LE MALATTIE DEI DENTI E DEL CAVO ORALE

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Introduzione
Terapia odontoiatrica in pazienti affetti da malattie sistemiche
Reperti orali nelle malattie sistemiche
Modificazioni del cavo orale nell’anziano.

Un dentista deve consultare un medico quando sospetta una malattia sistemica, quando deve valutare se una persona può essere sottoposta ad anestesia generale o a grossi interventi chirurgici del cavo orale, oppure quando deve fronteggiare un’emergenza in uno studio dentistico.

Un medico deve consultare un dentista quando un bambino presenta una crescita anomala che si manifesta con una facies caratteristica, un ritardo dell’eruzione dentaria, oppure evidenti malformazioni o disallineamento dei denti, ma anche quando un paziente presenta una labioschisi o una palatoschisi, una frattura dei mascellari, una neoplasia del cavo orale oppure una tumefazione del collo di recente scoperta. Uno specialista esperto in protesi maxillofacciali può aiutare a migliorare o compensare alterazioni congenite o acquisite del viso o del cavo orale. Altre situazioni che richiedono un consulto con un dentista comprendono il dolore facciale a eziologia ignota, il rigonfiamento inspiegato o la cellulite del collo, che può aver origine da un dente infetto e l’infezione dello spazio parafaringeo, che può aver origine da un ascesso di un dente posteriore dell’arcata inferiore. Nella febbre di origine sconosciuta (Fever of Undetermined Origin, FUO) o in un’infezione sistemica a eziologia non ovvia, si deve prendere in considerazione un focus di batteriemia a partenza dalla cavità orale.

Un consulto medico-dentistico può essere necessario per identificare cause ignote di dolore al viso, alla testa e al collo, p. es., malocclusione, protesi dentarie poco stabili, disfunzioni temporomandibolari (dette anche dell’articolazione temporomandibolare), arterite a cellule giganti (temporale), masticazione unilaterale, spasmo dei muscoli masticatori (v. Sindrome del dolore miofasciale nel Cap. 108), presenza di cavità non diagnosticate nei mascellari e nevralgia del trigemino. Il dolore riferito all’orecchio può trarre origine da un lembo gengivale infiammato intorno a un terzo molare mandibolare parzialmente erotto o dalla parte posteriore della lingua nella nevralgia del glossofaringeo. Viceversa, il dolore alla percussione di vari denti mascellari può originare da malattie del naso o dei seni paranasali adiacenti agli apici radicolari. Il torpore o le parestesie del viso possono essere dovute a una neoplasia dei seni paranasali o del nasofaringe, a un accidente vascolare, a metastasi al troncoencefalo o a sclerosi multipla. Tuttavia, la parestesia colpisce più comunemente il labbro inferiore, di solito quando l’avulsione di un molare mandibolare determina un danno al nervo alveolare inferiore. Raramente, essa è indice di una neoplasia del cavo orale.

Un’alterazione del cavo orale o dei denti, così come le malattie sistemiche, possono determinare una perdita di peso involontaria. Per esempio, una persona può non essere in grado di masticare bene il cibo a causa del numero esiguo, della perdita o del dolore dei denti, di protesi dentarie poco stabili, di stomatite (v. Cap. 105), di una disfunzione temporomandibolare(v. Cap. 108) o dell’affaticamento dei muscoli masticatori. Quest’ultimo può essere causato, nelle persone giovani, da una malattia muscolare o neuromuscolare congenita o da una cattiva circolazione nella muscolatura masticatoria (claudicatio della mascella) o, nelle persone anziane, da protesi dentarie che presentano un’occlusione non corretta.

Terapia odontoiatrica in pazienti affetti da malattie sistemiche

Tutti dovrebbero effettuare una corretta igiene orale come misura preventiva della carie e della gengivite e sottoporsi a ricostruzione dei denti, in caso di carie. Le infezioni possono manifestarsi dopo cure odontoiatriche, quali avulsioni dentarie, in particolare di denti interessati da un ascesso o dalla malattia parodontale. La batteriemia può insorgere anche successivamente alla preparazione delle superfici dentarie per una corona protesica. I batteri causano la carie, che può determinare la morte della polpa dentaria e la formazione di un ascesso. Se un dente interessato da un ascesso non viene estratto (per permettere il drenaggio), l’infezione si diffonde (v. Pulpite nel Cap. 106) e può causare la morte. Ai pazienti più soggetti alle infezioni a causa delle loro condizioni di salute, deve essere somministrata una terapia antibiotica mirata prima di un trattamento parodontale, compresa la profilassi sistematica e l’ablazione del tartaro (rimozione del calcolo dentario), prima della chirurgia orale e della terapia del canale radicolare.

Farmaci: diversi farmaci, come i corticosteroidi, i farmaci immunosoppressori e antineoplastici, inibiscono la normale infiammazione necessaria per la guarigione. Quindi, in seguito a cure odontoiatriche, possono verificarsi emorragia, ritardo della guarigione, infezione locale e anche setticemia. Se è possibile, tali cure devono essere effettuate prima della somministrazione di questi farmaci, tenendo conto del tempo necessario per la guarigione.

Malattie ematologiche: nelle persone con alterazioni della coagulazione, si dovrà procedere a ricostruire i denti cariati per evitare successive estrazioni. La preparazione della cavità prima dell’otturazione di un dente è quasi sempre una tecnica che non comporta perdita di sangue, ma un sanguinamento minimo da una qualsiasi lacerazione gengivale viene ben controllato con la sola pressione. Tuttavia, negli emofiliaci e nelle persone affette da malattie correlate, il fattore VIII o qualsiasi altro fattore mancante deve essere somministrato prima, durante e dopo un’avulsione per evitare un sanguinamento postestrattivo massivo. È preferibile effettuare questa chirurgia orale in ambito ospedaliero in consulenza con un ematologo. Le persone con alterazioni congenite della coagulazione devono essere frequentemente controllate da un dentista, nel corso di tutta la vita, e ricorrere a misure preventive, quali fluoro per via topica e sigillanti plastici, per evitare le estrazioni.

Nei pazienti affetti da forme acute di leucemia, trombocitopenia o epatite è necessario rinviare le avulsioni fino al miglioramento e alla stabilizzazione della malattia. In pazienti affetti da policitemia vera o macroglobulinemia, alterazioni delle piastrine, gravi malattie epatiche con diminuzione dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti o con aumento dell’attività fibrinolitica, si può verificare un sanguinamento spontaneo dalla gengiva o un’emorragia prolungata dopo un’estrazione o dopo cure parodontali. I pazienti che assumono aspirina devono interrompere il farmaco 1 settimana prima di questo tipo di intervento odontoiatrico e non devono assumere di nuovo il farmaco fino alla completa guarigione. Il dosaggio di un farmaco anticoagulante può dover essere ridotto prima dell’estrazione di un dente. Nei pazienti affetti da leucemia o da agranulocitosi, si può verificare un’infezione dopo l’avulsione, nonostante la terapia antibiotica.

Nelle persone in emodialisi, le cure odontoiatriche devono essere effettuate, se possibile, il giorno dopo la dialisi quando è scomparso l’effetto della somministrazione dell’eparina. L’uso di farmaci che possono essere nefrotossici deve essere ridotto al minimo.

Malattie cardiovascolari: se possibile, dopo un infarto del miocardio è necessario rinviare ogni trattamento odontoiatrico per 3 mesi. I pazienti affetti da malattie polmonari o cardiache che necessitino di cure odontoiatriche in anestesia inalatoria devono essere trattati in ambiente ospedaliero. I pazienti con un prolasso mitralico, una malattia cardiaca reumatica o congenita oppure con una protesi valvolare cardiaca sono maggiormente predisposti alle endocarditi batteriche, come anche quelli con malattie cardiache congenite o dei grossi vasi, devono assumere tutti amoxicillina per via orale alla dose di 2,0 g o di 50 mg/ kg se bambini, 1 ora prima di effettuare l’avulsione di un dente, l’ablazione del tartaro, l’implantologia orale, l’apicectomia, la chirurgia parodontale e la levigatura radicolare, che possono tutte determinare batteriemia. Tali pazienti devono anche assumere antibiotici prima di iniziare a posizionare le bande ortodontiche, quando devono effettuare una seduta di igiene orale profilattica con probabile sanguinamento e prima di iniezioni intralegamentose di anestetico locale. La clindamicina deve essere presa in considerazione per i pazienti allergici alla penicillina.

In alcuni pazienti affetti da malattie cardiovascolari, l’adrenalina, usata come vasocostrittore per aumentare la durata dell’effetto degli anestetici locali, può determinare aritmie o ischemia oppure aggravare l’ipertensione. Spesso, il suo uso può essere evitato. Gli apparecchi elettrici, come il cauterio, il tester della polpa o il trapano, possono interferire con i pacemaker. I pazienti affetti da insufficienza cardiaca possono non essere in grado di tollerare la posizione orizzontale di una poltrona odontoiatrica e quelli che assumono farmaci antiipertensivi possono manifestare ipotensione ortostatica quando si alzano.

Cancro: alcuni farmaci antineoplastici (p. es., doxorubicina, 5-fluorouracile, bleomicina, dactinomicina, citosina arabinoside, metotrexate) causano stomatite, la cui gravità dipende in genere dal grado della malattia parodontale presente. Prima di iniziare la terapia con questi farmaci, un paziente affetto da cancro deve effettuare un’ablazione del tartaro (calcolo dentario). Migliorare la salute del tessuto parodontale (p. es., con un corretto spazzolamento dei denti e con un corretto utilizzo del filo interdentale) può ridurre il sanguinamento gengivale, la desquamazione tissutale, il dolore del cavo orale, la conseguente scarsa assunzione di cibo e la probabilità di stomatite.

Prima di iniziare la radioterapia della regione orale, i pazienti devono sottoporsi a qualsiasi intervento di chirurgia orale, al trattamento parodontale e alle ricostruzioni dentarie, ritenute indispensabili, tenendo conto del tempo necessario per la guarigione. È opportuno applicare sigillanti e fluoro per via topica, poiché la xerostomia secondaria all’irradiazione e alla distruzione delle ghiandole salivari favorisce la carie. L’estrazione di denti da tessuti irradiati è generalmente seguita da osteoradionecrosi dei mascellari, una complicanza catastrofica (v. Cap. 292). Perciò conviene evitare, se possibile, l’avulsione eseguendo ricostruzioni dei denti, legature dentali o terapia del canale radicolare. Tali pazienti devono effettuare per tutta la vita un’accurata igiene orale. Essi devono utilizzare un gel e colluttori al fluoro, ogni giorno, (dopo aver rimosso le protesi parziali) ed essere visitati dal dentista regolarmente, poiché la carie si sviluppa rapidamente nei pazienti irradiati. La lidocaina può permettere al paziente con tessuti orali sensibili di spazzolare i denti e passare il filo interdentale. È probabile che i tessuti irradiati sotto le protesi si alterino, così queste devono essere controllate e adattate ogni volta che si avverte qualche fastidio. I pazienti irradiati possono sviluppare mucosite e ipogeusia, ma anche trisma dovuto alla fibrosi dei muscoli masticatori. Il trisma può essere ridotto al minimo con gli esercizi, quali aprire e chiudere completamente la bocca per 20 volte tre o quattro volte al giorno.

L’estrazione di un dente adiacente a un carcinoma della gengiva, del palato o dei seni paranasali facilita l’invasione dell’alveolo dentario da parte della neoplasia. Perciò, l’avulsione deve essere eseguita soltanto nel corso di un trattamento definitivo.

Immunosoppressione: le persone con sistema immunitario compromesso per malattie congenite o per AIDS, per farmaci immunosoppressori o per chemioterapia, sono soggette a gravi infezioni mucose e parodontali da Candida sp, Herpesvirus o batteri. Le infezioni possono essere accompagnate da emorragia, ritardo nella guarigione e setticemia. Dopo diversi anni di immunosoppressione, possono svilupparsi leucoplachia orale, displasia mucosa o una neoplasia, spesso localizzate nel cavo orale. L’ingrossamento bilaterale della ghiandola parotide può essere un segno di esordio di AIDS (v. Cap. 163). Le persone affette da AIDS possono sviluppare il sarcoma di Kaposi, la leucoplachia villosa, la candidosi, le ulcere aftose, la malattia parodontale progressiva e il linfoma non-Hodgkin. Si pensa che l’AIDS possa essere trasmesso dal bacio profondo tra due partner, che presentano entrambi sanguinamento gengivale, determinando l’infezione per contaminazione della saliva da parte del sangue e per penetrazione del sangue infettato nella gengiva infiammata.

Malattie endocrine: di solito, le cure odontoiatriche devono essere rinviate fino a quando la malattia è ben controllata; per esempio, le persone affette da ipertiroidismo possono presentare tachicardia e ansia eccessiva. Un’eccezione è rappresentata dai pazienti affetti da diabete poco controllato, per i quali il miglioramento dell’igiene orale è vitale. Tali pazienti sono soggetti alla malattia parodontale e alla xerostomia. Anche nei diabetici ben controllati, le infezioni orali devono essere trattate con sollecitudine. Quando l’assunzione di cibo è limitata a causa del dolore dopo la chirurgia orale, nei diabetici può essere necessario modificare il dosaggio dell’insulina e la dieta o effettuare una terapia con fluidi EV. Le estrazioni, le ricostruzioni dentarie e la chirurgia parodontale non devono essere effettuate in entrambi i lati della bocca nella stessa seduta, per evitare interferenze con l’assunzione di cibo.

Nei pazienti affetti da insufficienza adrenocorticale può essere necessario somministrare i corticosteroidi durante cure odontoiatriche importanti e le persone che assumono terapia con corticosteroidi a basse dosi possono aver bisogno di raddoppiare la dose il giorno dell’appuntamento con il dentista. Le persone affette dalla sindrome di Cushing o che assumono corticosteroidi possono presentare perdita di osso alveolare, ritardo nella guarigione delle ferite e aumento della fragilità capillare.

Malattie neurologiche: le persone con paralisi di Bell mancano della naturale azione detergente delle labbra e delle guance sulle superfici dei denti del lato interessato, che determina carie unilaterali a meno che l’igiene orale non sia scrupolosa e il trattamento con il fluoro e con i sigillanti non venga ripetuto. Le persone con malattie convulsive devono avere piccoli apparecchi dentari non rimovibili che non possano essere ingoiati o inalati. Le persone con indebolimento o tremore apprezzabile degli arti superiori e alcuni pazienti affetti da artrite degli arti superiori non riescono a mantenere un’igiene orale ottimale, a meno che chi si prende cura di loro non sia molto scrupoloso. Di conseguenza, una febbre inspiegata può riconoscere un’eziologia orale.

Le persone affette da apnea ostruttiva nel sonno possono spesso trarre beneficio da un apparecchio dentario rimovibile, che posizioni la mandibola in avanti in modo tale che la lingua non possa bloccare le vie aeree (v. Cap. 173).

Allergie: le persone allergiche possono, nonostante l’anamnesi, assumere un antibiotico, un anestetico locale o altri farmaci dannosi durante il trattamento odontoiatrico.

Malattie gastrointestinali: poiché le varietà di Helicobacter pylori isolate nella saliva e nella placca dentaria sono di solito uguali a quelle isolate nello stomaco, il cavo orale può essere una fonte di reinfezione.

Malattie ortopediche: le persone portatrici di protesi articolari, in particolare durante i primi 2 anni successivi all’intervento, possono essere a rischio di infezione dell’articolazione dopo avulsioni o terapia del canale radicolare. È consigliabile effettuare una profilassi con antibiotici.

Ostetricia: le donne in gravidanza affette da malattia parodontale grave hanno maggiore probabilità di partorire pre-termine neonati di basso peso alla nascita. Non è noto se sia possibile prevenire ciò trattando le malattie orali durante la gravidanza.

Reperti orali nelle malattie sistemiche

Sebbene le alterazioni del gusto possano avere origine psichiatrica, devono essere sempre ricercate cause locali. Un sapore amaro può essere indice di pus che origina da un ascesso parodontale o alveolare; un sapore salato può derivare da un sanguinamento o dal gemizio di liquido tissutale al di sotto di protesi dentarie poco stabili oppure da tessuti parodontali infiammati all’interno del cavo orale, che normalmente è assai povero di Na. Un sapore acido può essere causato da una reazione elettrolitica tra otturazioni adiacenti eseguite con metalli diversi. I sintomi scompaiono quando vengono eliminati questi disturbi dentari. Le persone che assumono composti a base di oro come terapia dell’AR possono riferire un sapore metallico, che può essere un sintomo di esordio della stomatite. Uno spiacevole sapore dolce può essere indice del carcinoma a piccole cellule del polmone.

La più grave xerostomia (secchezza della bocca) si verifica nella sindrome di Sjögren (v. Cap. 50) e può anche essere causata da certi farmaci, in particolare i diuretici e gli anticolinergici, dalle malattie delle ghiandole salivari, dalla disidratazione o dalla respirazione orale. Se possibile, la somministrazione di un farmaco che determina xerostomia prima di andare a letto può alleviare i sintomi durante il giorno, poiché il paziente non si accorge della secchezza durante il sonno. Poiché la xerostomia può ostacolare il necessario scioglimento delle compresse sublinguali di nitroglicerina, alcune gocce di acqua devono essere sorseggiate prima di assumere il farmaco. La secchezza orale si verifica anche nella sindrome di Eaton-Lambert (una malattia rara dovuta al cancro), nella quale il rilascio di acetilcolina è diminuito nelle terminazioni nervose dei muscoli scheletrici e delle ghiandole salivari. Una carie apprezzabile dei denti è frequente tra le persone affette da xerostomia, quali i pazienti con diabete poco controllato, a causa del ridotto flusso della saliva. Poiché la saliva aiuta la ritenzione della protesi, lamentarsi di protesi dentarie poco stabili può essere indice di xerostomia, ma anche di anomalie dell’osso che si verificano nell’acromegalia, nel morbo di Paget o in un tumore dei mascellari.

La xerostomia interferisce con il linguaggio e la deglutizione, causa alito fetido e, dal momento che la riduzione del flusso salivare non porta via per lungo tempo i batteri, rende difficile mantenere l’igiene orale. I pazienti affetti da xerostomia devono evitare i decongestionanti e gli antiistaminici e prestare maggiore attenzione all’igiene orale. Può essere utile sorseggiare spesso liquidi senza zucchero, masticare gomme che contengono xilitolo e utilizzare un sostituto della saliva che contenga carbossimetilcellulosa come un colluttorio ma anche le compresse di pilocarpina da 5- mg tid (dopo aver escluso controindicazioni oftalmiche e cardiorespiratorie).

Le asimmetrie del volto lievi sono comuni a tutti i pazienti e possono derivare dalla masticazione prevalente da un lato, che produce un ingrossamento unilaterale dei muscoli masticatori, da differenze nel profilo delle arcate dentarie o nell’angolazione dei denti di un lato rispetto a quelli dell’altro lato, oppure da tutti questi elementi. Le asimmetrie del volto gravi si verificano in soggetti con lipodistrofia, emiatrofia o emiipertrofia del volto o con assenza congenita dei condili della mandibola. Il trauma psicologico legato a una grave malformazione del volto deve indurre lo specialista a informare il paziente riguardo un eventuale intervento chirurgico facciale.

I bambini con deformità craniofacciali congenite spesso presentano difetti del setto del cuore o trasposizione dei grossi vasi. Anomalie occlusali spesso si sviluppano nelle persone che presentano alterazioni scheletriche craniofacciali. Le persone affette da discinesia orofacciale, talvolta associata a discinesia tardiva, possono trarre beneficio dalla correzione delle relazioni dei mascellari, anche se la malocclusione è dovuta a protesi totali poco stabili. In questi casi, si deve prendere in considerazione il rifacimento delle protesi.

I denti, una volta formati, non vengono mai rimodellati da forze sistemiche, ma soltanto da quelle locali. Pertanto l’esaminatore può osservare alterazioni nella forma, nella calcificazione o nel colore dei denti (v. Cap. 106), in seguito a esantemi infantili, alterazioni dello sviluppo o endocrinopatie. L’ipopituitarismo o l’ipotiroidismo possono ritardare l’eruzione dei denti.

Le carie molto destruenti dei denti decidui sono spesso indice del contatto prolungato dei denti con preparati alimentari zuccherati per neonati, probabilmente durante il sonno (“carie da biberon”). Un eccipiente metabolizzabile a base di zuccheri non deve essere utilizzato per i farmaci orali somministrati regolarmente ai bambini, per ridurre al minimo l’incidenza di carie. Lo sviluppo di carie molto destruenti dopo l’infanzia può essere indice dell’uso regolare di marijuana, che è spesso accompagnato da un insaziabile desiderio di dolci e da una scarsa igiene orale. I bambini autistici sono golosi di dolci e hanno una scarsa igiene orale; presentano quindi carie molto destruenti. Le carie del colletto, in particolare quando l’area è di colore marrone scuro, fanno sospettare l’uso del tabacco da fiuto (tabacco non fumato).

Raramente, l’assenza della carie o una piccola carie dei denti indica intolleranza ereditaria al fruttosio, caratterizzata da un’avversione per i dolci. I denti decidui caduti possono essere analizzati per valutare il contenuto di piombo negli studi epidemiologici sull’avvelenamento da piombo.

Il colore dei tessuti molli può indicare la presenza di anemia, policitemia, cianosi o ittero. Un esaminatore ricerca sia un’infiammazione generalizzata (stomatite) sia aree localizzate di infiammazione e di ulcerazione, di petecchie o di ispessimenti. Le aree pigmentate di colore scuro possono essere una caratteristica razziale o semplicemente dei nevi pigmentati oppure possono essere indice del morbo di Addison o, assai di rado, del melanoma, in particolare se localizzate sulla gengiva o sul palato. Le lesioni violacee del sarcoma di Kaposi sono un comune reperto nel cavo orale nei pazienti affetti da AIDS.

Lo sviluppo di aree lichenoidi cheratinizzate nella mucosa orale di chi riceve un trapianto di organo può essere il primo segno della malattia del trapianto-contro-l’ospite. Le petecchie palatali possono derivare dalla mononucleosi infettiva, dall’endocardite, dalla discrasia ematica o dal sesso orale. L’infiammazione acuta dell’ugola può verificarsi nell’epiglottite acuta, una condizione potenzialmente mortale.

Le malattie neurologiche possono presentare segni orali. Per esempio, se il palato molle non si solleva quando una persona dice “ah”, il paziente può essere un suonatore di strumenti a fiato che presenta la “perdita della tenuta” (cioè, una paralisi temporanea del palato molle) o può presentare una patologia che colpisce il nervo glossofaringeo, spesso nel tratto in cui esce dalla base del cranio. Le fascicolazioni della lingua si verificano nella paralisi bulbare progressiva.

Le infezioni locali e sistemiche possono avere un’origine orale. Per esempio, l’inalazione di frammenti di denti o di otturazioni può determinare un ascesso polmonare, mentre le persone che utilizzano la saliva per sciogliere droghe prima di iniettarsele EV possono disseminare nel circolo sistemico una batteriemia orale.

Modificazioni del cavo orale nell’anziano

Con l’avanzare dell’età, si verificano delle modificazioni dei tessuti orali. A riposo la secrezione salivare diminuisce, talvolta esacerbata dai farmaci, sebbene il flusso salivare stimolato dal pasto sia di solito sufficiente per formare un bolo. Le cuspidi appiattite dei denti consumati e l’indebolimento dei muscoli masticatori possono rendere faticosa la masticazione, a danno dell’assunzione di cibo. La perdita di osso dei mascellari (in particolare della porzione alveolare), la secchezza della bocca, l’assottigliamento della mucosa orale e l’alterato coordinamento delle labbra, delle guance e dei movimenti della lingua possono rendere progressivamente più difficoltosa la ritenzione della protesi. Inoltre, le papille gustative diventano meno sensibili, così che gli anziani tendono ad abbondare con i condimenti, in particolare con il sale (che è deleterio per molti di essi) oppure tendono ad assumere cibi molto caldi per aumentare il gusto, talvolta scottando la mucosa orale spesso atrofica. Nell’anziano, la recessione gengivale espone la radice dentaria adiacente alla corona, rendendo frequente la carie della radice.

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