Le faccette senza preparazione tra limiti e false promesse

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Faccette: “no-prep” rappresentano una valida alternativa terapeutica o sono solo una soluzione commerciale? Di certo non è possibile una loro rimozione senza danneggiare lo smalto: è necessario in ogni caso l’utilizzo delle frese

Negli ultimi anni si è sentito parlare, e proporre come soluzione terapeutica, faccette su denti anteriori che non prevedono la preparazione della superficie dentale ma esclusivamente un loro “incollaggio” ai tessuti duri del dente mediante tecniche adesive smalto-dentinali.

Questa soluzione è stata valutata in modo discordante dagli odontoiatri: una parte della categoria l’ha accolta in modo favorevole, vedendoci un notevole risparmio dei tempi operativi necessari per terminare il piano di cura e una semplificazione delle procedure operative in grado, anche senza un’adeguata curva di apprendimento, di utilizzare le faccette per il recupero estetico del gruppo frontale. Gli operatori più esperti e dedicati all’odontoiatria restaurativa invece hanno da subito preso in considerazione con cautela questa soluzione e nel corso del tempo ne hanno evidenziato i limiti e i problemi.

Le indicazioni
L’utilizzo delle faccette ha diverse indicazioni che vanno dal “mascheramento” di importanti discromie dentali resistenti allo sbiancamento alla correzione di difetti di forma. In particolare i difetti dei denti frontali possono essere di eccesso oppure di difetto di tessuto dentale in senso vestibolare e incisale.
Nei pazienti parodontali con perdita di attacco si evidenzia spesso uno spazio vuoto (prima occupato dalla gengiva) al di sotto del punto di contatto dentale con la formazione dei tipici triangoli “neri” interdentali che, pur non essendo un difetto in “minus” degli elementi dentali, sono aree non occupate da tessuto (dentale o gengivale) e quindi inestetiche. I principi dell’odontoiatria conservativa indicano dei precisi disegni di preparazione per correggere tali difetti e si parla di tecnica sottrattiva nel caso di eccesso dentale, che va incontro a riduzione e successiva rimodellazione del profilo dentale attraverso il confezionamento di faccette.

Per contro, parleremo di tecnica additiva nel caso di un “minus” di tessuto dentale da riempire attraverso le faccette stesse.
Già da queste poche righe si può capire che un trattamento con le faccette non si può improvvisare ma richiede un’attenta valutazione (ed eventuale correzione) in fase pre e intra operatoria al fine di stabilire una gradevole estetica del sorriso e soddisfare le aspettative che il paziente ha riposto nel nostro operato.
Le faccette “no prep” additive hanno quindi, eventualmente, delle indicazioni molto precise e un ristretto numero di casi clinici ove trovano applicazione e nella fattispecie ogni qual volta esiste la necessità di incrementare i volumi dentali vestibolari e incisali, ed eventualmente interprossimali, deficitari. Questa è l’unica indicazione delle faccette additive che, indipendentemente dal fatto che prevedono un’apposizione di materiale costituente, richiedono comunque una delimitazione dei margini periferici di chiusura e un leggero passaggio di fresa sulla superficie ricevente la faccetta.

I limiti di adesione delle “no prep”
Il termine “no prep”, utilizzato per indicare una tecnica additiva di confezionamento delle faccette, cela però al suo interno un errore procedurale da non trascurare. Lo smalto dentale non preparato (non fresato) rimane ricoperto da uno strato di pochi micron di tessuto non organizzato in prismi e chiamato aprismatico il quale, dopo mordenzatura con acido ortofosforico 37%-40%, non mostra un pattern di mordenzatura, ben rappresentato come invece evidenzia lo smalto prismatico sottostante sottoposto a tale trattamento acido. La conseguenza è quella che lo smalto aprismatico mordenzato offre meno ritenzione micromeccanica (interlocking smalto-resina) nei confronti della resina composita da cementazione e quindi aumentando il rischio di perdita di intima adesione della faccetta nel tempo.

Tale problema è conosciuto in odontoiatria adesiva da parecchio tempo, ad esempio nelle procedure di sigillatura dei solchi e delle fossette dove, per rimuovere chimicamente lo smalto aprismatico senza l’ausilio degli strumenti rotanti, è necessario lasciare agire l’acido ortofosforico per un lungo periodo di tempo (tra 90 e 120 secondi e mai inferiore ai 60 secondi) al fine di rimuovere tutto il rivestimento aprismatico, esporre i prismi sottostanti e quindi mordenzarli. La mordenzatura acida dei prismi dello smalto produce i tipici pattern di mordenzatura dello smalto, descritti da Silverstone nel 1975, in grado di fornire una tenace ritenzione meccanica alla resina fluida bonding e alla resina composita o sigillante sovrastante.

Da quanto sopra detto si può trarre una prima considerazione sulla manipolazione delle faccette “no prep”, nel senso che l’operatore che propone tale soluzione deve anche possedere delle conoscenze approfondite sulle tecniche adesive smalto-dentinali, in quanto il trattamento dello smalto non preparato (non fresato) non può e non deve essere uguale a quello che ha visto il passaggio della fresa.

Faccette “no prep” e false promesse
Prima di evidenziare quali sono gli altri limiti delle faccette “no prep” sarebbe giusto fare una piccola osservazione che nasce dalla visione di messaggi commerciali diffusi da alcuni colleghi o centri odontoiatrici sulla procedura “no prep”. I messaggi diffusi sono quelli di un ripristino estetico del sorriso senza “intaccare” i denti del paziente, senza necessità di fare l’anestesia e con la falsa promessa di poter, un giorno, rimuovere le faccette incollate ed esporre nuovamente il dente del paziente che, non essendo stato preparato, rimane integro al di sotto.

Queste affermazioni provengono da persone con scarsa professionalità e che fornisco al paziente non una soluzione terapeutica bensì un inganno.
Chiunque ha una formazione seria e mediamente approfondita di odontoiatria adesiva è perfettamente a conoscenza che un manufatto fissato con tecniche di cementazione adesiva non si può rimuovere facilmente con un’azione meccanica (ex leva corone) e nel migliore dei casi della resina composita rimane ancorata alla superficie dello smalto (frattura coesiva nel composito) e richiede l’azione di un fresa per la sua rimozione. In linea generale un manufatto fissato con tecniche adesive ai tessuti dentali richiede, per la sua rimozione, un’azione mediante una fresa e qualsiasi odontoiatra ne è a conoscenza praticando, nella sua routine lavorativa, la rimozione e sostituzione di restauri adesivi in composito. Ora, l’idea di rimuovere una faccetta con una fresa diamantata, particolarmente aggressiva, e non intaccare lo smalto sottostante è abbastanza inverosimile per non dire impossibile.

Tale aspetto è ben conosciuto dagli ortodontisti che nel rimuovere i brackets ortodontici, o meglio il composito che rimane in piccola porzione adeso alla superficie del dente, devono ricorrere all’azione degli strumenti rotanti che inevitabilmente intaccano lo smalto al di sotto, anche se per pochi millimetri di superficie.
Si può immaginare cosa possa succedere nel fresare tutta la superficie vestibolare ed interprossimale di un dente frontale per rimuovere una faccetta.
L’approccio “no prep”, accompagnato dai messaggi commerciali sopra richiamati, non è rispettoso verso il paziente e sicuramente non fa onore all’odontoiatria dove, troppo spesso, si assiste alla nascita di qualche idea terapeutica improvvisata “ nella notte” senza alcun fondamento di evidenza scientifica e di follow up a lungo termine.

Se l’intenzione è di proporre una procedura “no prep” occorre informare il paziente dei limiti di questa strategia e soprattutto informarlo che l’eventuale rimozione delle faccette comporterà, inevitabilmente, un danno operato dalla fresa allo smalto dei suoi denti. Le faccette “no prep” non si possono rimuovere facilmente dai denti ed esporre nuovamente, e in modo integro, la superficie dentale sottostante.

Altri limiti delle “no prep”
Consideriamo ora quali sono gli altri limiti clinici delle faccette “no prep” oltre al furbesco modo di proporle operato da alcune strutture odontoiatriche.
Si è detto che questi manufatti trovano indicazioni solo per tecniche additive ma è chiaro che un dente, anche se deficitario in termini di volume di tessuto, mantiene una giusta proporzione a livello della giunzione smalto-cemento e quindi il profilo emergente della corona clinica sarà comunque anatomicamente corretto, così come corretto sarà il rapporto con i tessuti parodontali marginali. Apporre del materiale, in questo caso la faccetta, in prossimità della giunzione smalto-cemento o comunque in prossimità del solco gengivale libero, provoca inevitabilmente un sovracontorno dentale verticale con le relative conseguenze che vanno dalla facile ritenzione di placca all’infiammazione gengivale, fino ai casi estremi di perdita di attacco parodontale.

Spesso l’osservazione di casi clinici “no prep” evidenzia, all’occhio dell’operatore esperto ed attento, delle faccette esageratamente voluminose a livello cervicale, con un profilo emergente dalla gengiva non naturale e, per dire il vero, poco gradevole anche dal punto di visto estetico. Tra gli aspetti sicuramente più sfavorevoli della soluzione “no prep” si ritrova quello dell’assenza di un margine di chiusura tra il manufatto e lo smalto dentale.

Sicuramente uno degli obiettivi della moderna odontoiatria restaurativa è quello di preservare il più possibile lo spessore di smalto ed evitare preparazioni che si estendono sulla dentina perché, come noto, la forza di adesione (e anche la predicibilità del legame adesivo) allo smalto è la migliore che si può ottenere.
Tranne che in quelle (rare) situazioni sottrattive dove è necessaria un’importante asportazione di tessuto dentale, l’asportazione di smalto per la preparazione di faccette nei settori anteriori è davvero minima e si parla di qualche decimo di millimetro (circa 0.7-0.8 decimi di millimetro) per le superfici vestibolari e di 1 millimetro o poco più nella riduzione incisale.

Perifericamente al dente, nelle zone interprossimali e cervicali, l’area occupata dal manufatto è delimitata da una linea di fine preparazione con un disegno a chamfer e, generalmente, una fine preparazione netta a 90° sul margine incisale, che viene ricoperto per aumentare la resistenza del manufatto. Un contorno di fine preparazione permette sicuramente un alloggiamento preciso del manufatto ed evita, durante la cementazione adesiva, che il composito da cementazione vada a occupare o sporcare le superfici periferiche. Il composito da cementazione rimane quindi confinato all’area di passaggio tra il manufatto e la fine preparazione e occupa uno spessore di un centinaio di micron circa.

La procedura “no prep” non può garantire una condizione come quella sopradescritta e quindi, spesso, quello che si ottiene è un debordo di resina composita da cementazione perifericamente alla faccetta non essendoci una linea fine preparazione.
Ancora peggiore appare la situazione se l’area periferica al manufatto non è stata trattata con procedure adesive capaci di legare il composito da cementazione. Gli effetti sfavorevoli non si osservano nell’immediato ma si rendono manifesti a distanza di qualche anno quando il composito debordato perifericamente al manufatto evidenzia, per limite intrinseco al materiale composito, delle discolorazioni o pigmentazioni particolarmente evidenti e inestetiche soprattutto se messe a fianco di un manufatto, generalmente ceramico, come la faccetta.

Ancora, soprattutto se la superficie periferica alla faccetta non è stata preparata da procedure adesive, come già detto, le discolorazioni e pigmentazioni possono essere non solo superficiali ma anche profonde nell’interfaccia tra smalto e composito da cementazione, rendendo impossibile la loro rimozione con azione di refurbishing marginale alla poltrona.
In alcuni casi queste discolorazioni profonde si trasformano in zone d’infiltrazione marginale a rischio di sviluppo di carie secondaria per ritenzione di placca batterica.
L’assenza dei margini di chiusura impedisce inoltre che l’interfaccia sia ispezionabile ai controlli da parte dell’odontoiatra e dell’igienista dentale.

Conclusioni
Da queste poche righe si può comprendere come la procedura di confezionamento delle faccette “no prep” sia del tutto empirica, evidenziando problemi riguardo la longevità e il successo clinico dei manufatti.
Occorre ricordare che il successo di un intervento estetico, come può essere quello delle faccette, si valuta non solo nella gradevolezza del sorriso nell’immediato (cosa peraltro che le faccette “no prep” non garantiscono) ma in particolar modo dal mantenimento delle caratteristiche estetiche nel tempo, in primo luogo legato all’assenza di discolo razioni marginali non controllabili ed eliminabili.

Bibliografia essenziale
1. Burke T. Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of preparation in dentin: a literature review. J Esth Rest Dent 2012; 24: 257-265.
2. Silverstone LM, Saxton CA et al. Variations in the pattern of acid etching of human enamel examined by SEM.

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