Intervenire in modo tempestivo ed energico contro i prognatismo allo stadio iniziale

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odontoiatra.it, prognatismo, protesi, bruxismo, CAD/CAM
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Fig. 1 La situazione clinica iniziale dopo la preparazione. Il dente 22 è stato lasciato ma, in vista della nuova protesi, il perno moncone è stato ricoperto completamente con masse effetto per evitare che trasparisse
Fig. 2 Modello in gesso della dentatura residua fortemente abrasa con tendenza al prognatismo
Fig. 3 II modello separato con la fresa
Fig. 4 II provvisorio di lunga durata in PMMA dopo la cementazione
Fig. 5 Le travate nella regione anteriore sul modello separato con la fresa
Figg. da 6 a 8 Le travate nella zona visibile vengono ridotte (cut-back) e successivamente individualizzate con ceramica da mascheratura
Figg. da 6 a 8 Le travate nella zona visibile vengono ridotte (cut-back) e successivamente individualizzate con ceramica da mascheratura
Figg. da 6 a 8 Le travate nella zona visibile vengono ridotte (cut-back) e successivamente individualizzate con ceramica da mascheratura
Figg. da 9 a 10 Le corone rivestite esteticamente (nella zona anteriore) e le corone caratterizzate con supercolori (nella zona posteriore) sul modello
Figg. da 9 a 10 Le corone rivestite esteticamente (nella zona anteriore) e le corone caratterizzate con supercolori (nella zona posteriore) sul modello
Fig. 11 I lavori protesici: quattordici corone nell’arcata superiore (di cui quattro monolitiche: 16, 17, 26, 27)…
Fig. 12 …e dodici corone nell’arcata inferiore (di cui due monolitiche: 36, 46)
Fig. 13 Veduta in dettaglio dei restauri nel primo quadrante
Fig. 14 Tutto in uno sguardo: i modelli e i restauri finiti
Figg. 15 e 16 II lavoro finito nella bocca del paziente
Figg. 15 e 16 II lavoro finito nella bocca del paziente

 Odt. Roman Müller

E’ una malattia di una certa rilevanza, il prognatismo, bisognoso di trattamento ed presente in una percentuale notevole della popolazione. Una causa può essere la dentatura abrasa, che spesso si presenta con l’età. Pera cui in futuro, in vista degli spostamenti demografici in vaste parti dell’Europa, si potrebbero presentare sempre più anziani con questo disturbo. Tra gli altri fattori di rischio per il prognatismo rientra per esempio il bruxismo. L’autore descrive un procedimento grazie al quale il prognatismo può essere arrestato già in uno stadio precoce utilizzando materiali da restauro opportuni. La diffusione dei prognatismo nella popolazione è compresa fra il 13,6 e il 21,1%, a seconda del fatto che sia completamente esclusa l’incertezza diagnostica o che vengano calcolati ad esempio anche i pazienti con microsintomi dubbi, In questo ordine di grandezza è evidente che ogni dentista e ogni odontotecnico debbano tenere pronte delle strategie per un trattamento mirato di questo disturbo, e che in futuro sarà tendenzialmente anche più frequente a causa dello sviluppo demografico. Per prevenire fin da principio i disturbi dei pazienti, è ovvio che un trattamento dovrebbe avvenire preferibilmente ad uno stadio iniziale della malattia.

Situazione iniziale e piano di trattamento

Un paziente di 55 anni si presentò con una dentatura residua fortemente abrasa, e con una situazione occlusale che iniziava addirittura a trasformarsi in prognatismo (Figg. 1 e 2). Per tale motivo si doveva effettuare una terapia immediata. Il paziente aveva espresso il desiderio di adattare una possibile protesi al suo tipo. Egli non voleva denti troppo chiari né troppo diritti, ma piuttosto denti che fossero adatti alla sua età. Dopo un’anamnesi e un’analisi approfondite, furono raccomandate per la protesi superiore corone singole in ceramica integrale, in ossido di zirconio con rivestimento estetico nella regione da 15 a 25, in ossido di zirconio monolitico nelle regioni 16, 17, 26, 27, e per la protesi inferiore in ossido di zirconio con rivestimento estetico nella regione da 35 a 45, e in ossido di zirconio monolitico nelle regioni 36 e 37 (Fig. 3).

Scelta del materiale

Insieme alla dentista, la decisione del team odontoiatrico-odontotec-nico cadde sull’ossido di zirconio traslucente (Cercon ht, Dentsply Sirona Prosthetics) per opporre alle forze di abrasione e al bruxismo una notevole riserva di resistenza. Questo materiale fu preferito al disilicato di litio tra le altre cose per la sua resistenza, grazie alla quale si impedisce la formazione iniziale di incrinature, la loro propagazione e quindi il pericolo di una frattura. Dal punto di vista funzionale, si aspirava ad una guida canina bilaterale. Per la mascheratura estetica fu scelto, in base al desiderio del paziente, il valore di luminosità A3, onde evitare un “effetto di sbiancamento” troppo forte.

Svolgimento del trattamento

Come primo passo si eseguì un rialzo occlusale di circa 5 mm mediante l’utilizzo di una placca terapeutica. Questa continuò quindi ad essere rialzata e ritoccata gradualmente, fino a raggiungere la posizione di intercuspidazione ideale. Successivamente fu realizzato con la tecnologia CAD/CAM un provvisorio di lunga durata in polimetilmetacrilato (PMMA). Sia la forma sia la posizione dei denti nonché la funzione erano già al centro dell’attenzione in questa fase. Il provvisorio doveva essere portato per circa quattro mesi (Fig. 4). Durante questo periodo il paziente approfittò di alcune sedute con un logopedista, per analizzare e migliorare il modello fonetico.

Fine del trattamento

L’intera pianificazione terapeutica avvenne utilizzando tecniche CAD/ CAM. All’inizio si scannerizzarono i modelli di studio (software: 3Sha-pe Dental-Designer), dove l’altezza occlusale non fu modificata (Fig. 5), poi si eseguì un cut-back (Figg. da 6 a 8). Successivamente il lavoro fu fresato con un disco in laboratorio (unità di lavorazione CAM: Brain Xpert, Dentsply Sirona Prosthetics) e sinterizzato. Le travate in ossido di zirconio per la zona visibile furono quindi rivestite esteticamente con ceramica (Cercon Ceram Kiss, Dentsply Sirona Prosthetics), e le corone monolitiche nella regione posteriore furono caratterizzate cromatica-mente (Figg. da 9 a 14). I lavori protesici così completati furono cementati adesivamente in studio con un sistema di fissaggio per restauri indiretti (Multilink Automix, Ivoclar Vivadent) (Figg. 15 e 16). Infine fu fabbricata per il paziente una placca adattata per evitare il bruxismo durante la notte.

Discussione

La masticazione testa a testa, che si sarebbe trasformata in prognatismo se non fosse iniziata alcuna terapia, si è presentata immediatamente nell’occlusione normale grazie al rialzo occlusale con il provvisorio. Durante i quattro mesi in cui il paziente ha portato il provvisorio, la muscolatura, nonché il modello fonetico del paziente, si sono potuti adattare e il bruxismo ha potuto essere arginato. In tal modo è stato possibile arrestare la trasformazione in prognatismo. Un’alternativa terapeutica avrebbe potuto essere, dal punto di vista odontoiatrico, solo un inizio più precoce della terapia, poiché le abrasioni erano già molto avanzate, e altrettanto lo era l’adattamento della muscolatura a questa situazione clinica cambiata. Anche l’articolazione temporo-mandibolare mostrava già i primi segni di usura. Con misure puramente ortodonti-che non si sarebbe potuta effettuare alcuna terapia di successo, perché mancava un’occlusione protetta e si poteva notare un aumento delle abrasioni addirittura fino alla dentina. Come unica alternativa possibile si prese in considerazione un trattamento minimamente invasivo con tabletop e faccette, ma alla fine si decise di non scegliere questa opzione, a causa della possibile decementazione per via del considerevole rialzo occlusale di 5 mm e delle notevoli forze di taglio, nonché delle forze laterali. L’inizio di prognatismo si era già riformato durante i quattro mesi in cui il paziente aveva portato il provvisorio e in questo modo fu possibi-le fermarlo tempestivar tempo limitato. Come materiale alternativo per le corone si potrebbero prendere in considerazione fondamentalmente leghe ad alto contenuto d’oro. Dieci, quindici anni fa queste sarebbero state forse preferite automaticamente all’ossido di zirconio, poiché allora l’indicazione di questo materiale in caso di bruxismo era in discussione. Il materiale altamente traslucido oggi disponibile (Cercon ht, Dentsply Sirona Prosthetics) ha fatto sì che si cambiasse il modo di pensare. In studi in vitro è stato dimostrato che non è dannoso per l’antagonista. Proprio per questo motivo può essere impiegato in forma monolitica, come è avvenuto anche nel caso presente. Rispetto al disilicato di litio, l’ossido di zirconio dispone chiaramente di caratteristiche di usura più favorevoli. Per questo esso rappresenta qui l’alternativa migliore.

Conclusione

Sulla base del successo nel caso presente, si può esprimere la raccomandazione di intervenire tempestivamente nel caso di un prognatismo in corso di sviluppo. Per il rialzo occlusale intrapreso, l’ossido di zirconio si dimostra il materiale di elezione. A suo favore parlano gli alti valori di resistenza e la non dannosità per l’antagonista della variante altamente traslucida utilizzata (Cercon ht, Dentsply Sirona Prosthetics) in combinazione con tutte le possibilità di preparazione per un’estetica superiore. Un ringraziamento particolare va all’odontoiatra, la dottoressa Dorothea Vierling, dello studio Dott.ssa Dorothea e Dott. Peter Vierling di Ingolstadt.

 

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