Igiene orale e mucoadesione

0
49
odontoiatra.it, igiene orale
odontoiatra.it, igiene orale

La cavità orale è rivestita dalla mucosa che è costituita da due strati: uno superficiale di epitelio squamoso stratificato e uno sottostante di tessuto connettivo denso (lamina propria); al di sotto della mucosa si trova la tonaca sottomucosa, costituita da connettivo lasso o denso nel quale sono visibili le ghiandole mucose, sierose e miste

Nel cavo orale sono presenti varie modificazioni strutturali della mucosa che riflettono le diverse esigenze funzionali delle varie aree e si distinguono i seguenti tipi di mucosa:

  • mucosa masticatoria: sulle gengive e sul palato duro, caratterizzata da epitelio cheratinizzato;
  • mucosa di rivestimento: su labbra, guance, pavimento della bocca, parte inferiore della lingua, palato molle e uvola, caratterizzata da epitelio non cheratinizzato;
  • mucosa specializzata: su superficie domale della lingua, con epitelio in parte cheratinizzato e in parte no.

La mucosa delle labbra e delle guance, che ricopre i processi alveolari formando un anello in corrispondenza del colletto di ciascun dente, è detta gengiva. Il tessuto gengivale può essere diviso in tre zone, a seconda della funzionalità e della relazione tra tessuto e denti: gengiva attaccata o aderente: di colore più chiaro, circonda la corona del dente e preserva da traumi e da agenti infettivi; gengiva interdentale: tra dente e dente; gengiva libera: di colore rosso più scuro si trova alla base del dente, non è attaccata all’osso, ma forma una sorta di cornice intorno al dente, è elastica e sottile e si prolunga dalla mucosa delle guance e delle labbra; il gap creato tra la gengiva libera e il dente è detto solco gengivale, profondo circa 0,5-2 mm in condizioni di gengiva sana.ww

La saliva

La mucosa orale è continuamente bagnata dalla saliva che è composta da due tipi fonda-mentali di secrezioni: una sierosa, contenente ptialina (enzima che digerisce gli amidi), e una mucosa (muco), contenente mucine ovvero glicoproteine con azione lubrificante e protettiva delle superfici epiteliali. La composizione della saliva, mediamente, è: 99,5% di acqua e 0,5% di solidi. Il contenuto minerale e di ioni inorganici condiziona la pressione osmotica, il pH e la capacità tampone della saliva. La forza ionica della saliva è 0,046 ed è piuttosto bassa se paragonata a quella della soluzione fisiologica (0,154) o del plasma (0,162). La flora microbica si trova, quindi, a vivere in una soluzione ipotonica in cui la concentrazione degli ioni e la pressione osmotica sono circa quattro volte inferiori a quella dei normali terreni di coltura. Il pH della saliva è compreso tra 6 e 7, intervallo favorevole all’azione della ptialina. In condizioni basali si ha una secrezione salivare di 0,5 ml/min, quasi interamente di tipo mucoso. Il volume di saliva secreto in un giorno è compreso tra 0,5 e 2 litri e la sua composizione è riportata in tabella 1. La secrezione salivare svolge un continuo lavaggio della mucosa orale mantenendola in condizioni fisiologiche; questa infatti è soggetta a un carico di agenti patogeni capaci di apportale lesioni ai tessuti buccali e di provocare anche calie dentale. Il flusso salivare rimuove continuamente i batteri patogeni e i residui alimentari e inoltre contiene diversi fattori in grado di esplicare un’azione antibatterica, come ioni tiocianato, lisozima e anticorpi. Per quanto riguarda le mucine, queste sono costituite da catene glicoproteiche ad alto peso molecolare, molto flessibili e interconnesse, responsabili della viscosità del muco. Sono formate da uno scheletro di natura proteica, di circa 800 amminoacidi, a cui sono legate catene laterali di oligosaccaridi tramite legami O-glicosidici ogni tre residui amminoacidici (circa). Esse rappresentano il 70-90% del peso totale e la loro presenza costituisce una protezione contro l’attacco proteolitico dello scheletro. A valori di pH maggiori di 2,6 l’acido siálico e i residui solfato sono completamente ionizzati quindi, in condizioni fisiologiche, la mucina ha carica negativa. Lungo lo scheletro proteico sono presenti anche residui di cisteina, che non legano catene glicosidiche, ma permettono la formazione di legami intermolecolari tramite ponti disolfuro. In condizioni fisiologiche, a valori di pH 6-7, il muco buccale, grazie a questa struttura, forma un gel che aderisce alla superficie epiteliale.

Microbiologia del cavo orale

11    cavo orale ospita numerosi e vali microrganismi. La carica microbica totale della saliva è stata stimata intorno a 5 miliardi eh microrganismi per millilitro e presenta la composizione media riportata in tabella 2. La carica microbica del solco gengivale è ancora più elevata che nella saliva ed è costituita principalmente da batteri anaerobi. Tutti questi batteri, se non rimossi frequentemente con un’accurata igiene orale, sono responsabili di numerosi problemi del cavo orale a partire da alitosi e carie dentaria fino all’insorgenza di vere e proprie patologie come afte e parodontiti. Il cavo orale dunque è un ottimo incubatole per la crescita di batteri, sia aerobi che anaerobi, che se non vengono correttamente rimossi possono colonizzare i vari distretti, soprattutto quelli meno raggiungibili da detergenti e disinfettanti. La gengivite ulcero necrotica per esempio è un’infezione che può addirittura distruggere le papille interdentali e talvolta anche le gengive marginale e aderente. Questo problema non è così raro come si può pensare, infatti la sua frequenza nella popolazione varia dal 3 al 6% e si verifica più raramente nei non fumatori. L’analisi batteriologica dimostra un’eziologia sostenuta da batteri anaerobi grani negativi quali Wallinea recta, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomice-temcomitans, Bacteroides intermedius, e spirochete. La causa principale è una scarsa igiene orale, raramente associata a stress o deficit alimentari. Tra i fattori locali che contribuiscono maggiormente, uno dei più importanti è la placca batterica ovvero materiale gelatinoso bianco giallastro, formato per il 60-70% da batteri che vivono normalmente nella bocca e da sostanze derivanti dall’alimentazione. La placca si forma per precipitazione della mucina con cellule epiteliali, particelle di cibo, muffe e batteri sulla superficie del dente e può essere semplicemente rimossa con il normale spazzolamelo dei denti. Il prolungato contatto eh questa placca batterica con le gengive porta alla loro infiammazione con successivo sanguinamento e, se la placca non viene rimossa, in seguito alla precipitazione di sali di calcio della saliva, calcifica e si forma il tartaro. Il tartaro sopragengivale, di colore giallastro, se non rimosso può formare anche delle abbondanti masse che richiedono l’intervento di personale specializzato per la rimozione. Il tartaro può poi insinuarsi anche nel solco gengivale, formando il tartaro sottogengivale, che irrita ulteriormente la gengiva dando origine alle gengiviti e poi alle parodontiti. Questa situazione, oltre all’alitosi, può portare anche a dolore acuto, sanguinamelo gengivale e aumentata salivazione. In un secondo momento possono comparire anche ulcerazioni e necrosi delle papille interdentali con tumefazione della gengiva, ricoperta da un indulto necrotico giallo-grigiastro; le papille si presentano mozzate. Nel caso in cui la mancanza di corretta igiene orale portasse a uno stato così estremo, è chiaro che si rende necessario l’intervento di personale specializzato e una vera e propria terapia in grado di rimuovere i batteri che causano l’infezione e il processo infiammatorio che a essa si accompagna. Generalmente l’approccio richiede:

  • detartrasi e levigatura delle radici per la rimozione degli agenti eziologici contenuti nella placca e nel tartaro;
  • detersione delle lesioni rimuovendo i tessuti necrotici e i sequestri ossei con il curettaggio;
  • lavaggi intrasulculari con iodiopovidone;
  • istruzione del paziente a eseguire una accurata igiene orale domiciliare e uso di collutorio a base di             0,2%;
  • terapia sistemica antibiotica diretta contro germi gram-negativi: il metronidazolo rappresenta il farmaco di prima scelta, ma si dimostrano efficaci anche la clindamicina e l’amoxicillina.

In alcuni casi si possono rendere necessari anche interventi di chirurgia parodontale (bonifica), anche con estrazioni dentarie, per eliminare le profonde tasche parodontali (fig. 1) che permettono l’annidamento e la sopravvivenza di ceppi batterici patogeni in grado di reiterare la patologia. Dopo la risoluzione del problema è assolutamente necessario evitare le recidive ed è molto importante l’istruzione all’igiene orale che, effettuata costantemente, scongiura il nascere dei problemi precedente-mente esposti. La prevenzione è infatti il miglior modo per mantenere lo stato di salute della cavità buccale, per rafforzare i denti e le gengive. Questo concetto è sempre stato ritenuto valido ed esistono testimonianze che dentifrici e “sciacqui” orali erano in uso fin dal 4000 a.C. Esistono in commercio moltissimi prodotti per l’igiene orale che si presentano sotto forma di varie formulazioni quali dentifrici, fili, scovolini, collutori, spray, lozioni per toccature, pastiglie da sciogliere in bocca, film. Dentifrici e collutori sono quelli più largamente utilizzati.

Dentifrici

Il dentifricio è un prodotto finalizzato alla pulizia, al mantenimento estetico e salutistico dei denti. Assieme allo spazzolino, viene utilizzato comunemente per promuovere l’igiene orale. Permette di rimuovere placca batterica e residui di cibo dai denti. Tradizionalmente il dentifricio si presenta cremoso (pasta, gel o composizione mista) e deve essere utilizzato con l’ausilio di uno spazzolino (sia manuale che elettrico) con cui deve essere strofinato sui denti e, correttamente, anche sulle gengive, sul palato e sulla lingua in modo che la flora batterica presente possa essere agevolmente rimossa. Il tempo di spazzolamento e il tipo di spazzolino utilizzato sono molto importanti perché sia l’azione meccanica che gli ingredienti attivi della formulazione possano raggiungere anche le parti più nascoste (interno di pieghe gengivali, solchi, spazi interdentali, ecc.). La pulizia di queste parti particolarmente “nascoste” è facilitata dall’impiego periodico di fili interdentali e scovolini. I primi dentifrici erano costituiti da polveri che, poco fruibili e poco igieniche (un unico contenitore per tutta la famiglia), sono state presto sostituite da rudimentali paste, ricche di materiale inorganico (conchiglie tritate, polvere di gesso di mattoni, pomice, sale, bicarbonato di sodio) responsabile eh una marcata attività abrasiva. Solo nel 1892 comparve il primo dentifricio confezionato in tubetto pieghevole, idea che ebbe molto successo saper la praticità del prodotto che per le migliori condizioni igieniche nel prelevamento del contenuto. Per quanto riguarda la composizione del dentifricio, l’ingrediente presente in maggior quantità è l’acqua (circa 75%) assieme a cui si trovano anti-carie (circa 0,25%) (florali, monofluorofosfati), agenti lucidanti (composti abrasivi come silice, bicarbonato di sodio o fosfato di calciò), agenti antibatterici (triclosan o clorexidina), umettanti, abrasivi (circa 20%) (fosfato di calcio, allumina, silicio, carbonato di calcio), agenti schiumogeni (a base tensioattiva), sbiancanti, addensanti (silicati, gomme), rimineralizzanti (idrossiapatite, idrotalcite, fosfato di calcio) anti tartaro, agenti reologici, coloranti, edulcoranti, dolcificanti (sorbitolo, saccarina, xilitolo, mannitolo), aromi (eucalipto, menta, menta piperita, tintolo ecc.). Volendo sottolineare l’attività igienizzante di un dentifricio l’ingrediente più importante è l’agente antibatterico. Si utilizzano a questo scopo nei dentifrici triclosan, triclocarban e clorexidina (tab. 3). Il triclosan, isolubile in acqua e solubile in alcol etilico e glicole propilenico, presenta un ampio spettro antibatterico che lo rende efficace contro la maggior parte dei ceppi batterici presenti nel cavo orale. È compatibile con la quasi totalità dei componenti impiegati in formulazioni per prodotti a uso buccale, viene inattivato da lecitina e polisorbato 80 che, ovviamente, non devono essere utilizzati. Il triclocarban presenta le stesse proprietà del triclosan e, più solubile del primo, viene largamente utilizzato anche in saponi, gel doccia, creme, detergenti, disinfettanti in generale. La clorexidina, derivato biguanidico spesso utilizzato sotto forma di gluconato, è un ottimo agente antimicrobico, attivo anche contro Candida albicans. Quando utilizzata in concentrazioni maggiori del 0,2% può provocare la pigmentazione marrone delle superfici dentarie, la perdita temporanea del gusto, bruciore, secchezza, desquamazione della mucosa, alterazione del colore della lingua, della mucosa e delle otturazioni.

Collutori

Vengono utilizzati per il risciacquo della cavità buccale (circa 20 mi) due, massimo tre volte al giorno, generalmente dopo la spazzolatura. La soluzione viene “agitata” in bocca attraverso la lingua e facendo anche gargarismi per un minuto circa e poi viene sputata, evitando la deglutizione. I primi collutori di cui resta traccia erano realizzati con ingredienti semplici come acqua, sale, allume, olio di oliva. I primi collutori “antibatterici” furono quelli contenti brandy o aceto che si mostravano leggermente attivi contro gli organismi viventi. Solo nel 1960, presso il Royal Dental College della Danimarca, fu dimostrato che un collutorio a base di clorexidina poteva impedire l’accumulo della placca dentale. Questo fece crescere l’interesse, anche commerciale, verso i collutori che non venivano più considerati prodotti contro l’alitosi ma efficaci nel diminuire insorgenza e accumulo della placca batterica e nel ridurre la probabilità eh gengivite. Dal punto di visto formulativo i collutori si presentano come soluzioni acquose in cui si trovano disciolte molte sostanze quali agenti ossigenati, antimicrobici e disinfettanti, astringenti, calmanti, tamponi, deodoranti, floruranti, aromatizzanti. Gli agenti ossigenati (perossido d’idrogeno, perborato di sodio e perossido di urea) sono composti in grado di liberare ossigeno durante l’agitazione del collutorio nella cavità buccale (effervescenza) e per questo esercitano un effetto antimicrobico. Se utilizzati in modo continuativo possono rendere “spugnosa” la gengiva annerire la lingua e sensibilizzare superfici radicolari eventualmente esposte. Gli agenti antimicrobici e disinfettanti utilizzati nei collutori, per diminuire la carica batterica nel cavo orale, sono molti di più rispetto a quelli dei dentifrici. Oltre a triclosan, triclocarban e clorexidina, vengono impiegati anche alexidina, derivato biguanidico come la clorexidina, octenidina, exetidina, etilresorcinolo, listerina (eucaliptolo timolo mentolo), sali di ammonio quaternari come cetilpiridinio cloruro e benzetonio cloruro, estratti di erbe (sanguinaria) e alogeni quali iodio e iodofori o fiorini (tab. 4). Gli astringenti hanno la positiva funzione di tonificare i tessuti ma non devono essere utilizzati a lungo perché possono indurre demineralizzazione dello smalto e irritare le gengive. Vengono utilizzati allo scopo cloruro di zinco, acetato di zinco, allume, acido tannico, acido acetico e anche acido citrico. I calmanti possono lenire il senso di dolore, soprattutto in caso di piccole lesioni presenti sui tessuti, e sono costituiti principalmente da oli essenziali e derivati fenolici. In queste soluzioni, destinate a esse introdotte nella cavità buccale nella misura di circa 20 mi, è importante aggiungere anche delle sostanze tampone che permettano di rispettare il pH fisiologico dell’ambiente. Inoltre possono anche ridurre l’acidità del cavo orale portando il pH alla normalità, procurando sollievo in caso di lesioni ai tessuti molli. Si impiegano allo scopo borato di sodio, perborato eh sodio, bicarbonato eh sodio. Altri componenti sono anche gli agenti deodoranti, prima tra tutti la clorofilla, che hanno il compito di rendere gradevole la formulazione e neutralizzare gli odori derivanti da residui alimentari in decomposizione migliorando così l’alito. Ingredienti attivi sono la clorofilla e altri agenti deodoranti. Speciali collutori sono quelli al fluoro, che servono per l’applicazione individuale di questo importante ione, per la prevenzione della carie. Questi sono particolarmente consigliati a soggetti con problemi di demineralizzazione, portatori di apparecchi ortodontici o protesi o con ridotta secrezione di saliva.A volte nei collutori può essere presente anche una notevole quantità di alcol (anche fino al 27% ); lo scopo non è quello di coadiuvare un effetto antibatterico/disinfettante nella cavità buccale ma quello di permettere la totale solubilizzazione di composti poco solubili in acqua e di migliorare la palatabiltà. Dentifrici, collutori e anche fili interdentali sono i prodotti che generalmente accompagnano la cura quotidiana del cavo orale. Talvolta può essere necessario utilizzare anche altri supporti come per esempio specifici scovolini per la pulizia delle tasche gengivali, spray e toccature da indirizzare in punti ben precisi della gengiva o della dentatura o anche pastiglie disinfettanti da sciogliere in bocca. Queste pastiglie non devono essere scambiate per compresse e non devono essere ingerite quindi generalmente sono molto colorate, presentano dimensioni molto maggiori delle compresse orali, hanno spigoli e angoli appuntiti per scoraggiare la deglutizione. Tutti questi trattamenti potrebbero non essere efficaci nella pulizia e disinfezione nelle zone più profonde della mucosa e soprattutto all’interno delle tasche periodontali. In questi casi i professionisti possono consigliare l’applicazione eh piccoli foglietti (periodontal chip) a base di materiali biodegradabili da inserire nelle tasche o attorno alla base del dente per permettere il rilascio di disinfettante innatamente proprio dove principalmente ne serve una maggior quantità o comunque dove è necessario aumentare il tempo di contatto tra disinfettante e struttura biologica. Il problema della pulizia e della disinfezione del cavo orale non è legato tanto alla mancanza di buoni detergenti e/o disinfettanti quanto al fatto che le formulazioni destinate a questo uso hanno una breve permanenza nel sito di azione e quindi gli ingredienti attivi non rimangono in loco per un tempo sufficiente a produrre una concentrazione efficace e comunque efficace solo sui batteri che si trovano in zone superficiali. Se i batteri si insidiano in profondità l’attivo non ha il tempo di penetrare e di agire, perché l’azione dilavante della saliva lo rimuove velocemente. Questo problema può essere risolto incorporando l’antibatterico/disinfettante in sistemi a rilascio controllato che possano essere applicati direttamente sulla gengiva e che permettano di mantenere l’attivo nel cavo orale, in concentrazione utili e per un periodo sufficiente anche a penetrare nelle asperità mucosali. L’approccio più moderno è quello dei sistemi mucoadesivi, poco invasivi e molto confortevoli, che possono essere applicati nel cavo orale direttamente dall’utente eliminando l’intervento di personale specializzato. Questi sistemi possono essere preparati come film, compresse e soprattutto geli inserendo nella formulazione polimeri bioadesivi. Per il completo successo di queste formulazioni occorre scegliere attentamente i polimeri da impiegare, che devono essere biocompatibili, non tossici, non irritanti, poco costosi e inoltre possedere buone qualità organolettiche (odore e sapore).

Mucoadesione

Con il termine bioadesione s’intende la capacità di un materiale, eh origine naturale o sintetica, eh aderire a un substrato biologico e, quando un polimero interagisce con la mucina, presente sulla mucosa, si parla più precisamente di mucoadesione. Sfruttando questa possibilità per la preparazione di formulazioni mucoadesive da impiegare nella cura della cavità buccale, si possono avere notevoli vantaggi quali l’aumento del tempo di permanenza in loco dell’attivo, buona accessibilità, facilità di applicazione e di rimozione in caso di necessità. Affinché si realizzi la bioadesione è necessario prima di tutto che il polimero entri in intimo contatto con il substrato biologico; a questo punto il polimero, a contatto con il muco, si idrata e si rigonfia, le sua catene si distendono e si possono legare con le catene delle glicoproteine muciniche formando dei sistemi di “catene interpenetrate”. Ciò richiede il contributo di tre regioni: la superficie del polimero bioadesivo, la superficie della mucosa e lo strato interfacciale tra le due, costituito dal muco (fig. 2). I legami in gioco sono interazioni deboli, quali interazioni elettrostatiche, forze di Van der Walls, legami idrogeno e interazioni idrofobiche. Le catene del polimero e quelle del muco devono interpenetrarsi sino a una profondità sufficiente a sviluppare un legame bioadesivo semi-permanente. Quando le molecole del materiale bioadesivo vengono poste a contatto con la rete glicoproteica del muco, le catene del polimero diffondono attraverso il muco secondo il gradiente di concentrazione, a una velocità funzione del loro coefficiente di diffusione in quel mezzo (fig. 3). Questo tipo di meccanismo è ben osservabile in sistemi bioadesivi liquidi o in polimeri gelifìcati (rigonfiati) a catena lineare. Viceversa, l’interpenetrazione di grosse catene in sistemi reticolati si realizza con maggiore difficoltà anche se le catene più piccole, o le loro porzioni terminali, possono ugualmente contribuire al processo. I polimeri bioadesivi possono essere distinti in polimeri di origine naturale, semisintetica o sintetica Esempi sono riportati nella tabella 5. Le caratteristiche che deve avere un polimero per poter essere applicato su un substrato biologico sono: assenza di impurezze; buona stabilità meccanica e termica; assenza di tossicità; essere insapore, inodore, incolore e non irritante.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here