LA PREVENZIONE / INTERCETTAZIONE DELLE PATOLOGIE DELLA MUSCOLATURA E DELLA ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE (ATM)

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Prevenzione gnatologica: tra i compiti dell’odontoiatra, è di notevole importanza la prevenzione delle patologie gnatologiche e cioè delle patologie inerenti la muscolatura masticatoria/facciale e delle patologie della articolazione temporo mandibolare

Patologie inerenti la muscolatura masticatoria/facciale.
Sino ad oggi veniva considerata causa determinante delle patologie muscolari (dolori vaghi, non ben localizzabili, ma spesso “pesanti” alla muscolatura masticatoria), la non corretta occlusione dei denti (che i denti in altre parole non combaciassero bene). Conseguentemente sia come Prevenzione che come Terapia di queste problematiche, si procedeva variamente con:
1) un corretto allineamento dei denti (compito della Ortodonzia nei bambini e negli adulti), che potesse garantire una corretta occlusione / funzione masticatoria (oltre naturalmente alla Estetica),
2) il molaggio selettivo (eliminazione di contatti errati tra i denti delle opposte arcate), per ristabilire una occlusione corretta,
3) la riabilitazione protesica, per ristabilire una occlusione corretta nelle situazioni nelle quali la estrazione di denti comporti, sia per il movimento dei contigui o dei denti antagonisti, sia per la masticazione asimmetrica per esempio solo dalla parte dove persistono dei denti in grado di masticare, l’insorgenza di una occlusione scorretta,
4) la confezione di un bite (Placca di Michigan), per deprogrammare le dolorose contratture dei muscoli masticatori (vedi avanti), grazie all’eliminazione delle scorrettezze della occlusione.

Cosa si intende per occlusione corretta?
Per occlusione corretta si intende: un combaciamento dei denti nella chiusura della bocca (detta centrica, tipo quando deglutiamo), nel quale ogni dente posteriore (molare premolare) e anche il lato posteriore del canino, contatti un dente superiore mentre i denti incisivi devono sfiorare delicatamente, nei movimenti di spostamento della mandibola invece occorre che i denti anteriori guidino la chiusura della mandibola dal lato in cui si mastica (lavorante), di modo che molari premolari e canini contattino a forbice solo all’ultimo istante (bocca quasi chiusa) e non tocchino affatto dal lato opposto (bilanciante). Il tutto avendo la parte articolante della mandibola, il condilo, un corretto rapporto con il cranio nella ATM (articolazione temporo mandibolare).
La occlusione scorretta può essere:
sintomatica, con dolori muscolari
asintomatica .
Indagando i pazienti possono riferire che “i miei denti inciampano quando faccio certi movimenti”,” non battono bene tra loro”, “non mastico bene”,”ho una chiusura doppia.
Errori della occlusione sono tutti quelli per cui i denti: deglutendo battono solo da una parte , masticando toccano anche dal lato bilanciante (contro laterale), nella chiusura determinano un contatto deflettente (che fa scivolare da una parte la mandibola per ottenere la massima chiusura).
Questi concetti tuttora validi, quando si fanno delle ricostruzioni di denti o perché distrutti dalla carie o perché fratturati, o protesi fisse per la restaurazione di gruppi o di tutti i denti (riabilitazione), sono in effetti importanti solo se il paziente ha dolori o patologie articolari. Ma così è raramente perché per l’insorgere dei dolori muscolari, oltre alle imprecisioni occlusali (peraltro non sempre presenti), deve intervenire un altro fattore determinante.
Infatti negli ultimi anni la gnatologia per quanto riguarda la componente muscolare si è evoluta, e non scartando i precedenti concetti ma ridimensionandoli, ha integrato nella causalità di queste patologie muscolari la vera cause scatenante del bruxismo e cioè lo stress in senso lato, ovvero la componente psichica che induce questa particolare forma di somatizzazione (peraltro preferibile rispetto ad altre come l’ulcera, la psoriasi, la colite etc).
Conseguentemente è stato inserito nella terapia l’uso di:
– farmaci ad azione ipnoinducente, qualora il paziente non dorma in modo sano, non avendo il necessario rilassamento muscolare che ne consegue e
– farmaci ansiolitici /miorilassanti, antimialgici, antidepressivi.
Le problematiche muscolari, si manifestano quindi solo in soggetti predisposti (cioè con somatizzazione muscolare dello stress) con :
– dolori generalmente diffusi ai vari muscoli masticatori di guancia, tempie, collo ed altre sedi, mono o bilaterali).
I dolori muscolari sono causati dal bruxismo eccentrico o digrignamento (movimenti di digrignamento dei denti nelle varie direzioni), oppure dal bruxismo centrico o serramento (i denti stanno in posizione di massimo contatto, la mandibola è ferma ma i muscoli tendono a stringere).
Generalmente quindi , ma non sempre però, questi pazienti hanno scorrettezze occlusali, ma è anche vero che la maggior parte della popolazione ha una occlusione scorretta ma vive benissimo, senza dolori muscolari, come è vero che moltissimi pazienti affetti da patologie di tipo “gnatologico” hanno spesso modalità di occlusione dentale pressoché perfette.
I dolori muscolari tipicamente si manifestano al mattino (dopo una notte di bruxismo infatti i muscoli sono affaticatissimi, in spasmo, come le nostre gambe dopo una lunga camminata!), ma le modalità di espressione del dolore sono varie.
Nei pazienti con dolori /contratture muscolari si procede comunque in duplice modo: con la Terapia farmacologica antalgica e mio/ psicorilassante e pure con la Terapia occlusale, basata essenzialmente sull’allestimento di una placca di svincolo (bite, placca di Michigan).
Si tratta di Terapia ma anche di Prevenzione in quanto il quadro si può aggravare e i denti risentono in queste situazioni abradendosi, a volte anche completamente.
La placca di svincolo (o bite plane o placca di Michigan) (in genere: il Bite).
Si tratta di una doccia in resina trasparente che viene applicata ad una arcata dentaria, (nella fotografia qui sotto la superiore) avendo la parte opposta ai denti antagonisti (gli inferiori) completamente liscia, contattandoli tutti esclusivamente in un punto di contatto in centrica. Il bite elimina quindi tutti gli eventuali difetti (prematurità) occlusali, sostituendosi alla normale occlusione dei denti, compensandone i dislivelli e grazie a dei piccoli rialzi a livello dei denti anteriori, consente il normale sganciamento dei denti posteriori inferiori, nell’esecuzione di qualsiasi movimento. Conseguentemente, anche grazie al semplice fatto di distanziare mascella da mandibola, si ottiene l’effetto di “liberare” le due arcate dentarie da quanto di errato possa esistere nei loro rapporti, e di rilassare la muscolatura in spasmo doloroso, in quanto si determina una disincentivazione del paziente alla pratica del bruxismo (o digrignamento), sia esso notturno che talora diurno. Questo perché, al minimo movimento della mandibola, i denti anteriori scivolando sul piano inclinato anteriore, allontanano (discludendo) i denti posteriori, che risulterebbero comunque impossibilitati ad interferire in quanto scivolano contro una superficie liscia. L’agganciamento reciproco dei molari e dei premolari (che è il trigger del bruxismo) risulta in tal modo impossibile.
Fig. 1. Il paziente , anni 52, è un bruxista. In questo caso i dolori muscolari non sono eccesivi, ma l’ abrasione dentale che ne consegue è abbastanza importante.
Fig. 2. Il bite superiore incastrato col suo aspetto superiore sui denti della arcata superiore. La parte liscia inferiore, si oppone ai denti della arcata inferiore, e il leggero rialzo nel settore anteriore, otterrà l’effetto di svincolare i denti posteriori nel corso di un qualsiasi movimento e in pochissimo tempo la muscolatura cesserà di bruxare, procurando al paziente benessere.
Fig. 3. Il Bite in bocca, è molto poco visibile. Alternativamente il bite può essere costruito, per la arcata inferiore e sarà molto meno visibile. Invertendo i concetti: incastro sui denti inferiori e superficie liscia verso i denti superiori, leggeri rialzi per separare i denti posteriori, il risultato sarà lo stesso: il rilassamento muscolare.
Una Placca di Michigan inferiore.
Fig. 4, in alto a sinistra. Il paziente, un giovane sotto esami, presenta dolori muscolari da bruxismo.
Fig. 5, in alto a destra. Il bite in bocca.
Fig. 6 a sinistra. Il bite in bocca, dettaglio.
Fig. 7 a destra. Un movimento qualsiasi, in questo caso in avanti (protrusivo), grazie al piano inclinato anteriore, determina la disclusione dei denti posteriori.
Se il paziente fosse affetto da problematiche anche articolari, della Articolazione Temporo Mandibolare, e il condilo della mandibola fosse in posizione non corretta nella articolazione con la fossetta glenoidea della base del cranio, si potrà avere, grazie al rilassamento muscolare anche un riposizionamento ATM. Allora il rapporto del bite con la arcata opposta viene a modificarsi e l’Odontoiatra potrà riscontrarlo in quanto i contatti, evidenziati dalle cartine fatte schiacciare dal paziente, daranno contatti varianti nel corso delle terapia, fino a stabilizzarsi una volta stabilizzato il rapporto articolare.
Patologie della Articolazione Temporo Mandibolare (ATM).
Le problematiche articolari si manifestano con: – scatti / scrosci / rumori strani davanti all’orecchio, cioè in corrispondenza della articolazione temporo mandibolare (detta ATM), talora, ma non sempre associati a un dolore in genere precisamente indicato dal paziente dentro o davanti all’orecchio.
La ATM è il punto in cui i due condili della mandibola, che è un osso a ferro di cavallo, si incernierano con una fossetta della base cranica, situata davanti all’orecchio (denominata cavità glenoidea oppure acetabolo), con la interposizione di un disco fibrocartlagineo (assomigliante a un menisco, come quello del ginocchio).
Per quanto riguarda la problematica ATM, denominata anche Incongruenza condilo discale (in pratica il condilo mandibolare, non è ben centrato nella articolazione, vuoi per usura del disco, vuoi perché la situazione occlusale lo spinge in posizioni troppo posteriori, arrecando dolore all’osso posteriore dell’acetabolo), l’allestimento di una placca di svincolo può risultare utile, come abbiamo accennato ma talora necessita l’allestimento di una Placca di riposizionamento.
La Placca di riposizionamento, è una Placca tipo la Placca di Michigan però con una differenza determinante: la superficie opposta non è liscia, ma ha essa pure un incastro e un piano inclinato molto netto che obbligano il paziente ad una chiusura determinata, in genere anteriore, una chiusura Terapeutica, che consente un giusto rapporto condilo / disco / cavità glenoidea del cranio. Successivamente però, non potendo una Placca di riposizionamento detta anche Ortottico essere portata a vita, occorrerà procedere protesicamente o chirurgicamente, se la posizione corretta della mandibola non è correggibile protesicamente, per fare si che la occlusione dei denti sia correlata alla posizione del condilo che si suppone corretta.
E’ questo un campo molto complesso e di difficile diagnosi / prevenzione / terapia, campo di numerose filosofie ed approcci terapeutici, da parte di studiosi di tutto il mondo. Nel nostro studio amiamo seguire l’approccio altamente clinico di J.P. Okeson, dell’Università dl Kentucky.
Sia ben chiaro che rumori/scrosci articolari ATM, se non associati a dolori o limiti funzionali non devono essere oggetto di Prevenzione / Terapia.
Se invece sono sintomatici vanno valutati onde prevenire aggravamenti della situazione articolare con usura dei capi articolari e del disco, con limitazione funzionale della ATM fino al completo blocco in chiusura della mandibola (vedi più approfonditamente a Terapie: Gnatologia)

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