flessibile prima di essere innestata.
Fig.7 Diversi ingrandimenti (a, 10x; b, 20x; c-e, 40x) con colorazione ematossilina-eosina della membrana corticale flessibile 3,5 mesi dopo l’innesto.
Fig. 8 Esami radiografici. (a)    Prima dell’intervento. (b)    Al posizionamento degli impianti.
(c)    A 18 mesi, con impianti protesizzati. L’impianto in posizione 25 appare perfettamente osteointegrato.
Fig. 8 Esami radiografici. (a)    Prima dell’intervento. (b)    Al posizionamento degli impianti.
(c)    A 18 mesi, con impianti protesizzati. L’impianto in posizione 25 appare perfettamente osteointegrato.
Fig. 8 Esami radiografici. (a)    Prima dell’intervento. (b)    Al posizionamento degli impianti.
(c)    A 18 mesi,con impianti protesizzati. L’impianto in posizione 25 appare perfettamente osteointegrato.

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