Il bruxismo notturno

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In odontoiatra il termine bruxismo si riferisce, comunemente, alla parafunzione orale di serramento o digrignamento dei denti. Questo disturbo può presentarsi durante la veglia o essere correlato al sonno; è importante distinguere le due forme di bruxismo poiché rappresentano entità nosologiche diverse, probabilmente con meccanismi eziologici e patofisiologici distinti. Diverse definizioni, classificazioni e teorie sono state associate al bruxismo. A oggi, viene identificato primariamente come un disturbo del movimento, con eziologia multifattoriale ancora sconosciuta e che coinvolge una serie di processi fisiologici complessi. Nella seconda edizione della International Classification of Sleep Disorders (Classificazione internazionale dei disturbi del sonno), in particolare, il bruxismo viene delineato come una parafunzione orale caratterizzata dal digrignare o stringere i denti durante il sonno, associata a un numero eccessivo di arousal, ossia uno stato generale di attivazione e reattività del sistema nervoso, in risposta a stimoli interni o esterni. Ne risulta un’attività ripetitiva dei muscoli masticatori caratterizzata da serramento o digrignamento dei denti e/o da rigidità o protrusione della mandibola.

Si possono distinguere due tipologie di bruxismo notturno: uno primario o idiopatico, senza una causa identificabile e non associato a condizioni mediche o sociopsicologiche; uno secondario associato a condizioni sociopsicologiche o altre morbilità (malattie neurologiche come l’epilessia, terapie farmacologiche, altri disturbi del sonno, apnee notturne).

Un sistema di classificazione basato su un recente consesso internazionale di esperti, infine, classifica il bruxismo in: possibile probabile e certo

La diagnosi di bruxismo si basa sull’esame clinico e su quanto viene riportato dal paziente stesso o dal partner; spesso, colui che dorme insieme al paziente bruxista lamenta fastidio per i rumori prodotti da quest’ultimo durante il sonno, serrando o digrignando i denti. Altre indagini sono le registrazioni EMG e la PSG. Questionari ad hoc durante la raccolta anamnestica aiu- tano il clinico nel processo diagnostico, ma hanno alcuni limiti legati al fatto che il paziente, soprattutto chi dorme da solo, potrebbe non avere coscienza del disturbo o il bruxismo potrebbe non esser accompagnato da rumore. I criteri diagnostici proposti dall’International Classification of Sleep Disorders (2014).

All’esame obiettivo intraorale il paziente bruxista può, spesso, presentare erosioni dello smalto e usure dentali, mobilità dentale e danni a denti (fratture, scheggiature), ricostruzioni e manufatti protesici. Altri segni frequentemente riscontrati sono recessioni gengivali, abrasioni dentali al colletto, persensibilità dentale, ipertrofia o dolore alla palpazione dei muscoli masticatori e lesioni da morsicatura alle mucose orali (mucose geniene e lingua). Spesso, i sintomi riferiti comprendono dolore e disfunzione all’articolazione temporo-mandibolare, dolore muscolare, affaticamento o rigidità mandibolare mattutina. L’EMG tende a sovrastimare l’entità del bruxismo, in quanto non lo discrimina dagli altri movimenti oro-facciali presenti nel sonno, e la sua validità è limitata dall’assenza di registrazioni audiovisive. Infatti, durante il sonno sono presenti diversi movi- menti del distretto oro-facciale legati a funzioni quali la deglutizione e la fonazione, a tosse, movimenti della testa, delle labbra o della mandibola e, ancora, a episodi ritmici di contrazione dei muscoli masticatori (Rhythmic Masticatory Muscle Activity, RMMA). La PSG permette di registrare, oltre all’attività musco- lare tramite EMG, l’attività celebrale tramite EEG, le variazioni del battito cardiaco con l’elettrocardiogramma, la saturazione di ossigeno e parametri respiratori quali il flusso oronasale e i movimenti toraco-addominali. Per discriminare gli episodi di bruxismo da altre attività oro-motorie normali o atipiche, le registrazioni PSG in laboratorio possono essere corredate di registrazioni audiovisive.

Seppur il bruxismo sia abbastanza comune, è tuttavia difficile fornire un stima accurata della sua prevalenza, poiché gli studi in letteratura spesso divergono tra loro per approccio diagnostico e non distinguono tra bruxismo durante la veglia o il son- no. Inoltre, spesso i pazienti presi in esame sono affetti da altre comorbilità, quali ansia o disordini psichiatrici, che possono confondere la reale prevalenza del disturbo nella popolazione generale. Dal momento che i criteri basati unicamente sul rilevamento dell’usura dentale possono risultare imprecisi e poco standardizzabili, la maggior parte degli studi epidemiologici si

Morfologici Q Anatomia scheletrica facciale

Q Morfologia dell’articolazione temporo-mandibolare

Q Occlusione

Psicosociali Q Ansia e stress
Patofisiologici Q Microrisvegli durante il sonno (arousal)

Q Frattura traumatica

Q Disordini respiratori durante il sonno

Q Neurochimici (catecolamine)

Q Fattori genetici

Esogeni Q Farmaci (inibitori del reuptake della serotonina)

Q Droghe eccitanti

Q Alcol, caffeina, fumo

basa su interviste ai pazienti stessi. Una recente revisione sistematica della letteratura, pur sottolineando i limiti degli studi analizzati, riporta una prevalenza dell’8-31,4% per il bruxismo generico e del 12,8% per quello notturno.

Il bruxismo risulta distribuito ugualmente in entrambi i sessi e i casi si riducono con l’aumentare dell’età, anche se occorre sottolineare che protesi rimovibili o terapie farmacologiche, molto comuni negli anziani, possono azzerare l’attività parafunzionale o ridurne la consapevolezza.

L’eziologia del bruxismo è indubbiamente multifattoriale. La tabella III mostra gli indicatori di rischio riportati in letteratura dove i primi sembrano ricoprire un ruolo minore. Stress e ansia, sebbene documentati, sono stati messi in discussione da altri autori: è probabile che esista un sotto- gruppo di pazienti con ansia e depressione il quale manifesta lo stato di stress con attività parafunzionali tra cui il bruxismo notturno. Le recenti ipotesi sull’eziologia del bruxismo enfatizzano, in particolare, il ruolo del sistema nervoso centrale e autonomo.

La maggior parte degli episodi di bruxismo si verifica nelle fasi di sonno leggero non REM, solo il 10% nella fase REM. La RMMA durante il sonno si registra nel 60% dei soggetti sani; il bruxismo notturno è una presentazione esagerata della nor- male attività ritmica muscolare, che si manifesta con maggior frequenza e contrazioni elettromiografiche più intense.

Gli episodi di bruxismo-RMMA si verificano durante microri- svegli (arousal), da 3 a 10 secondi, con associata riattivazione dell’attività cerebrale, cardiaca e respiratoria prima dell’inizio delle attività ritmiche muscolari masticatorie che si susseguono con un caratteristica periodicità (cyclic alternating pattern), ogni 20-60 secondi durante il sonno non REM.

La sequenza degli episodi fisiologici, compresa la RMMA, che portano al digrignamento è la seguente:

aumento dell’attività cardiaca simpatica da –8 a –4 minuti;

incremento dell’attività cerebrale (EEG) ad alta frequenza a

–4 secondi;

aumento della frequenza cardiaca;

incremento del tono muscolare dei protrusori della mandibola e dei muscoli responsabili dell’apertura delle vie aeree; aumento dell’ampiezza degli atti respiratori;

attivazione EMG di RMMA dei muscoli di chiusura mandibolare con o senza digrignamento dei denti. L’esatta fisiopatologia del bruxismo non è ancora del tutto chiara; recenti evidenze suggeriscono che la funzione respiratoria potrebbe svolgere un ruolo nella genesi degli episodi di bruxismo-RMMA. L’attività ritmica masticatoria tende a verifi- carsi durante i respiri ampi e l’utilizzo di dispositivi per migliorare la pervietà delle vie aeree sembra favorire la riduzione degli episodi di bruxismo. In alcuni pazienti il bruxismo è associato, inoltre, a OSAS: gli autori ipotizzano che la RMMA possa insorgere per ristabilire la pervietà delle vie aeree durante un’ap- nea ostruttiva o ipoapnea del sonno, portando alla protrusione mandibolare e ripristinando il tono muscolare della lingua durante la deglutizione.

Per quanto riguarda il trattamento, attualmente non vi sono terapie efficaci per il bruxismo notturno; per lo più si cerca di gestire il disturbo e gli eventuali sintomi allo scopo di prevenire le possibili complicanze a carico dell’apparato stomatognatico. Particolare attenzione va riservata all’individuazione delle co- morbilità (quali OSAS, altri disturbi del sonno, patologie neu- rologiche) e all’eliminazione di possibili fattori predisponenti (caffeina, fumo, droghe, alcol).

Le terapie psicocomportamentali comprendono l’educazione del paziente al controllo delle eventuali parafunzioni durante la veglia, l’ipnosi, le tecniche di rilassamento progressivo, l’igiene del sonno, il biofeedback e la terapia cognitivo-comportame tale. La maggior parte di queste strategie non è, tuttavia, supportata da trial clinici randomizzati. I dispositivi di biofeedback, che emettono impulsi elettrici per inibire l’attività EMG dei mu- scoli temporali, sembrano essere efficaci nel ridurre l’attività EMG durante il sonno senza alterare la qualità del sonno stesso; due recenti revisioni sistematiche, tuttavia, evidenziano la mancanza di prove di efficacia nel trattamento biofeedback del bruxismo durante il sonno.

I dispositivi orali interocclusali (bite) sono largamente utilizzati nella pratica clinica per eliminare interferenze occlusali, proteggere i denti e favorire il rilassamento muscolare. D’altro canto, il meccanismo d’azione di questi dispositivi nel ridurre il bruxismo è tuttora poco chiaro e oggetto di non poche controversie. La maggior parte degli studi riporta una riduzione del bruxismo indipendentemente dal tipo di bite impiegato; tutta- via, tale riduzione si rivela transitoria e variabile da paziente a paziente.

Infine, diversi farmaci ad azione miorilassante, tra i quali le benzodiazepine (clonazepam), sembrano in grado di ridurre l’attività motoria e migliorare la qualità del sonno in questi pa- zienti. Al momento, tuttavia, non vi sono dati sicuri sull’efficacia e sicurezza dei trattamenti farmacologici del bruxismo; tale opzione terapeutica andrebbe riservata a pazienti con gravi forme sintomatiche, non affetti da altre patologie e per trattamenti di breve durata, data la possibile insorgenza di effetti collaterali, dipendenza o assuefazione.

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