La sostituzione implantare dell’elemento dentario compromesso: come scegliere i tempi chirurgici?

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Sostituzione implantoprotesica di un elemento dentario compromesso, che deve essere estratto perché a prognosi infausta, rappresenta un’eccellente opzione terapeutica, con risultati a breve e lungo termine altamente predicibili.

a scelta del giusto timing per il posizionamento implantare deve però tener conto del processo di rimodellamento osseo post-estrattivo della cresta alveolare, a cui si associa molto spesso un’alterazione della morfologia dei tessuti molli, che rende più difficile ottenere, specie nelle zone ad alta valenza estetica, un risultato ottimale. Nei 6 mesi che seguono l’estrazione, la cresta alveolare va incontro a una riduzione media di 3,8 mm nella dimensione orizzontale, con una percentuale del 32% a 3 mesi e del 29-63% a 6-7 mesi, e di 1,24mm in altezza, con una percentuale compresa tra 11% e 22%. (Tang et al. 2012). È stato dimostrato, inoltre, in numerosi studi ((Schropp et al. 2003, Botticelli et al. 2004, Araujo et al. 2005, Araujo & Linde 2005) che il riassorbimento osseo post-estrattivo è più pronunciato a carico del parete vestibolare ( 56% ) rispetto a quelle linguale o palatale (30%).

In base alle modificazioni morfologiche, dimensionali e istologiche a cui vanno incontro i tessuti duri e molli dopo l’avulsione dentaria, la classificazione di Hammerle del 2004 distingue 4 tipologie di impianti :
Tipo1 (immediati) – il posizionamento degli impianti viene eseguito contestualmente all’estrazione, come parte della stessa procedura chirurgica, in assenza di guarigione dei tessuti duri e molli;
Tipo 2 (precoci) – il posizionamento degli impianti avviene a distanza di 4-8 settimane dall’estrazione, una volta ottenuta la guarigione dei tessuti molli, che coprono l’alveolo, in assenza di una guarigione significativa del tessuto osseo;
Tipo 3 (differiti) – il posizionamento degli impianti viene rimandata di 12-16 settimane, al momento in cui è possibile constatare clinicamente e/o radiograficamente la guarigione dei tessuti molli e un significativo grado di guarigione di quelli duri;
Tipo 4 (ritardati) – il posizionamento degli impianti avviene dopo mesi 6 in un sito completamente guarito.
Il timing ideale per il posizionamento degli impianti dopo l’estrazione di un elemento dentario è stato ampiamente discusso in letteratura, individuando vantaggi e svantaggi dei differenti protocolli. Per quanto riguarda gli impianti immediati le più recenti revisioni sistematiche (Esposito et al. 2010, Lang et al. 2012, Sanz et al. 2012) sono concordi nel ritenere che malgrado l’alta percentuale di sopravvivenza di questo tipo di impianti, la procedura deve essere utilizzata in casi altamente selezionati e da operatori esperti, soprattutto nei siti estetici, dove spesso è indispensabile ricorrere a tecniche di incremento dei tessuti duri e molli. Gli impianti post-estrattivi immediati, infatti, sono associati a un elevato rischio di recessione mucosa soprattutto nei pazienti fumatori, in presenza di un biotipo gengivale sottile e festonato, quando la parete vestibolare è sottile (spessore ≤ a 1mm) e se la posizione dell’impianto è troppo vestibolare. In zona molare la frequente esistenza di problematiche anatomiche può limitare il ricorso al protocollo post-estrattivo immediato e, anche in questo caso, spesso sono necessarie procedure di aumento sia dell’osso sia dei tessuti molli perimplantari. I siti che presentano le maggiori indicazioni sono quelli premolari, in virtù delle condizioni anatomiche normalmente favorevoli e della ridotta esigenza estetica.

I vantaggi del posizionamento post-estrattivo immediato sono rappresentati, per il paziente, dalla riduzione del numero degli interventi chirurgici, dalla diminuzione della morbilità post-operatoria e dalla contrazione del tempo globale di trattamento e, per il clinico, dalla possibilità di sfruttare al massimo la disponibilità di osso esistente, limitandone il riassorbimento, di preservare la morfologia della bozza radicolare e di non dover eseguire necessariamente un lembo d’accesso.
A fronte di questi vantaggi esistono tuttavia alcuni svantaggi quali: un aumentato rischio di infezione nei siti con patologia endodontica o parodontale; un riassorbimento crestale non predicibile; un’elevata probabilità di recessione della mucosa marginale, legata all’inevitabile modellamento e rimodellamento del tessuto osseo intra- ed extra-alveolare; un posizionamento non ottimale dell’impianto, che potrebbe influenzare il risultato estetico finale; una discrepanza tra superficie impiantlare e alveolo post-estrattivo, che potrebbe richiedere procedure di aumento osseo oltre a compromettere la stabilità primaria, che è affidata esclusivamente all’osso basale presente apicalmente al fondo dell’alveolo, dove il tessuto spugnoso è predominante.

Per ovviare a questi inconvenienti è stato proposto il protocollo di posizionamento precoce o differito, perché utilizza l’alveolo post-estrattivo, prima che questo vada incontro a un riassorbimento completo, e nello stesso tempo dispone di una sufficiente quantità di mucosa cheratinizzata (formatasi nel sito durante le 4-8 settimane di guarigione), la quale permette di eseguire, al momento dell’intervento implantare, un lembo privo di tensioni, senza alterare la linea mucogengivale (Zitzmann et al. 1999; Nemcovsky & Artzi 2002; Buser et al. 2008a, 2008b, 2009, 2011). Per questo motivo la procedura trova indicazione soprattutto nei casi in cui sia necessario un incremento di tessuto osseo per la presenza di un’ampia discrepanza tra la superficie implantare e l’alveolo post-estrattivo o per l’esistenza di difetti a una o più pareti, dovuti a processi patologici o al trauma dell’estrazione.

Conclusioni
Dall’ultima revisione sistematica della Cochrane (Esposito et al. 2010) sul timing di posizionamento implantare dopo estrazione dentaria, non sono emerse prove sufficienti per determinare i possibili vantaggi o svantaggi degli impianti immediati e di quelli precoci o differiti rispetto agli impianti ritardati, perché le conclusioni preliminari si basano su pochi studi sottodimensionati, spesso ritenuti ad alto rischio di bias. Esiste tuttavia il suggerimento che gli impianti immediati o quelli precoci o differiti potrebbero avere un maggio rischio di fallimenti e complicazioni rispetto agli impianti ritardati, a fronte di un risultato estetico che sembra essere migliore quando gli impianti vengono inseriti subito dopo l’avulsione dell’elemento dentario.

Caso clinico
In questa giovane paziente, in seguito al fallimento di ripetuti interventi di apicectomia, era necessario procedere all’estrazione dei due incisivi centrali superiori ( Figg.1,2). Il riassorbimento pressoché totale del processo alveolare vestibolare ha consigliato di procedere prima all’estrazione dei due elementi dentari (Fig.3), le cui corone ancorate a un dispositivo ortodontico fisso sono state utilizzate come provvisorio (Fig.4), e successivamente, a guarigione dei tessuti molli avvenuta, di eseguire un intervento di rigenerazione ossea guidata che, ripristinando volumi ossei adeguati, fosse in grado di garantire l’inserzione degli impianti in posizione protesicamente corretta.
La rigenerazione è stata ottenuta con l’impiego di osso umano di banca e membrana riassorbibile in collagene (Figg.5a,b,c). A 3 mesi dall’intervento, valutato con una T.C. lo stato del tessuto osseo rigenerato (Figg.6a,b) è stato programmato l’inserimento degli impianti. L’incisione del lembo vestibolare anticipata palatalmente e di forma trapezoidale (Fig.7a) è stata condotta in modo da preservare il parodonto degli incisivi laterali adiacenti e la pseudopapilla interincisiva, che era stato possibile mantenere grazie alla compressione esercitata sui tessuti molli dal provvisorio. Il lembo era a mezzo spessore in preparazione dell’intervento di split crest, programmato per migliorare ulteriormente la morfologia del processo vestibolare e contrastare il futuro riassorbimento perimplantare ( Fig.7 b).
La mascherina termostampata, costruita sulla ceratura diagnostica, è stata utilizzata come guida per gli espansori, a cui spettava il compito di completare la dislocazione del segmento osseo vestibolare e di preparare gli alloggiamenti implantari, in modo che la posizione e l’inclinazione degli impianti coincidesse con quelle programmate in fase di progettazione protesica (Fig.7c). Il gap perimplantare è stato colmato con osso umano di banca particolato e la sonda parodontale ha messo in evidenza l’entità dell’ampliamento crestale ottenuto (Fig. 7d). Il lembo è stato riposizionato e stabilizzato con punti di sutura staccati in PTFe al di sopra di un foglio di collagene messo a protezione dei tessuti che altrimenti, in seguito all’aumento orizzontale della dimensione della cresta, sarebbero rimasti esposti (Fig.7e).
Dopo 4 mesi si è proceduto alla scopertura degli impianti (Fig. 8) e alla loro protesizzazione provvisoria (Fig. 9), con cui si è cercato di condizionare i tessuti molli nel tentativo di ottenere il riempimento dell’embrasure tra i due impianti e simulare così la papilla interincisiva, anche se la presenza di tessuto cicatriziale fibrotico non ha permesso di conseguire con la protesi definitiva un risultato estetico ottimale (Figg.10a,b), che è riuscito tuttavia a soddisfare le aspettative della paziente, ben consapevole della grave compromissione della condizione anatomica iniziale.
La riabilitazione protesica è stata realizzata dal sig. Roberto Canalis.

Di Susanna Annibali e Gerardo La Monaca
“Sapienza” Università di Roma – Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo Facciali

 

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