Impianti Trabecular Metal. Outcome preliminare

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odontoiatra.it, trabecular metal
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INTRODUZIONE

L’impiego d’osso di origine umana per la rigenerazione di difetti ossei ha mutato in modo significativo il panorama implantologico degli ultimi vent’anni. L’osso autologo è stato considerato il materiale d’elezione per le procedure di innesto osseo grazie alle sue proprietà osteoconduttive, osteoinduttive e osteogeniche. Tuttavia, il prelievo di tessuto osseo dai pazienti presenta numerosi svantaggi, tra cui la morbilità del sito donatore e l’elevato rischio di complicanze severe. Inoltre, la disponibilità di osso autologo per gli innesti può essere limitata. Di conseguenza sono stati messi a punto materiali da innesto alternativi con proprietà analoghe a quelle dell’osso autologo e review sistematiche hanno riportato outcome favorevoli in termini di tasso di sopravvivenza per impianti inseriti in seni mascellari incrementati. Recenti progressi scientifici hanno portato allo sviluppo di un nuovo impianto Trabecular Metal (TM) (Zimmer Dentai Ine., Carlsbad, CA.) in tantalio. Il tantalio possiede caratteristiche che offrono vantaggi significativi rispetto ai materiali per impianti tradizionali: è chimicamente stabile e biocompatibile e può essere impiegato per la realizzazione di prodotti dotati di un’architettura tridimensionale simile a quella delle trabecole ossee. Presenta inoltre una resistenza meccanica favorevole anche nella forma trabecolare. Studi pre-clinici e clinici hanno segnalato la presenza di crescita di tessuto osseo all’interno delle microcavità dell’osso trabecolare. È interessante notare come si raccomandi l’uso del tantalio in ortopedia nelle regioni di dubbia qualità del tessuto osseo. Trasferendo il suddetto paradigma dall’ortopedia all’implantologia, sembra plausibile considerare l’utilizzo dell’impianto TM come un approccio terapeutico applicabile ai siti sottoposti ad aumento del tessuto osseo e caricati con successo nelle prime fasi di maturazione, siti in cui la qualità del tessuto osseo potrebbe discostarsi dalle caratteristiche dell’osso nativo. Perciò lo scopo di questo studio preliminare è di illustrare come gli impianti TM trovino valido impiego nella riabilitazione della maxilla posteriore edentula dopo procedura di rialzo del seno mascellare con innesti di osso omologo mineralizzato di origine umana (MHBA).

PRESENTAZIONE DEL CASO

Disegno dello Studio

Sei pazienti (5 di sesso femminile e 1 di sesso maschile, tra i 35 e i 71 anni d’età) sono stati selezionati da un pool di soggetti che necessitavano di un intervento di rialzo del seno mascellare per l’inserimento differito di impianti nei settori posteriori (Tab. 1). Tutti i pazienti erano affetti da edentulia parziale o totale e necessitavano di un intervento di rialzo del seno mascellare unilaterale. Il periodo di reclutamento e di trattamento attivo era compreso tra il febbraio del 2011 e il gennaio del 2013. Il trattamento è stato eseguito dallo stesso operatore (C.M.S) in uno studio dentistico privato a Brescia, in Italia. A livello sistemico i pazienti risultavano essere in buone condizioni di salute; non erano dediti al tabagismo e non assumevano farmaci. Per la valutazione preoperatoria sono stati eseguiti esami clinici, radiografie panoramiche e TAC Cone Beam (CBCT) (Fig. 1a). I pazienti hanno accettato di sottoporsi agli interventi firmando i moduli di consenso informato scritto, in conformità con i protocolli di Helsinki.

Procedure chirurgiche

La procedura di rialzo del seno mascellare e i trattamenti nel postoperatorio sono stati eseguiti con approccio transcrestale (Figg. 2a,b), con le modalità descritte in precedenti pubblicazioni13. Sono state programmate visite mensili di controllo a distanza per valutare il processo di guarigione della ferita fino all’inserimento impiantare. Sei mesi dopo l’esecuzione della procedura di rialzo del seno i pazienti venivano sottoposti a TAC  Cone Beam (Fig. 1 b). L’esame radiografico in 3D faceva rilevare la presenza di un volume osseo adeguato in tutti i siti rigenerati, consentendo così una pianificazione protesicamente guidata del corretto posizionamento impiantare. Al momento dell’inserimento degli impianti (da 6 a 11 mesi dopo il rialzo del seno) a livello clinico si notava un volume significativo di osso neoformato in tutti i siti implantantari. Per determinare la posizione dell’osteotomia iniziale veniva realizzata una guida chirurgica. Quindi veniva utilizzata una fresa carotatrice (diametro esterno di 4 mm; diametro interno di 3 mm; Stroma GmbH, Emmingen-Liptingen, Germania) per prelevare carote ossee a 600 rpm sotto un getto di fisiologica prima dell’inserimento impiantare. La piattaforma implantare è stata posizionata a livello crestaie. Sono state inserite 12 fixture TM in totale (Fig. 2d e Tab. 1). I lembi sono stati riposizionati e fissati con singoli punti di sutura staccati (Gore-Tex 5.0, W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ) per ottenere la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica. Tre mesi dopo si procedeva al secondo tempo operatorio per esporre le fixture (Figg. 3a,b). Il test del torque inverso (Implantmed ,W & H, Burmoos, Austria) a 25 Ncm (Fig. 3c) confermava l’osteointegrazione degli impianti. Gli abutment di guarigione venivano connessi alle fixture (Figg. 3d,e). Infine la riabilitazione su impianti (Fig. 3f) veniva finalizzata come descritto nella tabella 1.1 criteri di valutazione del successo impiantare sono stati scelti seguendo le indicazioni di Albrektsson e Coll. e comprendevano: assenza di mobilità degli impianti, assenza di radiolucenza perimplantare, assenza di sintomatologia soggettiva persistente (disestesia, sensazione di corpo estraneo e dolore) e assenza di infezioni perimplantari con suppurazione.

Preparazione istologica

Le biopsie sono state fissate, incluse in polimetil-metacrilato (PMMA), sezionate e quindi microradiografate con le metodiche descritte da Soardi e Coll.Le sezioni, dello spessore di 5 µm, sono state colorate con Blu di Toluidina o tricromica di Gomori. Le fotografie e la valutazione quantitativa del volume d’osso e di materiale da innesto sono state effettuate come precedentemente riportato.

RISULTATI

Risultati clinici

La chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica è stata ottenuta in tutti gli interventi chirurgici effettuati e durante il periodo di follow-up non sono stati osservati effetti avversi né sono stati segnalati disturbi. Tutti i 12 impianti sono guariti sommersi, senza casi di esposizione. Tutti risultavano essere osteointegrati, con buona ritenzione e funzionali fino al completamento del presente manoscritto. Al secondo tempo chirurgico non si rilevavano evidenze cliniche di perdita ossea marginale e tutti gli impianti tolleravano con successo il test con torque di 25 Ncm.

Risultati istologici

Da sei a undici mesi dopo l’esecuzione delle procedure di innesto, le biopsie indicavano la presenza di osso trabecolare neoformato in intimo contatto con il particolato d’osso omologo residuo utilizzato per l’innesto. In tutti i campioni è stata riscontrata una ridotta presenza di osso nativo. Secondo la valutazione isto-morfometrica, il quantitativo d’osso vitale per volume di tessuto di tutte le biopsie variava tra il 17,8 e il 25,3%.

DISCUSSIONE

Il presente studio descrittivo ha dimostrato che gli impianti TM possono venire utilizzati con successo per la riabilitazione della maxilla posteriore precedentemente sottoposta a procedure rigenerative tramite innesti di osso omologo. Per l’accesso alla cavità sinusale è stato scelto l’approccio crestaie giacché, secondo uno studio preliminare, tale tecnica sembra ridurre in misura molto notevole il tasso di fallimento impiantare. L’analisi istologica ha rivelato che gli impianti TM sono stati inseriti in osso quasi interamente rigenerato. Il volume d’osso neoformato riportato nel presente studio risulta essere molto simile a quello descritto da Soardi e Coll. Al secondo tempo chirurgico, tutti i 12 impianti TM soddisfacevano i criteri di successo implantare introdotti da Albrektsson e Coll., ponendo quindi in risalto le prestazioni positive di questi impianti anche se inseriti in osso di qualità discutibile. I dispositivi e le tecniche per la valutazione della stabilità primaria e secondaria degli impianti sono numerosi. Nel presente studio abbiamo verificato l’oste-ointegrazione degli impianti TM utilizzando il test del torque inverso. Tale metodo si basa sullo svitamento (l’opposto del torque di taglio) dell’impianto dall’osso tramite l’applicazione di un torque antiorario fino a 20 Ncm durante il secondo tempo chirurgico. Mentre gli impianti osteointegrati resistono ad un torque inverso di tale entità, nei casi di fallimento dell’osteointegrazione con incapsulazione fibrosa l’impianto si sviterà. Abbiamo dimostrato che tutti e 12 gli impianti resistevano con successo al test del torque inverso di 25 Ncm tre mesi dopo l’inserimento impiantare. Nel nostro protocollo è stata applicata una forza di rotazione più elevata, poiché sostenevamo che la configurazione dell’impianto TM avrebbe potuto esercitare una resistenza maggiore alla forza di rotazione inversa, in considerazione della crescita di tessuto osseo all’interno della sezione mediana dell’impianto. Tale fenomeno è stato ampiamente documentato anche in letteratura ortopedica.

CONCLUSIONI

Sulla scorta dei favorevoli risultati ottenuti con il presente studio clinico, suggeriamo che la riabilitazione della regione mascellare posteriore atrofica possa essere effettuata tramite l’inserimento di impianti TM in siti rigenerati con MHBA. Le conclusioni tratte da questa serie di casi dovranno essere verificate con studi dal disegno più rigoroso.

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