Grave atrofia del mascellare superiore: soluzione chirurgica con implantologia iuxta-ossea

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odontoiatra.it, implantologia
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1. INTRODUZIONE

L’impianto iuxta-osseo è un manufatto in titanio su misura e personalizzato, inserito al di sotto del periostio e stabilizzato dal contatto con l’osso sottostante e con il tessuto fibro-mucoso che lo ricopre. L’utilizzo della tecnica sottoperiostea rappresenta una possibile soluzione in pazienti che necessitano di riabilitazioni parziali o totali in situazioni di atrofia ossea estrema. L’avvento delle tecniche implantari endossee, supportate e coadiuvate da procedure di rigenerazione e aumento del volume osseo residuo, ha determinato un drastico calo del ricorso agli impianti iuxta-ossei, anche in relazione al tasso di insuccesso e alla frequenza di complicanze che, storicamente, sembrano legate a questa metodica. Tuttavia, la riduzione dei tempi di trattamento a un’unica seduta, la diminuzione dei costi per il paziente e, soprattutto, l’introduzione di tecnologie avanzate che rendono la metodica più predicibile e sicura a lungo termine, ha riportato l’attenzione dei clinici verso l’utilizzo degli impianti iuxta-ossei, che stanno nuovamente prendendo piede nella gestione di atrofie complesse. La letteratura è al momento scarsa e, in taluni casi, scoraggiante. Per questo motivo migliorie e modifiche della tecnica sono un punto critico e fondamentale su cui gli autori si sono concentrati negli ultimi anni, dando la speranza di poter sfruttare al massimo i vantaggi della tecnica, limitandone gli insuccessi. Nel caso clinico presentato, una paziente di 67 anni, affetta da grave atrofia ossea mascellare, è stata riabilitata con tecnica impiantare iuxta-ossea a febbraio 2015, dopo l’insuccesso della precedente soluzione con impianti endossei. L’inserimento del manufatto chirurgico su misura e della riabilitazione protesica fissa in un’unica seduta ha determinato un successo immediato del caso con ottima soddisfazione da parte della paziente. Il follow-up a tre anni dimostra un mantenimento del risultato funzionale, un’estetica soddisfacente e l’assenza di complicanze.

“La tecnica sottoperiostea è una possibile soluzione per riabilitazioni parziali o totali in caso di atrofia ossea estrema”

2. MATERIALI E METODI

La paziente si è rivolta a noi perché insoddisfatta della riabilitazione protesica superiore mobile resasi necessaria dopo il fallimento impiantare. Da quanto deducibile dall’anamnesi patologica remota da lei riferita, la riabilitazione impiantare precedente è andata incontro a fallimento a seguito di perimplantite e/o perdita di oste-ointegrazione. Purtroppo, la paziente non aveva a disposizione alcun esame radio-grafico che ci permettesse di verificarlo. All’esame obiettivo si riscontrava un’edentulia parziale superiore. Ottenuta una radiografia ortopanoramica di studio (fig. 1a) si repertavano due residui radicolari a livello del secondo quadrante, a sostegno della protesi mobile, cariati e con perdita ossea tale da comprometterne la mantenibilità. In regione canina superiore sinistra era presente un impianto endosseo non funzionalizzato, seppur in buone condizioni cliniche. L’arcata inferiore era riabilitata con una protesi Toronto avvitata su cinque impianti. La paziente non riferiva problematiche di salute generale e non assumeva alcun farmaco. Negava allergie ambientali o farmacologiche. L’immagine 3D ottenuta con tecnologia cone beam confermava l’estrema atrofia mascellare bilaterale, con pochi millimetri di spessore osseo residuo, per lo più corticale, in presenza di seni mascellari liberi e privi di reazione mucosa rilevante (figg. 1b, c). Data la richiesta della paziente di eseguire una riabilitazione fissa e rapida, si è deciso di adottare una tecnica impiantare subperiostea, utilizzando anche l’impianto endosseo preesistente tramite saldatura endorale. Dopo avere ottenuto il modello stereolitografico dai dati cone beam (fig. 2a), è stato disegnato (figg. 2b, c) e realizzato (figg. 3a, b) un impianto iuxta-osseo con tecnica di fusione a cera persa (fonditrice 205-m, titech fusione cera persa), controllato radiograficamente, pronto per essere inserito in anestesia locale. Il manufatto, in titanio di grado 2 (bio-titec orotig, lotto 3701, t-2/36; Orotig Unipersonale, Castelnuovo del Garda, Verona, Italia), prevedeva sei monconi per l’avvitamento della protesi fissa provvisoria già predisposta (prodotti dal Laboratorio Odontotecnico Steffan Ivan di San Donà di Piave). Previo ottenimento del consenso informato scritto, è stata eseguita un’anestesia tronculare al nervo infraorbitario, al nervo alveolare postero-superiore e al nervo palatino maggiore bilateralmente. È stata praticata un’incisione a tutto spessore in cresta dalla zona ex 1.6 a quella ex 2.6, con svincoli distali, per poi scheletriz-zare completamente il mascellare dal lato vestibolare fino alla regione infraorbitaria, verso le mensole dei molari e i pomelli zigomatici e in regione palatale fino ai forami palatini maggiori (figg. 4a, b). Al termine della scheletrizzazione, una dima di prova, in resina, confezionata sempre a partire dal modello stereolitografico, è stata utilizzata come prova del manufatto finale, al fine di identificare ed eliminare eventuali sottosquadri. Successivamente, l’impianto sottoperiosteo è stato posizionato – con un inserimento prima anteriore, poi posteriore – con l’aiuto, ove necessario, di un martelletto e di un “osteotomo smusso”. Una volta ottenuto il corretto inserimento, il manufatto è stato stabilizzato con viti di fissazione (figg. 5a, b) di 5-7 mm in posizione prestabilita al momento del disegno sul modello stereolitografico, che consente di vedere anche gli spessori ossei, e saldato all’impianto pre-esistente con una saldatrice endorale (saldatrice Octopus Velding per saldatura endorale, e Titech Laser 60L per saldatura e per accoppiamento dei monconi a esagono con la fusione; Bioteco, San Felice s/P, Modena, Italia) (fig. 5c). Per garantire una chiusura completa e passiva, sono stati rilasciati i lembi incidendo il periostio ed eseguita una sutura in seta 3/0 a punti staccati (fig. 6a). Al termine della sutura, una protesi provvisoria in resina è stata avvitata ai sei monconi a esagono esterno (diametro 4,1 mm) emergenti dai tessuti molli (fig. 6b), garantendo una funzionalizzazione immediata dell’impianto, confermata dal controllo radiografico post-operatorio (fig. 6c), e una buona soluzione estetica. La paziente è stata istruita per gestire dolore e sanguinamento post-operatori. In particolare, durante la prima giornata doveva comprimere la zona palatale per 5-10 minuti, una volta all’ora, per ridurre il rischio di formazione di ematoma e conseguentemente quello di deiscenza del lembo. È stata prescritta una terapia antibiotica (con amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg compresse, da assumere 3 volte al giorno, per 7 giorni), antinfiammatoria – con ibuprofene 600 mg compresse, da assumere al bisogno senza superare le tre dosi giornaliere – e antisettica con clorexidina collutorio 0,2% da usare tre volte al giorno, senza sciacquare, bensì mantenendo il contatto con il sito chirurgico per almeno 1 minuto.

3. RISULTATI

A dieci giorni, la paziente è stata rivalutata per la rimozione delle suture. Riferiva scarso dolore post-operatorio, non sanguinamenti, modesto edema. All’esame obiettivo il risultato era buono, con mantenimento della chiusura del lembo, senza segni d’infezione. A distanza di 4 mesi la protesi è stata finalizzata in maniera definitiva (figg. 7a, b). A tre anni, il caso appare stabile. In particolare, non sono stati registrati sondaggi patologici né gengivite. Non sono stati rilevati segni di esposizione impiantare né fistolizzazioni mucose. La paziente riferiva assenza di dolore (figg. 8a-c, 9a-c).

4. DISCUSSIONE

La tecnica impiantare subperiostea trova le sue radici negli anni Quaranta, quando Dahl, per primo, ne propose l’utilizzo141. Nonostante, al tempo, la metodica fosse innovativa, mancava di alcuni punti fermi che oggi ne aumentano il successo in modo rilevante. In primis, per fabbricare l’impianto servivano due tempi chirurgici: il primo per effettuare un’impronta in silicone dell’osso per ottenere il modello studio e quello master, sul quale progettare l’impianto; il secondo, a distanza di 1-15 giorni, per l’inserimento impiantare vero e proprio.

Con lo sviluppo, nel 1985, delle tecniche di scansione tramite tomografia computerizzata e la fabbricazione di un modello computer-guidato stereolitografico, la prima fase chirurgica viene completamente eliminata. Inoltre, la customizzazione dell’impianto, sulla base proprio delle informazioni fornite dal modello stereolitografico, aumenta notevolmente la corrispondenza tra la struttura impiantare e quella dell’osso sottostante, eliminando problemi di non-fitting e distribuendo il carico in maniera più uniforme. Questi elementi sono causa di complicanze precoci e di insuccesso a breve termine161. In secondo luogo, i materiali utilizzati per la fabbricazione e per il ri-vestimento dell’impianto sono cambiati. Inizialmente, l’impianto subperiosteo era composto di leghe in cromo-cobalto ottenute con procedure di fusione a cera persa. Attualmente, si preferiscono soluzioni in titanio di grado 2, caratterizzate da una elasticità superiore e purezza elevata, con minor contenuto di tantalio o vanadio, ed elaborate con tecniche o di addizione o computer guidate (CAD/CAM) che ne aumentano la precisione. Il manufatto iuxta-osseo è, inoltre, caratterizzato da una superficie ruvida internamente – che incrementa il contatto con l’osso sottostante e quindi l’entità dell’osteointegrazione – e liscia all’esterno al fine di aumentare la tolleranza con il tessuto molle sovrastante, riducendo, allo stesso tempo, il rischio di reazione da corpo estraneo che porterebbe alle temibili esposizioni. Un altro vantaggio va riscontrato nella possibilità di fissazione dell’impianto all’osso. Mentre agli albori della tecnica si cercava letteralmente di incastrare il più possibile il manufatto alla zona ossea atrofica sottostante, con un adattamento il più preciso possibile, seppur mai perfetto, ad oggi non solo il manufatto ha una corrispondenza intima con la struttura ossea su cui deve alloggiarsi, ma vengono anche utilizzate delle viti di fissazione che ne incrementano la ritenzione e la stabilità. Le viti hanno una testa piatta che riduce il decubito e il conseguente rischio di esposizione mucosa, e vanno inserite nei principali pilastri di resistenza (latero-nasale, zigomatico, palatale, posteriore pterigoideo) (figg. 5a, b). Il manufatto, in alcuni casi, può anche essere solidarizzato a impianti pre-esistenti, a patto che siano in buona salute e in posizione strategica (fig. 5c). Al momento ci sono anche proposte di trattamento in cui si inseriscono, ove possibile, impianti endossei osteointe-grabili in concomitanza all’impianto iuxta-osseo. Tra i fattori determinanti il successo dell’impianto iuxta-osseo, è fondamentale la totale copertura da idoneo tessuto molle, sia a proteggere l’impianto stesso che attorno ai monconi protesici dove è importante la mucosa cheratinizzata. Di conseguenza, la quantità di gengiva aderente pre-operatoria e la completa passività del lembo in fase di sutura possono influire sul risultato finale della riabilitazione iuxta-ossea. Nel caso clinico qui presentato, il mante nimento della gengiva cheratinizzata at torno ai monconi, a tre anni di distanza, non è stato completo. Seppur, al momento, questo non abbia compromesso la mantenibilità del risultato, va considerato un aspetto da monitorare nel tempo al fine di salvaguardare la stabilità a lungo termine del risultato. Nonostante le modifiche sopra citate, la letteratura descrive frequentemente l’insorgenza di complicanze sia acute (edema post-operatorio, ecchimosi, alterata guarigione delle ferite, aree di alterata sensibilità, esposizione parziale dell’im-pianto, infiammazione e infezione) che croniche (riassorbimento osseo con possibile dislocazione dell’impianto, mobilità, fistole oro-cutanee) che ne compromettono il successo a lungo termine181. Per questo motivo, ad oggi, la metodica viene consigliata solo dopo un’accurata scelta del paziente (anziano, con buono stato di salute generale, non fumatore, con capacità di mantenere un buon livello di igiene orale) e del caso clinico (atrofia severa del mascellare, insuccesso di un precedente trattamento rigenerativo o con l’inserimento di impianti endossei, rifiuto di ulteriori tecniche invasive di aumento osseo). Recentemente, i clinici s’interrogano sempre di più su quali siano gli aspetti da capire per aumentare la predicibilità dell’impianto subperiosteo. Se, da un lato, l’utilizzo di sistemi di fissazione adeguati, come le viti a testa piatta, così come l’esecuzione di un lembo completamente passivo sopra alla struttura sembrino ridurre notevolmente l’insorgenza di complicanze quali l’esposizione e la conseguente infezione dell’impianto, il ruolo centrale del riassorbimento osseo sembra non essere ancora completamente compreso. Infatti, la distribuzione corretta del carico masticatorio su tutta la superficie ossea atrofica, con assenza di sovraccarico e micromobilità della struttura, potrebbe determinare una drastica riduzione delle forze in-traossee che generano rimodellamento e riassorbimento dell’osso residuo. A testimonianza di questo, i casi con successo più a lungo termine sembrano essere quelli in cui l’osso è molto scarso, con principale componente corticale, più resistente ai carichi. Forse anche il disegno della struttura in titanio, ad oggi stabilita caso per caso, potrebbe incidere sulla distribuzione delle forze che orientano il tanto temuto riassorbimento osseo, ma in che modo? Il principio di Schneeschuhe prevede che il trofismo del rivestimento mucoso sia assicurato dal tessuto osseo e che un impianto sottoperiosteo non debba mai far perdere il contatto tra i due tessuti. Per questo motivo, sono controindicate strutture con ampie superfici metalliche e solo disegni implantari con struttura a maglie larghe, definiti “a telaio”, sembrano avere successo. Inoltre, lo spessore della struttura in titanio deve assicurare una resistenza adeguata rimanendo comunque il meno spesso possibile. Per quanto riguarda il mascellare edentu-lo, si identificano zone di sostegno (parte anteriore del palato duro, mensola del malare, base della spina nasale anteriore, processo pterigoideo dello sfenoide) e ritenzione (sottosquadri vestibolari del processo alveolare, sottosquadri della regione distopalatale del tuber). L’ancoraggio della struttura ad altri pilastri, magari endossei, aumenta la stabilità e va ricercata, quando possibile. La tipologia e le caratteristiche dell’arcata antagonista, sia essa composta da denti naturali o da un manufatto protesico, e quindi l’occlusione del paziente, influiscono sulla distribuzione del carico mastica-torio a livello della struttura protesica sostenuta dall’Impianto sottoperiosteo. Esistono delle regole per definire quale tipo di antagonista è il più sicuro?

“Questa metodica viene consigliata dopo un’accurata scelta del paziente e del caso clinico”

Considerando che nei pazienti affetti da
atrofia spinta dell’arcata mascellare il riassorbimento centripeto determina una terza classe scheletrica, con carico sbilanciato vestibolarmente e superiormente e con rotazione antera posteriore, il contatto antagonista ideale è quello che riduce il carico anteriore e massimizza il contatto posteriore. In questo modo, le forze si scaricano sull’asse posteriore della griglia, dove c’è la struttura portante della stessa, distribuendo la masticazione in modo più uniforme. Sul piano trasversale, il maggior successo è dato dalla lateralità di gruppo. Eliminando la funzione canina o qualsiasi lateralità sulle cuspidi, si ottiene un contatto statico continuo, anch’esso garanzia di un carico uniforme. Ad esempio, la protesi totale mobile antagonista minimizza il carico superiore e rappresenta la tipologia ideale di riabilitazione per l’occlusione. Al contrario, una riabilitazione con barra di Toronto sostenuta da due impianti frontali inferiori, frequentemente utilizzata per gestire edentulie complete dell’arcata inferiore, determina un’occlusione svantaggiosa, perché concentrata anteriormente e vestibolarmente. Riguardo alla distribuzione dei monconi protesici, è fondamentale che essi siano disposti in concomitanza della posizione dei cavalieri, in numero minimo di 4, di cui due nel punto più distale dell’arcata e due in regione canina. Qualora la posizione dei primi due impianti sia particolarmente distale, si suggerisce il ricorso a due aggiuntivi intermedi per ridurre la lunghezza dell’arcata protesica. In generale, la struttura dovrà risultare rigida e autoportante . Questi e altri quesiti rimangono aperti, ma sicuramente la tecnica merita di essere approfondita e studiata, visto l’enorme vantaggio clinico che può offrire, seppur in casi selezionati.

5. CONCLUSIONI

L’impianto iuxta-osseo è una tecnica impiantare efficace, che consente di riabilitare aree mascellari e mandibolari con estrema atrofia ossea, a condizione di avere adeguati tessuti molli in grado di coprire il manufatto. La comprensione dei meccanismi che innescano le complicanze, quali il riassorbimento osseo, le caratteristiche dell’occlusione, il tipo di protesi antagonista, l’utilizzo di impianti pre-esistenti – o da inserire contestualmente, a coadiuvare la stabilità del manufatto – potrebbe dare una svolta positiva alla metodica subperiostea, rendendola più predicibile e applicabile a diverse categorie di pazienti, assicurando una stabilità anche a lungo termine del risultato. Al momento, la scelta del paziente, il disegno e la costruzione del manufatto, la fissazione rigida con viti e impianti, la presenza di adeguati tessuti molli a ricoprire il manufatto e i monconi su cui avvitare la protesi sembrano essere criteri imprescindibili per la riuscita del trattamento.

Figg. 1a-c Immagini radiologiche: ortopantomografia (a), panorex di esame 3D cone beam (b) e immagine assiale ottenuta da esame 3D cone beam con impianto residuo in zona 2.3 (c) che mostrano la grave atrofia mascellare
Figg. 2a-c Modello stereolitografico (a); disegno della struttura impiantare iuxta-ossea su modello stereolitografico: visione vestibolare (b) e palatale (c)
Figg. 3a, b Impianto iuxta-osseo ottenuto con fusione a cera persa. Prova su modello stereolitografico (a, b)
Figg. 4a, b Visione pre-operatoria (a) dell’arcata mascellare edentula e dello stato dei tessuti molli e visione intraoperatoria (b) della scheletrizzazione vestibolare del mascellare
Figg. 5a-c Fissazione con viti del manufatto (a, b) e saldatura intraorale del manufatto all’impianto endosseo pre-esistente (c)
Figg. 6a-c Sutura in seta 3/0 a punti staccati (a); inserimento di protesi provvisoria immediata (b); controllo radiografico con ortopantomografia subito dopo l’intervento (c)
Figg. 7a, b Protesi definitiva: visione frontale (a) e occlusale (b)
Figg. 8a-c Controllo a 3 anni: visione laterale destra (a), frontale (b), laterale sinistra (c)
Figg. 9a-c Controllo a 3 anni: occlusale senza protesi (a), frontale in occlusione con labbra a riposo (b), visione palatale (c)

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