Le complicanze emorragiche post operatorie e nuovi anticoagulanti orali

0
3095

I principali problemi degli anticoagulanti orali (Ao) “tradizionali” è la loro scarsa maneggevolezza, con una finestra terapeutica molto stretta, associata a una facile interazione con altri farmaci e alimenti.

L’impiego clinico di questi farmaci, infatti, non può prescindere da uno stretto monitoraggio della loro attività. Negli ultimi decenni, si è cercato di sviluppare molecole alternative ad acenocumarolo e warfarin, in modo da diminuirne effetti avversi e favorire l’indice terapeutico. L’Ao ideale dovrebbe avere farmacocinetica ed effetto anticoagulante altamente predicibili.
I “nuovi” anticoagulanti orali sono definiti “diretti” perché non sono più basati sull’inibizione della vitamina K, coenzima legato all’attivazione di alcuni dei principali fattori della coagulazione, ma associati ad azione diretta sulla cascata coagulativa. Da poco in clinica è così possibile vedere pazienti che assumono Ao inibitori diretti della trombina (dabigatran) o inibitori del fattore X attivato (rivaroxaban e apixaban), con conseguente inibizione della formazione di fibrina e quindi del coagulo ematico.

Una delle principali caratteristiche degli anticoagulanti orali diretti è loro corta emivita, con metabolismo prevalentemente renale. Un fattore importantissimo, in tal senso, è valutare il valore di clearance renale della creatinina del paziente, in base al quale cambia l’emivita del farmaco.
I vantaggi proposti nel loro impiego sono riconducibili a un margine terapeutico più ampio, quindi con conseguenti minor pericolo di interazione farmacologica e non necessità di monitoraggio quotidiano. Tra gli svantaggi vi è la necessità di due assunzioni giornaliere con il rischio di dimenticanze da parte del paziente, l’assenza di un antidoto, il costo e la controindicazione a un utilizzo nei pazienti con insufficienza renale severa. Si aggiunge la mancanza di studi su specifiche popolazioni di pazienti, come soggetti obesi o donne in gravidanza.

Se il rapporto internazionale normalizzato o Inr del giorno è l’indicatore d’elezione per il monitoraggio del paziente scoagulato con Ao classici, non si sa con esattezza quali test ematochimici possano avere la stessa utilità in riferimento ai nuovi anticoagulanti orali.
Gli studi riguardanti il management odontoiatrico, soprattutto in riferimento alle procedure di estrazione dentale, di questi pazienti sono molto pochi e non sono disponibili linee guida precise. Si raccomanda di non interrompere la terapia antitrombotica, preparandosi però alla corretta gestione delle complicanze legate al sanguinamento.
Infatti, i pazienti in terapia con tali farmaci sono a rischio di complicazioni emorragiche post-operatorie anche dopo procedure chirurgiche semplici, pertanto si suggerisce la gestione in ambienti protetti. Indispensabili rimangono l’organizzazione pre-operatoria dell’intervento, il controllo del sanguinamento tramite misure locali (sutura adeguata, tappi emostatici riassorbibili, impiego di acido tranexamico) e la pronta gestione di eventuali complicanze. La mancanza di un antidoto influisce ulteriormente sul bilancio del rischio.
L’introduzione nella pratica clinica degli Ao diretti ha aperto una serie di problematiche odontoiatriche tutt’altro che risolte, che studi clinici futuri cercheranno di dirimere.

Mingarro-de-León A, Chaveli-López B. Alternative to oral dicoumarin anticoagulants: Considerations in dental care. J Clin Exp Dent. 2013 1;5(5):e273-e278.

Per approfondimenti: nota AIFA sui nuovi anticoagulanti orali Eliquis, Pradaxa, Xarelto (11/09/2013)

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.