Gravi Atrofie mandibolari gravi

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La ricostruzione ossea mediante accesso transcutaneo

Negli ultimi venti anni il progresso delle tecniche di innesto osseo adoperate in traumatologia ed oncologia del distretto craniocervicofacciale ha permesso di ampliare le opzioni disponibili in chirurgia preprotesica. Le gravi atrofie alveolomascellari rappresentano una sfida ricostruttiva per il chirurgo maxillofacciale e riabilitativa per il protesista.
Una moltitudine di fattori, come incorretti carichi protesici, fenomeni osteoporotici e riduzione delle forze masticatorie, può ostacolare e soprattutto controindicare la sola riabilitazione protesica, specialmente nel caso di perdita precoce degli elementi dentali.
L’atrofia mandibolare si estrinseca come difetto tridimensionale con alterazione dei rapporti interocclusali, ingestibile con il solo posizionamento di fixtures endossee che porterebbe ad un compenso esclusivamente monodimensionale. Nasce quindi l’esigenza di una ricostruzione della base ossea mandibolare mediante innesti ossei.
Il metabolismo dell’osso innestato è tuttavia negativamente influenzato dalla contrazione cicatriziale della ferita chirurgica, esito dell’accesso endorale classicamente utilizzato, poiché la diminuzione del tessuto molle sovrastante l’osso stimola rimodellamenti che esitano in nuove perdite di altezza e spessore del settore mandibolare. Questi meccanismi complicano anche l’utilizzo di chips di idrossiapatite facilitandone la dislocazione dal sito di apposizione ed invalidandone di conseguenza l’effetto osteoconduttivo.

In conclusione è logico, come postulato da Marx, adottare accessi chirurgici distanti dal sito da trattare con innegabili vantaggi ai fini della conservazione metabolica dell’innesto e migliori risultati implantoprotesici.
Gli autori presentano una casistica di ricostruzioni mandibolari nella regione interforaminale mediante accesso transcutaneo sottomentoniero in pazienti affetti da atrofia di grado severo.

CASI CLINICI

Nel periodo compreso tra marzo 2005 e aprile 2006 presso l’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Istituto Ortopedico Galeazzi, 6 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia preprotesica di riabilitazione mandibolare del settore interforaminale ricorrendo ad accesso transcutaneo sottomentale.
I pazienti da noi trattati erano 3 di sesso femminile e 3 di sesso maschile, di età compresa tra i 57 e i 71 anni (età media 63 anni), tutti affetti da atrofia di grado VI sec. Cawood et Howell e in buone condizioni generali.

L’inquadramento diagnostico preoperatorio ha previsto l’esecuzione di ortopantomografia delle arcate dentali, radiogrammi in proiezione laterolaterale/posteroanteriore e tomografia computerizzata per valutare tridimensionalmente lo stato dell’osso basale residuo risultante mediamente in un deficit di altezza della cresta alveolare di 5 mm con uno spessore di 8 mm.

Dopo un accurato studio del quadro di atrofia e delle condizioni dei tessuti molli locali si è optato in tutti i pazienti per un intervento chirurgico di ricostruzione della regione interforaminale con innesto di apposizione di osso autologo monocorticale iliaco posizionato mediante accesso transcutaneo sottomentale.
L’incisione cutanea per giungere sulla sede di innesto è eseguita lungo il bordo inferiore della mandibola.
Mediante accurata dissezione smussa del sottocute si espone il muscolo platisma e lo si incide con la sua fascia per giungere attraverso dissezione del muscolo trasverso del mento sul piano periosteo sinfisario.

Grazie ad una cauta ed attenta dissezione sottoperiostale si espone la regione interforaminale con l’accuratezza di scheletrizzare prima le inserzioni del muscolo depressore dell’angolo labiale bilateralmente poiché queste ultime circondano l’emergenza dei nervi mentonieri, manovra che consente di dominare la regione interforaminale con sicurezza data l’importanza funzionale del sito. Completata la scheletrizzazione parasinfisaria, dei versanti sia vestibolare che linguale, si è in grado di procedere in sicurezza al posizionamento dell’innesto osseo.
Il prelievo osseo monocorticale è eseguito in contemporanea alla preparazione della mandibola al fine di ridurre sia i tempi anestesiologici sia il periodo di esposizione dell’osso da innestare agli agenti esterni che potrebbero contaminarlo.
La stabilizzazione degli innesti ossei è stata realizzata in tre pazienti mediante il posizionamento immediato delle fixtures endossee; nei restanti casi l’osteosintesi è stata affidata a viti bicorticali e gli impianti endoossei sono stati posati in media a 6 mesi dall’intervento chirurgico.

La fase di protesizzazione prevede secondo protocollo, a distanza di 4 mesi dal posizionamento delle fixtures, la verifica dell’osteointegrazione attraverso apparecchiatura dedicata, con analisi della frequenza di risonanza (RFA) (Osstell™ Mentor, Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden). Il rilevamento dell’impronta è effettuato mediante portaimpronta monouso anatomico in resina trasparente; i dispositivi di trasferimento (coping pick-up) sono uniti con resina acrilica autopolimerizzante (Pattern Resin, GC America Inc., Alsip, USA), e con un polietere (Impregum™, 3M Espe AG, Seefeld, Germany) è rilevata l’impronta.

Tale tecnica permette il trasferimento preciso e passivo della posizione implantare, controllata direttamente nella bocca dei pazienti attraverso un verification index costruito dal tecnico di laboratorio sul modello in gesso.
La registrazione della verticentrica avviene con l’ausilio di un vallo in cera, con base in resina, avvitato sugli impianti. Segue una prova estetico-funzionale, sulla cui base il tecnico ha eseguito la struttura metallica.
La successiva prova dell’armatura metallica con montati gli elementi dentari fissati con cera, per eventuali correzioni, permette di ottenere la protesi definitiva. La progettazione protesica ha permesso di eseguire una protesi fissa di 10 elementi, supportati da una barra di titanio di grado “5”.

Questa struttura è stata eseguita mediante pressofusione a cera persa, che permette di ottenere una monofusione in titanio, legato ad alluminio e niobio, e la conseguente passivazione attraverso sistema elettroerosivo SAE Secotec EDM 2000 (SAE Dental Vertribes GMBH Lamgener; Bremerhavem, Germania), che garantisce ottima resistenza meccanica e l’eliminazione della corrosione da contatto galvanico, per effetto del TiO2 nonché la mancanza di possibili tensioni, che possono essere trasmesse ad avvitamento effettuato fra struttura protesica e impianti.

A completamento della riabilitazione protesica, i pazienti mostrano stabilità degli impianti osteointegrati, buon sostegno dei tessuti molli periorali ed occlusione funzionalmente valida. I risultati estetici appaiono soddisfacenti con eliminazione dell’effetto di pseudo terza classe e della tipica facies vecchieggiante.
La descrizione iconografica si riferisce a due casi clinici. (Figg. 1-16)

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