Le alterazioni gengivali, Gengivite Ulcero-Necrotica Acuta, Stomatite da protesi

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1986

Le alterazioni Gengivali.

Normalmente, le gengive sono compatte, strettamente adese ai denti e formano le papille interdentali.In prossimità delle corone dentarie è presente una gengiva cheratinizzata, rosa e punteggiata. Questa deve riempire tutto lo spazio interdentale tra le corone, mentre la gengiva più distante dai denti, detta mucosa alveolare, è non cheratinizzata ma molto vascolarizzata, rossa, mobile e in continuità con la mucosa buccale.Con la pressione di un abbassalingua sulle gengive non deve uscire nè sangue ne pus. Le alterazioni gengivali possono essere indice di malattie sistemiche.La presenza di una linea scura sul margine gengivale, è indice di esposizione al piombo o ad altri metalli pesanti.Alcuni pazienti affetti da morbo di Crohn presentano un’area acciottolata di ipertrofia gengivale granulomatosa che diviene sintomatica in relazione alle infiammazioni intestinali. La gengivite diffusa con una minima presenza di placca dentaria può indicare una malattia sistemica.

L’ipertrofia della gengiva di solito si verifica durante modificazioni ormonali (p.es., durante la gravidanza, la pubertà e l’assunzione dei contraccettivi orali), in particolare in corrispondenza di sedi di irritazione locale.

La fibromatosi gengivale può essere idiopatica, ma spesso deriva dall’uso a lungo termine della fenitoina, della ciclosporina o della nifedipina oppure di altri calcioantagonisti.Essa è caratterizzata da ipertrofia diffusa, relativamente avascolare, liscia o nodulare della gengiva, che può quasi ricoprire alcuni denti. I tessuti ipertrofici vengono spesso escissi.Se possibile, i farmaci con tali effetti indesiderati devono essere sostituiti.Un’igiene orale scrupolosa può ridurre al minimo la fibrosi.

L’ipertrofia gengivale localizzata spesso si verifica in corrispondenza di sedi di irritazione cronica. Le tipologie più frequenti comprendono il tessuto iperplastico di granulazione (granuloma piogenico) e il granuloma della gravidanza (epulide gravidica).Il fibroma ossificante periferico e il granuloma periferico a cellule giganti sono meno frequenti.Quest’ultimo causa spesso riassorbimento dell’osso adiacente. Il trattamento consiste nell’escissione e nella rimozione di ogni agente irritante locale.

Il carcinoma può originare dalla gengiva e diffondersi ai linfonodi regionali.

Gengivite

Infiammazione della gengiva, caratterizzata da gonfiore, arrossamento, alterazione dei normali contorni, essudato e sanguinamento.

Il gonfiore e i residui di cibo incastrati tra i denti rendono più profondo il normale solco tra gengive e denti, con la formazione di tasche gengivali. La gengivite non colpisce le zone edentule.La causa più frequente è la scarsa igiene orale, caratterizzata dall’accumulo di placca batterica.Altri fattori locali che giocano ruoli secondari sono le malocclusioni, il tartaro, il cibo incastrato tra i denti; le ricostruzioni dentarie improprie e la xerostomia.Di solito sono presenti i batteri, soprattutto anaerobi, i tipi filamentosi, le spirochete e i batteri gram. La gengivite si riscontra comunemente durante la pubertà, le mestruazioni e la gravidanza, presumibilmente a causa di modificazioni ormonali. I contraccettivi orali possono peggiorare le alterazioni infiammatorie. La gengivite può essere un segno precoce di malattia sistemica, p.es., herpes simplex primario, ipovitaminosi, alterazioni leucopeniche, reazioni allergiche, diabete mellito o malattie debilitanti (p.es., AIDS). L’esposizione a metalli pesanti (p.es., piombo, bismuto) può essere causa di gengivite.

Sintomi e segni

La gengivite semplice determina una fascia di gengiva arrossata e infiammata lungo il colletto di uno o più denti, con rigonfiamento edematoso delle papille interdentali e con sanguinamento in seguito a qualsiasi minimo insulto.Il dolore è di solito assente.La gengivite può rimanere un’infiammazione superficiale per molti anni, anche per tutta la vita o può evolvere in parodontite. Durante la gravidanza, si può sviluppare una lieve infiammazione delle gengive ed è probabile che si verifichi un’iperplasia, in particolare delle papille interdentali.Talvolta nel primo trimestre di gravidanza si formano, a partire dalle papille interdentali, escrescenze gengivali peduncolate (tumori gravidici o epulide gravidica), che possono persistere per l’intera durata della gravidanza e che a volte possono scomparire dopo il parto. I tumori gravidici sono masse molli e rossastre che si sviluppano rapidamente e rimangono poi stabili e che sono spesso riconducibili a un agente irritante, quale il tartaro o una otturazione con un margine tagliente.

La gengivite desquamativa è caratterizzata da tessuto gengivale rosso scuro, dolente e facilmente sanguinante. La desquamazione può essere preceduta dalla formazione di vescicole.Le gengive sono molli perchè sono assenti le cellule cheratinizzate che resistono all’abrasione delle particelle di cibo.Questa condizione spesso si verifica durante la menopausa: può essere efficace la somministrazione sequenziale di estrogeni e progestinici. Una lesione gengivale simile può essere dovuta al pemfigo volgare, al pemfigoide bolloso, al pemfigoide mucoso benigno oppure al lichen planus atrofico e risponde alla terapia con i corticosteroidi.

Il diabete mellito non controllato può esacerbare gli effetti degli agenti irritanti le gengive: sono frequenti le infezioni secondarie e gli ascessi gengivali acuti. Le persone con diabete poco controllato possono sviluppare parodontite con perdita di osso rapida e progressiva.

Nella leucemia, le gengive possono diventare congestionate, ed ematose, dolenti e possono sanguinare facilmente. Queste alterazioni sono associate agli infiltrati leucemici nei tessuti parodontali.

Nello sgurbuto, le gengive sono facilmente infiammate, iperplastiche, congestionate e sanguinanti.Su tutta la mucosa buccale possono apparire aree di ecchimosi e petecchie.Può verificarsi parodontite con distruzione del legamento parodontale e con denti mobili.

Nella pellagra, le gengive sono infiammate, sanguinano con facilità e sono soggette a infezioni secondarie.Le labbra sono arrossate e screpolate, la bocca brucia, la lingua è liscia e di colore rosso vivo, la mucusa e la lingua possono ulcerarsi.

Nella pericoronite, l’infiammazione dolorosa acuta del lembo gengivale su un dente parzialmente erotto o su una parte di esso, spesso recidiva quando il cibo rimane intrappolato al di sotto del lembo, generalmente intorno al terzo molare mandibolare.Quando il dente erompe in modo completo, il lembo gengivale scompare.

L’ascesso gengivale (parulide) si forma tipicamente a partire da un ascesso periapicale sull’estremità della radice di un dente non vitale. L’ascesso drena da una fistola che si apre sulla gengiva sovrastante. Un’ascesso parodontale può trovare un drenaggio analogo.

Profilassi e Terapia

La rimozione quotidiana della placca dentaria con spazzolino da denti e filo interdentale e periodiche sedute di igiene orale presso un dentista o un igienista a intervalli regolari, possono aiutare a prevenire la gengivite. I pazienti affetti da malattie sistemiche che predispongono alla gengivite richiedono più frequenti sedute di igiene orale presso un dentista (da ogni 2 settimane a 4 volte l’anno).Una buona igiene orale, associata o meno all’uso di collutori contenenti clorexidina o altri batteriostatici, controlla la gengivite semplice.E’ necessario effettuare un’ablazione del tartaro molto accurata e, se opportuno, rimodellare o sostituire le ricostruzioni debordanti. La gengiva in eccesso, se presente, può essere escissa.Per l’iperplasia gengivale determinata da un farmaco, l’escissione può fornire un beneficio solo provvisorio se si continua ad assumere il farmaco.I tumori della gravidanza vengono escissi e gli agenti irritanti locali, se presenti, vengono rimossi.Tali tumori tendono a recidivare se escissi prima del parto. Il trattamento della pericoronite consiste nella rimozione dei residui di cibo al di sotto del lembo gengivale, in lavaggi con acqua e, in particolare quando gli episodi recidivano, nell’estrazione.Se si sviluppa un’infezione grave, gli antibiotici possono essere somministrati dal giorno precedente l’avulsione e continuati durante la guarigione. Uno schema terapeutico abituale è la penicillina VK 500 mg PO q 6 h per 10 giorni (o per tre giorni dopo la regressione dell’infiammazione).

Per gli ascessi, di solito vengono effettuati un lemboparodontale e la rimozione del materiale necrotico dalla radice. Possono essere necessarie la terapia endodontica o l’estrazione.

Gengivite Ulcero-Necrotica Acuta

Bocca da trincea, infezione di Vincent, Fusospirochetosi

Infezione non contagiosa che si associa alla presenza di un batterio fusiforme e di una spirocheta, che di solito distrugge le papille interdentali e talvolta colpisce la gengiva marginale e quella aderente per diffusione diretta. Scarsa igiene orale, associata a stress fisici o emotivi, deficit alimentari, discrasie ematiche, malattie debilitanti e riposo insufficiente sono fattori predisponenti a questa affezione. Si verifica raramente nei non fumatori.

Sintomi e segni

L’esordio, in genere repentino, può essere accompagnato da malessere generale.I sintomi principali sono dolore acuto, sanguinamento gengivale, salivazione intensa e alito di odore fetido.Di solito, non si verifica febbre a meno che non sia presente un’infezione secondaria.Le ulcerazioni, limitate solitamente alla gengiva marginale e alle papille interdentali, hanno un caratteristico aspetto a scalino.Esse vengono ricoperte da una membrana grigiastra e sanguniano a seguito di lievi pressioni e irritazioni.Lesioni simili sulla mucosa buccale e sulle tonsille sono rare.Deglutire e parlare possono suscitare dolore.Spesso è presente linfadenopatia regionale.

Diagnosi e terapia

L’aspetto a scalino delle papille interdentali, la membrana interdentale grigiastra, il sanguinamento spontaneo, l’odore dell’alito e il dolore sono patognomonici.La diagnosi viene confermata dalla presenza di enormi quantità di forme fusospirochetali negli strisci su vetrino del materiale prelevato dalle lesioni.Quando vengono colpiti i tessuti tonsillari e faringei, è essenziale una diagnosi differenziale precoce con la difterite o con l’infezione che accompagna l’agranulocitosi.In tali casi, la diagnosi differenziale deve prendere in esame anche la faringite streptococcica o stafilococcica.

Il trattamento consiste in una delicata e accurata rimozione locale del materiale necrotico. Può essere utile usare uno spazzolino da denti morbido e un irrigatore a bassa pressione oppure risciacquare la bocca con soluzione fisiologica calda o con una soluzione di acqua ossigenata all’1,5% nei giorni immediatamente successivi alla prima rimozione del materiale necrotico dalle gengive. Nelle prime 24 h può essere necessario l’uso di analgesici. Il paziente deve evitare ogni tipo di irritazione (p.es., da fumo o da cibi bollenti o piccanti). Procedure fondamentali sono una maggiore igiene orale (che all’inizio deve essere molto delicata), un’alimentazione adeguata, un elevato apporto di liquidi e il riposo.Un miglioramento sensibile si riscontra di solito nell’arco di 24 h, dopo di che si può procedere a una rimozione più completa delle lesioni. Sebbene la fase acuta risponda bene agli antibiotici (p.es., da 250 a 500 mg di penicillina VK, 250 mg di eritromicina o 250 mg di una tetraciclina q 6 h), il loro uso è soltanto di rado necessario e andrà anzi evitato, a meno che non siano presenti febbre alta o segni clinici della diffusione dell’infezione. La distruzione del contorno gengivale che si realizza spesso nella fase acuta può talvolta rendere necessaria un’eventuale ricostruzione chirurgica.La perdita delle papille gengivali è generalmente definitiva.La recidiva è improbabile.

Stomatite da protesi

Dolore e infiammazione delle gengive al di sotto di protesi dentarie.

La stomatite da protesi può derivare dalla combinazione di infezioni da candida, protesi dentarie poco stabili, scarsa igiene ed eccessivo movimento della protesi, che tende a verificarsi quando la cresta alveolare mandibolare presenta un’altezza molto ridotta.Il trattamento consiste nel migliorare l’igiene del cavo orale e della protesi, ribasare la stessa o costruirne una nuova, rimuovere la protesi per lunghi periodi e assumere una terapia antifungina (sciacquare la bocca con la nistatina e tenere a bagno durante la notte la protesi in soluzioni di nistatina).Talvolta, è utile tenere a bagno la protesi in un detergente (p.es., ipoclorito di sodio diluito).

(ATTENZIONE: bagni frequenti con ipoclorito di sodio modificano il colore delle parti resinose di una protesi e una protesi parziale con parti metalliche non deve essere tenuta a bagno in esso: meglio scegliere i detergenti per le protesi attualmente in commercio).

E’ possibile utilizzare creme di nistatina da applicare sulla superficie della protesi a contatto con le mucose e somministrare pastiglie di clotrimazolo alla dose di 10 mg 5 volte/giorno.Può essere necessario assumere il ketoconazolo alla dose di 200 mg/giorno.Se l’infiammazione persiste, si dovrebbero escludere malattie sistemiche.Una nuova protesi migliora quasi sempre tutto.

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