La ritidectomia cervicofacciale

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Nessuno sa quando sia stato eseguito il primo lifting della faccia, per quanto ciò abbia un’importanza limitata

Ai suoi albori, la chirurgia estetica era considerata troppo frivola per essere eseguita da un chirurgo serio,per cui la prima descrizione dell’intervento apparve in letteratura solo all’inizio di questo secolo.Uno dei primi testi fu scritto da Miller,un chirurgo americano e si intitolava Cosmetic Surgery. The Correction of Featural Imperfection (la chirurgia estetica. La correzione delle imperfezioni degli allineamenti),titolo che fornisce anche una delle migliori definizioni della chirurgia estetica della faccia.
PUBBLICITÀ

Di grande interesse per il chirurgo estetico dermatologico è il fatto che uno dei primi libri sul lifting della faccia è quello scritto da Noel, che iniziò la sua carriera come dermatologa e più tardi limitò la sua pratica alla chirurgia estetica.
Sebbene il termine ritidectomia cervicofacciale sia quello accettato dalla terminologia medica per il lifting della faccia, questo termine è erroneo perchè un lifting rimuove l’ eccesso cutaneo e non le rughe. Le rughe saranno , se possibile ,migliorate dal lifting e dalla riposizione della cute e delle strutture sottostanti senza che la cute sia stata stirata.

Inizialmente il lifting della faccia veniva effettuato con lo scollamento della pelle e il suo riposizionamento,necessariamente sotto tensione, per raggiungere un effetto di ringiovanimento.Venivano utilizzate varie incisioni a seconda della pelle del viso che si voleva migliorare.Queste incisioni erano di limitata estensione , data la loro natura, i risultati avevano una breve durata.

Queste incisioni isolate andarono gradualmente estendendosi fino a quelle del lifting classico, anche se i risultati erano ancora limitati a causa del fatto che lo stiramento della cute, senza l’azione sulla fescia e sui muscoli sottostanti,non poteva resisterealla spinta gravitazionale esercitata dall’età.Ciò non significa che le tecniche usate oggigiorno per il lifting diano risultati permanenti:nella migliore delle ipotesi le tecniche attuali possono avere una lunga durata,ma il processo dell’in svecchiamento non può essere fermato.

Nel corso degli anni sono state proposte molte tecniche per migliorare i risultati del lifting della faccia e renderli più duraturi.Una di queste tecniche utilizza le protesi di espansione per stirare la cute in modo tale da permettere un più efficace riposizionamento della cute stessa ed una sua maggiore asportazione.Sebbene si supponga che questa tecnica dia un aspetto più naturale e dei risultati più duraturi, è troppo presto per giudicare i risultati a distanza.

Il chirurgo esperto sceglierà l’intrvento con la minore morbilità e i risultati mi gliori e più duraturi. Questi tre fattori debbono essere attentamente soppesati dal clinico:ovviamente, si deve fare compromesso per ottimizzare la sicurezza del paziente e soddisfare alla stesso tempo il desiderio di un aspetto migliore che duri nel tempo.

SELEZIONE DEI PAZIENTI

Se il chirurgo estetico possiede il grado di preparazione l’ abilità adeguati, i risultati ottenuti saranno direttamente correlati ad un’ appropriata selezione dei pazienti.Questa selezione è determinata dalle aspettative di ogni paziente e dall’abilità del chirurgo ad effettuare un particolare intervento su un determinato paziente e ottenere un buon risultato.Comunque ciò che il chirurgo considera “buono”può non soddisfare il paziente;ovviamente potrebbe accadere anche il contrario, ma non avrebbe lo stesso significato.

Dato per scontato che il paziente sia in buona salute, ci sono due criteri principali che il chirurgo dovrebbe considerare nell’accettare i pazienti che vengono per un intervento di chirurgia estetica e, in particolare, per un lifting della faccia.
Il primo non è di ordine fisico e riguarda le reali aspettative del paziente ela misura in cui egli è adatto ad un intervento di chirurgia estetica.
Il secondo riguarda la configurazione fisica del viso del paziente. Sebbene non esistano controindicazioni assolute, alcuni fattori limitano cli effetti della chirurgia e il paziente dovrebbe esserne a conoscenza.

All’ epoca della prima visita,e se necessario anche nelle successive,si dovrebbe spiegare l’intervento in termini comprensibili,illustrando le incisioni,lo scollamento cutaneo e il lavoro sulle strutture sottostanti,la medicazione e la terapia postoperatoria. Tutto dovrebbe essere discusso con il paziente mentre questi si guarda allo specchio così che comprenda meglio l’ intervento e il cambiamento che esso comporterà.Durante questa discussione, il chirurgo dovrebbe essere in grado di valutare le aspettative del paziente.Gli può chiedere direttamente che cosa si aspetti dall’ intervento, ma la risposta potrebbe non riflettere i suoi veri sentimenti.

Invece, un’allusione alla vita sociale e domestica del paziente può rivelare i fattori che rendono un particolare paziente inadatto a qualsiasi intervento di chirurgia estetica.
Le reali aspettative del paziente si riferiscono non solo ai risultati fisici dell’operato,ma anche ai presunti risvolti dell’intervento,sulla sua vita sociale e domestica.
Un paziente depresso che è in via di guarigione si rivolgerà spesso al chirurgo estetico.Dal punto di vista clinico ciò dimostra un miglioramento delle condizioni del paziente, e un lifting della faccia può aiutare a migliorare la propria immagine, che è tanto importante per ognuno di noi e in particolare per un soggetto depresso.

Comunque, il chirurgo non dovrebbe operare i pazienti la cui depressione influenzi la loro stessa vita e coloro che si aspettino che un’immagine fisica migliore risolva tutti i loro problemi, reali o immaginari che siano.
Il chirurgo estetico dovrebbe incoraggiare il paziente a tornare per una o più volte .
Non si dovrebbe “vendere”al paziente.
L’intervento è un’operazione elettiva e il chirurgo dovrebbe aiutare il paziente a fare una scelta intelligente riguardo a ciò che l’ intervento può comportare in termini di miglioramento o di ringiovanimento.

Posto che l’intervento comporti un miglioramento e che non esistano controindicazioni mediche o di altra natura,l’età non dovrebbe costituire un fattore limitante;infatti, l’età cronologica è meno importante di quella psicologica.
Un lifting della faccia può essere effettuato sia in un paziente con meno di 40 anni che in uno di oltre 70anni.Infine, è stato dimostrato che il paziente è giovane,maggiori sono i benefici psicologici e maggiormente positivi saranno i cambiamenti della sua vita.

Cio’ non vuole dire che il paziente “non sia giovane”non troverà gli stessi giovamenti,ma è da tanere presente che il paziente più giovane avrà dei risultati più duraturi grazie ai tessuti più forti e al minor grado di invecchiamento tessutale. Il paziente con cute spessa e grassa può presentare un grado minore di miglioramento perché nel suo caso il riposizionamento della cute è meno facile che nei pazienti con cute sottile;comunque, il lifting della faccia può durare più a lungo a causa del minor grado di invecchiamento.

Per quanto riguarda la configurazione fisica del viso e della pelle del paziente,è da rimarcare che le rughe molto accentuate,causate di colito da un’ eccessiva esposizione al sole per molti anni , non saranno migliorate dal lifting della faccia.
La ritidectomia cervico facciale rimuoverà in varia misura l ‘accesso cutaneo a livello delle guance,mandibola, regione sottomentoniera e collo,mentre non influenzerà le rughe, facendo solo apparire la cute al termine dell’itervento più liscia per effetto del suo riposizionamento.Le rughe si possono migliorare con varie metodiche, fra cui il peeling chimico, la dermoabrasione, il resurfacing laser o qualsiasi tecnica il chirurgo ritenga appropriata.L’autore non effettua alcuna di queste metodiche sulla cute che sia stata scollata nello stesso tempo dell’intervento di lifting facciale. Sebbene vi siano prove che l’acido tricloroacetico al 35% possa essere usato simultaneamente al lifting, è consigliabile aspettare 2-3 mesi e usare un agente di piling più forte con il risultato migliore di quello ottenuto l’ acido trcloroacetico.In maniera analoga, sebbene il solco nasolabile nella sua porzione inferiore migliorerà con il lifting, specie se si effettua la plicatura del sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS),la parte superiore del solco non subirà un analogo miglioramento.

La pletora di articoli pubblicati a riguardo dei molteplici approcci per migliorare i solchi nasolabili profondi sta a dimostrare le difficoltà incontrate dai chirurghi nel risolvere questo specifico problema. Senza l’ausilio di procedure aggiuntive, l’ autore ritiene che nè la liposuzione né il “currettage per la scultura del grasso”siano particolarmente utili in quest’area.
Il paziente con una struttura ossea prominente e lineamenti marcati della faccia avrà con il lifting un risultato migliore e più duraturo del paziente che non ha prominenze malari o che ha fattezze arrotondate,come angoli mandibolari eccessivamente arrotondati.Si può ottenere un risultato limitato anche nel paziente con ripienezza dell’area sottomentale e cervicale e con obliterazione dell’angolo cervicomentale.

Ciò è dovuto solitamente ad una posizione bassa dell’osso ioide, che provoca la discesa della muscolatura sottomentoniera causando la ben nota caratteristica del profilo che presenta un’unica linea del mento della parte inferiore del collo. Occorre spiegare ai pazienti con questa configurazione del collo che potrebbero essere necessari ulteriori interventi per raggiungere i risultati desiderati (quali la sezione o la resezione del platisma cervicale, una sutura estesa del muscolo per sospenderlo e dargli supporto,la rimozione del grasso sottostante al platisma)e che tutte queste procedure possono essere effettuate con o senza l’escissione della cute sovrabbondante del collo.

La mancata decussatio delle fibre del platisma potrebbe rappresentare un fattore concomitante,in particolare quando la sue bande laterali sono molto evidenti sia in posizione statica che mentre il paziente parla o fa le smorfie .
Sebbene le bande del platisma possono essere in qualche modo migliorate attraverso vari approcci chirurgici,un’adeguata liposuzione di quest’area, combinata con una buona plicatura laterale del platisma cervicale e possibilmente con una protesi mentoniera, aiuterà il paziente ad acquistare un profilo migliore.
Come esserito in precedenza, sebbene nessuno di questi fattori rappresenti una controindicazione al lifting, essi comunque ne limitano sia il gradoni miglioramento che la durata.Il paziente dovrebbe essere pienamente cosciente dei limiti dell’intervento a cui sta per sottoporsi, e in particolare dell’aumentata morbilità associata ad un lifting più esteso.

VISITA PREOPERATORIA

Durante la visita preoperatoria si discute con il paziente dell’intervento, della terapia postoperatoria, dei risultati e dlle possibili complicanze.Siraccoglie l’ anamnesi e si esegue un accurato esame obiettivo.Nell’approfondire l’anamnesi medica è importante indagare sui farmaci assunti e su eventuali allergie o reazioni avverse a pregressi interventi o ad anestetici.Qualora vi siano dubbi sulle condizioni di salute del paziente,e quindi sulla sua idoneità all’intervento chirurgico, bisogna farsi dare un’autorizzazione scritta dal suo medico curante.
Si ordina un emocromo completo con il test della coaugulazione e si prescrivono vitamina K(5mg due volte/die nei 10 giorni precedenti l’intervento),vitamina C (2 g/die nei 10 giorni precedento l’ intervento), cefalessina o eritromicina se il paziente non riferisce di essere allergico(250 mg/die per quattro giorni,iniziando il giorno dopo l’intervento) e, in caso di dolore postoperatorio, acetaninofeme (1.000 mg ogni 4 ore).

Si eseguono le fotografie preoperatorie;l’autore utilizza pellicole Kodachrome per la fedeltà delle immagini. Si deve essere nelle condizioni di luminosità adeguate poiché altrimenti il flash della macchina fotografica potrebbe dare dei contrasti ed ombre eccessivi .Si scattano fotografie di fronte di tre quarti e di profilo da entrambi i lati. Le bande del platisma,se presenti, saranno documentate mentre il paziente fa una smorfia;inoltre, il paziente sarà avvertito che queste saranno le prime a ripresentarsi. Se sono presenti difetti della pelle,asimmetrie o altre imperfezioni di lineamenti,si dovrebbero scattare altre fotografie per documentare al meglio le fattezze prima dell’intervento .

Alcune di queste possono essere visibili solo quando il paziente parla o assume determinate espressioni. Si consegna al paziente il foglio delle istruzioni che riguarda la preparazione all’intervento e la terapia postoperatoria, e gli si legge il modulo di consenso, che gli viene fatto firmare in questa sede e non il giorno stesso dell’intervento.
Si consiglia di fare riempire al paziente tutti gli spazi bianchi del modulo in questione per dimostrare un suo maggior coinvolgimento e una sua migliore comprensione del consenso dato. Se il paziente è accompagnato in questa visita,anche l’ accompagnatore dovrebbe firmare in qualità di testimone.

ANATOMIA

Molto è stato detto sull’anatomia della faccia in relazione al lifting .L’identificazione dello SMAS ha consentito lo sviluppo di un aproccio più razionale ed efficace a l’intervento.Il chirurgo dovrebbe conoscere dettagliatamente l’ anatomia della faccia e del collo.Basandosi su queste conoscenze, eseguirà lo scollamento del lembo cutaneo,l’ eventuale liposuzione e la messa in tensione delle strutture sottostanti la cute.La descrizione dell’anatomia della faccia non rientra negli scopi di questo capitolo;si rimanda il lettore agli articoli pubblicati su questo argomento, peraltro numerosi ed eccellenti.

La conoscenza anatomica assume particolare importanza dal momento che esistono differenti interpretazione dei diversi strati presenti al di sotto della cute che si possono trattare per ottenere risultati migliori e più duraturi.
Comunque, viene presentata di seguito una breve descrizione della strutture della faccia per aiutare il lettore a comprendere i vari passaggi chirurgici nell’esecuzione della ritdectomia cervicofacciale.
Lo SMAS consiste in due strati di fascia che corrono da dietro la testa e al collo in avanti, rivestendo la muscolature della faccia e del collo (i muscoli platisma,massetere e temporale).lo strato profondo di questa fascia si fissa al periostio in molte zone, in particolare nelle aree ove prendono origine i muscoli dell’espressione facciale.Tali muscoli muovono cute e grasso sotto cutaneo al di sopra dello strato profondo e fisso della fascia.Questo non vale per il platismo,la cui fascia si muove liberamente nella contrzione, né per il muscolo orbicolare,la cui porzione superficiale sembra appartenere allo SMAS dal momento che si fonde con il platisma della guancia.

Anteriormente ,i due strati fasciali dello SMAS rivestono anche i muscoli zigomatico e risorio.
Il solco nasolabiale è formato da una densa fascia che si attacca al derma e si inserisce sui muscoli mimici di quest’area. Questi muscoli ,come in ogni altra parte del volto, sono rivestiti dallo strato superficiale e profondo dello SMAS,ed è lo strato profondo,fisso ed immobile della fascia che contribuisce alla densità del tessuto in quest’ area e lateralmente ad essa.La prominenza del solco nasolabiale è data principalmente dalla ptosi cutanea e del grasso sottostante; un corpo adiposo buccale di cospicue dimensioni contribuirà all’ effetto di ptosi del solco.

Per quanto riguarda l’innervazione motoria della faccia, il lettore è nuovamente rimandato agli studi anatomici descritti in molti trattati e pubblicazioni.Durante la dissezione dei lembi del lifting, anche qualora si esegua una dissezione piuttosto superficiale,si considerano a rischio i seguenti rami del nervo facciale:la branca frontale, specie quando si allestisce un lembo temporale; i rami terminali della branche buccali;le branche mandibolari.La branca temporale del nervo facciale è particolarmente importante perché innerva il muscolo frontale, i corrugatori e la porzione superiore del muscolo orbicolare dell’occhio.La sua lesione comporta la paralisi di questi muscoli con conseguente impossibilità di sollevare il sopracciglio, per cui è oltremodo importante conoscerne in maniera approfondita l’anatomia.

La branca frontale fuoriesce fra i lobi della parotide a livello del margine inferiore dell’arco zigomatico e decorre verso l’ alto e in avanti in un’area a forma di triangolo capovolto,con l’apice davanti al lobo auricolare e la base fra la coda del sopraccilio e la parte alta della fronte.
Nell’incrociare l’arco zigomatico,il nervo si divide in alcune brauche.E’più vulnerabile nel suo tragitto al di sopra del piano osseo,dove decorre compreso nella parte inferiore della fascia temporoparietale (fascia temporale superficiale).Questa struttura è molto vicina al periostio dell’arco zigomatico,ed il sottocute soprastante è molto sottile.Appena i nervi raggiungono la parete laterale dell’ orbita, attraversano la fascia temporoparietale dalla sua superficie inferiore e vanno ad innervare il muscolo frontale, mentre le altre branche raggiungono il muscolo orbicolare e i corrugatori.Si può comprendere meglio il decorso della branca frontale del facciale sopra il livello del margine orbitarlo superiore se si ha in mente uno schema dei vari strati tessutali che compongono questa area:

1.Cute
2.Fascia temporale superficiale (conosciuta anche come fascia temporoparietale,che si continua con la galea al di sopra del muscolo temporale); la branca frontale decorre nella sua superficie inferiore
3.Piano sottoaponeurotico, continuo con quello al di sotto della galea
4.Fascia temporale profonda
5.Muscolo temporale

La branca corrispondente dell’arteria temporale superficiale è situata superiormente e lateralmente al nervo e decorre parallelamente a questo.
Al di sotto del livello del margine orbitarlo superiore la fascia temporale profonda si divide in uno strato superficiale e in uno profondo che contengono il cuscinetto adiposo superficiale.
Al di sotto e inferiormente,a separare l’arco zigomatico e la sottostante fascia temporale profonda dal muscolo temporale, sta un’estensione superiore del cuscinetto adiposo buccale.

La conoscenza dell’anatomia di quest’area comporta come conseguenza la possibilità di scegliere il tipo di lembo da allestire durante il lifting ed il trattamento più appropriato dello SMAS ,ovvero se effettuare la dissezione e la sovrapposizione,oppure una plicatura dello SMAS. La sovrapposizione dello SMAS consiste nella dissezione, nella sua trazione in direzionesuperiore e posteriore, nell’escissione della sua parte in eccesso e nella sua sutura nelle aree pre-,sotto-e retroauricolare .In questo caso il livello della dissezione delle sedi preauricolae e temporale è differente.

Il punto di continuità tra queste due aree a livello del margine orbitarlo superiore dove la branca frontale attraversa la “linea di fusione”degli strati superficiale e profondo della fascia temporale superficiale.Ed è entro quest’area che la branca superficiale si superficializza andando ad innervare il muscolo frontale e gli altri muscoli della fronte.Se si effettua la plicatura dello SMAScome sarà descritto fra breve il livello della dissezione è più sicuro, sempre sottocutaneo e superficiale allo SMAS nella faccia e nel collo, nonché superficiale alla fascia temporoparietale nella regione temporale.

PIANIFICARE LE INCISIONI

Sebbene le incisioni siano simili in tutti i lifting della faccia, esistono delle differenze nella loro posizione che dipendono dal sesso del paziente e dall’area del viso che necessita di miglioramento.
Altri fattori includono l’ attaccatura dei capelli eil tipo di cute in sede preauriolare.Le incisioni utilizzate di solito dall’autoresono curvilinee insede temporale,poi seguono la curvatura dell’orecchio ed infine scendono nella cute preauricolare sopra il trago.Nella donna l’incisione è solitamente retrotragale,veseguita sull’apice del trago.Questa incisione retrotragale non va eseguita troppo posteriormente , altrimenti la chiusura della ferita e la successiva rimozione dei punti possono di venire difficoltose.

L’incisione diventa poi nuovamente visibile al di sotto del trago nel solco presente fra il lobulo e la guancia.Da questo punto viene nascosta dietro l’ orecchio nel solco posteriore:l’ incisione sale sempre nel solco fino alla porzione superiore del lobo auricolare, continua sulla faccia posteriore della conca,sulla cute che ricopre la cartilagine, parallelamente al solco e a 3-5 mm circa da esso.A livello del margine superiore del trago l’incisione descrive un angolo di 90 gradi in direzione posteriore sulla mastoide ed entro l’attaccatura dei capelli in sede occipitale laterale per 3-5 cm .
Nell’uomo l’ incisione è mantenuta davanti all’orecchio per evitare di portare un lembo cutaneo con i peli al di sopra del trago .Qualora si eseguisse un’incisione retrotragale, il chirurgo dovrebbe distruggere i follicoli presenti nella cute soprastante il trago prima di suturarla, il che si può fare agevolmente con l’ ago del coaugulatore. Inoltre il paziente va avvertito del fatto che la cute con i peli andrà a situarsi molto vicino al lobo, per cui si dovrà radere proprio sotto il lobo auricolare.

Anche quest’area può essere trattata con il coaugulatore.In entrambi i casi, occorre fare attenzione a non diminuire l’ integrità cutanea andando a coaugulare troppo vicino al derma.
Se possibile, occorre evitare di posizionare l’incisione posteriore lungo l’ attaccatura dei capelli, ove può essere visibile e limitare la possibilità di portare i capelli legati in dietro o in alto.Sebbene in questa posizione l’incisione faciliterebbe l’asportazione dell’ eccesso di cute al collo ed al mento,occorre saperne fare a meno.Nell’uomo con recessione di capelli in sede temporale, l’ incisione temporale viene tralasciata.Al suo posto, dalla porzione superiore dell’area preauricolare l’incisione si porta indietro ad angolo retto ma rimane sempre entro il cuoio capelluto.Come si è già detto , per evitare di portare i peli sul trago , l’ incisione va eseguita davanti ad esso,3-4 mm al davanti dell’orecchio per un più naturale contorno della branca. Ciò eviterà al paziente di doversi radere troppo vicino all’orecchio. Nelle donne qualora fosse indicata, l’ incisione pretragale dovrebbe seguire il contorno dell’ orecchio anziché disegnare una linea retta anteriormente ad esso.

La cute al di sopra del trago è molto liscia e sottile e lievemente più chiara di quella del resto della faccia. Nei casi in cui la qualità della cute pretragale non sia soddisfacente, perché cicatriziale o con molti peli, non è opportuno utilizzarla per ricoprire il trago solo per rendere la cicatrice meno visibile: la cicatrice verrebbe nascosta dietro il trago,ma la cute del trago stesso risulterebbe di aspetto sgradevole.Se le incisioni temporali non sono sufficienti a portare in alto l’ accumulo cutaneo situato a livello del margine della mandibola,si può eseguire un’incisione orizzontale sotto il ciuffo di capelli in sede temporale,similmente a quanto si fa nell’uomo nella porzione inferiore della basetta. Talora non si esegue l’ incisione temporale nella donna ed al suo posto può essere indicata solo un’incisione al di sotto del ciuffo di capelli in sede temporale. Questo punto è argomento di discussione nella sezione della tecnica chirurgica del lifting.

Anestesia locale e sedazione

L’ autore esegue tutti i lifting della faccia in anestesia locale con sedazione, quest’ultima somministrata da un tecnico anestesista o da un anestesista.Durante l’ intervento sono di aiuto una strumentista e un’infermiera;un’altra infermiera è presente per le emergenze.Sebbene vi sia un anestesista che si occupa della sedazione endovenosa (EV),è importante che il chirurgo conosca i farmaci usati per la sedazione e sia in grado di trattare gli eventuali problemi medici che fossero presenti durante l’intervento.Il paziente viene istruito a non fare colazione la mattina dell’intervento e solitamente non viene premeditato.Dopo essersi svestito ed avere indossato una veste da sala operatoria , viene messo in posizione supina sul tavolo operatorio e si inizia l’infusione EV lenta di Ringer lattato. L’autore somministra 1 g di cefalessina amenochè il paziente non sia allergico alle penicilline, nel qual caso utilizza eritromicina.

Si usa di routine un monitor cardiaco,il monitor della pressione e un ossimetro.E’ importante che sia presente in sala un apparecchio per la rianimazione, compresi ossigeno e defibrillatore.Oggi almeno il 50% degli interventi viene effettuato nell’ambulatorio del chirurgo, ma questa sede è equipaggiata come una sala operatoria di ospedale.Mentre il paziente viene connesso ai vari monitor e a un coaugulatore bipolare, gli si pettinano i capelli con una soluzione antisettica per facilitarne la separazione nella sede delle incisioni. Di solito i capelli non vengono né tagliati né rasati né legati in ciuffi lungo le incisioni.La sedazione viene somministrata da un tecnico anestesista,iniziando con droperidolo per evitare la nausea e procedendo con midazolan e fentanyl. Se il paziente è particolarmente ansioso, gli vengono somministrati 5 mg di diazepam sublinguale prima di portarlo in sala operatoria.

La via sublinguale assicura un rapido assorbimento.Si somministra anche ossigeno per via nasale con un concentratore Mobiliare.Questo apparecchio, oltre ad ovviare alla necessità di bombole,riduce il rischio di incendio dell’ ossigeno puro in sala operatoria; attira in sala operatoria aria che contiene il 79%di azoto,la rimuove e concentra il rimanente 21%di ossigeno fino a raggiungere una concentrazione del 94%.Quando si ottiene un grado adeguato di sedazione e di analgesia, si somministra l’anestesia locale con due diverse soluzioni: una di lidocaina all’1%con epinefrina 1:100.000 contenente 1-10 ml di sodio bicarbonato all’8,4% (1mEq/ml) utilizzata per l’infiltrzione delle linee di incisione, e una più diluita di lidocaina allo 0,4% per l’ infiltrazione lembi.Per non sbagliare, la soluzione all’1% viene infilata con una siringa da 5 mle un ago da 1,5 cm e 30 G, mentre quella diluita viene somministrata con una siringa da 10 o 20 mle un ago da 4 cm e 25 G.

L’autore preferisce un ago di 4 cm di lunghezza all’ago di spinale perché gli consente un maggior controllo del livello d’infiltrazione. La soluzione anestetica diluita viene preparata aggiungendo 50 ml di lidocaina al 2 %con epinefrina 1:100.000 a una sacca da 250 ml di fisiologica che è stata raffreddata a 2°C. L’aggiunta di 10 ml di sodio bicarbonato all’8,4%(1mEq/ml)diminuisce il fastidio dell’iniezione e di conseguenza il grado di sedazione necessario mentre msi esgue l’ anestesia locale. La tecnica di infiltrare grandi quantità di anestetico è simile a quella utilizzata per la liposuzione. Nel lifting, comunque, si crea una crioidrodissezione che facilita la dissezione dei lembi cutanei e l’emostasi, e riduce i fastidi postoperatori e le ecchimosi.Sebbene si utilizzano solitamente tutti i 300ml di soluzione per l’ infiltrazione della faccia e del collo,questa non può essere considerata una tecnica tumescente.

La prima ad essere infiltrata è l’ area submentale assieme alla parte anteriore del collo, seguita dall’ area mandibolare, dovesarà effettuata una liposuzione oppure si passerà una cannula piatta da liposuzione prima del lifting stasso. Per infiltrare queste aree si usano all’incirca 70 ml di soluzione di lidocaina allo 0,4% dopo avere creato un ponfo sulla sede dell’incisione sottomentoniera cvon la soluzione più concentrata di lidocaina all’1%.
La seconda area da infiltrare è la sede delle incisioni,con 10-15 ml di soluzione all’1%,in sede da prima dapprima retroauricolare e infine temporale.
La terza regione da anestetizzare, con circa 120 ml di soluzione allo 0,4%per lato, è rappresentate dalle aree retrauricolari, preauricolari e temporali e dalla guanc, nell’ordine citato. Si dovrebbe evitare di infiltrare in profondità per non coinvolgere i nervi motori e provocare una paralisi temporanea.Se la si nota prima dell’inizio dell’intervento,la causa della paralisi è chiare, ma acausa della diffusione dell’anestetico, l’eventuale paralisi potrebbe essere notata solo dopo l’intervento,nel qual caso in chirurgo no sa se sia dovuta all’ anestesia o alla lesione del nervo motore.

Dopo avere completato l’infiltrazione sul lato destro, che è il primo lato ad essere operato, si somministra l’anestetico sul lato sinistro. Per quanto l’ anestesia è completata, sono trascorsi circa 15 minuti dal momento della prima infiltrazione sotto il mento e il paziente è pronto per la lipoaspirazionein quest’area. Analogamente,per quanto la lipoaspirazione sottomentoniera e del collo è finita, sono trascorsi 15 minuti dal momento in cui è stato infiltrato l’ anestetico dietro l’ orecchio e sulle guance, l’ intervento può iniziare. Quest’ ordine di somministrazione consente all’epinefrina di raggiungere il massimo effetto emostatico in ogni regione prima che si incominci ad operare.

TECNICA

Ci sono probabilmente tante varianti del lifting quanti i chirurghi che lo eseguono. L’intervento base prevede l’allestimento di lembi cutanei (più o meno estesi) e la messa in tensione dello SMAS in diverse direzioni,che si può fare sia con la plicatura (ripiegando il tessuto su sé stesso e suturandolo)che con la sovrapposizione (sollevando lo SMAS dalle strutture sottostanti,rimovendone l’eccesso e suturandolo alle varie aree della faccia).
Il fondamento logico per la messa in tensione dello SMAS è che questa manovra allunga la longevità del lifting aumentando il supporto al sottocute e, in ultima analisi, diminuendo l’effetto scorrimento (stiramento della cute sottopostaa uno stress costante).

L’ aggiunta della messa in tensione dello SMAS è equivalente alla chiusura di una ferita in strati per diminuire la tensione sulla sutura cutanea e quindi ottenere una cicatrice esteticamente più valida
La sovrapposizione dello SMAS mediante scollamento può aumentare il rischio di complicanze, fra cui ematomi e lesioni nervose; la sutura dello SMAS sotto tensione ripiegandolo su sé stesso senza scollamento (plicatura), secondo alcuni autori è efficace quanto la prima manovra (lo scollamento). Poiché nessuna delle due manovre può correggere le bande cervicali del platisma,occorre eseguire anche la resezione parziale o completa del platisma del collo con la sutura laterale e mediale dello stesso. Questa manovra migliora l’ angolo cervicomentale, ma le bande di platisma presenti in quest’area possono ripresentarsi,indipendentemente dalla metodica utilizzata per la loro eliminazione.

Allo scopo di migliorare i risultati del lifting nella metà superiore della faccia, è stata sviluppata una tecnica di ritidectomia condotta “sul piano profondo”che comporta una dissezione sottocutanea e la messa in tensione del platisma della metà inferiore della faccia con la cute soprastante in direzione superolaterale. La dissezione dello SMAS è condotta al di sopra dei muscoli zigomatici fino al solco nasolabiale. Questa tecnica è stata in seguito modificata nella “ritidectomia composita”, che si riferisce al posizionamento del muscolo orbicolare in eccesso che viene rifilato;inoltre si sposta verso l’alto lo SMAS ed il cuscinetto adiposo della guancia con la cute soprastante come un unico lembo muscolocutaneo. Anche in questa metodica le bande di platisma vengono trattate cme descritto in precedenza.

Il lifting sottoperiostale è stato sviluppato per migliorare i precedenti approcci stdard. Prevede uno scollamento sttoperiostale dell’arco zigomatico, seguito al riposizionamento verso l’alto dei tessuti molli dell’intera metà superiore della faccia. In seguito è stata sviluppata una modifica di questo approccio, che prevede un’ incisione coronale fin sopra l’orecchio da cui si esegue lo scollamento sottoperiostale e il sollevamento della metà superiore della faccia.
La correzione della lassità del collo si effettua attraverso un’incisione retroauricolare da cui si può raggiungere il platisma .Questa tecnica elimina l’incisione preauricolare e dunque la cicatrice in quest’area.Iseguito è stata effettuata una classificazione delle tecniche che prevedono lo scollamento sottopriostale.

Più l’ intervento è aggressivo,più è facile che insorgano complicanze, tra cui ematomi,lesioni nervose, temporanee o permanenti,e comunque una maggiore morbilità legata a edemi prolungati, ecchimosi e fastidi. Nessuna delle tecniche più complicate descritte presenta la risposta finale al ringiovanimento facciale e soprattutto non garantisce la correzione dei profondi solchi nasolabiali.
Inoltre alcuni pazienti presentano un periodo di convalescenza che può durare mesi.L’ autore preferice perciò un approccio più conservativocce eviti la complicanze e dia risultati eccellenti.

La ritidectomia cervicofacciale, come eseguita dall’autore, può essere divisa in 4 fasi:
1. Liposuzione del grasso sottomentoniero e cervicale o utilizzo della cannula da liposuzione per la dissezione di quest’area
2. Dissezione dei lembi sottocutanei
3. Plicatura del sistema muscoloaponeurotico
4. Asportazione dell’eccesso cutaneo e chiusura delle ferite

LIPOSUZIONE

Il lifting della faccia inizia con un’ incisione di 3-4 mm nel solco sottomentoniero o appena posteriormente ad esso. Dopo aver trovato il piano con una forbice smussa curve, proprio come si fa con la liposuzione,si introduce nel sottocute una cannula piatta ad un foro. Se è necessario asportare del grasso in quest’area,si esegue la suzione come di consueto . Il chirurgo deve prestare molta attenzione nell’ area subito sotto il mento,dove è facile rimuovere troppo grasso e lasciare una depressione che non solo rappresenta un in estetismo, ma è anche particolarmente difficile da correggere. La cannula piatta dovrebbe essere usata per separare le bande di platisma, se presenti, dalla cute soprastante. Si può procedere in direzione inferiore o laterale, come necessario, per rimuovere l’eccesso di grasso e liberare la cute sovrabbondante prima del suo riposizionamento.

La liposuzione può anche essere eseguita dapprima con una cannula da 3-4 mm a tre fori con punta a proiettile,e poi con una cannula da 6 mm a punta piatta e a una sola apertura,ricoperta in Teflon.
Questa cannula viene utilizzata più per la dissezione che per la suzione.
L’ area sottomentoniera presenta spesso una ripienezza subito posteriormente al solco,dovuto all’accumulo di grasso sottocutaneo, che deve essere rimossa per migliorare il profilo. L’autore utilizza una tecnica che ritiene particolarmente efficace allo stesso tempo sicura poichè consiste di non rimuovere un’eccessiva quantità di grasso.
La cannula viene girata con l’apertura verso l’ alto;quindi si applica una leggera pressione verso la cute con movimenti di va e vieni senza aspirazione. Si applica una leggera pressione anche contro la cute sovrastante e il grasso sottocutaneo,che così viene asportato dall’area che necessita di correzione. Una tecnica simile, con o senza aspirazione,si può utilizzare per asportare il grasso sottostante al derma;la cannula deve essere usata in maniera piuttosto aggressiva. Sebbene possa facilitare un riposizionamento più “tirato”della cute ed un miglior contorno del collo, questa tecnica presenta il rischio di rimuovere troppo grasso e causare rugosità,irregolarità e causare un aspetto scheletrizzato.

Questo ricorda la tecnica di liposuzione originanariamente eseguita da Kesselring, in cui gli usava il margine tagliente dell’apertura della cannula connesso all’aspirazione per l’asportazione del grasso. Altri chirurghi preferiscono l’escissione chirurgica del grasso cervicale,una metodica che è molto più estesa, con maggiore morbilità, e la cui superiorità sulla liposuzione resta .
Dopo l’ aspirazione del collo e del mento ,l’ incisione non viene chiusa, ma sull’area trattata si applica una medicazione compressiva. Con la medicazione contenuta in sede, si riprepara il campo per il liftig,si cambiano i guanti e si inizia la ritidectomia.

SCOLLAMENTO DEI LEMBI

Si iniziano le incisioni nelle regioni mastoidea ed occipitale e si continuano lungo la conca e nell’area retroauricolare, come è stato già descritto.Il lembo, facilitato dall’abbondante infiltrazione, viene scollato per circa 3 cm con una lama n.15 e poi con una forbice Metzenbaum da 20 cm, tenendo le punte verso l’ alto contro la cute dentro il piano infiltrato.Il piccolo scollatore di Newman per la dissezione del collo “a cielo chiuso”(Byron Medical,Tucson, Arizona)è molto utile per una separazione sicura e rapida nel lembo;altri chirurghi preferiscono a questo punto l’ uso della cannula piatta.Meno lo scollamento è traumatico, minori saranno i sanguinamento e il dolore postoperatorio.

La trazione sul lembo facilita la dissezione; può essere applicata con la mano cvhe tiene il margine del lembo con le garze.Circa 6 cm al di sotto del trago, il muscolo sternocleidomastoideo è incrociato dal nervo grande auricolare,che innerva la metà inferiore dell’orecchio.Occorre prestare particolare attenzione nel disseccare il lembo in quest’area perché una lesione del nervo grande auricolare può produrre anestesia all’orecchio, che non venga immediatamente riparata. La porzione superiore allo sternocleidomastoideo e la mastoide tendono ad essere molto superficiali e aderenti al derma, praticamente senza presenza di tessuto adiposo sottocutaneo.

L’emostasi è eseguita con un coaugulatore bipolare, che consente la coaugulazione in un campo bagnato. Dopo aver sollevato il lembo, si zaffa con garze asciutte e si procade nella prossima regione da operare.
Si unisce nel canale uditivo esterno un piccolo batuffolo di cotone utilizzato per la dissezione per evitare l’accumulo di sangue. Questo tappo viene cambiato durante l’intervento quando necessario.
Si continua l’incisione superiormente,dalla parte inferiore del lobo auricolare sino alle regioni preauricolare e temporale precedentemente demarcate. Le incisioni dovrebbero essere particolarmente superficiali in sede temporale per evitare di incidere la vena temporale che è quasi sempre visibile. Il lembo temporale viene dissecato solo con una pinza di Adison per circa 1 cm,poi si continua con lo scollamento per altri 2-4 cm con dissezione smussa usando il manico del bisturi.
Occorre evitare di ledere i follicoli piliferi perché ne potrebbe risultare un’alopecia permanente in sede temporale.

Il chirurgo dovrebbe lavorare in un piano superficiale alla fascia temporale superficiale sopra la quale decorre la vena temporale. L’arteria temporale si trova all’interno della fascia temporale superficiale è può essere lesa se l’incisione iniziale non è superficiale e se non si effettua attentamente la dissezione del lembo.
Inoltre, si deve prestare un’attenzione particolare per evitare di ledere la branca temporale del nervo facciale, che è situata al di sotto della fascia temporale superficiale sopra il muscolo temporale. Di conseguenza la dissezione in quest’area dovrebbe essere smussa e al di sopra del muscolo , e raramente è indicata oltre l’ attaccatura temporale anteriore. La branca anteriore dell’ arteria temporale diviene più superficiale in quest’area e può facilmente essere sezionata durante l’allestimento dei lembi temporali.Se l’arteria o la vena temporale dovessero essere tacliate durante la dissezione , è necessaria la lagatura perché può verificarsi un sanguinamento importante da questi vasi fino a 2 settimane dopo l’intervento.

Dal lembo temporale la dissezione continua inferiormente nell’area preauricolare con le forbiciMetzenbaum.Al di sopra del trago si può utilizzare una forbice piccola curva e smussa.Può essere necessario infiltrare altra soluzione anestetica per scollare dalla cartilagine tragale,che può essere facilmente lesa durante questa manovra e causare una condrite dolorosa e nel postoperatorio può essere più fastidiosa dello stesso lifting. L’ultima area da scollare è al di sotto del lobo auricolare in modo da connettere il lembo anteriore a quello posteriore.
Nuovamente dopo aver scollato un’area,è opportuno zaffare al di sotto del lembo con le garze prima di procedere alla zona successiva,per migliorare l’emostasi e creare un campo esangue dove il chirurgo possa lavorare indisturbato.

La dissezione del lembo continua anteriormente nell’area preauricolare per 3-4 cm ed anteriormente fino al davanti dell’angolo della mandibola. Questa dissezione facilita il riposizionamento della cute che contribuisce al rilasciamento delle guance. La lunghezza dei lembi dipende ovviamente dalle condizioni del paziente. Un lembo più breve comporta una minore mobilità e minori complicanza quali ematomi e lesioni nervose.
Molta attenzione va posta nella dissezione a livello dell’area anteriore all’angolo mandibolare,in modo da non penetrare sotto il platisma. La branca mandibolare è situata al di sotto di questa struttura,proprio sotto l’angolo della mandibola, e la lesione può condurre alle complicanze già discusse.

Si raccomanda caldamente che il giovane chirurgo inizi una dissezione limitata dei lembi, e poi con l’esperienza “allunghi”la dissezione del lembo fino ai solchi nasolabiali ed alla commissura, ,così da mobilizzare meglio il lembo e quindi migliorare le strutture sopra accennate,che spesso rappresentano che spesso rappresentano il primo segno di invecchiamento. Dopo aver completato l’emostasi,si può effettuare la lipoaspirazione al di sopra della fascia parotidea e dove si evidenzia il rilasciamento delle guance per rimuovervi l’eccesso adiposo. A questo scopo si può usare una cannula piatta da 8 mm,che si può utilizzare per effettuare un’ulteriore lipoaspirazione a livello della porzione anterolaterale del collo.

PLICATURA DELLO SMAS

Dopo aver ispezionato l ‘intero lembo per un eventuale sanguinamento ed aver completato l’emostasi, si può procedere alla plicatura dello SMAS.
La plicatura del platisma viene effettuata da prima 2-3 cm anteriormente all’angolo della mandibola verso l’alto dell’area anteriore al lobo auricolare.La trazione si esercita in direzione superiore e posteriore verso la mastoide e al di sotto di questa.L’entità e le modalità della plicatura dipendono dalla configurazione della faccia del paziente e dall’area che necessita di maggior correzione.Se esiste una flacidità accentuata del collo, lo SMAS sarà placato posteriormente e superiormente per circa 4-5 cm al di sotto della protuberanza mastoidea e fissato sulla fascia della porzione superiore per circa 4-5 cm al di sotto della protuberanza mastoidea e fissato sulla fascia della porzione superiore del muscolo sternocleidomastoideo.

Talora la presenza nel collo di bande di platisma molto prominenti obbliga ad una plicatura attraverso una lunga incisione sottomentoniera.L’autore preferisce utilizzare Ethibond 2-0 e Mersilene 3-0 per la plicatura.Il nodo viene posizionato verso il basso prendendo il primo passaggio del punto in sede preauricolare o sulla faccia mastoidea ed il secondo nel platisma subito anteriormente all’angolo della mandibola.
Si usano 4-5 nodi per evitare che si sciolgano.L’autore ha trovato molto utili le forbici di Leschal, che tagliano il filo esattamente 2 mm sopra il nodo.Spesso l’autore posiziona il primo punto della plicatura subito anteriormente all’elice per prtare lo SMAS verso l’ alto. Mantenendo le suture entro i primi 3 cm davanti all’elice,si evita di ledere la branca temporale del nervo facciale,che decorre l’ area anteriore al lobo a quella subito laterale. Per migliorare ulteriormente i solchi nasolabiali prominenti, si può anche plicare il platisma parallelamente e lateralmente ad essi masolo dopo avere effettuato una dissezione molto estesa.

Questa manovra aiuta anche a rialzare il cuscinetto adiposo malare,il che ,già di per sé, dà un sffetto di ringiovanimento.Indipendentemente dal suo punto di ancoraggio iniziale ,il platisma viene messo ulteriormente in tensione con alcuni punti di sutura (sempre Ethibond 2-0 o Mesilene )nelle aree pre-,sub e retroauricolare. La plicatura del platisma attorno all’orecchio aiuta a definire la naturale conformazione della faccia del paziente ed evita che venga a crearsi una tensione innaturale sulla cute prima della sua sutura. Inoltre riduce lo “spazio morto”creatisi con la dissezione dei lembi,diminuendo in ultima analisi la possibilità di un ematoma con le sue temibili conseguenze.

Se dovesse formarsi un’ifossamento cutaneo al margine del lembo, una dissezione proprio al di sotto della retrazione cutanea provoca la liberazione dell’aderenza e consente un riposizionamento più uniforme della pelle.Dopo aver ricontrollato l’emostasi,si effettua l’asportazione dell’eccesso cutaneo e si inizia la sutura.
Prima di procedere alla fase successiva, vi sono alcuni punti da analizzare. La flacidità della cute sotto il mento può essere dovuta ad un rilassamento del platisma e a un eccesso cutaneo. La si può correggere con una sovrapposizione orizzontale del platisma,con o senza escissione cutanea. In teo ria, la si potrebbe anche asportare direttamente, ma l’autore ritiene la manovra inaccettabile sul piano estetico. L’eccessiva flacidità si può correggere anche con una sovrapposizione diretta del platisma o con una plicatura con o senza escissione della cute , nonché con la sezione o l’escissione del platisma anteriore,condotta medialmente e/o lateralmente. Queste metodiche migliorano anche l’angolo cevico mentale. Sebbene l’autore effettui la plicatura delle bande del platisma quando sono molto prominenti,la descrizione dettagliata di questa metodica, come delle altre prima menzionate , va oltre gli scopi di questo capitolo esiste un’ampia letteratura che le descrive.

RESEZIONE E SUTURA CUTANEA

Dopo aver ultimato la plcatura del complesso SMAS-platisma,quasi l’intera metà superiore dell’orecchio è coperta dall’eccesso cutaneo. L’autore inizia la recezione cutanea retroauricolare dove sarà scaricata quasi tutta la tensione. Il lembo retroauricolare viene pinzato al suo angolo anterosuperiore e portano verso l’alto e in avanti al di sopra della cute occipitale laterale, subito sopra l’incisione. Nello stesso tempo la cute al di sopra dell’incisione viene leggermente spinta verso il basso al di sotto del lembo,il quale viene disegnato o tagliato direttamente in forma triangolare con l’angolo acuto diretto posteriormente.

Mentre l’incisione iniziale in quest’area era stata eseguita perpendicolarmente alla superficie cutanea, il lembo viene tagliato con la lama o con le forbici parallelamente ai capelli in modo da non ledere follicoli peliferi e rendere meno visibile la cicatrice.Il margine inferiore della ferita viene ora portato in alto e in avanti pinzandolo all’attaccatura dei capelli,e suturato con punti metallici con punti metallici iniziando dall’estremità distale e proseguendo verso l’orecchio. Occorre fare ogni sforzo per ripristinare la naturale attaccature dei capelli,portando questo lembo in avanti verso l’orecchio e verso l’ alto Dopo aver ripristinato l’attaccatura e averla fissata con i punti, la restante parte del lembo senza capelli fra la attaccatura e l’ orecchio viene portata verso l’ alto e, se necessario , rifilata ulteriormente.
La cute viene chiusa con i punti metallici o con nylon 3-0 per completare la sutura orizzontale del lembo retroauricolare.Una tecnica tradizionale per migliorare il profilo del collo e delle guancie consiste nel portare il lembo retroauricolare verso l’alto e leggermente indietro e nel suturare l’estremità anteriore al solco retroauricolare prima di rifilare l’eccesso cutaneo. Questo modo di procedere crea però un gradino nell’attaccatura,che è sgradevole a vedersi e non ben accetto dai pazienti.

Come asserito in precedenza, se nel collo è presente una ridondanza eccessiva,l’incisione retroauricolare dovrà seguire l’attaccatura posteriore per consentire la forte spinta dorsale necessaria a correggere il difetto.La nostra attenzione si sofferma ora sui lembi temporale e preauricolare.Il lembo temporale è portato posteriormente e,se possibile un po’ superiormente ,al di sopra della cute dietro l’ incisione;viene ancora una volta rifilato rimuovendovi una porzione triangolare di cute. Di nuovo, occorre assicurarsi che l’angolazione dell’incisione sia parallela nella direzione dei bulbi peliferi. Anche quest’incisione viene chiusa con punti metallici. Questa rotazione posterusuperiore non dovrebbe sollevare eccessivamente la basetta.Se le condizioni del paziente consentono un tiraggio cospicuo nelle aree preauricolari e geniche ,si esegue un’incisione a partire dall’angolo superiore dell’orecchio e che prosegue in avanti verso il canto laterale,preferibilmente lungo il margine inferiore della basetta.

Quest’incisione non deve oltrepassare l’attaccatura l’attaccatura anteriore, e l’ attaccatura finale della basetta non deve alzarsi oltre una linea che parta dal canto esterno dell’orecchio. Come per i lembi precedenti,il suo angolo posterosuperiore è portato verso l’alto e al di sopra della basetta ,dopodiché si asporta il triangolo di cute in eccesso. Può essere necessario effettuare una plastica ad M alla sua estremità anteriore per evitare la formazione di una “orecchietta”. L’ angolo posterosuperiore di questo lembo viene ancorato con punti metallici e la restante ferita orizzontale viene chiusa con punti staccati di nylon 6-0.Il paziente presenta ora la metà inferiore dell’orecchio coperta dall’eccesso cutaneo, e un accesso cutaneo retroauricolare è presente nella parte di lembo che non è stata rifilata .Si posizionano le lame della forbice sulla metà inferiore dell’orecchio, parallelamente al suo margine posteriore, e si esegue un taglio della cute che ricopre il lobo.Il taglio non deve essere troppo lungo ed è meglio farlo in più riprese per evitare che l’incisione si estenda al di sotto del solco sotto il lobo.
Si libera il lobo portandolo sopra il lembo;l’estremitàiferiore del taglio già eseguito dovrebbe andare ad incastrarsi sotto il lobo entro il solco. L’eccesso cutaneo psto dietro il lobo viene rifilato nel suo margine superiore lungo il solco retroauricolare fino alla punta del taglio già eseguito sotto il lobo. La superficie anteriore nel lembo retroauricolare dovrebbe adagiarsi nel solco retroauricolare, e viene suturata al margine psteriore della cute della coca con punti staccati o con una sutura continua in nylon 5-0. Alcuni chirurghi preferiscono confezionare una sutura continua in catgut non cromico 5-0per evitare di rimuovere i punti dopo 7-10 giorni.Seguendo la tecnica di Webster, la sutura inizia alla punta del lobo e procede verso l’ alto lasciando i 2-3 cm superiore all’incisione retroauricolare aperti per il drenaggio, area che guarirà in una settimana senza che la cicatrice diventi evidente.
L’eccesso preauricolare viene ora rimosso seguendo fedelmente l’ incisione preauricolare senza alcuna tensione. L’autore usa sutura a punti staccati o una continua in nylon 6-0, ma si può usare anche una continua in nylon in catgitnon cromico.Se è stata eseguita un’incisione retrotrgale , si si rifila la cute prima sotto e poi sopra il trago quindi si ripiega indietro sulla guancia la cute situata davanti al trago per rimuovere il grasso sottostante. Quest’asportazione di grasso è simile a quella praticata negli innesti cutanei a tutto spessore. Per evitare che l’incisura integrale (l’area interposta fra la superficie inferiore del trago e quella superiore della porzione anteriore del lobo),dve la cartilagine può essere prominente, abbia un aspetto innaturale, occorre che la cute sia particolarmente sottile che allo stesso tempo conservi la sua integrità. Quando ha uno spessore soddisfacente il lembo tragale viene adagiato sul trago e ben adattato nell’areadeclive che è normalmente presente subito anteriormente ad esso.Solo a questo punto potrà essere rifilato per farlo combaciare con l’incisione retrotragale .Se la cute è portata in direzione posteriore sul trago senza fare un’indentatura pretragale, o se la cute posta in tensione nell’area pre auricolare, il processo di guarigione può portare il trago in avanti.

Questo appiattimento del trago comporta un meato acustico esterno innaturale.Per giunta ,l’incisione preauricolare e tragale può allargarsi.Inoltre la posizione dell’orecchio potrebbe essere modificata dall’eccessiva tensione sullo SMAS o sulla cute.Entrambe potrebbero portare la conca in dietro e il lobo in avanti, determinando così una posizione più orizzontale che verticale dell’orecchio.
Dopo aver chiuso il lato destro,si applica una leggera pressione con una medicazione impregnata di soluzione fisiologica fredda. Occorre fare attenzione all’indentatura pretragale: essa può essere obliterata anche da una piccola quantità di sangue o edema,che possono entrambi portare a una fibrosi permanente. Si effettua un’ analoga sutura dall’altro lato. Quando l’ intervento è terminato su entrambi i lati,una medicazione temporanea viene mantenuta insede da un assistente mentre con una cannula da 3 mm si effettua la liposuzione finale nell’area sottomentoniera per rimuovere il sangue che potrebbe essersi accumulato durante l’intervento. L’incisione sottomentoniera viene chiusa con nylon 6-0 e si applica la medicazione.

Sia durante che dopo l’intervento si somministrano al paziente steroidi a breve e a lunge durata d’ azione per prevenire un edema eccessivo. Sebbene una recente pubblicazione sull’influenza degli steroidi sull’edema postoperatorio non abbia evidenziato differenze nei pazienti che hanno ricevuto gli steroidi rispetto ai pazienti dicontroll, l’autore preferiscie empiricamente somministrare desametasone, 6mg EV e Celestone Soluspam,6 mg intramuscolo (IM).

MEDICAZIONE

Si applica una medicazione piuttosto stretta,che consiste nell’applicazione di tamponi di Telfa coperti con pomata di bacitracina su tutte le linee di incisione. Al di sopra si pongono garze da 8 0 da 10 cm, che vengono aperte e messe nel senso della lunghezza sotto il collo. Sull’indentatura preteagale si possono ripiegare una garza ripiegata o un rotolino dentale per prevenire l’accumulo di fluidi in questa sede.Le guance, il collo e le aree retroauricolari sono ora bendate con alcune fascie da 8 0 da 10 cm autoaderenti, come il Kling .
Talora si applica un bendaggio elastico sopra la medicazione con il Kling; questa spessa medicazione aiuta a prevenire gli ematomi. L’autore non ha mai avuto un caso di sofferenza cutanea o di ridotta integrità del lembo dovuta a questa medicazione e non ha mai usato drenaggi.
Qualora la medicazione sembri troppo stretta nella parte inferiore del collo anteriormente, si può fare un’incisione verticale di 2,5cm nel suo margine inferiore.

Il paziente viene poi trasferito sul letto di risveglio,che ha un cuscino piuttosto piatto. L’intervento dal momento in cui il paziente entra in sala operatoria a quando arriva nella stanza di risveglio, è di 2 ore e mezza –3 ore. In quest’ultima stanza il paziente rimarrà per 3-4 ore, durante le quali si somministra un’infusionelenta per tenere pervia la vena . Alla fine di questo tempo,si rimuove la medicazione e si esamine il paziente per escludere che vi sia accumulo di sangue o un franco ematoma. Se vi è del sangue accumulato, di solito sotto forma di coauguli, viene spremuto verso l’apertura retroauricolare,la cui fuoriesce.In presenza di un franco sanguinamento si riaprono le ferite,si cerca il vaso che sanguina e lo si coaugula.

Viene quindi applicata una medicazione simile alla precedente,il paziente viene rivestito e accompagnato in carrozzina alla macchina che lo riaccompagnerà a casa o in albergo.
Sebbene le istruzioni postoperatorie date al paziente nella visita preoperatoria spieghino come sia necessario che resti una persona insieme a lui nelle prime 24 ore,spesso il paziente tende a ignorarle,prima dell’intervento si ribadisce più volte questo punto e si chiede esplicitamente alla persona che accompagna il paziente di restare con lui. L’autore telefona al paziente la sera dell’intervento per verificare le condizioni e per rispondere agli eventuali quesiti posti a lui dall’accompagnatore. Si ricorda al paziente di osservare una dieta liquida nelle prime 12-24 ore e di non masticare nelle 48 ore seguenti. Può invece bere o mangiare cibi semiliquidi come yogurt o gelati nei primi 2 giorni, dopo i quali assumerà gradualmente la sua dieta normale. Richiede al paziente di ritornare al centro il giorno seguente.

TERAPIA POSTOPERATORIA

E’già stato stato detto delle restrizioni alimentari .La guida è proibita per i primi 5 giorni,fino a che non si asportano le suture preauricolari.
Il giorno dopo l’ intervento il paziente torna al centro e gli viene tolta la medicazione ;si osserva la situazione e si applica un bendaggio leggero (solo la fasciatura di Kling).
Il paziente inizia la terapia antibiotica postoperatoria. Gli si chiede di togliere la medicazione dopo 4 giorni e di fare lo shampoo più volte sotto la doccia per rimuovere i residui di pomata alla baciatrocina e le croste. Il quinto giorno, dopo essersi fatto nuovamente lo shampoo ritorna per l’asportazione dei punti preauricolari. Dapprima si pulisce con alcool per eliminare ogni traccia di pomata, poi si rimuovono i punti e si applicano Steristrips sulle incisioni pre-e retroauricolari.
Dopo 5-7 giorni(al 10°-12°giorno postoperatorio) il paziente torna di nuovo per l’asportazione dei punti retroauricolari e temporali e per la rimozione dei punti metallici.
Riprende le sue attività dopo 10-14 giorni.
Garze calde applicate non prima di 5 giorni dopo l’intervento aiutano a ridurre le ecchimosi.Il chirurgo deve essere disponibile per ogni domanda del paziente e della sua famiglia e per fornire il supporto psicologico necessario. Un atteggiamento calmo e rassicurante aiuta ad alleviare la paure e le ansie del paziente circa la temporanea perdita di sensibilità,le ecchimosi o l’ edema.

COMPLICANZE

Le principali complicanze associate al lifting originano da lesioni nervose, motorie e sensitive, e da lesioni vascolari. Possono non essere notate immediatamente e non essere subito evidenti se il paziente ha molte ecchimosi o addirittura un ematoma, o comunque finchè persiste l’effetto dell’anestesia. Come asserito nell’introduzione,il chirurgo dovrebbe conoscere a fondo l’ anatomia della faccia in particolare la sua innervazione motoria e sensitiva. Questa conoscenza è essenziale anche per comprendere come le lesioni nervose alterino le espressioni facciali. Sebbene esistano tanti trattamenti sull’argomento,seguirà una breve discussione sulle più comuni complicanze del lifting.

LESIONI NERVOSE

Motorie. Il nervo che viene più facilmente leso è il nervo facciale con i suoi molteplici rami di divisione. Queste lesioni possono essere dovute al taglio del nervo di una sua branca durante la dissezione del lembo dello SMAS. Tali branche possono essere lese anche in seguito della legatura con un punto di sutura ,attraverso il danno termico quando coaugulate .La branca più facilmente lesa è quella temporale. La sua lesione causa la paralisi del muscolo frontale , con conseguente impossibilità di sollevare le sopracciglia .Questo accade raramente se la dissezione è smussa, nel piano giusto e non passa l’attaccatura temporale anteriore.

La lesione temporale del tronco principale del ramo di divisione inferiore del nervo facciale è rara a causa della sua profondità entro la parotide. Comunque, a mano a mano che la dissezione procede in avanti, il ramo zigomatico e specialmente quello buccale divengono più superficiali e possono essere facilmente danneggiati portando alla paralisi temporanea o permanente dei muscoli innervati. Nella parte inferiore della faccia, la branca sottomandibolare del nervo facciale è particolarmente vulnerabile alle lesioni per la sua localizzazione esposta per la mancanza di tessuto protettivo. La cute sottile, la scarsità di sottocute e la possibilità di branche aberranti sono tutti fattori che contribuiscono alla sua vulnerabilità. La sua lesione comporta l’alterazione dei movimenti orali con un sorriso asimmetrico dovuto alla disfunzione del muscolo depressore .

Il nervo spinale accessorio è un altro nervo motore che raramente può essere leso durante il lifting. Diviene superficiale nelle porzioni media e posteriore dello sternocleidomastoide, per cui la dissezione in quest’area dovrebbe essere superficiale alla guaina muscolare. La sua lesione può portare il quadro clinico classico della scapola alata.
Sensitive.Il principale nervo sensitivo che può essere leso in maniera permanente durante il lifting è il nervo grande auricolare,che, come asserito in precedenza, incrocia il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo anteriormente per innervare la metà inferiore dell’orecchio e la cute circostante. La sua sezione può causare l’anestesia di quest’area,il che può essere particolarmente problematico per la donne che provano ad infilare gli orecchini ai lobi auricolari e non avvertono alcuna sensazione. L’ altro nervo sensitivo che può essere leso è il nervo cipitale minore,che ha un decorso simile al grande auricolare. Innerva la metà superiore dell’orecchio,in particolare la conca e la cute e la cute retrostante. Anche l’anestesia di quest’area può essere molto fastidiosa.
Una dissezione superficiale, aiutata da una cospicua infiltrazione (idrodissezione),aiuta ad evitare ad evitare le lesioni di questi nervi.

SANGUINAMENTO

E’ovvio che ogni atto chirurgico si accompagna a qualche lesione dei vasi sanguigni.Olre all’effetto dell’epinefrina ,la crioidrodissezione aiuta l’ emostasi con le due meccanismi d’azione:la soluzione fredda induce la vasocostrizione,seppure temporanea, e un’ adeguata infiltrazione del sottocute comprime i piccoli vasi sanguigni. L’autore preferiscie affettuare il controllo dell’emostasi a mano a mano che l’ intervento procede, anziché scollare tutto il lrmbo e poi affettuare l’emostasi.
In questo modo, il campo operatorio è relativamente esangue e la dissezione ne è facilitata.

Trascurare un sanguinamento può causare un ematoma , il che richiede la riapertura della ferita chirurgica per cercare il vaso, la coaugulazione dello stesso e la risutura delle incisioni. Questa evenienza non è a fatto piacevole, spcie con un paziente operato soltanto in sedazione e anestesia locale. Circa il 75% delle complicanze del lifting e dovuto all’ematoma.
Sebbene l’emostasi sembri adeguata durante l’intervento chirurgico,più tardi la perdita dell’effetto vasocostrittore dell’epinefrina può contribuire al sanguinamento postoperatorio.
E’ stato descritto un sanginamento dei vasi temporali,che può verificarsi anche settimane dopo l’intervento. Temibili effetti collaterali dei farmaci possono essere la nausea e i conati di vomito,che possono provocare un ematoma postoperatorio anche se la tecnica chirurgica e l’emostasi sono state ineccepibili.In uno studio recente di oltre 1200 lifting facciali consecutivi,l’incidenza di ematomi postoperatori (tutti entro le 48 ore)è stata inferiore al 2%.Fra questi casi,l’incidenza più bassa (meno dell’1%)era presentata dal gruppo di pazienti a cui era stata somministrata la sedazione EV,e la più alta (circa 4%) dal gruppo a cui era stato somministrato solo l’anestetico locale.

ALTRE COM PLICANZE

L’alopecia, in sede occipitale o temporale, può essere evitata scollando i lembi nel piano creato con l’idro dissezione e restando al di sotto del livello dei follicoli piliferi.
L’edema postoperatorio e le ecchimosi sono in una certa misura sequele normali dell’intervento:una dissezione atraumatica e la somministrazione di steroidi ne limitano l’estensione.
Un gonfiore persistente può indicare un ematoma,un sierosa o una fistola parotidea.
L’infezione è rara:rientrano nelle misure di prevenzione sia la tecnica sterile che l’uso di antibiotici intra-e postoperatori, anche se non sembra che esista una correlazione positiva fra l’uso degli antibiotici intraoperatori e la frequenza delle infezioni, e che è riportata intorno allo0,2%.
Difetti fisici quali una superficie cutanea irregolare e le cicatrici ipertrofiche possono migliorare con il tempo, con i massaggi, con le iniezioni intralesionali di steroidi, anche se la tensione sulla ferita contribuirà ad una brutta cicatrizzazione.

Dr. Masino Scutari
chirurgo estetico in Padova
chirurgiaesteticafutura.com

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