L’AVANZAMENTO BIMASCELLARE PER OSAS.

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IL RUOLO DELLA CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’OSAS.

L’approccio chirurgico alla patologia ostruttiva del sonno ha come scopo essenziale quello di cercare di risolvere, o quantomeno migliorare in modo significativo, il quadro clinico nei casi severi, evitando così l’uso della N-CPAP, spesso mal tollerata o addirittura rifiutata.
Il trattamento chirurgico dell’OSAS ha subito una notevole evoluzione nel corso degli anni, e si è passati dall’ adozione di metodiche assai invasive ed invalidanti, quali la tracheotomia, a soluzioni chirurgiche più raffinate e meno invasive, sia sulle parti molli, sia sullo scheletro, atte ad evitare il collasso delle alte vie aeree, con l’obiettivo di fornire una alternativa valida, sicura e stabile nel tempo alla N-CPAP.
L’avanzamento bimascellare è stato utilizzato a partire dal 1986 per il trattamento chirurgico dell’OSAS. Si tratta di una tecnica chirurgica mutuata dalla chirurgia ortognatica, ambito in cui questo intervento viene impiegato da oltre 50 anni per la correzione delle dismorfie dento-facciali . Il razionale per l’utilizzo di questa metodica è dato dal fatto che essa permette di mettere in tensione tutte le strutture molli che compongono la pareti faringee, diminuendone od impedendone il collasso. Con questo intervento si ottiene : a) un riposizionamento anteriore della lingua al fine di ridurre il collasso delle vie aeree; b) un aumento considerevole e tridimensionale del PAS, attraverso la contemporanea messa in tensione dei muscoli sovraioidei, dei muscoli palatali e della muscolatura laterale della faringe.
Inizialmente l’avanzamento maxillo-mandibolare veniva considerato un intervento abbastanza invasivo ed era visto come alternativa alla tracheotomia (Riley et al 1986) (1) . In realtà, con l’aumentare delle indicazioni e delle utilizzazioni, si è visto che il decorso post-operatorio e le eventuali complicanze erano del tutto sovrapponibili a quelle descritte per la correzione delle dismorfie dento-facciali, e quindi assolutamente accettabili, soprattutto in considerazione del grosso beneficio cui va incontro il paziente da un punto di vista funzionale. Inoltre, sempre all’inizio, l’avanzamento bimascellare veniva riservato, secondo la scuola americana (Riley et al 1993 (2); Lee et al 1999 (3)), a quei pazienti che presentavano un quadro cefalometrico di biretrusione maxillo-mandibolare e utilizzato solo nella cosiddetta fase due, dopo il fallimento di altre metodiche considerate, a torto o a ragione, meno invasive. In contrapposizione a questa filosofia, uno studio multicentrico italiano (Giannì, Ronchi et al 2007) (4) ha proposto l’impiego dell’avanzamento bimascellare come prima opzione chirurgica nei pazienti gravi (AHI > 30), ed anche in presenza di quadri cefalometrici normali. In questo studio sono stati valutati, in termini di dati polisonnografici, cefalometrici e test di valutazione comportamentali (ESS), i risultati di 76 interventi di avanzamento maxillo-mandibolare con un follow-up di almeno 12 mesi eseguiti negli ultimi 10 anni in 4 centri italiani di chirurgia maxillo-facciale (Ospedale Maggiore di Parma, Ospedale S. Anna di Como, Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, Ospedale Maggiore di Novara). I dati ottenuti dopo l’intervento sono incoraggianti : l’indice RDI medio è passato da 48.4 a 6.3; il PAS medio sulla teleradiografia è passato da 5.8 mm a 13.3 mm; l’ESS medio è passato da 14.3 a 1.8. Inoltre, i dati sono sovrapponibili nelle singole casistiche dei vari centri coinvolti, a testimoniare la padronanza delle tecniche chirurgiche e la riproducibilità dei risultati. Le figure 1 e 2 evidenziano il marcato incremento del PAS su una cefalometria laterale.
E’ tuttavia ovvio che per gestire al meglio questo tipo di intervento, sia per quanto riguarda la progettazione e l’esecuzione, sia per quanto riguarda la gestione delle possibili complicanze, è necessario aver maturato una grande esperienza nel campo delle osteotomie in chirurgia ortognatica. D’altra parte, è anche essenziale che il chirurgo che si occupa del trattamento delle OSAS conosca in maniera approfondita i meccanismi fisiopatologici che stanno alla base dell’insorgenza di questa malattia.
Un ulteriore, e più recente lavoro, sempre di scuola italiana (Ronchi et al 2010) (5), ha ancor più dimostrato come l’avanzamento maxillo-mandibolare possa e debba costituire la prima scelta chirurgica anche in pazienti morfologicamente e radiologicamente normali, senza alcun timore di creare dei soggetti biprotrusi.
Infine, per quanto riguarda le percentuali di successo, confrontate con quelle di altri interventi, la letteratura più recente ha dimostrato inequivocabilmente la superiorità dell’avanzamento bimascellare rispetto ad altre procedure. Infatti sia un lavoro di Sher del 2002 (6), sia uno di Lye e Deatherage del 2009 (7), dimostrano inequivocabilmente la superiorità dell’avanzamento bimascellare nel trattamento dei pazienti OSAS, in rapporto ad altre procedure chirurgiche, isolate od associate (vedi tabella 1 e 2)
In conclusione, è auspicabile una sempre maggior diffusione dell’avanzamento bimascellare come trattamento definitivo dell’OSAS grave, nei centri di chirurgia maxillo-facciale con buona esperienza in questa patologia, estendendolo anche ad indicazioni più ampie rispetto a quelle inizialmente suggerite, anche in considerazione del minore costo economico di gestione, in confronto con un trattamento cronico permanente come quello dalla CPAP.

TABELLA I
Success rate

UPPP ” 33% – 50%
LAUP ” 0% – 40%
RFTBA ” 20% – 33%
UPPP + TPAP ” 67%
UPPP + GA ” 38% – 78%
UPPP + TRBHE ” 80%
GA + HSM ” 66%
UPPP + GA + HSM ” 42% – 75%
MMA ” 75% – 100%

Da Sher, 2002 – Legenda : UPPP uvulopalatofaringoplastica; LAUP uvulopalatofaringoplastica con laser ; RFTBA riduzione base lingua con radiofrequenze; TPAP faringoplastica transpalatale;
GA avanzamento del genioglosso; TRBHE riduzione della base lingua con epiglossoplastica; HSM sospensione ioidea; MMA avanzamento bimascellare.
Tabella I : Percentuali di successo delle differenti tecniche chirurgiche (Sher, 2002)

TABELLA II
Success rate

Tracheotomy “ 98%
MMA “ > 90%
LAUP “ 49.2% – 59.2%
UPPP selected “ 52.3%
Surgery of tongue base “ 25% – 77%
UPPP unselected “ 40.7%
Nasal surgery “ < 20%

Da Lye e Deatherage, 2009 – Legenda : MMA avanzamento bimascellare; LAUP uvulopalatofaringoplastica con laser; UPPP uvulopalatofaringoplastica.
Tabella II : Percentuali di successo delle differenti tecniche chirurgiche (Lye e Deatherage, 2009)

Figura 1 : PAS preoperatorio

Figura 2 : PAS postoperatorio

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