Il ruolo della fluoroprofilassi

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Come correggere le abitudini alimentari Passando dalla teoria alla pratica, come comportarci? Una semplice scaletta dei passi che si possono compiere per favorire il cambiamento delle abitudini alimentari. Un’anamnesi accurata e` sempre un utile mezzo per conoscere le abitudini del soggetto, ma e` spesso complessa. A domanda specifica su che cosa il paziente mangi e quanto spesso mangi un certo alimento, questi (o i genitori nel caso di un bambino) e` spesso inconsapevolmente portato a minimizzare il problema con omissioni non di rado determinanti. Qualora si rilevi una discrepanza fra la situazione clinica e le abitudini alimentari riferite, e` di estrema utilita` far compilare un diario alimentare: riportare nero su bianco tutto cio` che il paziente assume durante l’arco di 2-3 giornate puo` aiutare curante e paziente a meglio focalizzare gli errori alimentari e quindi a cercare di porvi rimedio. Cambiare le abitudini alimentari e` impresa ardua: la mancanza di motivazione, di una corretta informazione, di tempo per cucinare, unita alla difficolta` da parte degli altri familiari ad adeguarsi al cambiamento dietetico e a considerare il cibo zuccherato necessario, sono solo alcuni degli ostacoli che rendono il cambiamento non facile. In bambini e adolescenti giocano, inoltre, un ruolo non secondario l’adeguamento al gruppo (tutti a merenda mangiano un certo prodotto) e il condizionamento da parte dei mass media attraverso la pubblicita`. Suggerire di ridurre gli alimenti ricchi di zuccheri puo` risultare di scarsa efficacia se non si propongono contemporaneamente validi sostituti Un metodo relativamente semplice per monitorare la compliance del soggetto al nuovo regime dietetico e` la valutazione della concentrazione salivare dei lattobacilli. In commercio sono disponibili test microbiologici semplici che permettono di effettuare una valutazione semi-quantitativa (per classi di rischio) dei due principali gruppi di batteri coinvolti nell’eziopatogenesi della carie: gli streptococchi del gruppo mutans e i lattobacilli. Un’elevata concentrazione salivare di questi ultimi microrganismi e` correlata sia a una scarsa igiene orale (dato facilmente verificabile con l’ispezione) sia a un elevato consumo di carboidrati. La loro valutazione, pertanto, puo` fornire indicazioni oggettive riguardo le abitudini dietetiche del paziente.

Il ruolo della fluoroprofilassi
La fluoroprofilassi, cioe` la prevenzione della carie con l’uso del fluoro, e` da sempre un argomento ampiamente dibattuto tra i clinici; le ricerche condotte nei decenni hanno ormai fatto chiarezza sull’argomento, ma tra odontoiatri, igienisti dentali e pediatri, ancora oggi, permangono notevoli dubbi, o meglio preconcetti, difficili da debellare. Tutte le opinioni infondate sul fluoro dipendono, prima di tutto, da errori concettuali assai diffusi tra i professionisti. Occorre quindi, innanzitutto, fare chiarezza riguardo al significato del termine fluoroprofilassi. Questa parola e` intesa in senso generale: non esiste quindi ne´ fluoroprofilassi topica ne´ fluoroprofilassi sistemica; esistono, invece, effetto topico ed effetto sistemico che, come approfondiremo, in realta` non sono mai disgiunti.
Altro punto che ha contribuito a creare controversie sull’argomento e` la difficolta` di somministrare una dose adeguata di fluoro in base all’eta` e alle necessita` del paziente. In un certo senso, il fluoro, soprattutto in tenera eta`, dovrebbe essere considerato una sostanza da integrare con i dovuti accorgimenti attraverso diverse modalita` di somministrazione, ognuna adatta (in maniera piu` o meno adeguata) ai fabbisogni del paziente durante la crescita. Deve pertanto essere il clinico, sulla base di linee guida evidence-based, a calibrare la somministrazione secondo i fabbisogni del singolo paziente.
Il fluoro e` universalmente considerato dalla comunita` scientifica fondamentale per la prevenzione della carie dentale; tuttavia, il termine fluoroprofilassi e` associato, ancora tra moltissimi professionisti, esclusivamente all’utilizzo di gocce e compresse da somministrare nei primi anni di vita del bambino. E` quindi necessario, prima di tutto, compiere uno sforzo concettuale per superare questo errato convincimento e, in un certo senso, preparare la propria mente ad accettare il concetto di fluoroprofilassi in maniera piu` ampia. A questo punto bisogna chiarire che per fluoroprofilassi si intende anche la prevenzione della carie attraverso il fluoro contenuto nei dentifrici. La drastica riduzione nella prevalenza della carie in tutte le popolazioni dei Paesi sviluppati e` infatti avvenuta, negli ultimi decenni, grazie alla diffusione dei dentifrici fluorati. A oggi, la maggior parte dei dentifrici in commercio contiene fluoruro di sodio, monofluorofosfato, ammine fluorate, fluoruro stannoso o, comunque, composti che veicolano fluoro al cavo orale. Questo, pero`, non significa che l’uso di una pastiglia in tenera eta` sia da considerarsi non corretto od obsoleto. Un altro preconcetto assai diffuso, infatti, pone l’uso di gocce e compresse a base di fluoro tra i fattori determinanti la fluorosi dentale. In realta`, e` tutto l’opposto. Anche in questo caso, pero`, e` necessario comprendere alcune dinamiche con la mente sgombera da pregiudizi. L’azione preventiva del fluoro avviene secondo diverse modalita`, che dipendono anche dall’eta` di assunzione. Qui ci limiteremo a enunciarle, rimandando l’approfondimento ai riferimenti bibliografici:  il fluoro puo` essere incorporato nella struttura del dente in via di formazione e migliorarne la resistenza agli attacchi
acidi;  durante le fasi iniziali di dissoluzione, gli ioni di fluoro e calcio formano fluoruro di calcio sulle superficie della fluoroapatite, riducendone la solubilita`;  gli ioni fluoro sostituiscono quelli carbonato nella struttura dell’apatite, rendendola piu` stabile;  i fluoruri favoriscono la remineralizzazione delle lesioni cariose iniziali; i fluoruri riducono la produzione di acidi da parte degli streptococchi orali. E` quindi evidente come la maggior parte degli effetti positivi si esplichi direttamente nel cavo orale, a contatto con le superfici dentali. Alla luce delle recenti conoscenze, ha ancora un senso la fluoroprofilassi in tenera eta` attraverso l’uso di gocce e compresse? In realta`, gli effetti che derivano dall’uso di questi presidi non si limitano esclusivamente a quelli sistemici; S. Mastroberardino et al. Prevenzione & Assistenza Dentale 2012;38:111-116
Consigli per il paziente.
Ridurre il consumo di zucchero  Evitare cibi dolci fra i pasti o prima di andare a letto. Preferire cibi che necessitino una piu` lunga masticazione, cibi ricchi di fibre e poco elaborati.
Lavare, se possibile, i denti dopo la loro assunzione Spiegare che gli zuccheri sono contenuti anche negli spuntini salati. Spiegare il ruolo del lattosio. Sconsigliare di sorseggiare abitualmente bibite.
Spuntini sostitutivi di alimenti con maggior cariogenicità.
-Frutta fresca
-Verdure crude
-Grissini
-Cracker
-Spuntini a base di riso
-Panini e focacce
-Popcorn
-Succhi di frutta senza zucchero aggiunto 114 possono invece coniugare i vantaggi preventivi della fluoroprofilassi al controllo della dose assunta, cosa non possibile con il solo uso dei dentifrici. Durante l’amelogenesi (dalla nascita e fino a circa 6-7 anni), infatti, l’assunzione di dosaggi elevati di fluoro per lunghi periodi puo` condurre al manifestarsi della fluorosi. Tale eccesso puo` prodursi attraverso l’ingestione continuativa di dentifrici fluorati. I bambini fino ai 4 anni in genere non sono ancora in grado di controllare perfettamente il riflesso della deglutizione, quindi, durante la manovre di igiene orale deglutiscono una parte del dentifricio. Questa azione, ripetuta quotidianamente, piu` volte al giorno, per mesi, porta a un eccesso che puo` manifestarsi con l’eruzione degli elementi permanenti. I rischi maggiori sono concentrati nei primi anni di vita perchè è in questo periodo che le corone degli elementi permanenti, principalmente del settore frontale, sono in via di formazione nelle ossa mascellari. L’uso di compresse o gocce permette di controllare la dose giornaliera assunta, scongiurando i rischi di sovradosaggio. Bisogna sottolineare che la compressa deve essere fatta sciogliere in bocca e non immediatamente deglutita, cosı’ da poterne sfruttare anche l’effetto topico, quello di maggiore rilevanza. Similmente, un dentifricio fluorato, nato per avere un effetto topico, viene sempre in parte deglutito e quindi esplicherà anche un’azione a livello sistemico. Questo a ribadire che gli effetti topico e sistemico non sono mai disgiunti, ma assumono differenti gradi di rilevanza in base all’eta` del soggetto che assume fluoro. Riguardo lo sviluppo di fluorosi e l’uso di dentifrici fluorati in tenera età, due review Cochrane affermano che esistono poche evidenze riguardo questa associazione e solo se l’uso dei presidi preventivi inizia prima dei due anni di vita del bambino. Solo nel caso esista un rischio conclamato di fluorosi, allora il dentifricio da utilizzare deve contenere meno di 1000 ppm di fluoro. Le due revisioni sottolineano, pero`, come sia necessario considerare attentamente i benefici che derivano dall’uso di questi presidi e l’eventuale sviluppo di fluorosi. Una corretta somministrazione di fluoro e` pertanto particolarmente impegnativa, ma anche di estrema importanza sia per ottenere un adeguato effetto cariopreventivo sia per non causare danni da sovradosaggio. Riportiamo una tabella riassuntiva basata sulle indicazioni prodotte dal Ministero della Salute attraverso le linee guida, che ha lo scopo di semplificare e schematizzare la gestione del fluoro per il clinico. Come si puo` notare, dal sesto anno di vita del bambino la fluoroprofilassi prevede l’uso esclusivo di paste dentifricie con un’adeguata concentrazione di fluoro; questo perche´ dal sesto-settimo anno di vita le corone degli elementi permanenti sono ormai completamente formate e quindi i rischi di un’eccessiva assunzione sono nulli. A sei anni, poi, i bambini sono in grado di non deglutire involontariamente il dentifricio. A questo punto sono necessarie alcune considerazioni conclusive. La gestione di una corretta fluoroprofilassi, come riportato nella tabella IV, ha oggettivamente delle limitazioni di tipo pratico: per quanto una famiglia sia ben motivata e adeguatamente educata alla prevenzione, l’abitudine di somministrare al figlio una compressa ogni giorno risulta difficile da mantenere costantemente nei primi sei anni di vita del bambino. Cio` non esclude che ci siano famiglie in grado di farlo; e` decisamente piu` semplice, tuttavia, la fluoroprofilassi attraverso l’esclusivo uso del dentifricio, presidio diffuso, semplice da reperire e utilizzare e di uso collettivo. In questo caso bisogna educare non meno la famiglia a utilizzare dentifrici con concentrazioni di fluoro adeguate all’eta` del paziente, a non lasciare mai la gestione del dentifricio al bambino, a utilizzarne, due volte al giorno, una quantita` adeguata (sporcare lo spazzolino nei primi semestri di vita e, successivamente, applicarne una quantita` pari a un pisello o chicco di mais) e a non fare risciacquare la bocca al bambino per non eliminare totalmente il fluoro introdotto nel cavo orale. Le indicazioni sopra riportate sono concepite per pazienti con un rischio di carie medio in base alle condizioni della popolazione generale; e` ovvio che ogni paziente e` un caso a parte, da valutare attentamente, che puo` presentare un grado variabile di rischio. La prevenzione della carie, infatti, non si basa esclusivamente sull’igiene orale, come spesso si pensa, ma e` un insieme complesso tra stili di vita e interventi preventivi mirati. L’igienista dentale svolge un ruolo fondamentale in ambito preventivo, non soltanto motivando il paziente a un’igiene orale corretta, ma anche promuovendo stili di vita e metodiche di prevenzione efficaci.

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