L’artrocentesi con e senza farmaci aggiuntivi (conclusioni)

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Sia le patologie infiammatorie sia quelle non infiammatorie dell’ATM si associano solitamente ad alterazioni strutturali dei tessuti articolari, come la degradazione della cartilagine e le alterazioni dell’osso subcondrale, le quali deriverebbero da modificazioni a carico delle cellule e delle macromolecole della matrice extracellulare (collagene e proteoglicani). Nelle malattie flogistiche dell’ATM vari mediatori dell’infiammazione, citochine in particolare, possono essere responsabili di un rimaneggiamento della matrice extracellulare dei tessuti articolari, provocando l’alterazione delle normali reazioni cellulari e mediando il rilascio di enzimi degradanti la matrice stessa, come le collagenasi e le metalloproteinasi (MMP), proteine ad azione enzimatica contenti zinco, normalmente presenti nell’organismo. La degradazione delle macromolecole della matrice determina non solo un peggioramento delle proprietà fisiche e biologiche dei tessuti, ma aggrava anche la malattia, poiché i frammenti derivanti dalla degradazione dei proteoglicani e del collagene, rilasciati nel liquido sinoviale, generano infiammazione e conseguentemente dolore, con ulteriore liberazione di MMP. In questa fase della patologia articolare, l’infiammazione della membrana sinoviale (sinovite) assume un ruolo di primaria importanza. La sinovite, presente con entità diverse in tutti i processi infiammatori dell’ATM, determina la produzione di liquido sinoviale che, accumulandosi nelle cavità articolari, dà origine a una raccolta: il versamento sinoviale. Tale versamento provoca un’alterazione della posizione mandibolare, con limitazione funzionale e tumefazione nella regione articolare. Per quanto riguarda il dolore, risulta spesso presente a riposo, esacerbato dai movimenti mandibolari ed è causato dalla presenza, nel versamento, di sostanze chimiche che agiscono sui recettori del dolore. Queste sostanze, generalmente definite painrelated mediators, comprendono la serotonina, la sostanza P, il leucotriene B4, la prostaglandina E2 e in particolare la bradichinina, una delle più potenti fonti endogene di dolore e di aumento della permeabilità vascolare. Anche l’ossido nitrico, sostanza proflogogena, sembra correlato con l’entità dell’osteoartrite e il suo aumento intrarticolare è proporzionale alla necessità dell’Intervento terapeutico. Si ritiene che tali mediatori esplichino un ruolo cardine nella patogenesi della sinovite e, quindi, in quella dei disordini intrarticolari, innescando, assieme al rilascio di cataboliti tissutali, un circolo vizioso che, oltre ad alimentare la sintomatologia algica, accelera il processo di degenerazione artrosica. Da qui si comprende la finalità dell’artrocentesi, eventualmente associata a infiltrazione di sostanze che possano agire su fronti differenti permettendo di eliminare il versamento iperviscoso ricco in cataboliti e mediatori dell’infiammazione e, allo stesso tempo, di contrastare la degenerazione dei tessuti. L’acido ialuronico rappresenta il principale componente del liquido sinoviale e della matrice cartilaginea; possiede un ruolo importante nell’omeostasi articolare, sia per le importanti proprietà viscoelastiche, con “effetto-cuscinetto” contro gli urti, sia per l’effetto analgesico. È in grado, infatti, di ridurre la produzione di sostanze proinfiammatorie e la permeabilità vascolare, e di proteggere dal danno cellulare mediato dai radicali liberi. Nelle sue applicazioni nei vari tipi di articolazione è stata riscontrata, oltre a una risposta immediata, in primis nel miglioramento della capacità masticatoria, anche una risposta a lungo termine, tipica delle sostanze in grado di agire sulla struttura (structure modifying drugs), con la quale esplica la sua attività condroprotettrice; l’acido ialuronico possiede dunque un’azione sintomatica lenta ma perdurante, con un cosiddetto “effetto coda”, La natura di tale effetto sembra debba ricercarsi nella rigenerazione indotta in un tessuto degenerato artrosico dotato di un lento metabolismo; l’Iniezione di acido ialuronico esogeno stimola, infatti, la produzione di quello endogeno da parte dei sinoviociti. L’azione immediata, invece, trova spiegazione nella proprietà di ridurre il contenuto in painrelated mediators al momento della sua infiltrazione in un’articolazione infiammata, caratterizzata solitamente da ipomobilità e limitazione funzionale. Nelle patologie articolari degenerative vi è una diminuzione della concentrazione, del peso molecolare e del grado di polimerizzazione dell’acido ialuronico endogeno, che comporta una ridotta viscosità del liquido stesso, con conseguente aumento della suscettibilità al danneggiamento dei capi articolari, a causa dell’azione condrolesiva delle fosfolipasi esogene. Il farmaco impiegato per il ripristino dell’omeostasi è costituito da acido ialuronico di peso molecolare pari a 500-730 kDa, dotato di emivita breve, immerso in soluzione fisiologica a pH 6,8-7,5. I glucocorticoidi, invece, sono dotati di efficacia immediata, soprattutto nei casi in cui il processo infiammatorio prevale su quello artrosico. L’iniezione di corticosteroidi direttamente nell’articolazione è stata suggerita per la riduzione del dolore di origine disfunzionale, traumatica, degenerativa e nei casi di limitazione dei movimenti ma, a distanza di tempo, il suo effetto benefico va scemando; da non sottovalutare, inoltre, la sua potenziale azione condrolesiva, che in alcuni casi può portare a necrosi steroidea. La diagnosi clinica di infiammazione intrarticolare viene confermata dall’evidenza alla RM della cosiddetta “joint effusion”, termine radiologico con il quale si indica un’area di ipersegnale alla RM pesata in T2. La joint effusion viene interpretata solitamente come “accumulo di trasudato infiammatorio”; essa in genere aumenta con la gravità della sinovite, benché esistano forme di sinovite prive di versamento visibile alla RM. Le modificazioni artrosiche rilevate sono: appiattimento del condilo, sclerosi sub-condrale, superfici irregolari, erosioni del condilo o presenza di deformità condilari con lesioni osteofitiche. L’artrocentesi è un trattamento che deve essere considerato in tutti gli schemi di trattamento dei pazienti affetti da disordini intracapsulari. Occupa un posto intermedio tra l’approccio terapeutico medico e quello chirurgico e presenta alcuni potenziali vantaggi rispetto agli altri trattamenti. In particolare, l’artrocentesi da sola, o seguita da iniezioni intrarticolari di medicamenti, associati a igiene comportamentale e fisioterapia, si è dimostrata efficace nell’aumento della funzionalità mandibolare e nella gestione dei sintomi in pazienti con incoordinamento condi- lodiscale e disordini infiammatori e degenerativi. In questa selezionata popolazione di pazienti, il lavaggio dell’articolazione è una tecnica efficace, efficiente, semplice, scarsamente invasiva, poco costosa, con scarsa morbilità e deve essere considerata come un’alternativa rispetto alle più invasive procedure chirurgiche dell’ATM. A conferma di tali considerazioni l’artrocentesi ha guadagnato rapidamente popolarità sia nel campo clinico sia in quello di ricerca. D’altra parte va rimarcato come il nostro studio dimostri che la viscosupplementazione in un’unica infiltrazione produca effetti solo leggermente superiori rispetto alla terapia cortisonica o al semplice lavaggio articolare. Ciò significa che l’acido ialuronico necessita, anche per l’ATM, di infiltrazioni ripetute per garantire la sua funzione nutritiva e rigenerativa della cartilagine articolare stessa.

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