La diagnosi e il trattamento delle perimplantiti

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odontoiatra.it, parodontologia, preimpalntite
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Come affrontare il problema delle perimplantiti

Nella comunità scientifica, da diverso tempo, si considerano gli impianti dentali come efficaci metodi di trattamento per le edentulie parziali o totali. Il loro utilizzo ha modificato radicalmente l’approccio terapeutico in odontoiatria e ha apportato un elevato grado di soddisfazione nei pazienti.
Questo successo, tuttavia, ha condotto a un ricorso a volte eccessivo di tali presidi con un conseguente aumento di prevalenza delle complicanze a loro carico. In particolare hanno destato notevole interesse le complicanze biologiche: il mito “un impianto per tutta la vita” è ormai confutato, pertanto il clinico si trova a dover affrontare problematiche cui persino i massimi esperti non sanno fornire risposte certe.
Il libro che presentiamo risponde all’esigenza di colmare alcune lacune sull’argomento. Esordisce con una descrizione chiara e precisa dell’anatomia e della struttura del tessuto perimplantare, nonché dei fattori eziologici e patogenetici associati alla perimplantite. Particolare attenzione è dedicata alla diagnosi della mucosite e della perimplantite, che vengono poste in relazione con la più conosciuta parodontite riscontrando molte caratteristiche comuni tra cui, in primis, l’insulto batterico quale evento scatenante.
Gli autori ritengono indispensabile la diagnosi precoce, pur condividendone le difficoltà; sul punto trova concreta espressione la celebre citazione di Karl Kraus “Una delle malattie più diffuse è la diagnosi”. Infatti sia il sondaggio sia la radiografia endorale, fondamentali in parodontologia, nei casi di perimplantite non raggiungono lo stesso significato clinico, salvo non si disponga di dati clinici antecedenti che ne permettano il confronto.
Nella trattazione ampio spazio è dedicato alla descrizione dei processi di osteointegrazione come pure al confronto tra le superfici implantari più moderne e quelle lisce, usate nella prima era impiantare. Gli autori, in qualità di esperti in parodontologia e implantologia, sostengono che il processo perimplantare sia un fenomeno maggiormente collegato alle superfici di nuova generazione; infatti i dati della letteratura, benché associno alle superfici lisce un più alto numero di fallimenti precoci, correlano a quelle ruvide una tendenza più elevata allo sviluppo di fenomeni di perimplantite accompagnati da riassorbimenti ossei crateriformi. Un’approfondita disamina è altresì riservata alle procedure non chirurgiche volte a ottenere la decontaminazione delle superfici implantari: la terapia mediante curette, la terapia a ultrasuoni, la laserterapia e i trattamenti chimico-farmacologici.
In ultimo vengono analizzate le alternative chirurgiche a oggi proposte, comprese le indicazioni per l’espianto. La descrizione delle diverse procedure è corredata da casi clinici emblematici. Nella ferma certezza che questa branca emergente possa costituire negli anni futuri una delle principali attività cliniche odontoiatriche, risultano molto interessanti tutti i temi trattati e gli spunti di riflessione proposti dagli autori, tra i quali, in particolar modo, il suggerimento di un possibile abbandono degli impianti a superficie ruvida a favore di quelli della “golden age”, opportunamente modificati al fine di poterne ridurre i difetti di integrazione precoce. Come conoscerla, curarla e prevenirla. I consigli dell’implantologo
All’interno del numero di Gennaio Dental Cadmos ha intervistato Luigi Canullo, un brillante implantologo che si sta ritagliando uno spazio anche a livello internazionale e che ha partecipato a una consensus conference (agosto 2014, Montegrotto Terme, PD) la perimplantite uno dei temi più scottanti del momento. Nell’intervista ci aggiorna sugli attuali orientamenti riguardanti questa patologia “multisfaccettata”, come lui stesso la definisce.
Quali novità sono emerse nella consensus conference sulle perimplantiti? Bisogna dire dire che per me è stato un onore far parte di questa consensus sulle perimplantiti organizzata, con il supporto dell’Istituto Stomatologico Toscano, da un gruppo internazionale di esperti principalmente clinici. Sotto l’egida delle più importanti associazioni scientifiche nazionali, Italia e Germania sono state le nazioni più rappresentate, con delegati anche da Svezia, Spagna, Belgio, Francia e Serbia.
L’aspetto più rilevante emerso nella consensus è una definizione “clinica” della perimplantite. Il problema è che negli anni passati se ne è data una definizione esclusivamente eziomorfologica, senza interrogarsi sull’effettivo movens della patologia, focalizzando l’attenzione sull’aspetto microbiologico e genomico e tralasciando il fattore prettamente “clinico”. Quanto sono simili parodontite e perimplantiti? La letteratura è ricca di studi sulla similitudine tra parodontiti e perimplantite ma alla consensus ci si è chiesti se esista solo un tipo di patologia perimplantare o se questa possa presentare diversi aspetti e diversi fattori scatenanti. Infatti, oltre alla celeberrima ma microscopica mancanza delle fibre perpendicolari, le differenze tra impianto e dente sono macroscopiche, a partire dall’interfaccia impianto-abutment, spesso posta a livello dell’osso e quindi nella zona critica, fino alla macro e microgeografia esterna dell’impianto. Ovviamente questo rende l’eziologia, la prognosi e il trattamento delle patologie parodontali e implantari più variegati di quanto in precedenza immaginato. Qual è la reale eziologia delle perimplantiti? È colpa dell’impianto o del paziente? Dalla consensus è emerso che la perimplantite classica, quella simile alla parodontite è solo una delle forme possibili. Preferiamo quindi parlare di “patologie infiammatorie perimplantari”. Il movens eziologico comune di questa patologia multisfaccettata è l’alterazione dell’omeostasi tra carica batterica e difese immunitarie del paziente. La forma più simile alla parodontite è spesso riscontrabile in pazienti suscettibili, già prima affetti da patologia parodontale. Nelle patologie perimplantari imputabili a fattori iatrogeni, l’elevata carica batterica è invece legata alla scorretta realizzazione del complesso impianto-abutment: un impianto inserito troppo vestibolarmente, una rigenerazione ossea con esito non ottimale, una protesi che non permette un’adeguata pulizia o un carico incongruo possono creare, direttamente o indirettamente, le condizioni favorevoli alla contaminazione della superficie implantare, e quindi scatenare l’infezione anche in pazienti non suscettibili. Ad oggi quanti sono i casi? Prima di rispondere a questa domanda bisogna ricondursi alla definizione di perimplantite o, per meglio dire, di patologia perimplantare. Partendo dal presupposto che i restauri implantari ben eseguiti e mantenuti nel tempo hanno una prognosi molto favorevole, se con il termine perimplantite s’intendono solo le patologie infiammatorie perimplantari con quadri eziologici e clinici similari alla parodontite secondo gli studi più recenti questa patologia ha una rilevanza molto bassa (intorno all’1%). Se invece s’intendono tutte le patologie perimplantari dovute a fattori iatrogeni chirurgico protesici e biomeccanici, ovviamente l’incidenza aumenta e si attesta, in accordo con la letteratura, dal 10 al 20%.

È possibile prevedere la perimplantite e prevenirla? Questo sarà il topic della consensus del prossimo anno. Anticipo le due linee di discussione: prevenzione del riassorbimento osseo (chirurgia mininvasiva, inserimento atraumatico della fixture, pulizia del moncone, posizionamento della giunzione impianto-abutment più lontano possibile dal margine osseo) e prevenzione dell’infezione (protocolli personalizzati di mantenimento). Di quali strumenti dispone oggi il clinico per trattare questa condizione? L’approccio eziologico “tradizionale” ha condizionato negativamente l’efficacia delle terapie, che nel lungo periodo dimostrano la mancanza di risoluzione o addirittura la progressione della patologia stessa, nonostante risultati a breve termine positivi, come evidenzia l’ultima revisione della letteratura di Heitz-Mayfield e Mombelli del 2014. Nella mia esperienza clinica sono solito affrontare i casi con diverse modalità di trattamento: il mantenimento con polveri di glicina, riservato principalmente alle perimplantiti generalizzate a eziologia esclusivamente batterica; la chirurgia resettiva, la terapia più efficace ma anche la più invasiva esteticamente, riservata ai difetti nelle zone posteriori; la chirurgia rigenerativa, da tenere in considerazione solo per casi con specifiche configurazioni di difetti; infine, anche se non viene mai citata, la chirurgia estrattiva, indicata specificamente per i casi di mal posizionamento implantare. Lei tornerebbe a utilizzare gli impianti a superficie liscia? La letteratura e, aggiungerei, l’esperienza ci hanno oramai mostrato in maniera ineccepibile come gli impianti con superficie liscia, benché in grado di integrarsi nell’osso, lo facciano dopo molto tempo, almeno rispetto ai trend attuali, e tendano, principalmente nel mascellare superiore, ad avere un tasso di fallimento elevato (oltre 30%).
Al tempo stesso si è visto che, in caso di attacco batterico, la superficie liscia è più resistente alla perimplantite. Partendo da questi due presupposti, da anni nella mia pratica clinica utilizzo gli impianti lisci solo in pazienti “suscettibili”, ossia pazienti che richiedano riabilitazioni implantari dopo aver perso i denti per malattia parodontale.
Mentre negli casi preferisco continuare a usare impianti a moderata rugosità o, ancora meglio, a doppia rugosità: oltre a un breve tempo di integrazione, infatti, presentano, in caso di contaminazione, un rischio di progressione della patologia perimplantare che può essere riconducibile a quella degli impianti lisci.

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