L’ osteonecrosi della mandibola da bifosfonati: prevenzione e trattamento.

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Molto semplice la prevenzione dell’osteonecrosi della mandibola da bifosfonati e anche il trattamento sembra ormai codificato nei centri di riferimento

Il trattamento di patologie quali l’osteoporosi, il morbo di Paget, così come la prevenzione di complicanze scheletriche che si possono sviluppare in presenza di  metastasi ossee da tumori solidi o ematologici, prevede secondo le linee guida un trattamento pluriennale con farmaci che controllano il rimodellamento osseo quali i bifosfonati o il denosumab.1

L’utilizzo terapeutico di questi farmaci ha fatto emergere una nuova patologia, l’osteonecrosi della mandibola.2-4 Questa è una osteomielite dei mascellari senza segni di guarigione per almeno otto settimane, in pazienti in terapia con bifosfonati o denosumab non sottoposti a trattamenti radianti al cavo orale e in assenza di metastasi ossee in tale sede. Il paziente con osteonecrosi della mandibola può essere asintomatico o avere dolore, ascessi dentali e tragitti fistolosi.

L’incidenza di osteonecrosi della mandibola varia dall’1,2 al 9,9% e generalmente dipende dalla dose e dal tempo di esposizione del paziente ai bifosfonati. Nella famiglia dei bifosfonati, gli  aminobifosfonati e soprattutto quelli più potenti somministrati per via orale o endovenosa sono più correlati allo sviluppo di osteonecrosi della mandibola (per esempio alendronato, ibandronato, pamidronato e acido zoledronico). 5 I fattori di rischio di osteonecrosi dellamandibola più frequenti sono: intervento chirurgico (estrazione dentaria, implantologia), traumatismi a livello del cavo orale (decubito protesico), scarsa igiene orale e  parodontopatie croniche in concomitanza alla terapia con bifosfonati o denosumab. Tali fattori causano un aumento del rimodellamento osseo nelle sedi in cui si accumulano maggiormente i bifosfonati, i quali a loro volta bloccano il processo riparativo mediato dagli  osteoclasti e favoriscono lo sviluppo di un ascesso fino alla osteomielite.6,7

Le associazioni di odontoiatri, a livello nazionale e internazionale, concordano sulla necessità di prevenire l’osteonecrosi della mandibola con uno screening odontoiatrico ed eventuale bonifica dentale prima di iniziare il trattamento con i bifosfonati.

Nel 2009 abbiamo condotto una ricerca per confrontare la frequenza di insorgenza della osteonecrosi della mandibola in pazienti sottoposti a screening odontoiatrico (154 soggetti) rispetto ai pazienti non sottoposti a visita odontoiatrica (812 soggetti) prima di iniziare il trattamento con bifosfonati. Lo studio ha chiaramente dimostrato che il rischio di insorgenza dell’osteonecrosi della mandibola si riduceva del 77% nel gruppo sottoposto a screening odontoiatrico prima di iniziare i bifosfonati e a intervalli di sei mesi. Con questa semplice prevenzione la frequenza di insorgenza dell’osteonecrosi della mandibola si attestava all’1,4%.8

Il quesito clinico successivo riguardava la terapia da praticare in caso il paziente sviluppasse un’osteonecrosi della mandibola nonostante la prevenzione odontoiatrica o a causa della sua mancanza. In assenza di linee guida, sono state proposte terapie per l’osteonecrosi della mandibola sia farmacologiche sia chirurgiche.

La terapia conservativa prevede l’uso di terapia antibiotica associata o meno alla terapia iperbarica. Interventi chirurgici estesi, in assenza di sequestro dell’osso necrotico, possono peggiorare il quadro clinico per sovrinfezione batterica con ritardata guarigione della lesione di osteonecrosi fino alla espansione della lesione.

Abbiamo successivamente effettuato due studi clinici di valutazione di sicurezza e di efficacia dell’utilizzo di ozono medicale (O3) su lesioni di osteonecrosi con scopo antibatterico per favorire la guarigione delle ferite. Tutti i pazienti sono stati trattati con un antibiotico ad ampio spettro (azitromicina 500 mg/die per 10 giorni) a scopo di detergere la lesione da essudazioni prima di intraprendere la terapia con O3.9,10 Le lesioni della mandibola di dimensione 2,5 cm sono state trattate con insufflazioni di O3 medicale con la stessa cadenza (10minuti di esposizione a O3 ogni 3 giorni per un minimo di 10 insufflazioni). 10

Il risultato atteso dalla terapia con O3 era una riduzione dell’area di osteonecrosi che potesse facilitare il successivo intervento chirurgico. In entrambi gli studi abbiamo riscontrato non solo una buona tolleranza della metodica ma anche la comparsa di sequestro osseo della lesione necrotica che in molti casi ha permesso un’espulsione spontanea dell’osso necrotico (asportato con pinze anatomiche) o la possibilità di eseguire un intervento chirurgico meno invasivo per la bonifica completa della lesione di osteonecrosi. In tutti i casi trattati, seguiti per un periodo medio di 18 mesi, non si è assistito ad alcuna recidiva di malattia.

Attualmente presso il nostro Istituto sono rari i casi di osteonecrosi della mandibola in pazienti trattati con bifosfonati, mentre sono ancora frequenti i casi di pazienti con osteonecrosi della mandibola provenienti da altre regioni e trattati con successo tanto da rendere il nostro un centro di eccellenza per la cura di osteonecrosi della mandibola a livello sia regionale sia nazionale.

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