Gli odontomi

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odontoiatra.it, odontoma

Gli odontomi sono i tumori odontogeni più comuni e vengono considerati come il risultato di un difetto di sviluppo del dente e delle strutture a esso adiacenti. Gli odontomi interferiscono frequentemente con l’eruzione dentale, localizzandosi lungo il percorso di sviluppo dell’elemento stesso; nella maggior parte dei casi si associano a ritardo di eruzione dei denti permanenti e persistenza dei corrispettivi decidui, Per tale motivo vengono annoverati tra i fattori eziologici locali di inclusione dentale e spesso è proprio la mancata presenza del dente permanente in arcata a permettere la scoperta casuale della lesione attraverso esami radiografici di routine. Il termine odontoma è stato originariamente utilizzato per descrivere comunemente qualsiasi tumore dei tessuti dentali. La prima definizione di odontoma fu data da Paul Broca nel 1867 riferendosi a “neoplasie costituite da una crescita eccessiva di tessuto dentale”; oggi gli odontomi sono definiti come delle anomalie di sviluppo, degli amartomi piuttosto che delle neoplasie benigne, che sono dovute a una crescita incontrollata di cellule epiteliali e mesenchimali, completamente differenziate, da cui normalmente derivano gli ameloblasti e gli odontoblasti originando da cellule che sono in grado di differenziarsi in tessuti dentali e parodontali, gli odontomi sono presenti esclusivamente nella mandibola, nel mascellare superiore e raramente coinvolgono la gengiva. Sono costituiti da tessuti dentali maturi e calcificati quali smalto, dentina, cemento e tessuto pulpare, presenti in quantità variabili e organizzati secondo le normali relazioni anatomiche. In genere la loro crescita è lenta e asintomatica e raramente essi superano le dimensioni di un dente, Così come gli elementi dentali, una volta completato il processo di calcificazione, gli odontomi terminano il loro sviluppo (detto “autolimitato”) ed erompono. La prevalenza degli odontomi tra i tumori odontogeni è variabile. Da un’analisi condotta da Tamme et al. risulta che su 75 tumori odontogeni il 34,3% sono odontomi. Da Silva et al. riportano invece valori più elevati: su un totale di 65 tumori odontogeni ben 48 sono odontomi, pari al 73,9%. Secondo Veis et al. gli odontomi costituiscono circa il 22% di tutti i tumori odontogeni. Gli odontomi sono più frequenti nella popolazione caucásica, dove rappresentano il 65% di tutti i tumori odontogeni, mentre sono più rari nella popolazione cinese, tra il 6-7%, e nella popolazione africana, tra il 2,2-7,7%. Queste differenze non sono comunque attribuibili esclusivamente a motivi geografici ed etnici; in alcune popolazioni, infatti, la presenza di tali lesioni è sottostimata per assenza di sintomi o per mancata esecuzione della diagnosi istopatologica. Gli odontomi interessano maggiormente la dentatura permanente. Non hanno preferenza di genere e possono comparire in qualsiasi età, anche se la maggior parte viene diagnosticata in bambini o giovani adulti con un picco durante la seconda decade di vita. Possono interessare in percentuali variabili qualsiasi regione delle ossa mascellari. La causa dello sviluppo di un odontoma è sconosciuta. Si ritiene comunque che traumi o infezioni possono disturbare i meccanismi biologici che controllano lo sviluppo dentale e offrire la condizione ideale alla sua comparsa, Hitchin sostiene la base genetica della lesione e afferma che l’odontoma può essere causato da una mutazione genetica o un’interferenza, generalmente postnatale, sul controllo genetico dello sviluppo dentale. L’ereditarietà è dunque un possibile fattore eziologico, ma il meccanismo attraverso il quale I geni sono in grado di controllare i cambiamenti citogenici che avvengono durante lo sviluppo dentale è ancora sconosciuto e richiede ulteriori ricerche. Nel 1914 Gabell, James e Payne classificano gli odontomi secondo la loro origine istologica suddividendoli in epiteliali, mesodermici, ovvero derivati da tessuto connettivale, e composti, costituiti sia da tessuto epiteliale sia da tessuto mesodermico. Successivamente nel 1946 Thoma e Goldman propongono la seguente classificazione:

  • odontoma composito germinato: quando due o più denti, più o meno normalmente formati, sono fusi insieme;
  • odontoma composito composto: costituito da denticoli rudimentali;
  • odontoma composito complesso: formato da strutture calcificate che non hanno una grande somiglianza con l’organizzazione anatomica fisiologica degli elementi dentali;
  • odontoma dilatato: quando parte della corona o della radice del dente sono aumentate di volume;
  • odontoma cistico: ovvero un odontoma Incapsulato da tessuto fibroso connettivo in una cisti o nella parete di una cisti.

La classificazione attualmente utilizzata dalla maggior parte degli autori è quella della World Health Organization (WHO) che distingue gli odontomi in odontomi complessi e odontomi composti (tabella I). Lodontoma complesso è definito come una “mal-formazione nella quale tutti i tessuti dentali normalmente formati sono rappresentati secondo una struttura più o meno disorganizzata.” La frequenza dell’odontoma complesso varia tra il 5% e il 30% e la maggior parte dei casi è diagnosticata prima dei 30 anni, intorno alla seconda decade di vita. L’odontoma complesso non mostra preferenza di genere, mentre è stata riscontrata una preferenza di sede: nella maggior parte dei casi è interessata la regione posteriore della mandibola. Radiograficamente la lesione appare come una massa solitaria di materiale calcificato più o meno amorfo circondato da un sottile anello radiotrasparente; clinicamente appare asintomatica con tendenza all’espansione; istologicamente il grado di morfodifferenziazione varia da lesione a lesione. Lodontoma composto viene definito come una “malformazione nella quale tutti i tessuti dentali normalmente formati sono rappresentati secondo una struttura più ordinata rispetto a quella dell’odontoma complesso.” Smalto, dentina, cemento e tessuto pulpare sono organizzati come in un dente normale e la lesione assume l’aspetto di uno o più denticoli. La frequenza dell’odontoma composto varia tra il 9 e il 37% e viene diagnosticato più frequentemente prima della seconda decade di vita. Non c’è preferenza di genere e la regione anteriore della maxilla è la sede più frequente. Meno aggressivo della forma complessa, radiograficamente esso appare come una massa radiopaca di piccole e multiple strutture calcificate simili a un dente deforme circondata da una stretta zona radiotrasparente. Istologicamente i vari denticoli sono avvolti da una capsula fibrosa.

Diagnosi

La prima diagnosi è generalmente clinica. I segni più frequenti della presenza di un odontoma sono: denti mancanti, persistenza di denti decidui, gonfiore. Altri segni e sintomi meno frequenti sono: suppurazione, dolore, espansione dell’osso alveolare e dislocazione dentale. Ancora più rare sono aplasia, malformazione e perdita di vitalità dei denti adiacenti. Se non rimossi tempestivamente gli odontomi possono predisporre a degenerazione cistica e causare una notevole distruzione di osso. L’associazione tra denti inclusi e odontoma è molto frequente. MacDonald su 39 casi di odontoma analizzati nella popolazione cinese, riporta una associazione pari ai 2/3. Tomizawa et al. riferiscono un ritardo di eruzione nell’87% dei casi di odontoma, mentre Da Silva et al. riscontrano l’associazione a denti inclusi nel 58% dei pazienti, con l’incisivo centrale superiore interessato nel 19,4%. L’esame clinico deve essere accompagnato da indagini radiografiche a conferma della prima valutazione effettuata. La diagnosi radiografica può essere effettuata semplicemente con la visualizzazione di una ortopantomografia, che permette di valutare nell’insieme la dentatura del paziente, la presenza della malformazione e la posizione dell’elemento incluso. L’ortopantomografia può essere associata a radiografie endorali periapicali o occlusali. Il problema principale di tali esami radiografici convenzionali è la riproduzione di immagini bidimensionali con conseguente sovrapposizione delle strutture anatomiche, che rende difficile distinguere i particolari specialmente quando le strutture mostrano una minima differenza di densità radiografica. L’esame più indicato oggi è la valutazione tridimensionale con la tomografia computerizzata (TC) dentascan e la Cone Beam TC (CBTC) che permettono l’acquisizione di informazioni più dettagliate sulla sede dell’odontoma e sui suoi rapporti con le strutture adiacenti. L’identificazione radiografica può risultare difficile se l’odontoma è in via di sviluppo e il processo di calcificazione non si è ancora completato. La certezza della diagnosi di odontoma deriva esclusivamente dall’esame istologico del tessuto rimosso chirurgicamente, che deve essere Inviato all’anatomopatologo per escludere ogni eventuale dubbio sulla natura tumorale della lesione. Vi sono infatti delle neoplasie, come il flbro-odontoma ameloblastico o l’odontoameloblastoma, che mostrano caratteristiche simili a quelle dell’odontoma, soprattutto da un punto di vista radiografico, ma hanno una natura più aggressiva. L’esame istologico rimane dunque l’unico mezzo a nostra disposizione per poter distinguere tra le varie lesioni tumorali. Il trattamento consigliato sia in dentatura decidua sia in quella permanente è la rimozione chirurgica conservativa dell’odontoma. Quando però l’odontoma è associato al ritardo di eruzione dell’elemento dentale adiacente, il percorso terapeutico da seguire diventa più complesso. Il primo approccio è sempre chirurgico e consiste in un intervento di enucleazione della lesione, nell’estrazione del dente deciduo, se ancora presente, e nell’attesa dell’eruzione spontanea dell’elemento dentale coinvolto. Idealmente l’odontoma dovrebbe essere rimosso quando i denti permanenti adiacenti hanno sviluppato più della metà della loro radice. In tal modo si evita l’insorgere di complicazioni a carico della loro vitalità e si mantiene il loro potenziale eruttivo, Morning et al. riportano l’eruzione spontanea del dente incluso dopo la sola rimozione chirurgica dell’odontoma nel 45% dei pazienti di età compresa tra i 3 e i 22 anni, mentre Tomizawa et al. riferiscono 8 eruzioni spontanee su 34 casi di inclusione in soggetti di età compresa tra 12 e 14 anni. Nei casi in cui all’intervento chirurgico non segue l’eruzione spontanea dentale, la seconda fase terapeutica prevede un trattamento ortodontico volto a creare nell’arcata dentale lo spazio necessario per l’elemento mancante. Tale metodica avrà lo scopo di riportare spontaneamente in arcata l’elemento ritenuto o migliorare la sua posizione Intraossea. Le figure 1a,b-4a-c descrivono un caso esemplificativo. Il trattamento ha previsto inizialmente la rimozione chirurgica dell’odontoma situato lungo il tragitto eruttivo dell’incisivo laterale sinistro. Dopo un periodo di circa 8 mesi di attesa durante i quali non si è verificata l’eruzione spontanea dell’elemento mancante, si è proceduto con l’espansione rapida palatale (RME). L’aumento di spazio in arcata si è accompagnato alla comparsa dell’Incisivo senza ulteriori interventi chirurgici-ortodontici. L’ultima opzione terapeutica è il trattamento chirurgico-ortodontico che consiste nell’aggancio chirurgico del dente, nella trazione ortodontica dell’elemento In arcata e nell’allineamento e livellamento delle arcate dentali mediante tecnica edgewise. L’approccio chirurgico-ortodontico è più spesso necessario in quei casi in cui la diagnosi non è stata precoce.  Gli odontomi possono inoltre recidivare, sebbene le possibilità siano piuttosto basse. La recidiva è dovuta all’esistenza di una massa residua dopo l’intervento chirurgico e si manifesta più frequentemente nei pazienti in cui l’odontoma è stato diagnosticato in età molto giovane, quando ancora il processo di calcificazione non era stato completato

Esperienza clinica

Materiali e metodi

Si riporta di seguito l’esperienza clinica del reparto di Ortognatodonzia presso il Policlinico di Roma “Tor Vergata” sugli effetti dell’espansione rapida palatale con RME nei casi di incisivi permanenti non erotti a causa di un ostacolo, determinato nella maggior parte dei casi da un odontoma, o da un trauma pregresso sul corrispondente dente deciduo. È stato selezionato un gruppo di 30 pazienti, 14 maschi e 16 femmine, età media 7-13 anni, i quali presentavano almeno un incisivo permanente centrale o laterale superiore in ritardo di eruzione, per un totale di 40 elementi dentali coinvolti: 31 incisivi centrali e 9 laterali.

I criteri di inclusione seguiti sono stati: razza caucasica; incisivo controlaterale erotto da più di 6 mesi o anomalie nella sequenza eruttiva (incisivo laterale erotto prima del centrale); presenza di un ostacolo all’eruzione come denti soprannumerari o odontomi, o trauma pregresso sul deciduo corrispettivo; stadio di maturazione cervicale prima di CS3; nessun precedente trattamento ortodontico o estrazione dentale; nessuna sindrome cranio facciale, cisti, palatoschisi, carie destruente.

  1. soggetti selezionati hanno effettuato una radiografia ortopanoramica al momento della visita iniziale (T1), dopo 8 mesi dalla rimozione chirurgica dell’ostacolo (T2) e dopo 12 mesi dall’espansione rapida palatale con RME. Per tutti i casi sono state eseguite le misurazioni su OPT dell’angolazione dell’incisivo non erotto secondo il metodo di Bryan et al. e della sua posizione verticale in relazione all’incisivo controlaterale erotto secondo il metodo di Smailiene et al.

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico di riferimento e lo studio è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964. Gli autori hanno ottenuto il consenso informato di tutti i soggetti dello studio.

Risultati e discussione

I 24 pazienti (80%) in cui la mancanza dell’incisivo permanente in arcata era dovuta alla presenza di denti soprannumerari o odontomi lungo il percorso eruttivo, sono stati trattati inizialmente con la rimozione chirurgica dell’ostacolo. Dopo un periodo di attesa di 8 mesi si è registrata l’eruzione spontanea dell’elemento dentale in 5 casi (20,83%). I restanti 19 soggetti in cui l’incisivo non è erotto, insieme ai 6 che presentavano un trauma pregresso (in totale 25 casi), sono stati successivamente trattati con l’espansione rapida palatale con RME. Dopo 12 mesi si è ottenuta l’eruzione spontanea dell’incisivo ritenuto in 19 pazienti (76%), mentre negli altri 6 casi è stato necessario re intervenire chirurgicamente e trazionare ortodonticamente l’elemento in arcata. Le misurazioni eseguite sulle OPT hanno permesso di valutare come nei 6 pazienti in cui non c’è stata l’eruzione spontanea si sia comunque ottenuto un miglioramento dell’angolazione e della posizione verticale dell’incisivo non erotto permettendo un intervento chirurgico-ortodontico meno aggressivo. Dall’analisi dei risultati si evidenzia come l’espansione rapida palatale, dopo la rimozione chirurgica dell’odontoma, induce nella maggior parte dei pazienti del gruppo da noi trattato una eruzione spontanea degli elementi ritenuti o un miglioramento della loro posizione intraossea. Gli odontomi rappresentano i tumori odontogeni più comuni. Essi possono determinare un ostacolo all’eruzione del dente permanente quando sono localizzati lungo il suo tragitto eruttivo. Molto frequentemente gli odontomi sono causa di ritardo di eruzione degli incisivi superiori.  La diagnosi precoce è importante in quanto permette di attuare un trattamento meno complesso e assicura una prognosi migliore. Il primo passo terapeutico da effettuare è la rimozione chirurgica dell’odontoma. In alcuni casi, quando il dente presenta buona posizione, apice radicolare beante e potenziale eruttivo residuo, la sola rimozione può essere sufficiente a permettere l’eruzione spontanea dell’elemento mancante. Nei casi in cui ciò non avviene sarà opportuno, prima di procedere all’aggancio chirurgico, effettuare una espansione rapida della sutura palatale mediana allo scopo di creare adeguato spazio in arcata per l’elemento o comunque migliorarne la posizione intraossea. Tale procedura facilita il successivo approccio chirurgico permettendo l’esecuzione di un intervento minimamente invasivo e il recupero integro della struttura parodontale.

Fonte: Mondo ortodontico

Fig. 1a,b Caso clinico 22 in ritardo di eruzione. Visione frontale del volto (a) e delle arcate dentali (b).
Fig. 1a,b Caso clinico 22 in ritardo di eruzione. Visione frontale del volto (a) e delle arcate dentali (b).
Fig. 2a,b Diagnosi radiografica con OPT (a) e TC (b) di odontoma lungo il tragitto eruttivo dell’elemento 22.
Fig. 2a,b Diagnosi radiografica con OPT (a) e TC (b) di odontoma lungo il tragitto eruttivo dell’elemento 22.
Fig.3 Il trattamento ha previsto la rimozione dell’odontoma, un periodo di attesa di 8 mesi a cui ha fatto seguito l’espansione rapida palatale con RME.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 4a-c Alla fine dell’espansione rapida palatale si è ottenuta l’eruzione spontanea del 22.
Fig. 5 Diagnosi radiografica di odontoma: OPT iniziale.
Fig.6 Controllo radiografico con OPT dopo rimozione chirurgica dell’odontoma.
Fig.7 Controllo radiografico con OPT: recidiva dell’odontoma.

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