In tema di sedazione cosciente

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odontoiatra.it, sedazione cosciente
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Gli interventi chirurgici odontoiatrici, soprattutto se complessi, molto spesso ingenerano sentimenti quali paura, ansia, fobie; la risposta a questo importante problema risiede nelle tecniche sedative e di anestesia generale che permettono di operare senza stress per il paziente. Inoltre, un atto chirurgico eseguito in stato di “benessere” consente anche all’operatore di agire in modo ottimale. Si potrebbe affermare che, al fine di un maggior confort, la durata dell’intervento e il trauma chirurgico a esso legato richiederebbero sempre, anche indipendentemente dallo stato emotivo del paziente, un approccio sedativo. Spesso, purtroppo, questo aspetto del trattamento è trascurato, negando agio e benessere al paziente e non si considerano le sue esigenze al centro della terapia. È importante ricordare che prevenire ansia e stress vuol dire anche prevenire patologie latenti e a carattere sistemico. Anche se poco utilizzata nel nostro Paese, riteniamo che la sedazione inalatoria con protossido di azoto e ossigeno sia un ottimo strumento per risolvere al meglio questo tipo di problematiche. Ci fa piacere affrontare l’argomento con il Prof Mario Carbone, che ci aiuterà a far luce anche su alcune precisazioni normative e di carattere medico-legale. Mario Carbone, oltre a essere specialista in Odontostomatologia, è anche specialista in Anestesia e Rianimazione. Tra i vari incarichi che svolge come docente presso l’Università degli Studi di Torino ricordiamo in particolare gli insegnamenti: “Trattamento odontoiatrico nei pazienti affetti da malattie sistemiche” e “Sedazione cosciente in Odontoiatria”, svolti nell’ambito del Master di “Medicina orale e trattamento odontoiatrico dei pazienti a rischio”. Autore di 150 pubblicazioni scientifiche, di cui 41 su riviste indicizzate su Pubmed, è socio dell’AINOS (Società Italiana di Anestesia Odontostomatologica) e dellTRC (Italian Resuscitation Council).

Perché parlare di sedazione in ambito odontoiatrico?

La pratica specialistica pone spesso l’odontoiatra di fronte a pazienti di tutte le età che possono presentare una forte reattività emotiva nei confronti delle procedure terapeutiche a cui vengono sottoposti. Inoltre, alcuni di essi sono affetti da patologie croniche in grado di aumentare il rischio operatorio, in particolare malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche e neurologiche. In tali pazienti lo stress emotivo può provocare pericolose alterazioni dei parametri vitali, in grado di scatenare vere emergenze mediche. In questi casi è utile la sedazione, ossia l’utilizzo di farmaci in grado di indurre una riduzione dello stato di coscienza nel paziente: ciò diminuisce la reattività allo stress emotivo, riducendo di conseguenza l’alterazione dei parametri vitali, in particolare del lavoro cardiaco e respiratorio. Si distinguono tre livelli di sedazione: l’ansiolisi, la sedazione cosciente e la sedazione profonda. Nei primi due livelli le funzioni cardiocircolatoria e respiratoria non vengono alterate e il paziente rimane sempre cosciente, in grado di rispondere alle domande e di eseguire comandi semplici; nella sedazione profonda, invece, lo stato di coscienza è significativamente alterato, il paziente non è facilmente risvegliabile e le funzioni vitali possono essere alterate.

Qual è la sedazione più adatta all’odontoiatria e con quali farmaci si ottiene?

L’odontoiatria si svolge nella stragrande maggioranza dei casi in ambiente extraospedaliero, quindi in ambito non protetto. Occorre una tecnica assolutamente sicura, in grado di sedare il paziente mantenendo inalterate le sue funzioni vitali; ma non basta: il paziente che si reca dal suo dentista deve anche essere in grado di andare via dallo studio professionale e tornare in breve tempo alle sue occupazioni, ad esempio guidare l’automobile o riprendere l’attività lavorativa. La sedazione cosciente si può ottenere con due categorie di farmaci: le benzodiazepine a breve emivita e il protossido di azoto. Tra questi principi attivi, sicuramente il protossido di azoto è il più adatto all’uso ambulatoriale: è un gas, viene inalato dopo essere stato miscelato con l’ossigeno, comincia ad agire in tempi rapidissimi e altrettanto rapidamente viene eliminato attraverso la respirazione. La sua azione sedativa si esaurisce quasi subito e il paziente non presenta effetti “coda” della sedazione, poiché il farmaco non viene metabolizzato, ma espirato, e quindi eliminato, immodificato. Per questa ragione è considerato di prima scelta in odontoiatria. Alla luce di questi dati, quali sono le indicazioni cliniche principali alla sedazione cosciente con protossido di azoto e ossigeno? Possiamo distinguere tre classi di indicazioni: quelle legate alla psicologia del paziente, quelle legate a patologie croniche e quelle dovute alla difficoltà tecniche e operative dell’intervento odontoiatrico. Nella prima indicazione vediamo i pazienti ansiosi, con reazioni sproporzionate al trattamento: difficoltà a stare con la bocca aperta o in posizione sdraiata, conati di vomito, intolleranza ai rumori e alle vibrazioni legate alle tecniche operative. A questa classe appartiene anche la difficoltà operativa legata all’età pediatrica o, al contrario, all’età avanzata. Nella seconda classe vediamo invece le malattie croniche, in particolare le patologie coronariche, l’ipertensione arteriosa, le aritmie cardiache; ma è un’indicazione utile anche nelle sindromi metaboliche, come l’ipertiroidismo e il diabete, nelle sindromi ostruttive respiratorie, specialmente l’asma bronchiale, e in alcune malattie neurologiche, come le sindromi spastiche e i tremori extrapiramidali. In tutte queste condizioni cliniche lasedazione cosciente con protossido di azoto e ossigeno riduce la risposta allo stress, limitando il conseguente incremento del lavoro cardiaco e respiratorio: è un ottimo metodo di prevenzione dell’emergenza medica nello studio odontoiatrico. Infine, la terza classe di indicazioni vede gli interventi odontoiatrici particolarmente Invasivi, oppure lunghi e stressanti per il paziente: in questi casi lasedazione cosciente altera la percezione temporale e quindi rende più tollerabile la seduta prolungata.

Ci sono indicazioni alla sedazione cosciente legate all’età?

L’età pediatrica e quella geriatrica sono particolarmente indicate. Nei bambini di almeno quattro anni l’odontoiatra deve misurarsi spesso con la scarsa collaborazione del piccolo paziente e con l’imprevedibilità delle sue reazioni. Il paziente anziano, da parte sua, dimostra spesso intolleranza a posizioni distese, con impossibilità a chiudere la bocca, a cambiare postura frequentemente. Inoltre, l’anziano è spesso portatore di patologie croniche, che naturalmente moltiplicano il rischio operativo. Un’ulteriore indicazione alla tecnica riguarda i pazienti disabili: anche in questo caso, lasedazione cosciente è notevolmente utile nel limitare le difficoltà operative derivate dalla scarsa collaborazione. Esistono anche controindicazioni alla metodica? Sì, anche se molto limitate. La prima è la difficoltà o l’impossibilità alla respirazione attraverso il naso: la miscela di protossido di azoto e ossigeno viene infatti inalata attraverso maschera nasale, per consentire la libertà di accesso al cavo orale per l’operatore odontoiatrico. Se il paziente respira con difficoltà attraverso il naso, non si raggiunge la necessaria concentrazione di gas sedativo nelle vie aeree, con conseguente fallimento della metodica. La seconda controindicazione è l’infezione acuta delle vie respiratorie, perché il protossido di azoto potrebbe risultare ulteriormente irritante per le mucose respiratorie. Infine, le tossicodipendenze: in quest’ultimo caso, la reazione del paziente è imprevedibile, soprattutto per i possibili effetti sinergici tra più farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale.

Parliamo degli aspetti medico-legali: l’odontoiatra può esercitare la sedazione cosciente inalatoria e con quali limiti?

La sedazione cosciente con protossido di azoto e ossigeno è stata introdotta in odontoiatria nel nostro Paese nei primi anni ‘80 e sistematizzata successivamente, fino alla pubblicazione delle raccomandazioni europee recepite dalla AINOS (Società Italiana di Anestesia in Odontostomatologia) nel 1994. Nel febbraio 2011, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha pubblicato su questo specifico argomento un “DDL sull’uso extraospedaliero del protossido di azoto”, approvato dalla Commissione Consultiva tecnico-scientifica per la valutazione dei farmaci: esso ha stabilito che il protossido di azoto in ambito extraospedaliero può essere usato a percentuali fino al 70% solo da esperti odontoiatri sedazionisti, conferendo quindi al settore odontoiatrico una specificità nell’applicazione clinica di tale tecnica sedativa. L’AIFA ha stabilito che l’odontoiatra può esercitare a pieno titolo la sedazione cosciente inalatoria con N20-02 a due condizioni: che non venga utilizzata in associazione ad altri principi attivi sedativi o ansiolitici e che l’odontoiatra abbia frequentato corsi riconosciuti di Supporto Vitale di Base-Defibrillazione (BLS-D). È una norma prudenziale, giustificata dal fatto che l’odontoiatra lavora soprattutto in ambito extraospedaliero, quindi in ambiente non protetto; in letteratura, comunque, non sono segnalati incidenti gravi occorsi durante sedazione inalatoria con N20-02 in ambito odontoiatrico. Questo riconoscimento all’odontoiatra italiano, indicato come operatore sanitario idoneo alla sedazione cosciente inalatoria con protossido di azoto, è dovuto soprattutto allo sforzo congiunto delle due Società Scientifiche AINOS (Associazione Italiana di Anestesia in Odontoiatria) e AISOD (Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri) presso il Ministero della Salute. Senza il loro intervento, molto probabilmente oggi il protossido di azoto non sarebbe più disponibile in ambito extraospedaliero e, di fatto, sarebbe stato inibito all’uso odontoiatrico.

La sedazione cosciente è stata introdotta in odontoiatria nei primi anni ‘80: come spiega allora la scarsa diffusione tra i professionisti del settore?

Il settore odontoiatrico Italiano è piuttosto restìo a utilizzare tecniche sedative, a differenza di quanto avviene nel mondo anglosassone, dove la metodica è ampiamente diffusa. Probabilmente, questa resistenza nasce dall’Identificazione tra sedazione e anestesia generale: le macchine per anestesia, presenti nelle camere operatorie, condividono con le macchine sedative alcuni componenti, come i flussometri per i gas protossido di azoto e ossigeno, ma questa è l’unica caratteristica comune tra le due tecniche. È auspicabile che le nuove norme emanate dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che riconoscono la figura dell’odontoiatra quale sanitario autorizzato alla sedazione, siano la spinta propulsiva per la diffusione della metodica. AINOS e AISOD hanno istituito corsi di formazione continua che abilitano gli odontoiatri all’uso delle metodiche sedative in assoluta sicurezza. Allora si può dire che la sedazione cosciente con protossido di azoto e ossigeno è la tecnica sedativa di elezione in ambiente odontoiatrico? Sicuramente. I dati presenti in letteratura scientifica ne dimostrano non solo l’efficacia, ma anche la sicurezza. Non sono mai stati descritti Incidenti medici gravi occorsi con tali farmaci. La metodica resta sicura nelle mani dell’odontoiatra, a condizione che II protossido di azoto non venga utilizzato in sinergia con altri sedativi o Ipnotici. Inoltre, come già detto, la rapidità di azione e di eliminazione del principio attivo la rendono sicuramente di prima scelta nell’attività extraospedaliera.

Danilo A. Di Stefano Professore a contratto Titolare dell’Insegnamento di Chirurgia Odontostomatologica Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Libero professionista, Milano Direttore scientifico di Italian Orai Surgery e-mail: danilo.distefano@fastwebnet.it

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