La patologia odontostomatologica associata alla malattia celiaca: revisione della letteratura

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Fig. 1 Iceberg celiaco
Fig. 2 Visione endoscopica della seconda porzione del duodeno in un soggetto normale
Fig. 3 Tipico aspetto endoscopico del duodeno in un paziente celiaco: assenza delle pliche e mucosa edematosa

Fig. 4 Quadro istologico di mucosa intestinale normale
Fig. 5 Quadro istologico di malattia celiaca
Fig. 6 Presenza di afta in paziente celiaco

Fig.7 Lesione di grado I secondo Aine: presenza di macchie color bianco latte sui margini incisali degli incisivi centrali superiori
Fig.8 Lesione di grado II secondo Aine: presenza di lesioni crateriformi sulla superficie vestibolare degli incisivi superiori
Fig.9 Lesione di grado III secondo Aine: presenza di ampie aree di smalto ipoplasico sugli incisivi centrali superiori
Fig. 10 Lesione di grado IV secondo Aine: notevole scompaginamento dell’architettura dello smalto
Fig. 11 Presenza di lesioni ipoplasiche a livello degli incisivi centrali superiori e dei centrali e laterali inferiori in paziente celiaco
Fig. 12 Stessi elementi dentali dopo ricostruzione diretta con resine composite significativamente più bassi nei soggetti affetti da MC. Una possibile spiegazione di tali risultati risiede nel fatto che la necessita di una dieta controllata potrebbe far sì che tali pazienti siano meno esposti ad alimenti cariogenici, che spesso contengono glutine.
Fig. 13 I prismi dello smalto sono più corti del normale e appaiono disposti in maniera irregolare e confusa con scarsa sostanza interprismatica
Fig. 14 I prismi dello smalto sono regolari per forma, dimensione e disposizione con sostanza interprismatica ben rappresentata

Introduzione

La malattia celiaca (MC) ù una patologia infiammatoria cronica che colpisce, in toto o parzialmente, la mucosa dell’intestino tenue, determinandone il progressivo appiattimento fino alla completa scomparsa dei villi. Insorge di solito, in individui geneticamente predisposti, in seguito all’assunzione di glutine, un complesso di glicoproteine contenuto in diversi cereali quali il grano, l’orzo e la segale. È caratterizzata dalla presenza di un infiltrato infiammatorio cronico, con stravolgimento della normale architettura della mucosa intestinale fino all’atrofia, cui conseguono gradi diversi di malassorbimento e malnutrizione. È una malattia relativamente frequente che ancora oggi, purtroppo, viene diagnosticata in una percentuale di casi di gran lunga inferiore rispetto a quella reale, essendo spesso misconosciuta a causa dell’esistenza di numerose forme oligosintomatiche o anche clinicamente del tutto silenti. Si ritiene, infatti, che la sua prevalenza nella popolazione generale si attesti intorno all’1%, con una maggiore predilezione per il sesso femminile (rapporto F:M = 3:1). L’intolleranza non e determinata tanto dal glutine nel suo complesso, quanto piuttosto da una sua frazione chiamata gliadina, che rappresenta l’antigene in grado di indurre l’attivazione della risposta immunitaria a livello della mucosa intestinale. La MC può insorgere in qualsiasi periodo della vita, sebbene nella sua forma classica si manifesti solitamente tra il sesto e il dodicesimo mese di vita, all’epoca dello svezzamento, quando il bambino passa da un’alimentazione esclusivamente lattea a un’altra composta per lo più da cibi contenenti glutine. Le manifestazioni cliniche sono molto varie poiché, oltre ai classici sintomi gastrointestinali e di malassorbimento, quali diarrea, distensione e dolori addominali, vomito, anoressia e arresto della crescita, ne possono essere presenti anche altri piò o meno evidenti e sfumati, come malessere generale, disturbi psicologici, anemia sideropenica, artrite, osteoporosi, stomatite aftosa ricorrente (SAR) e anomalie dello smalto dentario. Il glutine di per sé ha uno scarso valore nutrizionale a causa della carenza di amminoacidi essenziali quali la lisina e il triptofano. Tuttavia, poiché consente alle farine di grano di formare con l’acqua un impasto resistente ed elastico, e talmente importante nel processo di produzione del pane che il suo contenuto nelle attuali varietà di frumento e pari al 50% delle proteine totali. In passato la MC era considerata una patologia tipica dell’infanzia e veniva diagnosticata solo quando si manifestava con la sua sintomatologia caratteristica. Nell’ultimo ventennio, invece, si e assistito a una chiara modificazione delle modalità di presentazione, soprattutto grazie alla maggiore tempestività della diagnosi in età pediatrica e alla più attenta valutazione dei sintomi sfumati propri dell’adolescente e dell’adulto. Il classico quadro del bambino distrofico con diarrea cronica e addome prominente ò divenuto sempre piò raro e ha ceduto il posto a una molteplicità di manifestazioni cliniche atipiche. Pertanto, occorre prestare attenzione a segni quali l’anemia da carenza di ferro, soprattutto se refrattaria alla terapia, la comparsa e il persistere di afte orali, la bassa statura, la dermatite erpetiforme e le anomalie dello smalto dei denti. Oltre alle due suddette forme cliniche, in letteratura sono riportate altre due condizioni denominate rispettivamente celiachia silentepotenziale.

  • Le forme silenti sono riscontrabili in soggetti che, pur in presenza delle lesioni intestinali caratteristiche, non mostrano segni evidenti di malattia. Il 10-15% dei parenti di primo grado di soggetti con celiachia presenta una mucosa intestinale atrofica in assenza di sintomi ed è questo il motivo per cui si raccomanda in tutti i casi lo screening sierologico dei familiari dei pazienti.
  • Nelle forme potenziali, invece, la mucosa intestinale appare di aspetto normale, ma allo stesso tempo sono rilevabili tutti i segni della reattività immunitaria alterata tipica della celiachia. In tali casi i sintomi conclamati si possono evidenziare con il trascorrere del tempo, piò frequentemente fra il terzo e il sesto decennio di vita. La strategia terapeutica da attuare nei soggetti celiaci consiste esclusivamente nell’instaurazione di una dieta totalmente priva di glutine, che permette la regressione fino alla scomparsa di tutti i sintomi della malattia e di gran parte delle manifestazioni patologiche a essa correlate.

1.1. Cenni storici

La prima descrizione di questa patologia si deve al medico greco Areteo di Cappadocia, vissuto tra il I e il II secolo d.C., che descriveva un’enteropatia cronica da lui denominata “diatesi celiaca”, ossia alterazione intestinale, che si presentava con feci di aspetto caratteristico e con una maggiore frequenza nel sesso femminile. Nel 1888 Samuel Jones Gee descrisse in modo esemplare il quadro clinico della forma tipica della malattia nell’infanzia e intuì che la causa scatenante fosse qualche sostanza contenuta negli alimenti. Nel 1889 Gibbons sottolineò come questa patologia colpisse soprattutto i bambini e affermo che a causarla fossero sostanze tossiche derivanti da alimenti non digeriti. Nel 1903 Cheadle denominava la MC “acholia”, poiché le feci dei malati erano chiare a causa del notevole contenuto di lipidi. Nel 1908 Herter suppose che tale patologia fosse dovuta a un’infiammazione dell’intestino provocata dall’eccessivo sviluppo della flora batterica locale, e la denominò “infantilism from chronic intestinal infection”. Uno studio pubblicato da Sidney Hass nel 1924 dimostrava la remissione della sintomatologia in alcuni soggetti trattati con una dieta di sole banane. Tuttavia fu solo dopo la seconda guerra mondiale che il pediatra olandese William Karel Dicke intuì il ruolo causale del glutine, a partire dall’osservazione che i suoi pazienti, che lamentavano vomito, dolore e distensione addominali, dimagramento e feci untuose e maleodoranti, erano migliorati durante il periodo bellico, quando erano stati costretti a nutrirsi con una dieta a base di patate, ma erano ricaduti una volta terminato il conflitto, quando avevano ripreso a consumare pane e altri alimenti contenenti glutine. Tali riscontri portarono all’introduzione della terapia dietetica senza glutine, che rimane tuttora l’unica realmente efficace e che ha permesso di ridurre drasticamente i casi di mortalità.

2. Epidemiologia

Fino a pochi anni fa la MC era considerata una condizione piuttosto rara, con ampie differenze di incidenza nelle diverse aree geografiche. Le casistiche internazionali riportavano, infatti, dati molto variabili tra i vari Paesi, sia per la difficolta di identificare i casi atipici sia per le differenti modalità di insorgenza della malattia. In Europa, per esempio, si riscontrava una notevole differenza tra gli Stati meridionali, dove vi è una maggiore incidenza della forma clinica precoce, e quelli settentrionali, in cui invece prevale la forma tardiva e atipica, con la sola eccezione della Svezia, dove le abitudini alimentari e il patrimonio genetico hanno favorito la selezione di una popolazione ad alto rischio. La prevalenza della celiachia nel nostro continente è stata diversamente riportata in passato, con medie che andavano da 1:1.000 a 1:4.000, a eccezione della Svezia ove i valori registrati si avvicinavano a 1:300. Tali dati si basavano sui soli casi di malattia conclamata e le differenze probabilmente erano solo apparenti e, verosimilmente, da ricondurre al polimorfismo clinico della malattia e alla sua non sempre facile riconoscibilità, anziché a fattori ambientali. Negli anni successivi la diffusione nella pratica clinica della ricerca e del dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA), degli anticorpi antiendomisio (EMA) e, nell’ultimo decennio, degli anticorpi antitransglutaminasi tissutale (anti-tTG) ha fatto sì che un numero sempre maggiore di patologie, che in precedenza non trovavano una spiegazione, potessero essere ricondotte a un quadro di MC atipica, silente o potenziale. Da queste recenti acquisizioni è scaturita l’idea di paragonare la popolazione dei celiaci a un iceberg, la cui parte emersa comprende le forme conclamate, mentre quella sommersa include i casi atipici, silenti e potenziali che possono sfuggire alla diagnosi e che ancora oggi costituiscono purtroppo la porzione piè consistente di tale popolazione (fig. 1). In Italia e in altri Paesi europei la MC è attualmente considerata una delle patologie piè frequenti in assoluto, sebbene, a differenza di altre malattie croniche, sia curabile al 100%, almeno fino a quando non si siano instaurate complicanze irreversibili (linfomi non Hodgkin del tratto gastrointestinale). D’altra parte, alla luce del gran numero di condizioni patologiche associate alla celiachia che possono essere risolte o evitate semplicemente instaurando una dieta priva di glutine, potrebbe essere utile uno screening a largo raggio su tutta la popolazione (tabella I). Un’altra acquisizione recente riguarda il fatto che la celiachia non è piè considerata un problema esclusivo del mondo occidentale, ma e oggi segnalata con frequenza elevata anche in aree in via di sviluppo quali l’Africa del Nord, il Medio Oriente e l’India, regioni dove spesso il quadro clinico della malattia e drammatico perché interessa soggetti già provati dalla malnutrizione e dalle infezioni intestinali endemiche e dove, oltretutto, è difficile pensare all’applicazione del trattamento dietetico, vista la carenza generalizzata di cibo. Un dato abbastanza curioso e significativo è rappresentato dal fatto che la più alta prevalenza della MC nel mondo (5,6%) è stata registrata fra i Saharawi, una popolazione di origine arabo-berbera che vive nel Sahara occidentale.

3. Patogenesi

Lo sviluppo della MC deriva dalla contemporanea presenza di due fattori fondamentali: uno genetico, individuato nel rilievo di un particolare aplotipo di antigeni umani leucocitari (HLA), e l’altro ambientale, rappresentato dal glutine. L’importante ruolo svolto dai fattori ereditari e dimostrato dall’osservazione che l’8-10% dei familiari di primo grado dei celiaci e affetto dalla malattia, in modo silente o manifesto, e dal fatto che esiste una concordanza in oltre il 75% dei gemelli monozigoti. L’intolleranza al glutine viene trasmessa geneticamente attraverso il sistema di identificazione degli HLA ed è legata in particolare alla presenza dei geni della classe II DQ2 e DQ8, frequentemente associati con quelli dei sottogruppi DR3, DR5 e DR7. In una modesta percentuale di pazienti celiaci (8%) la predisposizione e legata alla presenza dell’aplotipo DQ8-DR53, ugualmente dotato di alta affinità per la gliadina. I geni dell’HLA sono essenziali nel determinismo della malattia, ma non bastano da soli a spiegare l’intero meccanismo della risposta immunitaria: senza di essi la celiachia non si sviluppa, tuttavia chi li possiede senza produrre gli anticorpi specifici contro la gliadina e l’endomisio non ha l’intolleranza franca. In pratica la presenza di uno degli aplotipi sopra menzionati ha un valore predittivo positivo molto basso, mentre, al contrario, l’assenza ha un valore predittivo negativo estremamente elevato. Studi recenti, inoltre, hanno dimostrato la presenza sui cromosomi 11 e 5 di aree nelle quali è suggestivo che siano localizzati i geni che, in unione ai loci di istocompatibilita HLA suddetti, determinano l’espressività clinica della malattia. Cioè potrebbe permettere in un futuro prossimo di individuare l’intimo meccanismo fisiopatologico alla base di questa condizione e di diagnosticarla tramite l’utilizzo di test genetici già alla nascita, in epoca quindi precedente alla prima esposizione al glutine. È lecito pensare, infatti, che la “costituzione celiaca” sia scritta nei geni, mentre le influenze ambientali, quali l’età dello svezzamento e la quantità di glutine assunto, intervengano solo sulle modalità di espressione della malattia. La gliadina e l’estratto glicoproteico solubile in alcol del glutine, il quale a sua volta è contenuto nell’endosperma dei semi del grano. Le prolammine dell’orzo e della segale risultano essere ugualmente tossiche, in quanto presentano sequenze simili di amminoacidi a elevato contenuto di glutammina e prolina, mentre quelle dell’avena, che fino a pochi anni fa erano considerate dannose, sembrano al contrario relativamente ben tollerate dai pazienti con celiachia. La spiegazione potrebbe risiedere nel minore contenuto di prolina e nel fatto che esse costituiscono solo il 5-10% delle proteine totali dell’avena. è possibile separare elettroforeticamente quattro frazioni della gliadina (alfa, beta, gamma e omega), di lunghezza variabile da 250 a 650 amminoacidi e di peso molecolare compreso tra 30 e 75 kDa. La sequenza strutturale della alfa-gliadina e stata svelata nel 1984: si tratta di una proteina costituita da 266 amminoacidi ad alto contenuto di glutammina. Non tutta la molecola ha la capacità di provocare l’intolleranza; infatti, la porzione corrispondente alla sequenza di amminoacidi 31-43 si è rivelata immunologicamente attiva nella stimolazione della produzione di AGA.

Il contatto con la gliadina induce un aumento consistente nella produzione di molecole HLA-DR e DQ da parte degli enterociti, con relativa presentazione dell’antigene ai linfociti T della lamina propria. In particolari condizioni, le cellule epiteliali della mucosa intestinale acquisiscono infatti la capacita di esprimere sulla loro superficie basale queste molecole di istocompatibilita di Classe II e si comportano, quindi, da vere e proprie cellule presentanti l’antigene (APC). In condizioni normali, solo sostanze tossiche o patogene, prelevate dal lume intestinale mediante endocitosi, sono in grado di combinarsi con molecole HLA ed essere presentate ai linfociti. Nel celiaco, però, anche la gliadina viene legata alla superficie della cellula e introdotta in vescicole di endocitosi. L’espressione delle molecole HLA di Classe II sulla superficie della membrana cellulare è solitamente una peculiarità delle cellule immunocompetenti e la loro espressione ectopica sulle cellule parenchimali è considerata da alcuni autori come un evento necessario allo sviluppo di autoimmunità d’organo. Di conseguenza, l’espressione di molecole HLA da parte degli enterociti delle cripte potrebbe essere un fenomeno importante nella patogenesi della celiachia. Nel celiaco il glutine viene riconosciuto dalle APC come un antigene estraneo, portato sulla superficie cellulare e presentato ai linfociti T che, a loro volta, attivano una serie di mediatori cellulari, le citochine, le quali scatenano una risposta immune che si sviluppa dapprima con una fase infiltrativa e un aumento massivo dei linfociti intraepiteliali, successivamente con una fase iperplastica che comporta l’allungamento delle cripte e, infine, con una progressiva riduzione in altezza dei villi intestinali fino all’atrofia .

4. Diagnosi

I protocolli per la diagnosi della MC hanno subito numerose modifiche nel corso degli ultimi anni, allo scopo di ottenere una maggiore semplificazione delle procedure. Infatti, fino a pochi anni fa si faceva riferimento ai criteri stabiliti nel 1977 dalla European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGAN), che consistevano nel rilievo di una mucosa digiunale atrofica con malassorbimento, nel miglioramento clinico e istologico dopo dieta priva di glutine e nella recidiva in seguito alla sua reintroduzione (challenge). Tutto ciò richiedeva, però, l’esecuzione di ben tre esami endoscopici con relativi prelievi bioptici, preceduti da due test di valutazione dell’assorbimento intestinale: quello dell’eliminazione dei grassi con le feci (steatorrea) e quello dell’assorbimento e della clearance dello xilosio (xilosemia e xilosuria). In effetti ancora oggi il gold standardper la diagnosi della MC è rappresentato dalla dimostrazione istologica di mucosa atrofica che regredisce dopo una dieta priva di glutine, sebbene tale criterio si dimostri valido soltanto nei casi a sintomatologia conclamata o in quelli fortemente sospetti. La diagnostica dei casi atipici, silenti e potenziali è invece cambiata radicalmente a partire dagli anni Ottanta, quando sono entrati in uso i nuovi test, quali il dosaggio degli AGA e degli EMA che, grazie alle loro elevate sensibilità e specificata, hanno comportato una notevole semplificazione del protocollo dell’ESPGAN. I primi marker impiegati nella diagnostica della MC sono stati gli anticorpi antireticolina (ARA), diretti contro il connettivo del rene di ratto, i quali attualmente non sono più utilizzati poiché, a fronte di una specificità molto elevata, possedevano una scarsissima sensibilità, che li rendeva assolutamente inadeguati a un largo uso e non in grado di competere con le metodiche introdotte negli anni a seguire. Gli AGA, sia di tipo IgG, dotati di maggiore sensibilità, sia di tipo IgA, più specifici, prodotti a livello della mucosa intestinale e dei linfonodi mesenterici e presenti nel siero in oltre il 90% dei casi, rivestono un ruolo importante nella diagnosi e possono essere utilizzati anche nel follow-up dei pazienti per verificarne la compliance alla dieta priva di glutine. La concentrazione ematica delle IgA, infatti, diminuisce enormemente nell’arco di 6 mesi, mentre quella delle IgG in circa un anno. Il dosaggio può essere eseguito con metodi sia immunoenzimatici (fra cui il test ELISA) sia immunofluorimetrici ed è considerato un esame di primo livello per la semplicità di esecuzione, la riproducibilità e il basso costo. Nella determinazione degli AGA non sono rari i riscontri sia di falsi positivi, in pazienti con altre patologie gastrointestinali, come il morbo di Crohn, o autoimmunitarie, quali l’artrite reumatoide e la sindrome di Sjogren, sia di falsi negativi, come accade in soggetti celiaci nei quali si sia verificata l’insorgenza di un linfoma che provoca probabilmente un abbassamento della risposta immunitaria. Questo tipo di immunoglobuline riveste un ruolo molto importante per la diagnosi soprattutto nella prima infanzia, quando le altre classi anticorpali non sono ancora sufficientemente sviluppate. In caso di positività ò necessario eseguire un test di secondo livello rappresentato dal dosaggio degli EMA. La ricerca degli EMAdi Classe IgAò molto piò affidabile, poiché essi sono presenti nella quasi totalità dei soggetti con celiachia florida. I pazienti celiaci producono anche EMA IgG, ma il loro utilizzo nella diagnostica ò meno importante. Gli EMA sono auto-anticorpi diretti contro l’endomisio, il delicato rivestimento di fibre reticolari che circonda ciascuna fibrocellula muscolare liscia, ma perché siano prodotti e richiesta la presenza di un elemento esterno, il glutine, che è necessario non solo per innescare le reazioni immunitarie ma anche per mantenerle attive nel tempo. Gli EMA si negativizzano dopo circa 6 mesi dall’eliminazione del glutine dalla dieta e ricompaiono entro 1-2 mesi dalla sua reintroduzione. In passato si riteneva che gli EMA fossero diretti contro una proteina sub epiteliale della parete intestinale, diversa dal collagene, la cui identità rimase sconosciuta fino a quando nel 1997 Dieterich et al. scoprirono che essa era rappresentata dalla tTG. La tTG e un enzima intracellulare ubiquitario con peso molecolare di circa 85 kDa, le cui funzioni fisiologiche sono molteplici e ancora in parte da chiarire, e che viene rilasciato dalle cellule in differenti condizioni. Nella regione sub epiteliale dell’intestino la gliadina viene modificata dall’azione della tTG e forma con essa complessi che si legano alle molecole DQ2 e vengono riconosciuti da specifici linfociti T, i quali, a loro volta, sono responsabili della risposta immunitaria. Per essere in grado di scatenare la risposta delle cellule T, la gliadina deve essere necessariamente deamminata a opera della tTG. I linfociti T CD4 + gliadina specifici riconoscono questi antigeni attraverso i loro recettori complementari (TCR) e producono una serie di risposte con conseguente secrezione di citochine quali il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa); il TNF-alfa stimola i fibroblasti intestinali a rilasciare metalloproteinasi che degradano il collagene fibrillare, le glicoproteine della matrice e i proteoglicani. Inoltre, la maturazione dei linfociti B a plasmacellule porta alla produzione di anticorpi IgA antigliadina e anti-tTG, che hanno un’azione diretta nella genesi del danno tissutale classico della malattia, impedendo all’enzima di attivare il fattore di crescita tissutale beta (TGF-beta) favorente i meccanismi di differenziazione e di maturazione degli enterociti. Il risultato ultimo di tale catena di eventi è l’atrofia dei villi intestinali. L’identificazione della tTG come principale antigene riconosciuto dagli EMA, e la messa a punto di metodiche che permettono la ricerca e il dosaggio di anticorpi anti-tTG con metodi immunoenzimatici fanno di questo test uno strumento di primo piano nel campo dei mezzi diagnostici della celiachia. Per la diagnosi di MC rimane tuttora fondamentale la biopsia intestinale, dal momento che soltanto essa permette di dimostrare la presenza delle tipiche alterazioni istologiche alla base della patologia e perché nessuno dei test sopracitati possiede sensibilità e specificità pari al 100% . La biopsia intestinale è stata per molti anni eseguita mediante capsula a suzione, ormai utilizzata soltanto nella prima infanzia. Attualmente il prelievo viene effettuato nel corso di un’esofago-gastro-duodenoscopia, che consente di ottenere frammenti della seconda o terza porzione del duodeno e presenta una maggiore rapidità di esecuzione, una migliore tollerabilità da parte del paziente; inoltre, offre la possibilità di eseguire prelievi bioptici multipli, fattore quest’ultimo molto importante dal momento che la severità delle lesioni può variare da un punto all’altro dell’intestino. L’enteroscopia, solitamente utilizzata per lo studio dei sanguinamenti occulti del tratto intestinale, è stata recentemente proposta per lo studio della MC poiché, a differenza della precedente, permette di effettuare prelievi bioptici anche a livello digiunale, fino a 70 cm oltre il legamento di Treitz, e consente di verificare eventuali correlazioni tra la severità del quadro clinico e l’estensione delle lesioni intestinali (figg. 2,3). L’interpretazione istologica delle biopsie può porre importanti interrogativi, dal momento che lo sviluppo delle lesioni nella MC ò un processo dinamico che può manifestarsi in vari stadi. ò ormai chiaro che alcune caratteristiche istologiche, come i cambiamenti dell’architettura villare o delle cripte, la densità delle cellule della lamina propria e la conta dei linfociti inatraepiteliali, costituiscono un continuum con la classica lesione di mucosa piatta che si trova alla fine di questo spettro di alterazioni (tabella II). Spesso l’unica anomalia riscontrabile in presenza di una regolare architettura villare e la presenza di un aumentato numero di linfociti intraepiteliali (figg. 4,5). Gli autori dichiarano che lo studio presentato ò stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.

5. Aspetti odontostomatologici

Un aspetto di grande rilievo nel quadro generale delle manifestazioni cliniche associate alla MC riguarda i segni rilevabili nel cavo orale. Nell’ambito di tali alterazioni si osservano lesioni a carico sia dei tessuti molli, quali afte ricorrenti (fig. 6), glossite atrofica e lichen planus, sia dei tessuti duri, quali ritardo nell’eruzione e nella permuta e anomalie dello smalto dentario. Questi ultimi difetti si possono presentare clinicamente sotto forma di ipoplasia, qualora la noxa patogena agisca durante la fase di secrezione della matrice smaltea, oppure come opacità, qualora il disturbo si verifichi durante il periodo di calcificazione o maturazione. Le ipoplasie sono anomalie di tipo quantitativo che comportano una riduzione dello spessore dello smalto; le opacità, al contrario, sono difetti di tipo qualitativo che ne alterano la normale pigmentazione e traslucenza. L’associazione tra i disturbi del tratto gastrointestinale e le alterazioni sopracitate era stata descritta da Black già agli inizi del secolo scorso e da lui definita “atrofia dentale”, in riferimento a tutte le anomalie derivanti da disordini che interferiscono con la normale nutrizione. Nel 1955 Hertz ha descritto la presenza di gravi difetti dello smalto in una bambina di 7 anni con segni clinici di MC, mentre nel 1973, un pool di ricercatori polacchi e successivamente nel 1979 Smith et al. hanno riscontrato simili alterazioni nei denti permanenti, rispettivamente, in 3 su 7 e in 8 su 18 pazienti celiaci. Nel 1980 Shmerling et al. hanno rilevato la presenza di ipoplasia di grado variabile da lieve a severo soltanto in 9 pazienti su un totale di 252 affetti da MC. Il primo studio controllato disponibile in letteratura, effettuato da Andersson-Wenckert et al. nel 1984, non ha riportato alcuna differenza statisticamente significativa, per quanto concerne la presenza di difetti dello smalto, tra pazienti celiaci e controlli sani. Al contrario nel 1986 Aine ha fornito una schiacciante evidenza del fatto che tali disturbi di calcificazione possano essere annoverati fra le manifestazioni extraintestinali della MC, riportando una prevalenza del 95,94% nei denti permanenti di 74 bambini affetti da tale patologia. Nello studio, tali difetti sono stati definiti come “sistematici”, poiché simmetricamente e cronologicamente distribuiti in tutti e quattro i quadranti, in funzione del momento in cui la noxa patogena ha interferito con il processo di amelogenesi. Lo stesso autore ha anche stabilito una classificazione di tali alterazioni in base al loro grado di severità, a partire dalle semplici opacità fino ad arrivare a quelle più gravi, che comportano seri danni strutturali (tabella III, figg. 7-10). Quasi tutti i successivi studi controllati hanno riportato valori di prevalenza dei difetti sistematici dello smalto significativamente più elevati nei pazienti affetti da MC rispetto ai soggetti sani. La patogenesi di tali alterazioni rimane ancora poco chiara. L’ipocalcemia conseguente al malassorbimento potrebbe essere una possibile causa, sebbene nessuna differenza nella concentrazione ematica media di calcio sia stata osservata in bambini celiaci con e senza difetti dello smalto. Di conseguenza sembra più plausibile l’ipotesi di un danno di natura immunologica mediato dal glutine, anche per la frequente associazione con l’antigene HLA-DR3, sebbene possa esservi anche la compartecipazione dell’ipocalcemia. La prevalenza complessiva di tali difetti nei denti permanenti varia tra il 9,52 e il 95,94%, mentre nei decidui varia tra il 5,88 e l’83,33%. La più alta incidenza nella dentatura permanente si può spiegare con il fatto che lo sviluppo delle corone di tali denti avviene a partire dai primi mesi di vita fino al settimo anno e quindi dopo l’introduzione del glutine nella dieta, mentre la formazione dei denti decidui avviene prevalentemente durante la vita intrauterina. Tuttavia la presenza di tali difetti anche nella dentatura decidua supporta l’ipotesi che fattori immunogenetici, piuttosto che deficit nutrizionali, siano più verosimilmente coinvolti. Le alterazioni che più comunemente si rilevano appartengono al grado I e II della classificazione di Aine. Non e chiaro quali fattori influenzino la severità delle lesioni, sebbene quelle degli adulti siano meno gravi rispetto a quelle dei bambini. Infatti, nessun difetto di grado IV e soltanto uno di grado III sono stati riscontrati in 40 soggetti adulti con un’età media alla diagnosi di 34 anni, mentre il 30% dei bambini con MC presenta difetti di grado III o IV. Questa considerevole differenza potrebbe indicare che i pazienti adulti abbiano avuto una malattia clinicamente lieve o atipica durante l’infanzia, con una conseguente diagnosi tardiva e con lo sviluppo di lesioni dentali moderate. A supporto di tali ipotesi era anche dimostrata una correlazione tra la severità della presentazione clinica della MC e il grado dei difetti dello smalto. Tuttavia si rilevava una più alta prevalenza di lesioni dello smalto in pazienti con MC atipica o asintomatica e uno studio sui pazienti affetti da dermatite erpetiforme correlata alla MC non ha mostrato correlazione tra il grado di danno mucosale e la presenza di difetti dello smalto. L’ipotesi che una diagnosi tardiva e una prolungata esposizione al glutine siano correlate alla presenza di difetti dello smalto era supportata da pochi studi che hanno dimostrato che l’età media alla diagnosi era significativamente più elevata in pazienti con difetti dentali. Inoltre, in una serie di 360 adulti con MC, non era descritto alcun caso di difetti dello smalto tra coloro la cui diagnosi era stata posta nel periodo infantile e che seguivano una stretta dieta senza glutine, mentre erano presenti nel 18% dei pazienti diagnosticati precocemente ma riesposti al glutine e nel 26% di quelli con diagnosi formulata in età adulta. Per quanto concerne la localizzazione dei difetti, gli incisivi permanenti sono gli elementi dentari maggiormente colpiti (figg. 11,12), seguiti dai molari, dai canini e dai premolari. Tale distribuzione sembra essere correlata alla cronologia di sviluppo della dentizione permanente, poiché gli incisivi e i primi molari sono i primi elementi dentari a calcificare, a differenza degli altri denti la cui mineralizzazione inizia più tardi, in un periodo in cui la MC potrebbe già essere stata diagnosticata e il glutine potrebbe già essere stato eliminato dalla dieta. Al contrario, nei pazienti non celiaci i difetti dentali sembrano essere ugualmente distribuiti fra tutti i denti. Per quel che riguarda la distribuzione dei difetti sulla superficie coronale, il terzo incisale essere risulta la porzione più colpita sia nei celiaci sia nei controlli; se invece si considerano i due terzi incisali o l’intera superficie coronale, la differenza nei celiaci e statisticamente significativa. Numerosi studi hanno investigato la prevalenza della carie dentale nei soggetti celiaci. Alcuni non riportano differenze rispetto ai soggetti sani, mentre altri, in maniera sorprendente, hanno rilevato indici di carie significativamente più bassi nei soggetti affetti da MC. Una possibile spiegazione di tali risultati risiede nel fatto che la necessita di una dieta controllata potrebbe far sì che tali pazienti siano meno esposti ad alimenti cariogenici, che spesso contengono glutine. Gli elementi decidui più colpiti nel corso della MC sono nell’ordine i primi molari, i canini e i secondi molari. Aguirre et al. hanno osservato la presenza di difetti dello smalto nel 52,5% di 137 pazienti affetti da MC e nel 42,3% di 52 controlli sani. Rasmusson et al. hanno rilevato disturbi della mineralizzazione dello smalto nel 50% dei pazienti celiaci e nel 38% dei controlli sani. Farmakis et al., in uno studio caso-controllo, hanno rilevato una differenza statisticamente significativa tra i pazienti affetti da celiachia e i controlli sani per quanto concerne l’incidenza dei difetti dello smalto sia nei denti decidui che in quelli permanenti. Bucci et al. in uno studio analogo, al contrario, non hanno rilevato differenze statisticamente significative tra il gruppo test e quello controllo in relazione all’incidenza dei difetti dello smalto e della SAR. Procaccini et al. hanno osservato la presenza di ipoplasia dello smalto nel 26% dei pazienti affetti da MC e nel 16% dei controlli sani. Wierink et al., invece, hanno rilevato valori pari al 55% nei pazienti celiaci e al 18% nei controlli sani. Studi istologici recenti, eseguiti con l’ausilio del microscopio elettronico a scansione (SEM), hanno inoltre mostrato la presenza di evidenti alterazioni strutturali dei prismi dello smalto di elementi sia decidui che permanenti in bambini affetti da MC (figg. 13,14). Occorre sottolineare che tali anomalie si possono rilevare anche in casi di MC latente, cioè nei casi in cui non sono evidenti i sintomi gastrointestinali, ma che presentano alterazioni immunologiche o segni di alterata reattività mucosale di tipo specifico. È evidente, quindi, che la valutazione dei tessuti dentali può essere molto utile nello screening della popolazione asintomatica. Alcuni autori hanno riportato un’associazione tra la SAR e la MC. La causa è probabilmente da ricercare in un comune meccanismo patogenetico immunomediato o in analoghe condizioni e/o fattori predisponenti. Majorana et al. hanno eseguito la tipizzazione degli antigeni di istocompatibilità in soggetti affetti da MC e SAR, evidenziando che:

  • i pazienti affetti da MC presentavano, rispetto alla popolazione sana, una maggiore prevalenza dei sottogruppi DR3, DR7 e DQw2;
  • i soggetti affetti sia da MC che da SAR presentavano una prevalenza degli antigeni DRwlO e DQwl maggiore rispetto ai pazienti con sola MC;
  • nel 7,9% dei celiaci à stato riscontrato un ritardo nell’eruzione dentaria;
  • il 16,8% dei soggetti con MC, a dieta libera, era affetto anche dalla forma minor di SAR;
  • a distanza di un anno dall’eliminazione del glutine dalla dieta, tutti i pazienti celiaci affetti da SAR sono andati incontro a remissione della sintomatologia aftosa, mentre nei soggetti in cui è stato eseguito il challenge si è osservata la recidiva sia del quadro aftosico sia delle caratteristiche lesioni intestinali, documentate dalla biopsia.

Meini et al. hanno confermato tali dati riportando una prevalenza di pazienti celiaci affetti anche da SAR pari al 17,7% e una prevalenza degli antigeni DRW10 e DQwl rispettivamente del 10,57edel31,63%. Sedghizadeh et al., al contrario, non hanno rilevato differenze statisticamente significative nell’incidenza della SAR tra i pazienti celiaci e i controlli sani.

6. Conclusioni

I difetti dello smalto dentario sono le lesioni del cavo orale più frequentemente associate alla celiachia. Di conseguenza, la ricerca e il rilievo di tali segni riveste una notevole importanza soprattutto nell’identificazione dei casi atipici, silenti o potenziali di MC che spesso sfuggono alla diagnosi, allo scopo di instaurare una terapia adeguata e prevenire complicanze irreversibili, quali le neoplasie maligne del tratto gastrointestinale (soprattutto linfomi non Hodgkin).

 

 

 

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