Il trattamento del bruxismo resistente con iniezioni di tossina botulinica nei muscoli masticatori: un case report

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Introduzione
L’attività parafunzionale della muscolatura masticatoria rimane al giorno d’oggi un fattore di rischio di difficile gestione: in caso di conseguenze clinicamente rilevanti e refrattarie alla terapia comportamentale, farmacologica ed occlusale, un percorso di cure integrato può avvalersi di procedure interventistiche mini-invasive. Oltre ad artrocentesi ed infiltrazioni intrarticolari la letteratura recente ha dato rilevanza alle infiltrazioni intramuscolari di tossina botulinica di tipo A.

Materiali e Metodi
Nel caso in oggetto, vittima di artropatia temporomandibolare con sintomatologia miofasciale grave, si è assistito alla risoluzione solo parziale del quadro clinico nonostante la terapia comportamentale, farmacologica ed occlusale. E’ stato quindi proposto alla paziente il trattamento mediante infiltrazioni intramuscolari di tossina botulinica, effettuate nel contesto del muscolo massetere e temporale.

Risultati
Si è assistito nei mesi seguenti la procedura ad un progressivo miglioramento della sintomatologia miofasciale, con diminuzione dell’attività muscolare rilevabile all’elettromiografia e particolare miglioramento dell’asse II RDC/TMD.

Conclusioni
L’iniezione di tossina botulinica nel contesto dei ventri muscolari masseterino e temporale si è dimostrata nel presente caso un prezioso ausilio terapeutico. Risulta ancora da determinare l’effettiva efficacia a lungo termine della procedura, quantificando il beneficio clinico del trattamento in termini sia sintomatologici sia preventivi.

Il bruxismo costituisce un’entità parafunzionale dalle molteplici caratteristiche, con un’origine eziologica spesso multifattoriale e dalle differenti conseguenze cliniche. Nel 2013 un consensus internazionale lo ha definito come una Repetitive Masticatory Muscle Activity (attività muscolare masticatoria ripetitiva) caratterizzata dal serramento o dal digrignamento dei denti; è inoltre stata confermata la distinzione in bruxismo del sonno e durante la veglia. Questa parafunzione sembra essere correlata a disturbi temporo-mandibolari, coorigine di sintomi quali il dolore miofasciale, lo spasmo muscolare, la limitazione all’apertura del cavo orale, la comparsa di trigger point, con algie localizzate ed irradiate lungo determinati percorsi neuronali, e di cefalee muscolotensive. Pur in assenza di una chiara evidenza scientifica, il razionale suggerisce inoltre il ruolo eziologico delle parafunzioni in patologie degenerative dell’articolazione temporomandibolare, dall’internal derangement alle osteoartriti, e del complesso dento-parodontale. Il bruxismo, qualora sia fonte di conseguenze cliniche, rimane tuttora di difficile gestione: un percorso terapeutico corretto dovrebbe fondarsi su una adeguata integrazione di strategia comportamentale, dispositivi occlusali e farmaci ad azione centrale. A ciò possono essere associati trattamenti minimamente invasivi quali l’artrocentesi e le infiltrazioni intrarticolari. Ad ogni modo non sussiste ancora una review letteraria aggiornata che possa definire un approccio standard a questa patologia. L’obiettivo comune di tutte queste possibilità terapeutiche resta la prevenzione della degenerazione articolare e la diminuzione del tono e dell’attività muscolare masticatoria: l’utilizzo a dosaggi terapeutici della tossina botulinica di tipo A (BTX-A), con la sua alta affinità per le sinapsi colinergiche ed il conseguente blocco della placca motrice, causa un evidente rilassamento muscolare di natura periferica. E’ inoltre attiva contro il dolore neuropatico, grazie all’azione regolatoria sulla secrezione periferica di glutammato, sostanza P e calcitonina. Le indicazioni all’uso della BTX-A approvate dalla US Food and Drug Administration includono la distonia cervicale, l’iperidrosi primaria grave, lo strabismo, il blefarospasmo, lo spasmo emifacciale e le rughe glabellari; è di comune uso off-label sui muscoli pellicciai del volto e per le cefalee muscolo tensive. Il primo impiego in caso di bruxismo è stato descritto nel 1990 da Van Zandijcke e Marchau, curando efficacemente una giovane donna con marcate parafunzioni in esiti di lesione cerebrale. Alla data odierna la letteratura non ha però ancora individuato un chiaro protocollo di utilizzo, specificatamente per quanto riguarda dosaggi, sede e tempistiche di somministrazione.

Materiali e Metodi
Il caso in esame è rappresentato da una ragazza di 26 anni, in buona salute generale, con pregressa terapia ortodontica. Seguita presso uno studio dentistico libero professionale da circa 5 anni, in seguito alla comparsa di sintomatologia disfunzionale temporomandibolare, classificata di grado V sec. Wilkes. Era impostata terapia con placca di svincolo con completa remissione della sintomatologia algica e della limitazione funzionale, permanendo però intensi scrosci articolari bilaterali. Si assisteva inoltre ad una regressione solo parziale della sintomatologia miofasciale. Eseguiva durante gli ultimi 18 mesi e con beneficio, infiltrazioni intrarticolari con 8mg/1ml di acido ialuronico per lato e cicli di terapia comportamentale e farmacologica mediante miorilassanti. Il quadro di marcata flogosi intrarticolare andava quindi incontro a parziale risoluzione; in assenza di segni di versamento articolare non si poneva indicazione alla procedura di artrocentesi.
In seguito al perdurare dell’interessamento miofasciale, dell’algia e delle contratture a carico della muscolatura masticatoria, con particolare riguardo a contrattura miostatica e trigger point nel contesto del muscolo massetere e temporale bilateralmente, della contrattura della muscolatura cervicale alta, dell’usura precoce in seguito a marcato digrignamento sui settori diatorici della placca occlusale era proposto alla paziente il trattamento mediante infiltrazioni intramuscolari di tossina botulinica. Era quindi effettuato un esame elettromiografico di superficie per quantificare indirettamente l’attività contrattile della muscolatura masticatoria; erano inoltre allestiti reperi cutanei per il posizionamento degli elettrodi successivamente al trattamento. Tale procedura era quindi effettuata in anestesia locale presso la U.O. di Chirurgia Maxillo Facciale degli Spedali Civili di Brescia.
La letteratura quantifica range terapeutici di farmaco abbastanza ampi, compresi per ogni somministrazione tra le 8 e le 80 U nel muscolo massetere e le 0 e le 25 U nel muscolo temporale. Il dosaggio di tossina da noi utilizzato è stato di 20 U per ciascun ventre anteriore del muscolo massetere e 5 U per la porzione anteriore/media di ciascun muscolo temporale. Le sedi di iniezioni sono state localizzate nel ventre anteriore del muscolo massetere, facilmente palpabile, ponendo attenzione ad oltrepassare gli strati sottocutanei e la fascia masseterina che nel caso in oggetto erano ben rappresentati. I complessi rapporti anatomici della regione temporale hanno invece condizionato le iniezioni in tale sede. Per quanto da noi analizzato, solamente l’articolo di Wong-Kan Lee nel 2017 ha analiticamente approfondito tali relazioni, evidenziando i decorsi medi di arteria temporale superficiale, vena temporale media e l’estensione media del tendine del muscolo temporale. In base a ciò l’autore ha individuato le zone di iniezione a minor rischio di complicanze; si rimanda a tale articolo per una completa descrizione. Le iniezioni nel contesto del muscolo massetere sono quindi state effettuate nella sue porzioni più superiore e più anteriore, sempre nel contesto del cuoio capelluto per mascherare l’eventuale diminuzione volumetrica in caso di atrofia marcata.

Risultati
Il gold standard diagnostico per il bruxismo notturno è costituito da un’indagine polisonnografica. Tale strumento è stato però utilizzato unicamente in due studi di Shim et al del 2014 e di Ondo et al nel 2018; nelle restanti pubblicazioni sono riportate valutazioni cliniche secondo criteri validati  con eventuale supporto elet- tromiografico. Pertanto abbiamo deciso di uniformare, anche per comodità logistica, il nostro studio alla maggioranza della letteratura internazionale. Le valutazione post trattamento è stata effettuata secondo i criteri RDC/TMD di Asse I e II, caratterizzando l’oggettività clinica e la soggettività sintomatologica: si può affermare che raffrontando i valori pre e post trattamento si evidenzia un netto miglioramento del pain score, dell’intensità del dolore cronico, dei disability points, mantenendo invariato il Depression index. A livello clinico e strumentale è manifesta la risoluzione dei trigger point nel contesto muscolare, l’assenza di dolore alla palpazione e una certa “lentezza” del ventre muscolare nel raggiungere lo stato di massima contrazione. Procedure diagnostiche di II livello, quali la RMN delle ATM, non hanno dimostrato ulteriori modificazioni a carico della componente cartilagineo-sinoviale e ossea. La clinica articolare risulta dunque sostanzialmente invariata, con rumori durante la cinematica mandibolare, in assenza di franche limitazioni dei mo- vimenti e con una modica riduzione della dolenzia alla palpazione, peraltro già di grado moderato. Il dato va interpretato anche alla luce dei lenti processi di guarigione articolare, che spesso necessita di m si per dimostrare un chiaro miglioramento clinico-strumentale. Infine il quadro elettromiografico di superficie, nei controlli effettuati ad un mese, a tre mesi e a sei mesi dalle iniezioni, dimostra una netta riduzione dell’attività elettrica nel contesto del muscolo massetere a conferma strumentale di quanto rilevato clinicamente. La risoluzione dei trigger point temporali non è però rispecchiata da una modifica del quadro strumentale, verosimilmente in seguito all’impossibilità di posizionamento degli elettrodi sul cuoio capelluto, sede preferenziale di infiltrazione. L’attività muscolare rilevata, ovvero quella del ventre più anteriore del muscolo temporale, rimane infatti sostanzialmente immutata.

Discussioni e conclusioni
L’iniezione di tossina botulinica nel contesto del ventre muscolare masseterino e temporale si è dimostrata nel presente caso un prezioso ausilio terapeutico. La tera-pia sintomatica e causale di pazienti con intensa attività parafunzionale risulta attualmente impegnativa, in particolar modo quando l’impiego degli abituali presidi terapeutici non raggiunge il pieno successo curativo. L’origine fisiopatologica delle disfunzioni temporomandibolari si può identificare nella perdita del compenso fisiologico da parte del sistema stomatognatico: la patologia diviene clinicamente manifesta in seguito ad eventi scatenanti che si instaurano su condizioni caratterizzate da svariati fattori di rischio. La terapia è quindi incentrata, quando possibile, sulla rimozione della causa scatenante (stimoli dolorifici ento/parodontali, stress psicofisico…) e sul miglioramento dei fattori di rischio (correzione occlusale reversibile, fisioterapia e terapia farmacologica…). Quando l’iter curativo sovraesposto è insufficiente a garantire un’adeguata regressione sintomatologica o un’efficacia prevenzione del danno articolare è, a nostro avviso, indicato procedere con approcci terapeutici di II livello: il trattamento conservativo mediante artocentesi e/o infiltrazioni intrarticolari costituisce un cardine nella riduzione della flogosi articolare, mentre allo stato attuale della letteratura internazionale, iniezioni di tossina botulinica di tipo A possono costituire un valido aiuto nella cura delle componenti miofasciali, diminuendo al contempo il carico articolare.
L’analisi delle forze occlusali effettuata da Long-dan Zhang e da Jadhao VA in gruppi di 30 e 24 pazienti rispettivamente, trattati con iniezioni di tossina botulinica, iniezioni placebo e relativo gruppo di controllo, ha dimostrato una marcata e significativa diminuzione della massima forza contrattile masticatoria e di un parimenti marcato e significativo aumento del tempo necessario per raggiungerla. Tale diminuzione è inoltre rimasta pressoché stabile a distanza di 6 mesi dal trattamento, un lasso di tempo teoricamente necessario a garantire la reinnervazione muscolare ed il ritorno ad una piena attività contrattile. Infine si segnala una modesta ma rilevabile diminuzione delle forze occlusali anche nei pazienti trattati con placebo e nel gruppo di controllo: ciò viene giustificato dall’importante ruolo che le modifiche della sfera psicosociale attuano in questa categoria di pazienti.
I dati da noi raccolti mediante l’esame clinico e l’approfondimento elettromiografico rispecchiano quanto riportato dai due Autori, con un marcato calo dell’attività elettrica del ventre muscolare masseterino che, seppur riprendendo, si mantiene costantemente inferiore ai valori preoperatori al follow up semestrale. E’ infine da sottolineare la relativa facilità di esecuzione del trattamento, una volta adeguatamente individuate le sedi di iniezione e le strutture anatomiche da preservare; parimenti, la prestazione è agevolmente ripetibile nel tempo, tipicamente ad intervalli quadrimestrali o semestrali secondo le necessità. Cicli di iniezioni ripetute determinano infine una parziale atrofia muscolare che verosimilmente influenza in maniera favorevole la forza contrattile oltre a determinare un profilo mandibolare più armonico, soprattutto nel sesso femminile. Alcune recenti review della letteratura internazionale, pur con numerose limitazioni dovute all’eterogeneità ed ai diversi livelli di evidenza degli studi presi in analisi, confermano l’utilizzo della tossina botulinica come possibile metodica di trattamento nei casi di bruxismo notturno. Tale procedura appare utile nel ridurre la sintomatologia miofasciale lamentata dai pazienti, riducendo l’attività contrattile durante l’attività muscolare masticatoria ripetitiva con probabili benefici anche a carico del complesso articolare e dento-parodontale.
Risulta quindi ancora da determinare l’effettiva efficacia a lungo termine della procedura proposta, auspicabilmente mediante indagini cliniche e strumentali su coorti numericamente adeguate. Tali approfondimenti dovrebbero mirare a quantificare il beneficio clinico del trattamento, sia in termini sintomatologici immediati, sia preventivi nel lungo termine soprattutto nei confronti del danno articolare e dento/parodontale. Parallelamente, e sulla base di questi risultati, la metodica andrà verificata ed inserita in un adeguato protocollo clinico di trattamento.

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