L’ ipersensibilità dentinale semplificata!

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odontoiatra.it, ipersensibilità dentinale
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Gli studi odontoiatrici hanno pazienti che soffrono di ipersensibilità dentinale. Molti pazienti evitano i trattamenti dentali proprio a causa dell’ipersensibilità. Stranamente, molti studi non dispongono di un approccio sistematico per la diagnosi e il trattamento di questa condizione. Questo semplicemente perché sembra troppo complicato. Esiste una moltitudine di prodotti. Quale funziona? In che modo?

Molti professionisti in passato hanno avuto scarso successo con il trattamento della sensibilità e sono riluttanti a provare nuovamente. I prodotti attuali sono efficaci e facili da usare. Questo articolo cercherà di semplificare e chiarire la diagnosi e il trattamento dell’ipersensibilità dentinale.

 

Definizione

L’ipersensibilità dentinale è definita come un dolore breve e intenso che proviene dalla dentina esposta in risposta a:

–                 variazione termica;

–                 vaporazione di aria;

–                 stimolo tattile;

–                 pressione osmotica;

–                 stimolo chimico.

Non può essere ascritta, inoltre, da alcun difetto o patologia1. Le tre componenti essenziali dell’ipersensibilità dentinale sono (Fig. 1)2:

1.               superfici dentinali esposte;

2.               orifizi tubulari aperti sulle superfici dentinali esposte;

3.               tubuli pervi che portano a polpa vitale.

È stato riportato che l’ipersensibilità dentinale interessa fino al 57% della popolazione3-10. Si verifica più frequentemente in pazienti di 30-40 anni11. Sono suscettibili tutti i denti, ma i canini e i premolari sono quelli maggiormente interessati.

Una ricerca internazionale del 2002 su 11.000 adulti ha rilevato che solo metà degli individui affetti aveva parlato con il proprio dentista riguardo alla propria sensibilità, e solo metà di questo gruppo aveva effettivamente ricevuto raccomandazioni di trattamento14. Molti pazienti non vogliono parlare di questo problema al proprio dentista, o semplicemente pensano di non venire presi sul serio.

 

Meccanismo di azione

La teoria maggiormente accettata riguardo al meccanismo che causa l’ipersensibilità dentinale è la teoria idrodinamica, proposta per la prima volta da Brännström nel 196315. Quando nei denti vitali si espongono e si aprono i tubuli dentinali, il fluido nei tubuli fluisce in direzione interna o esterna, in base alle differenze di pressione nel tessuto circostante. Questo passaggio di fluido attiva i recettori del dolore nei nervi intratubulari o nella polpa superficiale, e il paziente avverte dolore (Fig. 2)2.

 

Diagnosi

Prima di stabilire la diagnosi di ipersensibilità dentinale, bisogna escludere le altre condizioni che mostrano sintomi similari2:

–                 carie;

–                 pulpite;

–                 infiltrazione marginale;

–                 frattura del restauro;

–                 dente incrinato;

–                 contrazione da polimerizzazione.

È importante usare con il paziente aggettivi clinici specifici (come: localizzato, acuto, breve) per differenziare l’ipersensibilità dentinale dal dolore pulpare (che è un dolore sordo prolungato, localizzato è di durata maggiore)2.

Tra i fattori di rischio per l’ipersensibilità dentinale vi sono16:

–                 malattia parodontale;

–                 recessione gengivale;

–                 parafunzione (abfraction);

–                 dieta acida;

–                 xerostomia;

–                 sbiancamento.

Questi fattori predispongono il paziente alle componenti essenziali dell’ipersensibilità dentinale: tubuli dentinali esposti, aperti e pervi che portano alla polpa vitale.

Vi può essere anche un passaggio di fluidi attraverso lo smalto. Lo smalto può essere considerato come una membrana semipermeabile che permette il passaggio di fluidi e piccole molecole attraverso i difetti organici tra i cristalli di smalto.

Con il tempo, i canali organici si ostruiscono a causa della formazione di un biofilm organico. Quando ciò avviene, il flusso bidirezionale dei fluidi si interrompe, e così il dolore. Durante lo sbiancamento, i tappi organici si possono dissolvere, riaprendo i canali di smalto e causando sensibilità17.

 

Trattamento

Ovviamente, la prima linea di trattamento dell’ipersensibilità dentinale è la prevenzione. Per prima cosa, bisogna gestire tutti i fattori predisponenti e questo può non essere semplice. La malattia parodontale, la recessione, le forze occlusali e la dieta presentano molte sfide.

In confronto, il trattamento della sensibilità è di gran lunga più semplice. Se esaminiamo il meccanismo di azione dell’ipersensibilità dentinale, è facile capire l’ampia gamma di prodotti disponibili per il trattamento. Il prodotto deve bloccare il movimento del fluido nei tubuli o interrompere la trasmissione della risposta dolorifica alla polpa. Per una maggior semplificazione, è importante focalizzarsi sull’ingrediente attivo e non solo sulla moltitudine di prodotti (Tab. 1).

Sono disponibili prodotti per applicazione professionale e domiciliare. Il trattamento dovrebbe limitarsi a una sola di queste opzioni. Non vi è una soluzione che vada bene per tutti. Si possono provare e modificare trattamenti diversi, in base alla risposta del paziente.

Occlusione dei tubuli dentinali

Fluoruro

Si ritiene che l’applicazione di fluoruro operi grazie alla reazione tra gli ioni di fluoro e il calcio ionizzato nel fluido tubulare. Questa reazione forma un precipitato insolubile di fluoruro di calcio nei tubuli18. Fluoruri diversi mostrano una diversa efficacia. Il fluoruro stannoso è più efficace del fluoruro di sodio nelle concentrazioni utilizzate per i dentifrici (Figg. 3a, 3b).

Vernici al fluoro

Le vernici al fluoro possono essere utilizzate per alleviare la sensibilità, ma sono principalmente indicate per il controllo della carie e la remineralizzazione. L’effetto di desensibilizzazione è transitorio, dato che il materiale si abrade velocemente dopo la sua applicazione. Per un’efficacia maggiore, possono essere necessarie molte applicazioni.

Si ritiene che il vantaggio derivi dal blocco fisico dei tubuli da parte della base di vernice, piuttosto che dal fluoruro in sé18.

Fissativi tissutali

I fissativi tissutali per desensibilizzazione contengono agenti come glutaraldeide o HEMA.

Questi agenti legano le proteine del fluido tissutale nei tubuli dentinali, e le cellule superficiali della polpa sotto adiacente e denaturano (coagulano) queste proteine.

Questi prodotti non possono essere posizionati vicino all’epitelio gengivale, dal momento che possono causare la necrosi della gengiva nonché perdita di attacco biologico17.

Oxalati

I desensibilizzanti che contengono sali metallici, soprattutto oxalati, formano precipitati chimici insolubili nella dentina peritubulare. Non è necessaria alcuna mordenzatura fotopolimerizzante. Essi non causano irritazione al tessuto gengivale. Un esempio di questi prodotti è il Super Seal (Phoenix Dental).

Super Seal forma un complesso con la zona ricca di calcio della dentina peritubulare per creare un tappo di cristallo. Questo elimina in modo efficace la sensibilità dentale quasi interamente (Fig. 4)19.

Paste remineralizzanti

Le paste remineralizzanti vengono utilizzate in studio o a casa per ripristinare i minerali persi dai denti dei pazienti a causa di carie, dieta ecc. Queste paste hanno l’ulteriore vantaggio di ridurre la sensibilità mediante l’occlusione tubulare.

A questo scopo, due ingredienti attivi hanno dimostrato di essere i più efficaci:

1.               Novamin (vetro bioattivo al fosfosilicato di sodio di calcio) e fosfato di calcio amorfo: i dentifrici contenenti Novamin hanno dimostrato di ridurre significativamente l’ipersensibilità dentinale con l’uso domiciliare continuato20,21. L’effetto è cumulativo fino a circa 6 mesi e poi si stabilizza.

2.               ACP: l’ACP forma una barriera minerale protettiva di idrossiapatite che occlude i tubuli dentinali esposti (Figg. 5a, 5b)22. L’ACP è più efficace nella forma chiamata Recaldent (caseina fosfopeptide – fosfato di calcio amorfo) in cui la parte di caseina (derivata dal latte) si lega all’APC della superficie dentale, dove può fare il suo lavoro. Le paste contenenti Recaldent vengono posizionate sulle aree affette dopo regolare spazzolamento.

Pro-Argin Technology

In pazienti sani, normalmente la saliva è molto efficace nella riduzione dell’ipersensibilità dentinale. La saliva fornisce calcio e fosfato che, nel tempo, occludono i tubuli dentinali aperti. Pro-Argin Technology è stato sviluppato sulla base di questo ruolo che la saliva riveste nel ridurre in modo naturale l’ipersensibilità23,24.

La formula di Pro-Argin contiene arginina, un aminoacido presente nella saliva. L’arginina caricata positivamente si lega alla superficie dentinale caricata negativamente. Questo attrae uno strato ricco di calcio dalla saliva per infiltrare e bloccare i tubuli dentinali (Fig. 6)16.

Questa tecnologia è disponibile per l’applicazione professionale mediante una pasta applicabile con una coppetta da profilassi. Esiste anche un dentifricio per uso domiciliare. La pasta professionale, quando applicata come fase finale della pulizia professionale, ha dimostrato di esplicare un sollievo immediato e duraturo dell’ipersensibilità per quattro settimane25.

Usata prima della procedura, ha dimostrato di diminuire il disagio della profilassi dentale26.

 

Depolarizzazione del nervo

Il secondo gruppo principale di prodotti desensibilizzanti opera depolarizzando il nervo che trasmette la risposta dolorosa. Dopo che il nervo è stato depolarizzato, non può ripolarizzarsi e quindi diminuisce la sua eccitabilità. L’ingrediente che produce questo effetto è il nitrato di potassio27. Secondo l’FDA, affinché un dentifricio con nitrato di potassio possa essere definito desensibilizzante, deve contenere il 5% dell’ingrediente. Il nitrato di potassio penetra nello smalto e nella dentina per raggiungere la polpa ed esercita un effetto calmante sul nervo. Questo effetto può essere ritenuto di tipo anestetico28.

I prodotti con nitrato di potassio sono ideali per la sensibilità da sbiancamento. La sensibilità da sbiancamento si verifica a causa del facile passaggio del perossido attraverso lo smalto (una membrana semipermeabile) e la dentina verso la polpa. I prodotti desensibilizzanti che operano occludendo i tubuli dentinali sono inefficaci nella prevenzione del passaggio della piccola molecola di perossido, che può viaggiare negli spazi interstiziali tra i tubuli28.

Il nitrato di potassio può essere somministrato in diversi modi efficaci per contrastare la sensibilità da sbiancamento:

1.               pre spazzolamento con dentifricio al 5% di nitrato di potassio per due settimane prima dello sbiancamento e durante lo sbiancamento: occorrono circa due settimane affinché il nitrato di potassio raggiunga il picco dell’efficacia desensibilizzante29.

2.               Somministrazione di nitrato di potassio tramite mascherina per sbiancamento per 10-30 minuti durante il trattamento sbiancante: questo sembra essere molto efficace per la sensibilità più acuta28. È preferibile utilizzare un dentifricio senza sodio lauril solfato, che è l’ingrediente principale della maggior parte dei dentifrici e crea l’effetto schiuma. Il sodio lauril solfato è stato associato a una maggior irritazione gengivale, soprattutto in caso di contatto prolungato.

3.               Somministrazione in siringa di nitrato di potassio e fluoro: il materiale viene applicato secondo necessità sulle aree specifiche di sensibilità.

4.               Incorporazione di nitrato di potassio nello stesso gel sbiancante: l’efficacia sbiancante non sembra essere influenzata da questa aggiunta30.

 

Conclusioni

Il trattamento dell’ipersensibilità dentinale è un processo semplice e chiaro. Inizia con una diagnosi differenziale, eliminando le altre possibili eziologie, come carie, pulpite, incrinature, infiltrazione marginale ecc. Successivamente, si effettua il tentativo di eliminare i fattori predisponenti come la malattia parodontale, la parafunzione, la dieta acida e la xerostomia.

Allo stesso tempo, il paziente viene valutato relativamente a un insieme di potenziali ingredienti di desensibilizzazione e di prodotti che li contengono. È essenziale che l’odontoiatra abbia familiarità con questi ingredienti, il loro meccanismo di azione, i vantaggi e le indicazioni. Alcuni pazienti possono richiedere più di un tipo di trattamento. Il trattamento deve essere modulato fino a trovare una soluzione di successo. Non vi è più motivo per cui un paziente dovrebbe sopportare l’ipersensibilità dentinale.

Ora, per questo annoso problema, sono state trovate risposte semplici, e l’odontoiatra ha acquisito un paziente per la vita.

 

La bibliografia è disponibile presso l’Editore.

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