La prevenzione in odontoiatria

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odontoiatra.it, norme igieniche, sterilizzazione
odontoiatra.it, norme igieniche, sterilizzazione

Anche in ambito odontoiatrico è opportuno prestare attenzione al trattamento igienico delle mani, per proteggere non solo i pazienti, ma anche il personale: la possibilità di diffusione di
infezioni tra gli operatori odontoiatrici è infatti un rischio documentato, favorito, tra l’altro, dalle caratteristiche peculiari dell’attività svolta, specie in ambito ambulatoriale. I pazienti di norma sono ignari della possibilità di essere portatori o veicolo di malattie infettive, anche se spesso temono di contrarre infezioni dal dentista. Le terapie odontoiatriche si svolgono di frequente al di fuori di ambienti protetti come quelli delle sale operatorie: gli ambulatori hanno continui rapporti con l’ambiente ‘‘esterno’’ e sono frequentati da un numero proporzionalmente più elevato di soggetti rispetto alla reale attività esercitata. Non di rado, non solo i pazienti, ma anche gli accompagnatori soggiornano nella sala operativa e,
talvolta, può essere complesso ‘‘imporre’’ regole igieniche più rigide, come invece accade in una struttura ospedaliera o in una sala operatoria. Le attuali conoscenze in materia di infezioni crociate, la produzione di spray, le caratteristiche dello strumentario rotante e non, l’attività prevalentemente di natura chirurgica rendono realistica l’ipotesi di un rischio infettivo nella pratica quotidiana dell’odontoiatria sia per i pazienti odontoiatrici sia per gli operatori. La specificità di questa attività medico-chirurgica rende, ad esempio, reale la possibilità di trasmettere molte patologie infettive dall’orofaringe. L’ambiente orale, ecosistema molto
complesso, è un vero serbatoio di microrganismi ‘‘potenzialmente’’ patogeni, pericolosi soprattutto per i soggetti più vulnerabili (immunodepressi, anziani, ecc.). Gli odontoiatri e il loro personale vengono ogni giorno a contatto, sia direttamente sia indirettamente, attraverso gli aerosol generati dagli strumenti rotanti (turbine, manipoli, ecc.), con
molteplici popolazioni microbiche provenienti da soggetti diversi e possono diventare a loro volta veicolo delle stesse verso gli altri pazienti. Non è casuale che sia proprio il dentista a individuare per primo e a diagnosticare o sospettare le manifestazioni iniziali o tardive di patologie, quali ad esempio quelle da HIV, in relazione al riscontro di infezioni da
Candida albicans, gengiviti necrotizzanti o lesioni rossobluastre da sarcoma di Kaposi. Il dentista e la sua  equipe devono pertanto essere in grado di individuare e gestire correttamente le problematiche profilattiche e preventive relative alle patologie infettive, in qualità sia di terapeuti sia di soggetti esposti (malattie occupazionali). Gli interventi maxillo-facciali o quelli di chirurgia orale di ampia portata di norma presentano minori problematiche igienico-preventive, in quanto eseguiti in sede ospedaliera, seguendo le attente regole della chirurgia generale. La piccola e media chirurgia orale (estrazioni di ottavi inclusi, chirurgia parodontale e pre-protesica), invece, si effettua di regola in ambito ambulatoriale, dove maggiori potrebbero essere i problemi. La conoscenza di procedure preventive convalidate e di mezzi idonei e` fondamentale, a partire dal trattamento delle mani dell’operatore Ovviamente, le norme igieniche di base sono sempre le stesse, per le quali non si devono ammettere deroghe; non di rado, tuttavia, in ambito odontoiatrico si fa un pò di confusione.
Fino a non moltissimi anni fa, non esistevano linee guida o istruzioni scritte specifiche e molto veniva lasciato al buon senso. Ancora nel 2008, nonostante gli evidenti progressi, forti anche dell’interesse legislativo e normativo, ci è sembrato opportuno fornire un ausilio pratico agli operatori del settore con un nostro testo sul tema specifico delle norme
igieniche da seguire. La nostra esperienza e le osservazioni generali nell’ambito della nostra attività ci hanno fatto rilevare come esista a tutt’oggi ancora poca compliance da parte degli operatori odontoiatrici verso il lavaggio delle mani e/o il loro trattamento antisettico, sicuramente non per scomodità degli ambienti di lavoro (dal punto di vista normativo, tutti gli ambulatori regolarmente autorizzati devono essere dotati di uno o due lavabi). L’utilizzo dei guanti ha ridotto però l’abitudine al lavaggio delle mani, in considerazione del timore, spesso non ingiustificato, di possibili lesioni o irritazioni cutanee da lavaggio continuo con acqua e sapone. Scarsamente diffuso risulta al momento, nella nostra esperienza, l’utilizzo di gelwaterless o di soluzioni idro-alcoliche: più di frequente gli operatori tendono a usare acqua e saponi addizionati di varie concentrazioni di antisettici, procedendo mediante sfregamento delle mani. Tale azione meccanica e chimica, associata all’incompleta asciugatura delle mani e ai fenomeni di sensibilizzazione o di allergizzazione da biocidi
e lattice (guanti), rende di fatto l’antisepsi delle mani, tra un paziente e l’altro e tra un intervento e l’altro, non frequentissima. Nonostante lo scarso valore scientifico di tale osservazione, in base alla nostra esperienza abbiamo constatato una certa confusione, molti dubbi e molta diffidenza dei colleghi odontoiatri in materia di procedure e di protocolli di trattamento igienico delle mani. Sarebbe opportuno, pertanto, diffondere con maggior efficacia i recenti riscontri scientifici relativi alle metodiche più efficaci, caratterizzate da una minore istiolesività. Sulla base dei valori di riferimento europei, l’uso di prodotti idro-alcolici riduce in maniera rilevante per almeno 3 ore (dato di riferimento statunitense pari a 6 ore) il numero di microrganismi presenti nella superficie cutanea delle mani. Già nel 2002, le linee guida dei CDC-MMWR [90,91] consigliavano l’utilizzo di formulazioni su base alcolica. Anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sin dal 2006 ha considerato come gold standard i trattamenti antisettici delle mani con prodotti su base alcolica. Non tutti i prodotti presenti in commercio sono equivalenti e possiedono pari efficacia. Solo pochi gel si sono dimostrati superiori in efficacia al propanolo di riferimento standard. Tali prodotti, di formulazione piuttosto complessa, di norma hanno un alto contenuto di alcol (anche l’85%), pur mantenendo una buona tollerabilità. In letteratura sono citate preparazioni particolarmente affidabili. Le più recenti evidenze scientifiche e sperimentali indicano che l’applicazione dei prodotti a base alcolica può durare anche solo 1,5 minuti. Kramer et al. sostengono che nei casi più delicati si possano suggerire rub con 3 ml di prodotto applicati per un 1,5 minuti due volte consecutivamente. Il lavaggio classico dovrebbe essere effettuato ciclicamente per contrastare l’effetto dei gelificanti e/o in caso di perforazione o lacerazione dei guanti in corso di intervento Ovviamente, il trattamento antisettico standard delle mani deve prevedere la rimozione e l’assenza di anelli, braccialetti, orologi e gioielli. Le unghie devono essere corte, ben tagliate, arrotondate e pulite con uno spazzolino, se necessario. Se e quando risulta inevitabile il lavaggio con acqua e sapone, le mani vanno poi asciugate sotto aria calda o con un telo o carta monouso. I guanti devono essere indossati solo a mani perfettamente asciutte. Importante rimane sempre la conoscenza approfondita del prodotto utilizzato, delle sue modalità di impiego e dei tempi di contatto necessari. La semplicità della procedura necessaria ne favorisce certamente una maggiore compliance spontanea. Le moderne formulazioni idro-alcoliche trovano un’applicazione ottimale nell’antisepsi delle mani in campo sanitario in genere e odontoiatrico in particolare. I prodotti commerciali più efficaci contengono, oggi, quantità elevate di alcol (70-85%), talora di tipo diverso (ad es., 45% di
2-propanolo associato a 30% di l-propanolo), biocidi ad azione residua (persistenza dell’efficacia: mecetronio metilsolfato, triclosan, ecc.) e protettori cutanei (non tutti, purtroppo, sempre dichiarati e conosciuti). E’ importante che il produttore indichi nella scheda tecnica i risultati dei test sperimentali di efficacia e tollerabilità. Le preparazioni a uso sanitario, accanto alle attestazioni provenienti da autorevoli Enti di ricerca in ambito chirurgico e dermatologico, devono essere conformi anche alle Normative Europee di riferimento che garantiscono l’efficacia e le indicazioni d’uso per tutti i Paesi dell’Unione. Nonostante la provata efficacia e la semplicità d’uso, si teme che debbano passare ancora anni prima che questi nuovi prodotti entrino completamente e correttamente nell’uso comune. Il tema del trattamento igienico delle mani è un argomento centrale in ambito preventivo. Contribuire a diffondere informazioni e dati a riguardo potrebbe contribuire a sensibilizzare non solo gli operatori sanitari, con esiti efficaci in un contesto più generale di ‘‘promozione della salute’’ dei cittadini. Continuare a parlare di metodiche preventive vuol dire influenzare attivamente la condotta dei professionisti della sanità, entrare nello loro strategie operative e di sicurezza quotidiana, trasformando in abitudine quelle che sulla carta restano indicazioni e raccomandazioni.

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