Gli effetti collaterali dello sbiancamento su smalto, dentina e tessuti molli

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odontoiatra.it, sbiancamento
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Gli agenti sbiancanti non provocano significativi cambiamenti micromorfologici e strutturali sulla superficie dello smalto e della dentina: infatti, non ne degradano la microdurezza e
l’ultrastruttura. Prove in vitro hanno dimostrato che solo dopo un’immersione in perossido di idrogeno al 35% per 24 ore al giorno per tre settimane si sono evidenziati cambiamenti nella struttura (situazione chiaramente impossibile da replicare in vivo) e che solo dopo 24 ore continuative di esposizione in perossido di idrogeno al 30% si sono rilevati cambiamenti di superficie sulla dentina intertubulare e una significativa riduzione della durezza. Dalla valutazione al microscopio a scansione elettronica (SEM) e con profilometro laser-assistito su denti sbiancati in vivo con perossido di carbamide al 15% con o senza potassio e fluoro, destinati all’estrazione a scopo ortodontico, si è rilevato che il trattamento protratto per 2 settimane non comporta alcuna perdita di microdurezza dello smalto (test di Knopp). Bruce A. Matis, direttore della Sezione di RicercaClinica e Consulente ADA per lo Sbiancamento Dentale dell’Indiana University School of Dentistry, ha stabilito che non vi è alcuna perdita morfologica di struttura dentaria dopo sbiancamento in vivo eseguito con agenti contenenti perossido di carbamide al 35% o perossido di idrogeno al 38%. E’ stato inoltre accertato che l’esposizione ai perossidi durante il bleaching non aumenta la suscettibilità dello smalto all’azione degli acidi e alle carie. Le alterazioni di superficie sono ridotte e secondo alcuni autori sono maggiori nei trattamenti professionali: a livello dello smalto, l’osservazione al microscopio a scansione elettronica denota una maggiore evidenziazione del reticolo dei prismi dello smalto con aumento della porosità di superficie, fenomeno secondario al danneggiamento della sostanza interprismatica più ricca di componente organica. E’ opportuno ricordare che all’interno del cavo orale queste alterazioni sono reversibili grazie a un immediato ed efficace meccanismo di rimineralizzazione della superficie dello smalto; dagli studi finora condotti non risulta ancora chiara la natura di tale meccanismo, cioè se la precipitazione di sali di calcio e fosfato avvenga dall’esterno, essendo la saliva sovrasatura,
o sia un meccanismo endogeno autoindotto. Tale meccanismo può inoltre essere incrementato dall’applicazione topica di fluoruri o fosfato di calcio, immediatamente successiva all’applicazione del gel sbiancante in studio o al domicilio. In conclusione, alla domanda del paziente ‘‘Si rovina lo smalto?’’, si può rispondere che non si rovina e che lo sbiancamento è dunque un trattamento semplice, sicuro e non invasivo. La temperatura, la concentrazione, il tempo di esposizione, i giorni di applicazione e il tipo di dente trattato (morfologia, spessore dello smalto, microstruttura di smalto e dentina) sono coinvolti nella determinazione di uno dei pù importanti e frequenti effetti collaterali delle metodiche di sbiancamento che utilizzano il perossido di idrogeno, l’ipersensibilità dentinale, poichè ‘‘più a lungo la soluzione è in contatto con la superficie dello smalto, più profonda è la sua penetrazione e maggiore è la quantità di soluzione che penetra nella dentina’’. La possibile presenza di sensibilità pulpare è dunque il risultato della penetrazione del perossido attraverso lo smalto e la dentina. La sensibilità dentinale aumenta secondo una relazione lineare all’aumentare della concentrazione del perossido dallo 0% al 35%; dal 35% in poi la relazione diventa esponenziale o logaritmica, cosicchè piccoli incrementi di concentrazione al di sopra del 35% portano a elevati incrementi di ipersensibilità. E’ poi dimostrato che l’ipersensibilità si ha per aumenti di temperatura che superino i tre gradi rispetto alla fisiologica temperatura corporea. Il rapporto di proporzionalità tra sintomatologia pulpare e temperatura in questi casi è diretta e segue una curva logaritmica. Il calore permette infatti una maggiore penetrazione del perossido nella camera pulpare, esacerbando quindi la reazione pulpare al prodotto. A questo proposito, uno studio ha riportato che l’applicazione di perossido al 33% e di calore (58-658) per lunghi periodi di tempo produceva modificazioni della polpa, vale a dire infiltrato leucocitario, formazione di dentina terziaria, alterazioni degli odontoblasti, emorragia, infiammazione. Si è notato che le più severe reazioni pulpari coincidevano con
le terapie per quattro sedute). Le reazioni erano reversibili, ma solo dopo 60 giorni, e in un caso si è addirittura verificata perdita di vitalità del dente. Oggi, a basse temperature (23-438) e percentuali di perossido di idrogeno di 30-35%, solo raramente si verificano fenomeni di infiammazione pulpare e in ogni caso reversibili nell’arco di pochi giorni. L’ultimo e non meno importante elemento che influenza la penetrazione del perossido nella camera pulpare è lo spessore dello smalto e della dentina dei denti trattati: più sottile è lo
strato di tessuto duro a protezione dell’organo pulpare, maggiore sarà la reazione pulpare. Il paziente ben selezionato normalmente affronta il trattamento senza accusare alcuna
sintomatologia: per questo i pazienti che già riferiscono di soffrire di sensibilità dentinale non sono candidati allo sbiancamento. Può tuttavia accadere che pazienti assolutamente
sani, senza alcuna sensibilità di partenza, nel corso del trattamento sbiancante avvertano sensibilità più o meno lieve e di questa possibile evenienza il paziente, per correttezza, deve
essere informato. Un incremento lieve della sensibilità quale effetto collaterale degli agenti sbiancanti pare manifestarsi nel 67% dei casi. Nella pratica clinica abbiamo riscontrato
che alcuni pazienti la tollerano in quanto molto spesso è di lieve entità, mentre altri trovano impossibile sopportarla: in questi casi si deve sospendere il trattamento e affrontare con competenza l’emergenza. Fortunatamente, solo una bassa percentuale incorre in questo spiacevole inconveniente. Per la serenità dell’operatore e soprattutto del paziente va
ricordato che il dolore pulpitico è comunque sempre da compressione momentanea operata dai radicali del’ossigeno e quindi assolutamente reversibile: una polpa sana ripara in brevissimo tempo. Nel caso in cui si verifichi, si tratta solo di sensibilità temporanea, facilmente eliminabile con l’uso di agenti desensibilizzanti (fluoruro di sodio neutro, nitrato di
potassio, fosfato di calcio) nei casi più acuti, con la somministrazione nelle prime 24-48 ore di farmaci antidolorifici. Sono stati rilevati lievi cambiamenti, reversibili, della polpa e nessun
cambiamento istologico moderato o grave. Lo sbiancamento per due settimane di trattamento con perossido di carbamide al 10% (in vivo di premolari destinati a estrazione a scopo ortodontico e valutati in vitro dopo estrazione: colorazione e sezione) non è considerato dannoso per il tessuto pulpare dei denti vitali. Per prevenire o porre rimedio a un’eventuale insorgenza tardiva del dolore, che cioè può insorgere qualche ora dopo il bleaching, l’odontoiatra può prescrivere al paziente non un farmaco antinfiammatorio,
ma un antidolorifico, in quanto la sensibilità di tipo pulpitico è di origine traumatica e non infiammatoria. E’ l’ossigeno che, attraverso i tubuli dentinali, comprime la polpa
provocando in una bassa percentuale di pazienti fitte intermittenti, di intensità minima o a volte elevata da richiedere la somministrazione di un farmaco. Il farmaco idoneo è un antidolorifico come ibuprofene (generico). Il paziente deve comunque seguire le indicazioni del farmaco, che normalmente si può assumere ogni 4-6 ore se il dolore persiste, ma non è necessario perchè, come detto, tutti i pazienti riferiscono che la sensibilità cessa nell’arco di poche ore. Può anche essere utile far assumere un antidolorifico prima del trattamento. Alcuni pazienti, ansiosi o fobici, che temono di soffrire durante il trattamento alla poltrona con perossido di idrogeno ad alta concentrazione, vorrebbero fosse eseguita a scopo preventivo
l’anestesia locale: devono essere dissuasi, motivando cosi’ il rifiuto: primo perchè sarebbe impossibile anestetizzare tutti denti interessati al trattamento, secondo perchè l’anestesia
impedisce quasi totalmente la circolazione intrapulpare, che è invece indispensabile per rimuovere tutti i radicali liberi dell’ossigeno, responsabili del dolore pulpitico. Se questi non vengono rimossi, provocano aumento della pressione intrapulpare e conseguente dolore. Paradossalmente, quindi, con l’anestesia i pazienti hanno sicuramente dolore. Inoltre, l’anestesia cambia il pH nel tessuto periapicale e ciò influisce sulla risposta infiammatoria cellulo-mediata (mast cellule).

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