Lembo singolo posizionato coronalmente in chirurgia parodontale ricostruttiva

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odontoiatra.it, chirurgia parodontale ricostruttiva
odontoiatra.it, chirurgia parodontale ricostruttiva

Introduzione

Nelle sue diverse componenti chirurgiche e odontoiatriche
l’estetica ha negli ultimi anni coinvolto e influito notevolmente sulla mentalità dell’odontoiatra, per il quale il bel sorriso è stato associato alla salute orale e al successo professionale, rischiando di trascurare le patologie eventualmente presenti. Anche il paziente ha contribuito a questo cambiamento d’atteggiamento richiedendo, a volte forzatamente, una fase terapeutica prettamente estetica. L’odontoiatria è così bersagliata da numerosi input a partire dai mass media per finire alle case produttrici di materiali, tutti concentrati sullo slogan “il bello è sano, il sorriso è successo”. Purtroppo non sempre esiste questa corrispondenza tra l’armonia estetica e lo stato di salute. A conferma di ciò basti osservare come, in ambito parodontale, a una papilla interdentale esteticamente corretta possa corrispondere una profondità di tasca (PPD) patologica. Da qui il dilemma: “se opero perdo attacco e causo un danno estetico (e probabilmente perdo il paziente), se non opero perdo nel tempo l’elemento dentario oggetto di tale patologia”. In risposta a tale problematica nel settore parodontale si assiste da alcuni anni a un processo di riduzione e limitazione dell’accesso chirurgico. Tale tendenza mira infatti, assieme alla diminuzione degli esiti post-chirurgici per il paziente, a una limitazione delle modifiche tissutali e conseguenti alterazioni estetiche associate alla chirurgia stessa. Questo nuovo orientamento trova la sua massima espressione nella cosiddetta “Minimally Invasive Surgery” nella quale l’estensione del lembo e il disegno dell’incisione mirano a minimizzare la perdita tissutale conseguente alla chirurgia. Sicuramente le recenti e raffinate acquisizioni ottenute nella chirurgia muco-gengivale possono, a nostro parere, essere mutuate dalla chirurgia ricostruttivo-rigenerativa. In particolare la possibilità di un’estensione e stabilizzazione in senso coronale del lembo, come per il trattamento di recessioni parodontali, può portare a notevoli vantaggi anche per la stabilizzazione e copertura d’eventuali riempitivi.

Obiettivo del lavoro

Intenzione di questo lavoro è quella di illustrare e applicare, in casi selezionati, una chirurgia ricostruttiva e nel contempo mucogengivale, al fine di trattare i difetti ossei preservando nel contempo l’estetica.

Materiali e metodi

Lembo singolo posizionato coronalmente (Coronally Positioned – Single Flap Approach)

Il lembo singolo posizionato coronalmente (CP-SFA) è un’opzione terapeutica che prevede lo scollamento di un lembo a spessore totale da un unico versante (vestibolare o linguale) dettato dalla posizione anatomica del difetto osseo. Nel caso in cui l’estensione del difetto possa essere raggiunta da entrambi i versanti, si privilegia l’accesso vestibolare per l’insita migliore visibilità. La particolarità del tecnicismo proposto risiede nello sfruttamento dello stabile ancoraggio coronale ottenuto grazie alla disepitelizzazione delle papille precedentemente preservate.

Indicazioni

L’applicazione del lembo singolo posizionato coronalmente è indicata quando sono soddisfatte tutte le seguenti condizioni:

  1. l’estensione del o dei difetti infraossei è caratterizzata da una maggior estensione su di un unico versante;
  2. quando sia presente un’area interprossimale integra adiacente a ogni difetto;
  3. la visibilità sia tale da consentire un’adeguata detersione chirurgica della lesione infraossea e della superficie radicolare interessata dal difetto.

Vantaggi

L’utilizzo del lembo singolo posizionato coronalmente consente:

  • la conservazione e il miglioramento dell’estetica parodontale grazie al posizionamento coronale sulle papille interprossimali sane. Vengono a essere infatti limitati tutti quei processi di contrazione post-chirurgica che avvengono invece allorquando lo scollamento del lembo sia eseguito su entrambi i versanti;
  • una maggior facilità nel posizionare coronalmente il lembo grazie al tessuto interprossimale mantenuto in situ;
  • una miglior stabilizzazione del lembo grazie al sostegno dato dal tessuto interdentale mantenuto in situ che evita il collasso dei tessuti molli nell’area del difetto;
  • un miglioramento del processo di rivascolarizzazione grazie all’interruzione della sola parte ematica relativa all’unico lembo sollevato;
  • un minor disagio postoperatorio per il paziente grazie alla riduzione dell’area chirurgica e alla diminuzione della durata dell’intervento.

Procedure preoperatorie

Per la migliore riuscita della chirurgia è necessario che il paziente in fase di terapia iniziale, oltre alla rimozione dei fattori causali, riceva e acquisisca i due seguenti punti:

  • istruzioni d’igiene orale in modo che il paziente possa mantenere un elevato controllo di placca prima e dopo la fase chirurgica;
  • terapia igienica domiciliare per indurre una zona di cheratinizzazione dei tessuti interprossimali con stimolazione delle defensine.

Obiettivo di queste procedure iniziali è quello di ottenere tessuti interprossimali tonici e privi d’infiammazione. In base all’esperienza clinica della nostra Scuola, questa condizione permette di ottenere un miglior scollamento dei tessuti, un minor sanguinamento intraoperatorio e una maggior tenuta della sutura.

Procedure operatorie

Dopo aver effettuato l’anestesia plessica o tronculare associata a quella intrapapillare, viene eseguito un sondaggio intratissutale del difetto in esame per visualizzare la topografìa ossea presente. Si procede poi con l’incisione dal versante prescelto comprendendo sempre almeno un dente mesiale e uno distale all’area da trattare. L’incisione è intrasulculare su tutti gli elementi coinvolti, mentre a livello interdentale sarà alla base della papilla. Quest’ultimo tecnicismo permetterà la preservazione di quel tessuto coronale interprossimale che dopo disepitelizzazione servirà da ancoraggio per il lembo. A questo punto si solleva un lembo a spessore totale evitando per quanto possibile l’utilizzo d’incisioni di rilascio verticali per preservare al massimo l’apporto ematico. Vengono sollevate e spinte in direzione opposta a quella del sollevamento del lembo le sole papille associate al difetto osseo. Dopo accurata pulizia con strumenti manuali, meccanici e ultrasonici, si osserva l’anatomia del difetto osseo al fine di ottimizzare la scelta del materiale riempitivo. Si procede quindi all’inserimento del materiale riempitivo con eventuale membrana riassorbibile, previo controllo della passivazione del lembo. Conclusa questa fase, si disepitalizzano le papille delle aree interprossimali sane, si posiziona il lembo vestibolare coronalmente e si effettua la sutura in gengiva cheratinizzata con tecnica interrotta. Questa metodica permette di sfruttare i vantaggi delle due tecniche, quella rigenerativa e quella muco-gengivale.

Procedure postoperatorie

Sono consigliate le seguenti istruzioni postoperatorie:

  • applicazione di ghiaccio per le ore successive all’intervento in modo da ridurre il gonfiore postoperatorio;
  • somministrazione d’analgesici;
  • astensione completa dal fumo per almeno 48 ore dopo l’intervento;
  • astensione dalle manovre d’igiene orale nella sola zona oggetto della chirurgia;
  • controllo chimico di placca mediante collutori/gel alla clorexidina 0,12%, due volte al giorno per 14 giorni;
  • regolare controllo di placca mediante richiami igienici professionali ogni 3 mesi.

Casi clinici

Caso n. 1

Una paziente di 73 anni giunge alla fase chirurgica presentando dei difetti ossei mesialmente al #44 (PPD 8 mm) e distalmente al #45 (PPD 8 mm), dall’analisi clinica e radiografica apparentemente limitati alla sola componente interprossimale e vestibolare (figg. 1, 2). Dopo anestesia dell’area viene eseguito un sondaggio dei difetti ossei in esame e così delineata la topografia in due emisetti (18-20). Viene conseguentemente eseguita un’incisione vestibolare, sollevato un lembo omolaterale a spessore totale e spinte in direzione linguale le sole papille che sovrastano i due difetti (tra #46 e 45 e tra #44 e 43) (fig. 3)- L’accesso chirurgico così creato permette una completa visione dei difetti ossei che risultano così descrivibili: quello distale al #45 è un difetto osseo che inizia a tre pareti apicalmente per trasformarsi in un emisetto con un’estensione vestibolare, mentre quello mesiale al #44 è un emisetto puro. Dopo accurata detersione dei difetti e delle superfici radicolari, si disepitelizza-no le papille tra i due premolari trattati e il #42 e 43 (fig. 4), si verifica la passività del lembo e si procede poi con il riempimento dei due difetti ossei con materiale di sintesi a base di idrossiapatite biomimetica drogata con ioni magnesio (SINTLife®, Fin-Ceramica Faenza Spa) (fig. 5). Il lembo vestibolare viene posizionato coronalmente e stabilizzato con punti semplici in sutura 6/0 (Vicryl®, Johnson & Johnson) (fig. 6). Vengono infine date istruzioni postoperatorie associate ad analgesici e clorexidina. Il controllo a 20 giorni (figg. 7, 8) e a 3 mesi (fig. 9) rivela una buona risposta dei tessuti con preservazione della componente estetica. L’analisi radiografica sempre a 3 mesi mostra un riempimento dei difetti ossei (fig. 10).

Caso n. 2

Un paziente di 50 anni giunge alla terapia chirurgica con una lesione ossea di Sibley-Prichard (17) in sede #32-33 (un ampio setto osseo tra l’incisivo laterale e il canino derivante alla posizione del canino). In sede mesio-vestibolare del #33 si registra una profondità di tasca di 5 mm e la presenza di una recessione vestibolare pari a 5 mm (fig. 11). L’analisi radiografica del difetto, poi confermata dall’analisi clinica, evidenzia la presenza di un emisetto nella parte coronale mesiale e una minima componente a ire pareli in quella apico-vestibolare (fig. 12). Viene eseguita un’incisione nel solo versante vestibolare con parziale conservazione delle papille tra #31 e 32, #33 e 34, #34 e 35; tali aree così preservate vengono successivamente disepitelizzate per costituire in fase di sutura il punto nutrizionale e di ancoraggio del lembo riposizionato coronalmente (fig. 13X La papilla tra #32 e 33 viene sollevata integra e spostata verso linguale, il difetto viene accuratamente ripulito, rivelandosi come un difetto a 3 pareti (fig. 14). Inserita nel difetto un’idrossiapatite nanocristallina in forma pastosa (Ostim, Heraeus Kulzer GmbH & Co.), viene quindi riposizionato il lembo coronalmente mediante suture interrotte semplici (figg. 15, 16). I controlli a 2 settimane (fig. 17a, b) e a 5 mesi (fig. 18a, b) evidenziano un buon recupero clinico con diminuzione della profondità di tasca da 5 a 3 mm e un risultato estetico soddisfacente senza accentuazione della recessione gengivale preesistente.

Discussione

Il lembo singolo posizionato coronalmente deriva dall’associazione delle conoscenze acquisite negli ultimi anni da due distinte branche parodontali: la tecnica rigenerativa e la tecnica muco-gengivale. In letteratura pochi sono gli studi in ambito parodontale che propongono un approccio ai tessuti ossei mediante lo scollamento di un lembo su un unico versante. Il primo studio a documentare una metodica con lembo singolo è forse quello di Tibbetts et al. del 1976. In questo lavoro è riportato il sollevamento di un solo lembo linguale al fine di eseguire una chirurgia ossea di tipo resettivo in difetti localizzati nei settori posteriori mandibolari. Con finalità invece di tipo ricostruttivo-rigenerative in difetti ossei verticali, è stato proposto recentemente da Trombelli et al. un tecnicismo definito Single Flap Approach (SFA). Tale metodica consiste nello scollamento di un singolo lembo sul solo versante interessato dal difetto osseo. Come dichiarato dagli Autori i vantaggi derivanti da tale ridotto approccio chirurgico sono molteplici. La minimizzazione del trauma così ottenibile porta a una riduzione dei tempi operatori e a una maggior conservazione del supporto nutrizionale, inducendo in ultimo indubbi vantaggi in fase di guarigione. La ridotta dissezione dei tessuti in associazione alla limitata esposizione del tessuto osseo consente inoltre un contenimento del burst di rimodellamento dell’osso alveolare e della mobilità dentaria postoperatoria. Conseguenza comunque particolarmente vantaggiosa dell’SFA è la facilità di un riposizionamento stabile dei tessuti molli. Tale possibilità permette una miglior chiusura primaria con più stabile contenimento e protezione del biomateriale inserito. Rispetto all’SFA, il tecnicismo proposto nel presente lavoro (CP-SFA) introduce un’importante miglioria. Sfruttando la preservazione delle papille interdentali, dopo opportuna disepitelizzazione, tale metodica ottiene in fase di chiusura un riposizionamento coronale del lembo. Da tale accorgimento deriva un aumento dello spazio riservato al materiale riempitivo e quindi la possibilità di un’ipercorrezione del difetto osseo. Tale stratagemma ambisce alla prevenzione se non alla miglioria del potenziale esito estetico derivante dalla fisiologica contrazione post-chirurgica dei tessuti. Come sopra elencato, l’applicazione del CP-SFA, almeno apparentemente, conduce a importanti vantaggi per il clinico. È importante sottolineare che a beneficiare di tale innovazione non risulta comunque solamente l’operatore. Riducendo infatti il discomfort intra/postoperatorio e mirando a una miglior resa estetica finale, il CP-SFA sembra poter ottenere anche una miglior soddisfazione del paziente stesso. In conclusione, nonostante i risultati clinici riportati tendano a ipotizzare risultati a lungo termine ideali nel rispetto dell’estetica e della risoluzione del difetto osseo, sono comunque necessari, al fine di confermare l’efficacia di tale metodica, ulteriori approfondimenti e studi clinici randomizzati.

Fig. 1 Aspetto clinico iniziale dei tessuti molli dei premolari inferiori di destra, fase prechirugica
Fig. 2 Aspetto radiografico preoperatorio dei difetti infraossei a carico dei premolari inferiori di destra
Fig. 3 Elevazione del CP-SFA (coronally positioned -single flap approach) vestibolare: si osservino le due papille sovrastanti i difetti spostate lingualmente
Fig.4 La papilla in sede #44-45 viene disepitelizzata nel versante vestibolare
Fig.5 Posizionamento di biomateriale a base di idrossiapatite a riempimento della componente infraossea dei due difetti
Fig.6 Esecuzione delle suture con filo 6/0 In acido polilattico-poliglicolico: si noti il posizionamento coronale del lembo
Fig. 7 Aspetto dei tessuti molli a 20 giorni dall’intervento
Fig. 8 Aspetto radiografico a 20 giorni dall’intervento
Fig. 9 Guarigione tissutale a 3 mesi: si osservi l’aspetto di salute parodontale con preservazione dell’estetica iniziale
Fig. 10 Esame radiografico a 3 mesi: si osserva una leggera esfoliazione del biomateriale in sede #45 distale, al contempo i difetti infraossei appaiono perfettamente riempiti
Fig. 11 Aspetto clinico dei tessuti molli in fase prechirugica
Fig. 12 Aspetto radiografico iniziale: si noti il difetto osseo verticale mesiale al #33
Fig. 13 Aspetto chirurgico dopo sollevamento del lembo, pulizia del difetto e disepitelizzazione delle papille: si noti come la papilla tra #33 e #32 sia l’unica a essere sollevata lingualmente
Fig. 14 Particolare del difetto osseo classificabile come lesione di Sibley-Prichard
Fig. 15 Inserimento del biomateriale a base di idrossiapatite a riempimento della componente infraossea del difetto
Fig. 16 Riposizionamento coronale del lembo mediante punti staccati semplici
Fig. 17a, b Aspetto clinico e radiografico a 2 settimane dalla chirurgia
Fig. 17a, b Aspetto clinico e radiografico a 2 settimane dalla chirurgia
Fig. 18a, b Aspetto clinico e radiografico a 5 mesi dalla chirurgia; la posizione dei tessuti risulta invariata rispetto alla situazione iniziale e il difetto osseo preesistente appare completamente riempito
Fig. 18a, b Aspetto clinico e radiografico a 5 mesi dalla chirurgia; la posizione dei tessuti risulta invariata rispetto alla situazione iniziale e il difetto osseo preesistente appare completamente riempito

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