La perimplantite

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L’ inquadramento nosografico e diagnosi

L’implantologia orale osteointegrata ha rinnovato radicalmente la pratica odontoiatrica nel campo delle riabilitazioni protesiche. Gli impianti dentali offrono nuove possibilità di trattamento per le edentulie, sia nelle sostituzioni di un dente singolo sia nei casi di edentulia parziale (1,2) che totale, rappresentando oggi una valida alternativa alla protesi fissa tradizionale. Inoltre nelle edentulie totali la riabilitazione con protesi implantare (Full-arch bridge, overdenture) rappresenta una valida alternativa per protesi più stabili con
valida integrazione funzionale.

Recenti studi a lungo termine hanno enfatizzato le alte percentuali di successo raggiunte dalle tecniche di
osteointegrazione implantare; si riportano percentuali di successo dell’80-90% a 5-10 anni nel mascellare (3),
percentuali del 92% per il mascellare e del 94% per la mandibola a 5 anni (4), e del 78% nel mascellare e
86% nella mandibola a 15 anni (5).

Un’attenta selezione dei pazienti, una programmazione del trattamento riabilitativo implantoprotesico con procedure di integrazione osteomirate e protesicamente guidate rendono possibile, insieme alle nuove procedure di rigenerazione ossea (GBR) per gli incrementi orizzontali o verticali di cresta, di rialzi di seno e
di trasposizione di strutture quali il fascio vascolo-nervoso del canale alveolare inferiore, l’inserimento di impianti con sempre maggiori garanzie di successo anche in pazienti con volumi ossei considerati prima
inadeguati (6.7.8.9.10).

Il successo di una protesi implantare e di una valida osteointegrazione (11) è valutato secondo i seguenti punti:

• assenza di mobilità dell’impianto
• assenza di radiotrasparenze perimplantari
• recessione marginale preimplantare minore o uguale a 0.2 mm/anno
• assenza di segni e sintomi di infiammazioni, infezioni, neuropatie e di lesioni delle strutture coinvolte dalle procedure chirurgico-protesiche (12).

MATERIALI E METODI

Attraverso la revisione della letteratura gli autori propongono un inquadramento nosografico delle manifestazioni infiammatorie perimplantari individuando criteri e metodiche di valutazione semplici per una corretta diagnosi.

LA MALATTIA PERIMPLANTARE
(perimplantite)

Le cause di fallimento (13,14,15) dell’integrazione implantare possono essere:

• trauma chirurgico
• infezioni
• tabagismo
• fattori biomeccanici
• patologie ossee
• patologie sistemiche

I fallimenti implantari possono essere precoci o tardivi.
Il fallimento precoce si ha con assenza di osteointegrazione per:

• trauma chirurgico
• tecnica chirurgica errata
• ridotta capacità di guarigione dei tessuti
• infezione precoce dei tessuti perimplantari
• mancata stabilità primaria

Il fallimento tardivo è dovuto alla perdita di osteointegrazione che riconosce un’eziopatogenesi traumatica o infettiva. Gli impianti che perdono l’osteointegrazione per motivi biomeccanici in assenza di infezione presentano una microflora, costituita principalmente da streptococchi, compatibile con un parodonto sano; gli impianti che perdono l’osteointegrazione per cause infettive presentano una microflora costituita per il 42% da spirochete, fusobatteri e bastoncelli Gram negativi.

Le manifestazioni patologiche che coinvolgono i tessuti perimplantari, muco-gengivali ed ossei, hanno un’eziopatogenesi strettamente correlata alla morfostruttura anatomica ed istologica specifica degli stessi tessuti coinvolti nell’integrazione, alla morfologia superficiale della fixture ed alla precisione di accoppiamento
dei componenti implantari.

Tutte queste condizioni peculiari del sito implantare fanno sì che il principale fattore eziologico della malattia perimplantare sia quello infettivo; ricerche microbiologiche e cliniche sperimentali hanno dimostrato che un efficace controllo di placca batterica riduce la possibilità di malattia perimplantare così come per la malattia parodontale (21-23). Nel solco gengivale perimplantare sano è presente una flora batterica saprofita aerobica non mobile gram positiva mentre quella isolata in casi di perimplantite è una flora anaerobica mobile Gram negativa costituita da bastoncelli e spirochete. ( 24,25,26,27)

La resistenza agli insulti traumatici e infettivi nei tessuti perimplantari risente di un equilibrio patogeni-ospite
meno favorevole rispetto ai denti naturali dovuto principalmente a differenze di ordine,anatomico: (28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39)

• assenza di legamento parodontale e relativa vascolarizzazione
• assenza di cemento radicolare sulla superficie implantare
• attacco connettivale con meno fibroblasti e con fibre senza inserzioni sulla superificie implantare ma
parallele ad essa

Clinicamente si ha una minore resistenza al sondaggio nel solco perimplantare sano rispetto al sondaggio nei denti naturali; in studi sul modello animale in seguito ad un accumulo di placca per un periodo da tre settimane
a tre mesi si hanno lesioni infiammatorie che hanno un’evoluzione ed una progressione in profondità nei siti implantari contrariamente ai denti naturali dove l’infiammazione si limita ai tessuti marginali. (40,41,42,43,44,45,46,47)

Gli impianti con superficie liscia presentano una più alta incidenza di mancata osteointegrazione precoce, mentre quelli a superficie porosa sono associati a maggior percentuale di complicanze tardive da infezione batterica. La precisione di accoppiamento dei componenti implantari garantisce:

• la distribuzione omogenea delle forze applicate dall’abutment alla fixture e da questa all’osso perimplantare
• la preservazione del fit passivo delle componenti protesiche e del combaciamento occlusale
• l’assenza di gap tra abtument e fixture che altrimenti costituirebbe uno spazio morto non detergibile facilmente colonizzabile da parte di batteri parodontopatici e quindi perimplanto-patogeni

Le patologie sistemiche e locali che predispongono ad una minore resistenza alle infezioni e che favoriscono una virulentazione della flora batterica orale rientrano nella patogenesi della malattia perimplantare.
È stato dimostrato che i batteri patogeni presenti in altri siti della cavità orale (denti parodontopatici, cripte e ascessi tonsillari, lingua) possono facilmente colonizzare i tessuti perimplantari. (51)

La malattia perimplantare comprende:

• la mucosite perimplantare
• la perimplantite ortograda
• la perimplantite retrograda

La diagnosi delle mucositi e delle perimplantiti si avvale di un corteo sintomatologico con segni e sintomi d’infiammazione che va dal coinvolgimento dei tessuti molli perimplantari nella mucosite fino ad estendersi ai tessuti più profondi nelle perimplantiti. I principali parametri clinico-diagnostici per la valutazione dello stato di salute dei tessuti perimplantari sono:

• sanguinamento
• essudazione e suppurazione
• ipertrofia e tumefazione dei tessuti molli
• sondaggio perimplantare
• mobilità implantare
• osteolisi perimplantare all’esame radiologico

Nella mucosite si ha flogosi dei tessuti molli perimplantari con tumefazione, edema, sanguinamento al sondaggio e/o spontaneo, dolore alla palpazione ed alla masticazione con presenza di essudato sieroematico o sieropurulento negli stadi più avanzati. La mucosite isolata si manifesta senza alterazioni dei tessuti coinvolti nell’osteointegrazione quindi senza mobilità implantare e lasciando la possibilità di una completa restitutio ad integrum senza ricorrere a terapie rigenerative se prontamente diagnosticata e trattata.

Diagnosi di mucosite
• indice di sanguinamento ³ 2 (scala 0-3)
• aumento del PAL (Probing Attachment Level), non superiore a 3 mm
• incremento di fluido sulculare
• eventuale presenza di pseudotasca
• assenza di radiotrasparenza perimplantare (perché non è coinvolta la giunzione osso-impianto)

Nel caso di un’estensione in profondità del processo infiammatorio alla mucosite si aggiunge il quadro vero e proprio della perimplantite ortograda.
Le perimplantiti (PI) sono processi infiammatori dei tessuti molli e duri perimplantari che determinano rapidamente la perdita dell’osteointegrazione e progressivamente del supporto osseo, associata a sanguinamento (sintomo assente nelle perdite ossee da sovraccarico) e spesso a suppurazione.

Diagnosi di perimplantite
Per la diagnosi di perimplantite sono da valutare i seguenti parametri:

• dolore localizzato spontaneo e/o alla percussione
• indice di sanguinamento ³ 2 (scala 0-3)
• PAL > 3 mm valutata nella sua evoluzione avendo come repere non il margine libero della gengiva ma il margine della connessione impianto-abutment
• incremento di fluido sulculare
• formazione di recessione indicante un processo distruttivo dei tessuti molli e duri
• presenza di pseudotasca
• sanguinamento al sondaggio
• presenza di suppurazione, indice tardivo
• mobilità implantare, che indica il fallimento dell’impianto, non più trattabile
• esame radiografico con il quale prevalentemente si pone la diagnosi individuando la perdita dell’osteointegrazione. Immagini di osteolisi verticali si hanno per un’eziopatogenesi traumatica, osteolisi “a scodella” per un’eziologia batterica

La profondità di sondaggio rappresenta un valido parametro di valutazione del grado d’infiammazione e di
salute dei tessuti perimplantari ma la procedura impone l’applicazione di una forza leggera durante il sondaggio,
circa 0,2 N, in quanto la forza di sondaggio comunemente usata di 0,44 N (62) risulta lesiva nei tessuti perimplantari con la possibilità di registrazioni di falsi positivi.

G.I. modificato

0 Mucosa normale

1 Edema

2 Mucosa rossa edematosa e lucida

3 Rossore marcato, edema, sanguinamento spontaneo

G.B.I. modificato

Negativo Non compare sanguinamento dopo il sondaggio con penetrazione della sonda per 1 mm

Positivo Compare sanguinamento entro 20 secondi dopo il sondaggio con penetrazione della sonda per 1 mm

Sono stati proposti indici parodontali modificati come il G.I. modificato ed il G.B.I. modificato per la valutazione dello stato dei tessuti molli perimplantari (vedi tabelle sopra). Nell’inquadramento delle malattie perimplantari si elenca un’altra forma di perimplantite definita retrograda.

La perimplantite retrograda è stata recentemente introdotta come nuova entità nosologica definendola come
una lesione di osteolisi perimplantare localizzata al terzo apicale della vite implantare caratterizzata da una insorgenza entro 30 giorni dall’inserimento dell’impianto con dolore locale alla palpazione e spontaneo, gonfiore
e presenza di fistola. La causa della perimplantite retrograda sembra riconducibile alla presenza di tessuti cicatriziali e/o granulomatosi in corrispondenza del sito implantare dovuti a precedenti episodi di osteite di
origine endodontica.

CONCLUSIONI

Da quanto esposto appare evidente che è di fondamentale importanza la conoscenza della malattia perimplantare per poter praticare una adeguata diagnosi anche nelle fasi più precoci. Riconoscendo volta per volta le specifiche condizioni eziopatologiche del caso, il clinico orienta in maniera più mirata la terapia ed il follow-up, e nei casi a rischio adotta una specifica e adeguata prevenzione.

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