La diagnosi e la cura delle malattie vescicolo-erosive del cavo orale

49
Fra le questioni che più stimolano il clinico c’è quella della valutazione di un individuo che presenti bolle o ulcerazioni della mucosa orale.

La diagnosi e il trattamento corretti delle ulcerazioni orali richiedono, da parte del medico o dell’odontoiatra, una conoscenza delle patologie che producono, attraverso un meccanismo immunologico, bolle o ulcerazioni nella cavità orale.

Mentre viene facilmente riconosciuta la formazione acuta delle vesciche provocate da agenti infettivi quali Herpes simplex e altri virus, possono essere difficili, invece, la diagnosi e il trattamento delle malattie immunologiche che determinano manifestazioni orali quali la stomatite aftosa, l’eritema multiforme, il lichen planus, il pemfigoide della mucosa orale e il pemfigo volgare.

Sotto il profilo clinico queste patologie mostrano caratteristiche sovrapponibili e ciò può rendere difficile la loro identificazione da parte del clinico.

Per una corretta diagnosi sono fondamentali una storia clinica dettagliata, una visita accurata, e se necessari, l’esame istopatologico e l’immunofluorescenza.

Quando si trattano queste affezioni è indispensabile fare una diagnosi precisa per poter istituire una terapia efficace.

In questo articolo vengono discussi gli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici delle più comuni malattie vescicolo-erosive orali causate da alterazioni immunologiche.

STOMATITE AFTOSA

RICORRENTE

 

La stomatite aftosa ricorrente (SAR) è la causa più frequente delle ulcerazioni della mucosa.

La prevalenza delle ulcere aftose nella popolazione varia, in relazione alle fonti di studio, dal 17 al 50%. La SAR è più diffusa tra individui di livello socioeconomico elevato.

 

Eziologia

L’eziologia della SAR è ignota, nonostante negli ultimi anni siano state avanzate molte ipotesi sulla sua patogenesi. È opinione comune che fattori immunitari (probabilmente un fenomeno citotossico cellulare mediato da anticorpi) potrebbero essere in grado, in individui geneticamente suscettibili, di innescare la SAR.

Alcuni agenti microbici sono stati chiamati in causa come potenziali responsabili della SAR, ma i risultati pubblicati restano oggetto di controversie. Inizialmente si è pensato che potessero essere coinvolti gli Streptococchi ma gli studi successivi non hanno confermato il loro ruolo.

I virus Herpes simplex e Varicella-zoster sono stati denunciati come responsabili della SAR ma il loro ruolo potenziale necessita di ulteriori chiarimenti.

Numerosi studi hanno mostrato il legame fra la SAR e gli antigeni di istocompatibilità (antigeni HLA) ma, ancora una volta, non vi è evidenza conclusiva che gli antigeni HLA specifici, quali gli A2, Cw3, DR2, DR4, DR7 e altri, mostrino una associazione con la malattia.

I fattori sistemici predisponenti che si associano alla SAR sono: la neutropenia ciclica, l’infezione da HIV, la deficienza ematinica, le malattie gastrointestinali (il morbo celiaco, la colite ulcerosa e la malattia di Crohn), il ciclo mestruale e lo stress psicologico.

La sindrome di Behçet è una malattia complessa nella quale gli individui affetti sviluppano lesioni del SNC, oculari e della cute, nonché ulcere multiple, orali e genitali, simili a quelle della SAR.

 

Aspetti clinici

La SAR è stata classificata in ulcere aftose minori, ulcere aftose maggiori, e ulcere erpetiformi.

La varietà più comune è quella delle ulcere aftose minori che vengono osservate in circa l’80% dei pazienti.

Le ulcere minori sono singole oppure multiple e hanno un diametro inferiore al centimetro. Queste ulcere hanno margini rotondi e ben definiti, di colore giallastro e con un eritema periferico (Fig. 1). Durano 7-10 giorni e possono ripresentarsi ad intervalli di 1-6 mesi.

Le ulcere aftose maggiori appaiono durante l’infanzia o l’adolescenza e sono normalmente più grandi (1-3 cm.) e persistenti, durando 1-4 settimane (Fig. 2).

Queste lesioni possono essere molto dolorose e causare grave disagio.

Nei pazienti con infezione da HIV si osserva spesso una forma grave di SAR, con grandi ulcere aftose che durano a lungo.

Le ulcere erpetiformi si sviluppano nel 10% circa dei pazienti affetti da SAR. Esse compaiono raggruppate (da 2 a 100), piccole e di aspetto papulare, con una tendenza alla coalescenza e a lasciare cicatrici (Fig. 3).

 

Terapia

Il trattamento della SAR dipende dal numero delle lesioni, dalle loro dimensioni, dalla loro durata e, in particolare, dalla frequenza delle recidive.

La scelta di una determinata modalità terapeutica deve essere basata sulle necessità dei pazienti e sulla valutazione degli effetti collaterali e dei vantaggi dei farmaci.

Nei casi di ulcere aftose che costituiscono l’espressione di una malattia sistemica, il trattamento deve essere orientato, in primo luogo, alla malattia di base.

Ad esempio nei pazienti con enteropatia da sensibilità al glutine, le ulcere si risolvono con un regime alimentare privo di glutine.

Nei pazienti con deficienza documentata di vitamina B12, di folati o di ferro, la terapia sostitutiva produce la remissione oppure una riduzione delle ricorrenze delle ulcere orali.

Nei casi delle SAR idiopatiche, un’attenuazione dei sintomi può essere ottenuta attraverso l’applicazione topica di lidocaina viscosa sulle lesioni.

Possono essere anche piuttosto efficaci i corticosteroidi sotto forma di unguento, gel o base viscosa (Tavola 1).  Può essere utile anche la tetraciclina topica per accelerare il decorso clinico della SAR.

Nei pazienti che soffrono di forme gravi e debilitanti di SAR la terapia sistemica è indicata come palliativo.

Possono essere giovevoli farmaci quali il prednisone, la colchicina, il dapsone e il talidomide.

Sfortunatamente questi farmaci possono dare luogo ad effetti collaterali tali da compromettere gli effetti terapeutici. Ultimamente, numerosi studi hanno riferito sull’efficacia di farmaci come l’azatioprina, le gammaglobuline, l’isoprinosina, l’interferone, l’etretinato, gli inibitori delle monoamino-ossidasi, e la pentossifillina; tuttavia, il ricorso terapeutico a questi medicamenti deve avvenire con un certo cautela fino a quando saranno disponibili dati più precisi.

Sono infatti necessari ulteriori esperimenti clinici per valutare l’efficacia e la tossicità di queste diverse modalità terapeutiche.

 

 

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here