Gli impianti corti

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odontoiatra.it, implantologia, impianti corti
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Le eccezioni diventeranno regole? Una volta considerati come un errore tecnico, gli impianti corti sono sempre più affidabili. Quando indicati, consentono di raggiungere buoni risultati con una minore invasività dell’intervento.

Non è la prima volta che si assiste a una metamorfosi del genere: un’idea, una molecola, una pietra scartata che diventa la prima scelta. È quello che sta succedendo agli impianti corti: visti quasi come un’eresia fino a una dozzina di anni fa, si stanno avviando verso la canonizzazione grazie ai risultati sempre più favorevoli delle ricerche cliniche.

Si calcola che solo il 10% degli edentuli totali possa godere dei vantaggi offerti dalla stabilità di una protesi rimovibile ancorata su impianti. Certo i costi non aiutano a diffonderne l’uso (o ad ampliare il mercato) ma non sono l’unico motivo. L’edentulia viaggia spesso in compagnia di riassorbimento osseo, età avanzata e problemi di salute generale; condizioni che predispongono male il paziente verso un intervento chirurgico, sia pure limitato, quando non lo allontana del tutto la semplice idea. Rialzo del seno, biomateriali e innesti ossei sono sperimentati e affidabili ma impongono costi maggiori e non solo economici, come le possibili complicanze che ogni atto chirurgico può provocare. Altre soluzioni come gli impianti obliqui non hanno invece una solida casistica alla base. Ecco allora che l’impianto corto o ultracorto può rappresentare la soluzione ideale, tanto più se in versione “flapless”, senza lembo.

Dal corto all’ultracorto
Una delle ultime conferme della loro affidabilità viene da una metanalisi pubblicata nel 2012 da esperti dell’università statunitense di Ann Arbor. Ricordiamo che la metanalisi permette di analizzare una serie di ricerche eseguite sullo stesso argomento e di ottenere una sintesi quantitativa dei risultati. È uno strumento molto utile nel settore odontoiatrico dove i campioni solitamente sono di ridotte dimensioni e diminuiscono l’affidabilità dei risultati.

Gli autori della ricerca hanno estratto dalle banche dati tutti gli articoli riguardanti le ricerche su impianti più corti di 10 mm con superficie ruvida e almeno un anno di controlli a distanza. Dopo la selezione sono rimaste 13 ricerche per un campione complessivo di 1.955 impianti, di cui 914 corti. La sopravvivenza degli impianti di misura standard è risultata pari all’86,7%, mentre per gli impianti corti è stata dell’88,1%. La differenza in percentuale non è stata giudicata significativa ma, dato interessante, l’insuccesso degli impianti corti tende a manifestarsi in anticipo (in media dopo 4-6 anni di lavoro) rispetto a quelli standard che cedono dopo 6-8 anni. Percentuali che non si discostano molto da quelle di uno dei primi studi sull’argomento, pubblicato nel 2004 da Fugazzotto che riportava una sopravvivenza a 4 anni del 95,1% su più di 900 impianti inseriti in area molare superiore.

Lo stesso gruppo di Ann Arbor ha appena pubblicato un’altra metanalisi in cui ha separato i risultati degli impianti corti (con lunghezza tra 6 e 9 mm) da quelli degli ultracorti (inferiori a 6 mm) considerando anche il diametro della vite. Le otto ricerche selezionate costituivano un campione di 525 impianti controllati per un arco di tempo compreso tra 1 e 5 anni. La percentuale di fallimenti è risultata molto bassa: 1,61 e 2,92% rispettivamente per gli impianti corti e quelli ultracorti. Interessante la correlazione con il diametro: maggiore la sua misura, maggiore il rischio di insuccesso; come pure interessante la maggiore frequenza di insuccessi nell’arcata superiore.

Naturalmente, dati gli scarsi numeri in gioco (campione limitato e tempo di osservazione ridotto), è presto per trarre conclusioni definitive. Ad oggi, la ricerca più lunga nel tempo è durata 7 anni; inoltre, in alcune delle ricerche analizzate non vengono date informazioni importanti come il tipo di protesi applicata o il rapporto tra il numero degli impianti e quello dei denti della protesi.

Più corti e più stretti
Tra i filoni di ricerca che mirano all’impianto ideale, adatto a ogni paziente, c’è pure quello degli impianti con diametro ridotto. Vite più stretta significa naturalmente minore volume di osso necessario, minore trauma chirurgico, maggiore possibilità per le tecniche senza lembo e anche minori costi operativi. Per capire a che punto è questo settore a distanza di più di vent’anni dalla loro immissione in commercio, è utile leggere la rassegna della letteratura di Sohrabi. In sintesi, la sopravvivenza degli impianti con diametro maggiore di 3,5 mm supera il 90%, tranne in una delle ricerche censite dagli autori, in cui si ferma all’89% (ma in altre otto raggiunge il 100%). Queste percentuali derivano dall’analisi di 41 studi eseguiti tra il 1993 e il 2011 (e qui, purtroppo, viene inevitabilmente a mancare il requisito dell’omogeneità dei materiali e dei metodi ma i tempi di una ricerca clinica di ampio respiro non potranno mai coincidere con la rapidità dell’evoluzione tecnologica degli impianti). In totale si tratta di diecimila impianti con un diametro compreso tra 1,8 e 3,5 mm e una lunghezza tra 7 e 18 mm inseriti in 262 pazienti con età da 30 a 90 anni principalmente con tecniche a lembo e solo in sei studi con tecnica flapless. Le protesi applicate sugli impianti erano per la maggior parte overdentures mandibolari su attacco a sfera ma comprendevano anche protesi parziali rimovibili, ponti ed elementi singoli. Il periodo di osservazione post-chirurgico variava da 5 mesi a 9 anni. I fallimenti sono risultati più numerosi negli impianti con lunghezza superiore ai 13 mm mentre non si sono riscontrate differenze per l’approccio flapless ma nulla, purtroppo, è dato sapere sul tipo di trattamento della superficie implantare e nella maggior parte degli articoli non viene riportata la durata degli impianti persi (e ancora una volta, ci si deve domandare perché società scientifiche e comitati editoriali non si decidano a uniformare i requisiti minimi comuni per ogni tipo di ricerca e pubblicazione).

A proposito della tecnica senza lembo, è confortante leggere le conclusioni di un recente studio secondo il quale la sopravvivenza degli impianti non varia usando questo approccio chirurgico che, causando minore flogosi, permette una riepitelizzazione più rapida.

IMPIANTI CORTI: BUONI RISULTATI GIÀ NEGLI ANNI NOVANTA
Gli impianti corti non sono una novità degli ultimi anni. Nella letteratura specialistica si trovano pubblicazioni risalenti già ai primi anni ’90. Una delle prime è di tipo biomeccanico-teorico e prendeva spunto dagli studi col metodo Fem (analisi degli elementi finiti) che dimostravano come le forze occlusali venivano trasmesse principalmente a livello della cresta ossea; l’autore dell’articolo si dichiarava a favore degli impianti corti nonostante il parere generalmente contrario dell’odontoiatria di quel tempo. Il suo parere venne confermato dalle prime ricerche cliniche che mostravano percentuali di sopravvivenza già molto buone.

Uno studio giapponese del 1997 riportava il 94% a 5 anni nelle aree molari inferiori con impianti da 8 mm; un altro eseguito in Olanda riportava invece un 98,3% di tutto rispetto, tanto più che derivava da uno studio multicentrico su 126 pazienti e 253 impianti su un arco di tempo di sei anni. Nonostante questi tranquillizzanti risultati, gli autori concludevano così: «si raccomanda di usare gli impianti corti in combinazione con quelli lunghi, specialmente nelle aree di osso meno denso come il mascellare superiore».

LE RESISTENZE DEI PAZIENTI ALLA TERAPIA IMPLANTARE
Gli impianti probabilmente non saranno mai una scelta a buon mercato ma il costo non è l’unica ragione che allontana un numero non trascurabile di pazienti, e forse non è nemmeno il più importante. Lo dimostra un’intrigante ricerca svolta a Vancouver e pubblicata alcuni anni fa da Walton.

Presso l’università della British Columbia fu selezionato un campione di 101 portatori di protesi totali tradizionali (61 donne e 40 uomini con età media di 70 anni) invitandoli a compilare un questionario sul loro grado di soddisfazione, sulla qualità di vita e sul loro orientamento verso gli impianti e informandoli che potevano ricevere un trattamento implantoprotesico completamente gratuito. Chi accettava, veniva visitato dal protesista e dall’implantologo e riceveva il modulo di consenso informato. All’inizio 79 soggetti si dichiararono pronti a farsi inserire gli impianti, indicando soprattutto la maggiore stabilità delle protesi come motivazione; gli altri 21, invece, rifiutarono principalmente per il timore dei rischi chirurgici. In seguito, però, 17 persone del primo gruppo rinunciarono e nel 41% dei casi non fornirono spiegazioni sul loro ripensamento mentre i restanti lo motivavano con il rischio chirurgico, condizioni di salute e problemi di tempo. Viceversa 2 dei 21 inizialmente contrari si unirono al gruppo dei candidati al trattamento implantare.

Gli autori commentano i risultati indicando come causa principale l’ansia che deriva dalle spiegazioni date nel consenso informato dove vengono elencati i possibili rischi operatori. Ma fanno anche notare un dettaglio psicologico interessante: i soggetti con protesi tradizionali non hanno l’abitudine di recarsi dal dentista se non quando avvertono l’esistenza di un problema insuperabile e molti di loro vivono in contesti socio-culturali dove i problemi dovuti alla “dentiera” sono accettati con rassegnazione.

 

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