Il paziente disabile

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In questo articolo descriviamo le tecniche che esperti del settore, hanno sviluppato nella loro esperienza professionale per la cura del paziente non collaborante. Pertanto prenderemo in esame l’approccio psicologico che, pur con i suoi limiti, costituisce una prima opzione per il trattamento di questi soggetti e poi l’approccio anestesiologico che in ogni caso consente, nella massima sicurezza, la certa e totale esecuzione di ogni piano terapeutico.

Una delle capacità di interazione dell’ odontoiatria, è soprattutto quella con il paziente pediatrico, nell’ instaurare un rapporto di fiducia e di empatia che sostituisca lo stato di preoccupazione generato dall’evento della prima visita, racchiude il segreto del successo terapeutico e diventa un corretto approccio psicologico.

Soprattutto la prima visita genera nel bambino un forte stress emotivo legato all’assenza di precedenti modelli cui far riferimento; il timore dell’ignoto innesca meccanismi di pensiero astratto che possono provocare confusione tra realtà ed immaginazione scatenando stati di ansia che, se avvalorati da una esperienza sgradevole, in seguito rendono difficili anche controlli e cure indolori. Impedire l’insorgenza di un trauma psichico durante la prima visita può significare ottenere in futuro un crescente livello di collaborazione e, in molti casi, evitare che il bambino raggiunga stati di patologia orale in cui la terapia estrattiva risulta essere l’unica soluzione possibile.

Il Medical Team, che nel 2001 inaugurando il servizio d’odontoiatria speciale nell’ospedale di Cetraro (CS), ha iniziato il proprio viaggio nel mondo dei pazienti non collaboranti, accumulando una casistica importante, offre oggi lo stesso servizio presso l’Ospedale Israelitico di Roma e la Casa di Cura Di Lorenzo di Avezzano. Attraverso uno studio clinico comparativo, su soggetti con differenti livelli di ritardo mentale, è stato dimostrato che un approccio psicologico adeguato permette di ottenere una diminuzione dello stress da ansia, rendendo l’esperienza della prima visita dell’odontoiatra un gioco e magari un momento di crescita per il paziente.

La scelta della tecnica adeguata è stata fatta sulla base di dati oggettivi in cui è stato valutato il temperamento del bambino: infatti, mentre per alcuni è stato opportuno un primo contatto diretto e più confidenziale, basato anche sulla fisicità, per altri è stato preferibile un approccio più moderato. Tra le varie metodiche adottate, la tecnica del “rinforzo positivo” merita particolare attenzione perché è quella grazie alla quale avviene il primo fondamentale approccio con il bambino. Il “rinforzo positivo”, consiste nell’elogiare il paziente ad ogni suo comportamento considerato utile ai fini del trattamento. Al contrario tutti gli atteggiamenti ritenuti a tal fine non adeguati verranno censurati. In questo modo verranno trasmessi al giovane paziente dei punti di riferimento grazie ai quali assumerà inconsciamente delle linee guida sul tipo di comportamento da preferire.

Anche la tecnica “tell, show, do” (spiega, mostra, esegui) è stata quasi sempre una scelta vincente, in particolar modo, con i pazienti Down, in quanto permette al bambino la scoperta graduale dell’esperienza che dovrà affrontare. Questa ultima tecnica consiste in tre fasi: nella prima, evitando qualsiasi contatto fisico e dimostrando rispetto e pazienza, si spiega al paziente, punto per punto, tutto ciò che verrà fatto in fase diagnostica, nella seconda si mostrano gli strumenti che verranno utilizzati, invitando il paziente a toccarli in modo da fargli sperimentare l’inesistenza di un reale pericolo, infine si procede con l’esecuzione della visita, che quasi sempre soddisfa tanto il paziente quanto il genitore. Il rapporto con i genitori, poi, è fondamentale.

Spesso un trauma vissuto dai genitori per analoghe esperienze può influire negativamente sul rapporto che i figli instaurano con l’odontoiatra. È abbastanza consueto sentir rivolgere ai figli frasi minacciose del tipo «stai buono altrimenti ti porto dal dentista», di cui ovviamente al momento non si percepisce il danno. Per ridurre ulteriormente lo stato di ansia del gruppo familiare si è dimostrata molto utile la presenza dei clown, nell’attesa della visita, per un momento di intesa e di divago. Il dialogo con i genitori diventa dunque parte integrante della tecnica. Al genitore viene data la possibilità d’assistere a tutte le manovre cliniche che vengono eseguite a patto che mantenga un atteggiamento del tutto distante senza mai interferire nel rapporto tra i medici e il paziente.

Altra tecnica molto utile per ottenere un appropriato controllo dell’ansia è quella del “modeling” o “modello”, grazie alla quale i pazienti meno collaboranti e irrequieti assistono alla visita di quelli più tranquilli e cioè ai primi viene dato un modello di riferimento, mediante il quale si dimostra l’inesistenza di qualsiasi sorgente di dolore nell’atto della visita. Dai vari studi clinici effettuati dal Medical Team si evince che nei soggetti affetti da autismo si incontrano le maggiori difficoltà ad ottenere un corretto livello di collaborazione. Con questi pazienti non è consigliabile cercare d’effettuare la visita utilizzando le sopraccitate tecniche d’approccio, poiché è fondamentale evitare di invadere il mondo fantastico, ma anche impermeabile che il bambino affetto da autismo crea intorno a sé; è altresì sperabile, con una preparazione psicologica, mostrando qualche ora prima fotografie e disegni di altri bambini che collaborano con il dentista, ottenere una partecipazione spontanea del paziente.

Dimostrazione di tranquillità come una carezza prima sul corpo e solo successivamente sul viso possono comunicare la volontà di non fargli del male ed è importante il silenzio e l’uso di tecniche di controllo della voce per non agitare il bambino. Si tratta di semplici accorgimenti sono quindi i pochi mezzi con i quali si può riuscire ad avere un rapporto con questo tipo di pazienti. Un simile approccio offre inoltre l’occasione di insegnare al paziente il modo di occuparsi della propria igiene orale, accrescendone la autostima e la possibilità di fare una buona prevenzione.

Se l’approccio psicologico viene a fallire, il problema dei pazienti non collaboranti trova un’unica soluzione nelle tecniche anestesiologiche che vanno dalla sedazione cosciente a quella profonda ed infine alla anestesia generale. Molto spesso la “sedazione cosciente” non è sufficiente a togliere la quota di ansia che rende “non collaborante” il paziente, mentre “la sedazione profonda” è una pratica da abbandonare in odontoiatria perché si viene a creare un vero e proprio “conflitto di interesse” tra il dentista che agisce nel cavo orale e l’anestesista che attraverso la bocca può dover soccorrere il paziente per ovviare ad una depressione respiratoria. L’anestesia generale rimane a questo punto la soluzione da preferire per motivi derivanti essenzialmente dalla tecnica da noi adottata fin dal 1982, che per i pazienti non collaboranti si caratterizza così:

• L’induzione dell’anestesia avviene con farmaci inalatori che evitano lo stress della venipuntura negli agofobici e consentono in ogni caso di avviare una pratica altrimenti estremamente difficile nei non collaboranti. Gli anestetici volatili in uso oggi sono il sevorano e il desfluorano.

• Il sevorano, che noi preferiamo in questa pratica per la mancanza di irritabilità delle vie aeree, possiede proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche che ne hanno determinato un diffuso impiego nella moderna anestesiologia. Grazie alla sua bassa solubilità consente una rapida induzione all’anestesia, una grande maneggevolezza durante la fase di mantenimento ed un rapido risveglio dopo l’intervento. Vari studi clinici ne hanno dimostrato un ottimo profilo di sicurezza e di efficacia, nelle diverse discipline chirurgiche e nelle diverse età della vita.

• Il desfluorano si caratterizza per la sua insolubilità nel sangue e per la minima biotrasformazione nell’organismo. La bassa solubilità ematica ne spiega la rapida eliminazione e il rapido risveglio. Il rapido recupero delle funzioni psicomotorie dopo interventi chirurgici di lunga durata e la minima depressione cardiovascolare che si verifica lo rendono ottimo per l’anestesia geriatrica.

• L’efficacia di questi moderni farmaci è misurabile dalla brevità della fase di induzione che può proseguire, senza soluzione di continuità, verso un approfondimento che consente l’intubazione nasotracheale, garanzia di un totale controllo delle vie aeree e di una ottima agibilità per l’odontoiatra.

• L’intubazione avviene in respiro spontaneo e viene monitorata col movimento del pallone di riserva (oltre che con la capnometria) sfruttando il posizionamento nell’ipofaringe della sonda tracheale, attraverso la via nasale, prima dell’aditus laringeo e realizzando in tal modo un sistema respiratorio pressoché chiuso. Ciò consente di eseguire la manovra in assoluta tranquillità poiché il respiro spontaneo e gli anestetici inalatori assicurano una buona profondità della narcosi e la possibilità di una intubazione senza laringoscopia.

• Il sevorano e il desfluorano oltre a non lasciare traccia nell’organismo svolgono una importante azione cardioprotettiva ampiamente dimostrata nella pratica cardiochirurgica.

• In questo modo si realizza una anestesia generale monofarmacologica (senza uso di curaro) con un pieno rispetto della funzione respiratoria che per il paziente è sinonimo di sicurezza: egli all’inizio “respira il suo sonno” e alla fine “respira il suo risveglio”.

• Tutti questi elementi se rapportati al tipo di chirurgia e soprattutto al tipo di paziente rendono questa tecnica di anestesia generale insostituibile. Le tecniche descritte sono alla base di una attività di grande valore umano e sociale: la disabilità psichica offre poche occasioni di assaporare i piaceri della vita. Come quello di mangiare in tranquillità.

Fonti/autori: E. Raimondo, G. Sampietro, L. Montella, R. Bellucci, Amici di Brugg.

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