Il paziente disabile nello studio odontoiatrico

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La sfida dell’odontoiatria nelle terapie ai pazienti disabili.
Quali sono le sfide che un odontoiatra deve affrontare per mettere a proprio agio il paziente disabile?

Non è sempre facile effettuare una diagnosi su un paziente disabile, date le particolari difficoltà data l’impossibilità di raccogliere dati anamnestici in modo diretto e dato che l’esame obiettivo deve essere eseguito in sedazione profonda o narcosi. Il trattamento odontostomatologico del disabile non collaborante richiede molto spesso l’utilizzo di anestesia generale e/o sedazione profonda, da eseguirsi in ambiente ospedaliero dotato di una sala operatoria opportunamente attrezzata e di un team specializzato.
L’Odontoiatria Speciale è la disciplina che si occupa di soggetti con particolari esigenze: persone con disabilità intellettiva, persone affette da malattie che ne riducono la mobilità o la collaborazione, persone anziane con patologie croniche invalidanti, persone con malattie che rendono il trattamento odontoiatrico critico, persone socialmente svantaggiate.
Scopo dell’Odontoiatria Speciale è di consentire a tale tipologia di paziente di essere curato in maniera paragonabile per efficacia al resto della popolazione, raccogliendo le informazioni necessarie per attuare strategie terapeutiche, tali da effettuare un piano di trattamento normale nonostante la scarsa collaborazione.
Considerate le difficoltà di trattamento del paziente disabile, grande importanza deve essere attribuita alla prevenzione delle malattie odontostomatologiche.
Nei soggetti disabili, in letteratura, sono riportati standard di igiene orale e di controllo della placca decisamente bassi. Le scarse abilità motorie, il disallineamento dentale, la mancanza di detersione e il ristagno di placca può condurre a un aumento dei depositi di placca e tartaro; inoltre laddove sia presente un quadro di respirazione orale vi è anche una riduzione della funzione protettiva della saliva su denti e gengive.
È ormai noto che lo spazzolamento dentale è essenziale per rimuovere la placca e i depositi di cibo e mantenere la salute delle gengive e del parodonto. La tecnica è meno importante rispetto all’efficacia raggiunta nella rimozione della placca. Il supporto dei genitori o dei caregiver [persona responsabile per la cura di un soggetto non autonomo o disabile] nello spazzolamento può essere richiesto per tutta la durata della vita. Il dentista o l’igienista dentale possono essere figure utili nel comprendere quale può essere il miglior movimento per la rimozione della placca, secondo il soggetto e quindi individualizzare le manovre di igiene orale; inoltre, il team dentale deve essere in grado di ascoltare e comprendere le difficoltà contratte dai genitori o dai caregiver nell’effettuare le manovre di igiene orale proposte.
Un elevato numero di studi ha indicato che le persone con disabilità intellettive hanno più placca sui loro denti e sulle loro gengive rispetto alla popolazione generale. C’è una crescita evidente con l’aumentare degli anni e una situazione di salute parodontale bassa e già riscontrabile in età adolescenziale. Ricordiamo inoltre come i soggetti con sindrome di Down siano suscettibili a forme aggressive di malattia parodontale, dovute a un quadro di immunodeficienza con perdite di osso e tasche parodontali profonde.
Il processo di miglioramento delle manovre di igiene orale dei soggetti con disabilità intellettiva non richiede solo la presenza dell’individuo, ma anche quella delle persone che si occupano di lui e dell’igiene della sua persona. Un soggetto disabile che soffre di dolori orali è spesso incapace di esprimere a parole il proprio problema, ma può manifestare un cambio di comportamento che può includere diversi atteggiamenti: ad esempio, perdita di appetito, scarsa voglia a partecipare ad attività di routine, sonno disturbato, irritabilità, forme di autolesionismo… È importante che le persone più vicine al soggetto con disabilità siano in grado di individuare questi cambiamenti e allertare i professionisti della salute e, quindi, anche il dentista. Spesso l’odontoiatra è coinvolto nella diagnosi di queste alterazioni del comportamento per individuare la possibile insorgenza, legata a problemi del cavo orale.

La prima visita e le strategie di trattamento
Oltre alla prima visita classica, con la presenza dei genitori/tutori del soggetto disabile, in alcuni casi, una visita presso la residenza o comunque presso l’ambiente abituale, dove vive può essere utile alle famiglie e fornisce al dentista più informazioni sui possibili ostacoli alle cure. In un secondo tempo, diventa necessario far conoscere al soggetto disabile, la struttura dove sarà preso in cura al fine di favorire e facilitare le cure successive, sebbene va ricordato e sottolineato come il processo di ambientamento può essere molto lungo e richiedere numerose visite.
I dati anamnestici, raccolti durante la prima visita, dovranno comprendere, come sempre, le informazioni essenziali ad inquadrare lo stato di salute generale del paziente, ma anche una serie di informazioni che ci permettano di inquadrare lo stato di collaborazione:
• Patologie generali
• Controllo dei movimenti del capo
• Ispezione delle arcate dentarie
• Ispezione delle mucose
• Controllo della salivazione
• Possibilità di esecuzione di un’impronta diagnostica
• Possibilità di eseguire indagini strumentali
Dopo la visita preliminare, il rilascio di un documento scritto che attesti lo stato di salute orale del soggetto, nonché un piano di trattamento scritto, appare necessario per facilitare la comunicazione tra lo staff odontoiatrico, la famiglia ed eventualmente, tutte le figure coinvolte nell’attuazione del piano di prevenzione e cura del cavo orale del soggetto.

Il presupposto fondamentale di ogni trattamento sanitario è rappresentato dal consenso, liberamente espresso dal paziente, fondato sull’informazione relativa a tutti gli aspetti del trattamento per il quale si chiede il consenso.
L’informazione deve accuratamente riguardare anche, o forse soprattutto, tutti gli aspetti negativi e le eventuali alternative del trattamento stesso quali:
• Prognosi delle prestazioni infausta nel medio/ lungo termine
• Impossibilità di raggiungimento di buoni standard qualitativi
• Mancanza di dati di riferimento basati su ampie casistiche
• Necessità di contenzione del paziente
• Aumento del rischio di complicanze di tipo medico
• Difficoltà nel precisare il piano di trattamento in fase preoperatoria
L’operatore deve conoscere molto bene la normativa legata ai casi di restrizione della capacità di intendere e volere che si esplica con i provvedimenti dell’interdizione, dell’inabilitazione e con la figura dell’amministratore di sostegno. Ciò ai fini di individuare correttamente l’avente diritto a consentire che sarà il soggetto ultimo che dovrà dare in consenso alle cure.
È essenziale quindi che l’operatore pretenda di stabilire un canale preferenziale di comunicazione direttamente con chi detiene la potestà nei confronti del soggetto da sottoporre al trattamento, qualora questi non sia in grado autonomamente di disporre di se, in modo da superare tutti gli aspetti formali, ed anche sostanziali, legati all’espletamento di un trattamento odontoiatrico.
Può capitare che l’operatore disponga del consenso al trattamento dei familiari e/o del tutore, che richiedono il trattamento, ma si trovi di fronte al diniego del consenso, spesso per motivi di ansia e/o fobia, da parte del soggetto interessato.
Contrariamente a quanto può apparire di primo acchito la soluzione non è affatto semplice poiché secondo la disciplina medico legale “ il consenso verso un trattamento sanitario concerne l’esercizio di un diritto personale, il soggetto interessato è l’unico capace di prestare il proprio consenso.

Nell’eventuale conflitto con chi è investito di potestà nei suoi confronti non può che prevalere la volontà dell’interessato.
È evidente quindi, in virtù di quest’aspetto che qualora ci si trovasse nella situazione clinica sopra descritta con un soggetto sopra i 14 anni di età, non assoggettato ad un provvedimento di interdizione, ed in condizioni di ritardo mentale lieve o moderate e comunque non sufficiente per poter parlare di incapacità di intendere e di volere non si potrebbe procedere con il trattamento pur se ritenuto necessario ed improrogabile.
Purtroppo la legislazione non aiuta poiché anche la procedura del Trattamento Sanitario Obbligatorio non può venire invocata perché riservata a trattamenti di tipo psichiatrico. L’unica strada percorribile è quella di tentare il convincimento del paziente con tutta la pazienza ed il “savoir fare” possibili ed immaginabili sia da parte dell’operatore che dell’entourage del paziente, fino a far esprimere un consenso autonomo.
Dato che l’intervento sul paziente disabile può richiedere frequentemente la sedazione profonda o la narcosi, si raccomanda di eseguire ad ogni seduta, comunque, tutte le prestazioni mirate alla prevenzione [igiene orale, sigillature dei solchi, ecc.].
Il piano di trattamento odontoiatrico dovrebbe essere fornito usando la stessa identica filosofia e gli stessi principi che si usano per il resto della popolazione; la complessità del trattamento erogato può essere influenzata dalla severità della disabilità stessa. Gli studi riportano inoltre, come già detto, uno scarso quadro di salute parodontale associato con un basso grado di igiene orale che influiscono direttamente sulla prognosi del trattamento. È principio universalmente riconosciuto che nello sviluppo di un piano di trattamento realistico sia necessario tener conto del grado di igiene orale e del grado di salute parodontale.
La frequenza dell’intervento professionale dello staff odontoiatrico dipende fondamentalmente dalle necessità dell’individuo: essa potrebbe variare dai controlli annuali per i soggetti edentuli, fino ad interventi settimanali dell’igienista dentale per coloro che non riescono a realizzare efficacemente le manovre di igiene orale. Ricordiamo, come il limite della sedazione o dell’anestesia generale possano influire sulla frequenza dell’intervento dello staff odontoiatrico. In rari casi, una frequenza ravvicinata dell’accesso alla struttura odontoiatrica può consentire una famigliarizzazione del soggetto ed evitare interventi più invasivi come l’anestesia generale. In ogni caso, appare sempre necessaria la realizzazione di un percorso comune e condiviso con la famiglia o con la struttura di riferimento del soggetto in cura, così come un approccio multidisciplinare andrebbe sempre ricordato. Sottolineiamo anche come le necessità della famiglia, ad esempio, possano non coincidere con le reali esigenze dell’individuo stesso e con una difficoltà a sopportare interventi complessi [ad esempio, legati al confezionamento di protesi fisse o rimovibili]. La collaborazione e la comunicazione diventano elementi cruciali nello stendere un piano di trattamento efficace e individualizzato.
Pur sapendo che in generale, i soggetti disabili presentano condizioni orali più scadenti rispetto alla restante popolazione, è necessario ricordare che i soggetti adulti con disabilità intellettiva non dovrebbero essere considerati come un gruppo omogeneo. Coloro che presentano un ritardo mentale lieve, più probabilmente, presenteranno anche un maggior numero di terapie conservative di buon livello, un ridotto grado di edentulia e un minor numero di carie non trattate rispetto ai soggetti adulti disabili gravi. Il livello delle cure presenti appare spesso in relazione alla capacità del soggetto di comprendere o cooperare, poiché un significativo numero di soggetti adulti richiede trattamenti sotto anestesia generale.
Un minor numero di riabilitazione protesiche è presente nei soggetti con ritardo mentale a fronte di un più alto livello di estrazioni. Comunque, anche in quei casi in cui vengono confezionate protesi, soprattutto rimovibili, c’è una maggiore prevalenza di patologie indotte dalla protesi stessa, dovute a una scadente igiene della protesi e a una cattiva gestione della stessa.

Follow up
Una volta concluso il piano di trattamento, il paziente dovrà entrare in un programma di follow up così costituito:
• Sedute di igiene professionale in ambulatorio, manuale o mediante strumenti ad ultrasuoni, con un igienista o un odontoiatra, a tempi variabili in correlazione allo status odontoiatrico e al grado di igiene domiciliare raggiunto.
• Almeno due incontri l’anno tra famiglie/ tutori dei pazienti, e igienista per dibattiti di 30 minuti nei quali saranno spiegate procedure di igiene domiciliare e importanza di una corretta fluorizzazione.
• Incontri tra famiglie/tutori dei pazienti e nutrizionista, nei quali saranno presi in esame programmi di igiene alimentare specifici, per il paziente in questione [considerando anche eventuali integratori alimentari o farmaci contenenti zuccheri].

Educazione alla salute orale
La promozione e l’educazione nella cura della salute orale, basate su un rapporto “uno a uno”, risultano essere efficaci. Nei soggetti con disabilità intellettiva lieve o media, questo può ritenersi appropriato e l’utilizzo della figura dell’igienista dentale può risultare utile nell’attuazione di questa strategia preventiva. Tutte le figure che si occupano della salute orale dei soggetti disabili dovrebbero ricevere formazione e supporto riguardo a queste tematiche.

Facilitazione di accesso alle strutture
Corrette politiche sanitarie dovrebbero garantire, a fini preventivi, ragionevoli tempi di accesso alle strutture, in cui è possibile effettuare con sicurezza sedazione, anestesia generale e ricovero post-intervento. Allo stesso modo, è necessario garantire dei percorsi facilitati di invio e di prenotazione verso tali strutture, considerando anche il fatto che tali soggetti non sono in grado di accedere in maniera autonoma alle strutture di prevenzione e cura. Anche questi concetti appaiono fondamentali al fine di ridurre la discriminazione dei soggetti con disabilità.

La chirurgia orale
Qualsiasi atto chirurgico, sia di ordine estrattivo sia di altra natura, seguirà generalmente le linee guida attualmente in uso per tale pratica. Data la non infrequente molteplicità di interventi che la seduta in narcosi o sedazione profonda comporta, si raccomanda di effettuare tutti gli interventi chirurgici al termine della seduta stessa, onde evitare che il sanguinamento ostacoli il proseguimento delle successive manovre terapeutiche. Si raccomanda di suturare con filo riassorbibile.

Il trattamento conservativo
Il trattamento del disabile non si differenzia generalmente da quello effettuato nella normalità. Le linee guida pertanto non presentano sostanziali variazioni.
Sono tuttavia da privilegiare tecniche operative che prevedano il completamento della terapia in una sola seduta.
Del pari il tipo di approccio utilizzato sul paziente influirà anche sulle scelte terapeutiche, è, infatti, intuibile come possa ritenersi “corretto” correre il rischio di perdere un’otturazione, o genericamente una prestazione a breve scadenza in un paziente che può essere trattato con approccio ambulatoriale, viceversa lo stesso rischio rappresenta assolutamente un lusso inconcedibile qualora sia necessario ricorrere alla narcosi.
Anche la scelta dei materiali da utilizzare dovrà necessariamente tenere conto delle possibilità che ci sono riservate per poter avvicinare il nostro trattamento a quello standard, infatti, ad esempio il controllo dell’umidità [uso della diga], che rappresenta un fattore critico nell’utilizzo dei compositi, può costituire un problema insormontabile con alcuni pazienti, mentre altri non mostrano alcuna limitazione all’operatività in tale senso, va da se che con questi ultimi potranno essere utilizzati materiali convenzionali, mentre con i primi si dovrà orientare la scelta su materiali forse meno nuovi, o esteticamente meno validi, ma che mostrano una sensibilità minore verso l’umidità, tutto ciò dovrà essere oggetto di informazione al paziente e all’avente diritto a consentire per l’ottenimento di un consenso valido.

Il trattamento endodontico
Il trattamento endodontico del paziente disabile richiede metodiche che prevedano il completamento della terapia in una sola seduta.

Il trattamento parodontale
Dato che il paziente non è collaborante, il trattamento parodontale di elezione è quello non chirurgico [detartrasi e levigatura di radici a cielo coperto], da eseguire in un’unica seduta in narcosi o in sedazione profonda.
L’utilizzo di metodiche di tipo chirurgico va attentamente valutato, caso per caso, poiché la rimozione dell’impacco chirurgico e successivi controlli non sempre sono praticabili e per di più, non essendo il più delle volte possibile un adeguato controllo di placca, la terapia effettuata potrebbe non portare ai risultati auspicati. Il trattamento parodontale, oltre a realizzare il più possibile il suo obiettivo rappresentato da un controllo dei fattori irritanti locali, quali placca e tartaro mediante le pratiche convenzionali, dovrà necessariamente trovare il modo di inserire i pazienti in programmi di richiamo periodico per ablazioni e/o levigature con periodicità variabili ed individualizzabili a seconda dei casi, in alcuni si può arrivare anche a programmare un’ablazione del tartaro ogni 2/3 mesi sia per l’impossibilità di mantenimento di una corretta igiene orale domiciliare, sia per la scarsa collaborazione, la quale ci permette di effettuare ad esempio solo sedute molto brevi. In tali casi la reiterazione a breve scadenza delle sedute di igiene permette di effettuare sedute efficaci in poco tempo grazie al minor accumulo di tartaro, la reiterazione delle sedute poi funziona anche come costituzione di un’abitudine che lentamente rende eseguibili tali sedute anche in casi estremamente difficili come ad esempio i pazienti affetti da autismo.
L’eseguibilità degli interventi parodontali di natura gengivale e/o muco gengivale dovrà essere valutata caso per caso con attenzione all’utilità per quel dato paziente che potrebbe poi eventualmente non riuscire ad avere un corretto mantenimento dell’igiene orale domiciliare.

Il trattamento ortodontico
In alcuni rari casi si rende necessario un trattamento ortodontico di semplice e breve esecuzione da eseguirsi esclusivamente con apparecchiature fisse e con un maggiore, per quanto possibile, controllo dell’igiene orale.
In campo ortodontico si deve considerare che la maggior parte dei pazienti con disabilità intellettiva non è in grado di tollerare apparecchiature di tipo mobile, d’altro canto l’applicazione di ortodonzia fissa, che potrebbe rappresentare l’opzione risolutiva, si scontra con la necessità di operare con l’ausilio della narcosi, rendendo di fatto completamente improponibile l’ipotesi di un ricorso ad una narcosi ogni 4 o 6 settimane, intervallo medio tra i normali controlli.
In ogni caso pare corretto ed utile che il fattore limitante per l’accesso del paziente alla terapia ortodontica sia rappresentato dal livello di igiene orale mantenuto, autonomamente o mediante assistenza. È necessario, infatti, che l’igiene sia valida per scongiurare il pericolo di determinare danni con le apparecchiature ortodontiche criterio questo che attualmente pare anche sia l’unico che possa essere seriamente considerato come discriminante per ammettere o meno un paziente da un programma ortodontico.

Il trattamento protesico
Il trattamento protesico dovrà fare attentamente i conti con le discriminanti della collaborazione e della capacità di gestione delle protesi, poiché in alcuni casi è completamente impossibile pensare di applicare protesi mobili a causa dell’incapacità verso una corretta applicazione e mantenimento della protesi stessa da parte del paziente. Per contro esistono numerosi casi, anche di disabilità intellettiva grave, per i quali la protesi mobile rappresenta il trattamento ideale.
Naturalmente, in termini generali, sono da ritenersi preferibili protesi di tipo fisso, ma anche in questo caso si dovrà valutare caso per caso quali siano le reali capacità di mantenimento igienico.
Si raccomanda di contenere il più possibile il numero di sedute operative. Un cenno particolare meritano le metodiche implantari, infatti, se da un lato queste potrebbero rappresentare una validissima alternativa alle protesi mobili, dall’altro su questi pazienti ci si scontra sempre con ostacoli oggettivi, che a volte sono insormontabili, e ci si riferisce sia al mantenimento igienico, ma ancor più all’impossibilità in molti casi di avere un adeguato e accurato supporto di imaging radiodiagnostico [OPT, TAC, Stratigrafie ecc.] che rappresenta una tappa obbligatoria per poter assicurare un adeguato standard di sicurezza nell’inserimento dei corpi implantari.
Inoltre le manualità per il rilievo delle impronte in campo implantare sono più complesse e ciò, di fatto, può rappresentare un ostacolo insormontabile sotto l’aspetto operativo in casi di scarsa collaborazione.

Il trattamento mediante anestesia generale
La valutazione più importante che grava sull’operatore è legata alla possibile durata nel tempo delle prestazioni erogate, fattore anche questo del tutto aleatorio e sovente non stimabile, soprattutto quando si deve attuare il trattamento mediante narcosi.
Ne risulta un forte aumento della componente discrezionale del singolo operatore nella pianificazione del trattamento; è evidente che questo si traduce poi in un aumento dell’opinabilità delle scelte operate qualora per un qualsiasi motivo si dovesse ricostruire a posteriori la correttezza di un trattamento in sede medico legale.
Diventa quindi evidente l’importanza della tenuta perfetta di tutta la documentazione clinica proprio per permettere di ricostruire l’iter terapeutico. Sarà quindi importantissimo che l’operatore si abitui ad esplicitare sul diario clinico i motivi per i quali ha deciso di tenere una condotta piuttosto che un’altra senza dare mai nulla per scontato poiché, infatti, per i motivi sopra esposti ci si potrebbe rendere conto d’improvviso che per altri operatori le scelte operate potrebbero non essere né scontate né corrette.
Il trattamento in narcosi diventa critico, nel paziente non collaborante, quando mira a risolvere situazioni cliniche di per sé certamente non gravi al punto da giustificare i rischi connessi con il trattamento, ma che se non risolte comportano un andamento progressivo con implicazioni negative ed invalidanti per il soggetto affetto.
Tale fattispecie, a titolo esemplificativo, è rappresentata da un soggetto totalmente non collaborante che presenta solo un grossissimo accumulo di tartaro.
È evidente che il soggetto non può essere trattato se non con l’approccio della narcosi, è comunque altrettanto evidente che il ricorso alla camera operatoria, con i rischi ed i costi che comporta appare totalmente sproporzionato rispetto al problema presentato, il quale peraltro se non affrontato con tale approccio non può assolutamente essere risolto. D’altro canto il non risolvere il problema comporta un’evolutività tale da implicare nel medio periodo una perdita di elementi dentari tale da aumentare l’invalidità del soggetto.
Queste situazioni devono passare un vaglio accurato, mediante anche consulto anestesiologico.

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