Il bruxismo notturno

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In odontoiatra il termine bruxismo si riferisce, comunemente, alla parafunzione orale  di serramento o digrignamento dei denti. Questo disturbo può presentarsi durante la veglia o essere correlato al sonno; è importante distinguere le due forme di bruxismo poiché rappresentano entità nosologiche diverse, probabilmente con meccanismi eziologici e patofisiologici  distinti. Diverse definizioni, classificazioni  e teorie sono state associate al bruxismo. A oggi, viene identificato primariamente come un disturbo del  movimento, con  eziologia  multifattoriale ancora sconosciuta e che coinvolge una serie di processi fisiologici complessi. Nella seconda edizione della International Classification of Sleep Disorders (Classificazione internazionale dei disturbi del sonno), in particolare, il bruxismo viene delineato come una parafunzione orale  caratterizzata dal  digrignare o stringere i denti  durante il sonno, associata a un  numero eccessivo  di arousal, ossia  uno  stato generale di attivazione e reattività del sistema nervoso, in risposta a  stimoli  interni  o esterni. Ne risulta  un’attività  ripetitiva dei muscoli masticatori caratterizzata da serramento o digrignamento dei denti  e/o da rigidità o protrusione della mandibola.

Si possono distinguere due tipologie di bruxismo notturno: uno primario o idiopatico, senza una causa identificabile e non associato a condizioni mediche o sociopsicologiche; uno  secondario associato a condizioni sociopsicologiche o altre morbilità (malattie neurologiche come l’epilessia, terapie farmacologiche, altri disturbi del sonno, apnee notturne).

Un sistema di classificazione basato su un recente consesso internazionale di esperti, infine, classifica il bruxismo in: possibile probabile e certo

La diagnosi di bruxismo si basa sull’esame clinico e su quanto viene riportato dal paziente stesso o dal partner; spesso, colui che dorme insieme al paziente bruxista lamenta fastidio per  i rumori prodotti da  quest’ultimo durante il sonno, serrando o digrignando i denti.  Altre indagini  sono le registrazioni EMG e la PSG. Questionari ad hoc durante la raccolta anamnestica aiu- tano il clinico nel processo diagnostico, ma hanno alcuni limiti legati  al fatto  che  il paziente, soprattutto chi dorme da  solo, potrebbe non  avere coscienza del disturbo o il bruxismo potrebbe non esser accompagnato da rumore. I criteri diagnostici proposti dall’International Classification of Sleep Disorders (2014).

All’esame obiettivo intraorale il paziente bruxista può, spesso, presentare erosioni dello smalto e usure dentali, mobilità dentale e danni a denti (fratture, scheggiature), ricostruzioni e manufatti protesici. Altri segni frequentemente riscontrati sono recessioni gengivali, abrasioni dentali al colletto,  persensibilità dentale, ipertrofia o dolore alla palpazione dei muscoli masticatori e lesioni da morsicatura alle mucose orali (mucose geniene e lingua). Spesso, i sintomi riferiti comprendono dolore e disfunzione all’articolazione temporo-mandibolare, dolore muscolare, affaticamento o rigidità mandibolare mattutina. L’EMG tende a sovrastimare l’entità del bruxismo, in quanto non  lo discrimina dagli altri movimenti oro-facciali  presenti nel sonno, e la sua  validità è limitata  dall’assenza di registrazioni audiovisive. Infatti, durante il sonno sono presenti diversi movi- menti  del distretto oro-facciale legati a funzioni quali la deglutizione e la fonazione, a tosse, movimenti della testa, delle labbra o della mandibola e, ancora, a episodi ritmici di contrazione dei muscoli  masticatori (Rhythmic Masticatory Muscle  Activity, RMMA). La PSG permette di registrare, oltre  all’attività musco- lare  tramite EMG, l’attività celebrale tramite EEG, le variazioni del battito cardiaco con  l’elettrocardiogramma, la saturazione di ossigeno e parametri respiratori quali  il flusso  oronasale e i movimenti toraco-addominali. Per discriminare gli episodi di bruxismo da  altre attività oro-motorie normali o atipiche, le registrazioni PSG in laboratorio possono essere corredate di registrazioni audiovisive.

Seppur il bruxismo sia abbastanza comune, è tuttavia difficile fornire  un stima  accurata della sua  prevalenza, poiché gli studi in letteratura spesso divergono tra loro per  approccio diagnostico e non  distinguono tra bruxismo durante la veglia o il son- no. Inoltre, spesso i pazienti presi in esame sono affetti da altre comorbilità, quali  ansia  o  disordini psichiatrici, che possono confondere la reale  prevalenza del disturbo nella popolazione generale. Dal momento che i criteri basati unicamente sul rilevamento dell’usura  dentale possono risultare imprecisi  e poco standardizzabili, la maggior parte degli studi epidemiologici si

Morfologici Q Anatomia scheletrica facciale

Q Morfologia dell’articolazione temporo-mandibolare

Q Occlusione

Psicosociali Q Ansia e stress
Patofisiologici Q Microrisvegli durante il sonno (arousal)

Q Frattura traumatica

Q Disordini respiratori durante il sonno

Q Neurochimici (catecolamine)

Q Fattori genetici

Esogeni Q Farmaci (inibitori del reuptake della  serotonina)

Q Droghe eccitanti

Q Alcol, caffeina, fumo

basa su  interviste ai pazienti stessi. Una  recente revisione sistematica della letteratura, pur  sottolineando i limiti degli studi  analizzati, riporta una prevalenza dell’8-31,4% per  il bruxismo generico e del 12,8% per quello notturno.

Il bruxismo risulta distribuito ugualmente in entrambi i sessi  e i casi si riducono con l’aumentare dell’età, anche se occorre sottolineare che protesi rimovibili o terapie farmacologiche, molto comuni negli anziani, possono azzerare l’attività parafunzionale o ridurne la consapevolezza.

L’eziologia del  bruxismo è  indubbiamente  multifattoriale. La tabella III mostra gli indicatori di rischio  riportati in letteratura dove i primi sembrano ricoprire un ruolo minore. Stress e ansia,  sebbene documentati, sono stati  messi  in discussione da altri autori: è probabile che esista un sotto- gruppo di pazienti con ansia e depressione il quale manifesta lo stato di stress con  attività  parafunzionali tra  cui il bruxismo notturno. Le recenti ipotesi sull’eziologia del bruxismo enfatizzano, in particolare, il ruolo  del sistema nervoso centrale e autonomo.

La maggior   parte degli  episodi di  bruxismo si  verifica  nelle fasi di sonno leggero non  REM, solo  il 10% nella fase  REM. La RMMA durante il sonno si registra nel 60% dei soggetti sani; il bruxismo notturno è una  presentazione esagerata della  nor- male  attività  ritmica  muscolare, che  si manifesta con  maggior frequenza e contrazioni elettromiografiche più intense.

Gli episodi di bruxismo-RMMA si verificano  durante  microri- svegli (arousal), da 3 a 10 secondi, con  associata riattivazione dell’attività  cerebrale, cardiaca e  respiratoria prima  dell’inizio delle  attività  ritmiche muscolari masticatorie che  si susseguono con  un caratteristica periodicità (cyclic alternating pattern), ogni 20-60  secondi durante il sonno non REM.

La sequenza degli episodi fisiologici, compresa la RMMA, che portano al digrignamento è la seguente:

aumento dell’attività cardiaca simpatica da –8 a –4 minuti;

incremento dell’attività cerebrale (EEG) ad alta frequenza a

–4 secondi;

aumento della frequenza cardiaca;

incremento del tono muscolare dei protrusori della mandibola e dei muscoli  responsabili dell’apertura delle vie aeree; aumento dell’ampiezza degli atti respiratori;

attivazione EMG di RMMA dei muscoli  di chiusura mandibolare con o senza digrignamento dei denti. L’esatta  fisiopatologia del  bruxismo non è ancora del  tutto chiara;  recenti evidenze suggeriscono che  la funzione respiratoria potrebbe svolgere un  ruolo  nella  genesi degli episodi di bruxismo-RMMA. L’attività ritmica masticatoria tende a verifi- carsi durante i respiri  ampi e l’utilizzo di dispositivi per migliorare la pervietà delle vie aeree sembra favorire  la riduzione degli episodi di bruxismo. In alcuni pazienti il bruxismo è associato, inoltre, a OSAS: gli autori ipotizzano che la RMMA possa insorgere per ristabilire la pervietà delle vie aeree durante un’ap- nea ostruttiva o ipoapnea del sonno, portando alla protrusione mandibolare e ripristinando il tono muscolare della lingua durante la deglutizione.

Per  quanto riguarda il trattamento, attualmente non  vi sono terapie efficaci per  il bruxismo notturno; per  lo più si cerca  di gestire il disturbo e gli eventuali sintomi  allo scopo di prevenire le possibili complicanze a carico dell’apparato stomatognatico. Particolare attenzione va riservata all’individuazione  delle  co- morbilità (quali OSAS, altri disturbi del  sonno, patologie neu- rologiche)  e  all’eliminazione  di possibili  fattori  predisponenti (caffeina, fumo, droghe, alcol).

Le terapie psicocomportamentali comprendono  l’educazione del paziente al controllo delle eventuali parafunzioni durante la veglia, l’ipnosi, le tecniche di rilassamento progressivo, l’igiene del sonno, il biofeedback e la terapia cognitivo-comportame tale. La maggior  parte di queste strategie non  è, tuttavia, supportata da trial clinici randomizzati. I dispositivi di biofeedback, che emettono impulsi elettrici  per  inibire l’attività EMG dei mu- scoli temporali, sembrano essere efficaci nel  ridurre l’attività EMG durante il sonno senza alterare la qualità  del sonno stesso; due  recenti revisioni  sistematiche, tuttavia,  evidenziano  la mancanza di prove  di efficacia nel trattamento biofeedback del bruxismo durante il sonno.

I dispositivi  orali interocclusali (bite) sono largamente utilizzati nella pratica clinica per  eliminare interferenze occlusali, proteggere i denti e favorire il rilassamento muscolare.  D’altro canto, il meccanismo d’azione  di questi dispositivi nel ridurre il bruxismo è tuttora poco chiaro e oggetto di non  poche controversie. La maggior parte degli studi riporta una riduzione del bruxismo indipendentemente dal tipo di bite impiegato; tutta- via, tale  riduzione si rivela transitoria e variabile  da paziente a paziente.

Infine, diversi farmaci ad azione miorilassante, tra i quali le benzodiazepine (clonazepam), sembrano in grado di ridurre l’attività motoria e migliorare la qualità  del sonno in questi pa- zienti. Al momento, tuttavia, non vi sono dati sicuri sull’efficacia e sicurezza dei trattamenti farmacologici del bruxismo; tale opzione terapeutica andrebbe riservata a  pazienti con  gravi forme sintomatiche, non affetti da altre patologie e per trattamenti di breve durata, data la possibile insorgenza di effetti collaterali, dipendenza o assuefazione.

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