Lo spazio endodontico: detersione 3D

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odontoiatra.it, endodonzia
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Lo spazio endodontico: detersione 3D

I batteri e i loro prodotti sono i principali agenti eziologici dell’infezione pulpare periapicale. L’obiettivo della moderna endodonzia consiste in un’adeguata sagomatura, appropriata detersione 3D seguita infine da una corretta otturazione tridimensionale del complesso sistema dei canali radicolari con guttaperca termoplasticizzata, tutto questo per eliminare o ridurre la carica batterica a livelli compatibili con il processo di guarigione. Può capitare che, radiograficamente, un trattamento endodontico ben eseguito presenta lesioni periapicali e/o laterali. Questo si potrebbe attribuire, molto probabilmente, a un canale radicolare non reperito e/o a una quantità insufficiente di batteri eliminati. Attraverso la conoscenza dell’anatomia endodontica e delle sue possibili varianti, associata all’utilizzo di moderne tecnologie (microscopio operatorio, punte ultrasoniche, CBCT) è possibile localizzare più facilmente i canali radicolari e ottenere un maggior controllo di tutte le fasi dell’intervento. Eseguita una corretta apertura della camera pulpare e individuati tutti i canali radicolari è possibile procedere alle successive fasi di sagomatura, detersione 3D e otturazione tridimensionale. La fase più delicata, dove è abbassata la carica batterica, è la detersione tridimensionale. Il termine tridimensionale è sempre stato solo attribuito alla fase di otturazione con guttaperca termoplasticizzata. Detersione 3D non è una novità, questo termine vuole solo enfatizzare l’importanza dell’attivazione tridimensionale degli irriganti. Se la guttaperca riscaldata riesce a percorrere anatomie complesse dello spazio endodontico, gli irriganti attivati, riusciranno a farlo in modo ancora più performante. Concludendo si può dire che il termine “3D” deve essere utilizzato non solo per la fase di otturazione ma anche e soprattutto per la fase di detersione.

Materiali e metodi

Lo spazio endodontico

Lo spazio endodontico non è composto unicamente dal solo o dai soli canali principali. Esistono diverse e complesse anatomie tridimensionali che lo costituiscono. Attraverso gli elementi dentari preparati con tecnica mista (usura e diafanizzazione, tecnica di Alfredo Iandolo) è possibile non solo osservare le complessità dello spazio endodontico, ma anche utilizzare diversi protocolli di attivazione degli irriganti. Questo si traduce nel poter analizzare il comportamento degli irriganti attivati nelle complessità endodontiche, le quali vengono di seguito analizzate.

  • Canali laterali: canali di piccole dimensioni che partono dal canale principale a qualsiasi altezza (Figura 1).
  • Istmi: connessioni di piccole dimensioni tra due canali principali (Figura 2). 
  • Loop: canale di piccole dimensioni che lascia il canale principale per poi riconnettersi allo stesso (Figura 3).
  • Ramificazioni: microscopici prolungamenti dal canale principale a qualsiasi altezza (Figura 4).
  • Delta apicale: biforcazione, a livello apicale, del canale principale (Figura 5).
  • Diverse complessità anatomiche presenti all’interno dello spazio endodontico (Figura 6).
  • Tubuli dentinali: situati nella dentina, di fondamentale importanza, in quanto al loro interno, possono entrare a diverse profondità batteri e loro prodotti (Figura 7).

In letteratura è ben evidenziato che la strumentazione, da sola, è insufficiente a eradicare la carica batterica. Attraverso la sagomatura viene eliminato il tessuto pulpare presente nel canale principale e una parte di dentina, però allo stesso tempo viene prodotto fango dentinale. Per questo motivo sia i files manuali sia i rotanti devono essere sempre utilizzati alla presenza degli irriganti per ridurre al minimo la formazione di smear layer. Il fango dentinale, smear layer, è composto di una parte organica e un’inorganica e ha bisogno di essere rimosso sia per un’eventuale presenza di batteri sia per avere un migliore accesso, da parte degli irriganti, alle anatomie laterali compresi i tubuli dentinali. All’interno dell’endodonto si trovano batteri liberi, in forma planctonica e microrganismi uniti in una struttura molto organizzata, il biofilm, che è in grado di opporsi con diversi meccanismi all’azione di rimozione. Il meccanismo di formazione del biofilmè noto: su uno strato proteico che forma un film condizionante, vanno ad aderire i batteri in forma planctonica, che in seguito si stratificano. I batteri nel biofilm si trovano immersi in una matrice, detta glicocalice, che funge da barriera meccanica nei confronti degli agenti antibatterici. Il biofilmè 1000 volte più resistente rispetto ai batteri in forma planctonica. Il biofilm può essere disgregato e rimosso grazie all’attivazione degli agenti irriganti. Tra gli irriganti più comunemente utilizzati, durante la fase di detersione, abbiamo l’ipoclorito di sodio al 5,25%, FEDTA al 17% e la clorexidina al 2%. L’ipoclorito di sodio al 5,25% con tensioattivi è l’irrigante più comune soprattutto per la capacità di digerire i tessuti organici. La dissoluzione dei tessuti cresce con l’aumentare della temperatura dello stesso. Di contro c’è da dire che non sempre è attivo contro 1’Enterococcus faecalis, protagonista nel 70% dei casi della patologia post trattamento. Le sue caratteristiche antibatteriche sono molto valide sui batteri Gram negativi e sui microorganismi dell’infezione primaria. Un altro suo svantaggio è l’incapacità di eliminare lo smear layer. La clorexidina al 2%, invece, funziona meglio sui Grani positivi (Enterococcus faecalis), ma è più tossica per il paziente. Questo irrigante non ha capacità digestive nei confronti dei tessuti organici e non ha le capacità per l’eliminazione del fango dentinale. L’EDTA al 17% (acido etilendiamminotetraacetico) è molto importante per la rimozione della componente inorganica dello smear layer prodotto dall’azione meccanica dei files manuali e rotanti. Fondamentale è evitare la combinazione dei vari irriganti. Ad esempio, la clorexidina miscelata con l’ipoclorito di sodio forma la paracloroanilina, una sostanza potenzialmente cancerogena. L’EDTA insieme alla clorexidina forma una sostanza non cancerogena, ma capace ci occludere i tubuli dentinali. Infine è da evitare l’unione tra ipoclorito e EDTA, in quanto si disattivano a vicenda. Per risolvere questi problemi, tra un agente irrigante e un altro è consigliabile utilizzare soluzione fisiologica. Infine, durante i trattamenti endodontici, all’interno dei canali radicolari possono formarsi blocchi gassosi detti vapor locks (Figura 8), che possono compromettere la fase di detersione, se non rimossi, perché impediscono il contatto degli irriganti con i tessuti e/o i batteri.

Attivazione degli irriganti

Tra le tecniche più utilizzate per l’attivazione degli irriganti abbiamo oggi a disposizione:

  • Attivazione degli irriganti mediante inserti ultrasonici (25-40 KHz). Questa tecnica permette, attraverso un fenomeno chiamato acoustic streaming, un’intensa agitazione dell’irrigante, garantendo una migliore attività antibatterica e una maggiore azione di dissoluzione dei tessuti. I limiti di questa tecnica sono due, la passività e l’estrusione d’irrigante oltre apice. Per passività s’intende che l’inserto dovrebbe lavorare libero all’interno del canale senza avere molti contatti. Se poi, oltre al contatto con le pareti, si aggiungono inserti non lisci e appuntiti, le condizioni peggiorano.
  • Attivazione degli irriganti mediante inserti sonici (< 20 KHz). Questa tecnica permette un ottimo grado di detersione dello spazio endodontico ma è meno potente dell’attivazione ultrasonica eccetto che i tempi di utilizzo non si prolunghino. Uno dei vantaggi di questa tecnica è la minore estrusione d’irrigante oltre apice.
  • Attivazione degli irriganti mediante inserti subsonici (frequenze inferiori all’attivazione sonica). Con questa tecnica si ottengono risultati buoni ma inferiori all’attivazione sonica e ultrasonica.
  • Riscaldamento controllato intracanalare dell’irrigante. L’NaOCl riscaldato aumenta le sue proprietà antibatteriche, dissolutive e di scorrimento. Fino ad oggi è sempre stato consigliato di preriscaldarlo a 50° e poi introdurlo all’interno del canale radicolare. Preriscaldarlo è inutile perché in pochi secondi si stabilizza velocemente alla temperatura corporea. Proprio per questo motivo, per sfruttare al meglio le caratteristiche sopra enunciate, deve essere riscaldato diretta-mente all’interno del canale mediante sorgenti di calore controllate.
  • Laser. Tecnica molto soddisfacente nella detersione dello spazio endodontico con alcuni limiti dovuti all’elevato costo delle apparecchiature e ai rischi di estrusione apicale dell’irrigante.
  • Pressione negativa. Questa tecnica permette, rispetto ai sistemi a pressione positiva, una migliore detersione nel terzo apicale. Un ulteriore vantaggio è la quasi nulla estrusione oltre apice di irrigante. L’unico limite di questa tecnica è una preparazione del diametro apicale almeno uguale a 0.35 ISO e conicità almeno 0.4, non sempre ottenibile, soprattutto in canali lunghi stretti e curvi.
  • Attivazione meccanica degli irriganti mediante diverse tipologie di files montati su micromotore. Risultati molto incoraggianti si stanno avendo utilizzando queste tecniche.
  • Attivazione manuale mediante movimenti di su e giù, fino alla lunghezza di lavoro, di coni di guttaperca. Tecnica molto semplice da effettuare ma non paragonabile alle tecniche precedenti in termini di efficacia.

Ognuna di queste tecniche permette di avere risultati soddisfacenti (rimozione vapor locks, disgregazione del biofilm) e soprattutto permettono agli irriganti di percorrere non solo il canale principale, ma anche le diverse anatomie che lo compongono. Sagomare il canale principale e irrigarlo semplicemente senza l’ausilio di queste tecniche si traduce nel non rimuovere tessuti e batteri presenti nelle anatomie tridimensionali.

Risultati

Considerando le diverse complessità dello spazio endodontico viene spontaneo orientarsi verso tecniche di detersione che permettono un’attivazione tridimensionale dell’irrigante.

Discussione

Gli obiettivi fondamentali del trattamento endodontico consistono nella rimozione dei tessuti danneggiati, eliminazione dei batteri presenti in tutto lo spazio endodontico e la prevenzione della ricontaminazione post-trattamento.

I parametri da rispettare per una corretta terapia endodontica sono i seguenti:

  • diagnosi;
  • isolamento del campo operatorio;
  • apertura della camera pulpare;
  • sagomatura dei canali radicolari principali;
  • detersione tridimensionale dello spazio endodontico;
  • otturazione tridimensionale dei canali radicolari;
  • restauro post-endodontico.

Effettuata una appropriata diagnosi, per garantire un successo a breve e lungo termine, è di primaria importanza reperire tutti i canali radicolari e detergerli tridimensionalmente.

La letteratura moderna è concorde sul fatto che i protocolli oggi a disposizione, per la fase di sagomatura e di detersione, siano incapaci di rimuovere completamente i microrganismi e i loro prodotti contenuti nel complesso sistema dello spazio endodontico. Molto probabilmente, una percentuale significativa di insuccessi è da attribuire a canali radicolari non individuati e a una quantità insufficiente di tessuti e/o batteri eliminati. Oltre ad un’adeguata conoscenza dell’anatomia dei denti che trattiamo, è fondamentale usufruire delle moderne tecnologie e tecniche per ottenere risultati sicuri e riproducibili6.

Conclusioni

Consigli clinici

  • Utilizzare NaOCl 5,25% – 6% con tensioattivi durante la fase di sagomatura.
  • Terminata la fase di sagomatura, utilizzare EDTA al 17% per un minuto e dedicare almeno venti minuti alla fase di attivazione degli irriganti (Detersione 3D).
  • Detersione 3D, attivazione degli irriganti: riscaldare a temperature controllate (120-150°C) l’NaOCl al 5,25% con tensioattivi all’interno del canale radicolare per almeno 5-10 secondi a ciclo e ripetere il ciclo almeno 5-10 volte. Rinnovare l’irrigante dopo ogni ciclo. Come sorgente di calore può essere utilizzato il System-B o si-inili ponendo attenzione a utilizzare punte di piccole dimensioni che arrivino a 2-3 mm dalla lunghezza di lavoro senza impegnarsi contro le pareti dentinali.
  • Utilizzare files lisci non appuntiti, di piccole dimensioni, sonici o ultrasonici, a 2 mm dalla lunghezza di lavoro per almeno 5-10 cicli. Ogni ciclo deve avere la durata di circa 20-30 secondi. Alternare un ciclo di riscaldamento interno a un ciclo di attivazione sonica o ultrasonica. È fondamentale, durante questi due cicli, utilizzare lo stesso irrigante. In questo modo l’Na-OC1 potenziato dal riscaldamento interno sarà veicolato, attraverso l’attivazione sonica o ultrasonica nelle anatomie tridimensionali.
  • Preriscaldare l’irrigante è inutile, poiché in pochi secondi si stabilizza alla temperatura corporea.
  • Rinnovare frequentemente l’irrigante.
  • Se possibile eseguire l’intero trattamento endodontico in un’unica seduta.
  • Utilizzare in caso di ritrattamenti CHX al 2% per 1 minuto come ultimo lavaggio.

Di seguito vengono riportati diversi casi in vitro e clinici eseguiti con questo protocollo (Figure 9-12).

Fig. 1.    Canali laterali di piccole dimensioni
Fig. 2.    Istmo presente in un primo incisivo inferiore
Fig. 3.    In questa immagine è possibile notare un loop di piccole dimensioni
Fig. 3.    In questa immagine è possibile notare un loop di piccole dimensioni
Fig. 4.    In queste immagini è possibile notare ramificazioni microscopiche
Fig. 5.    In questa immagine è possibile notare un delta apicale
Fig. 6.    In questa immagine è possibile notare sia istmi che loop presenti tra due canali principali in una radice mesio-vestibolare di un primo molare superiore
Fig. 7.    Tubuli dentinali fotografati al SEM
Fig. 8.    In questa immagine è possibile notare la presenza di blocchi gassosi
Fig. 9. In questa immagine è possibile notare la presenza di tessuto pulpare in un loop e in un canale principale in un primo premolare inferiore. Dopo aver sondato il canale principale con un K-File 0.10 è stato eseguito un protocollo di attivazione dell’NaOCI per 10 minuti solo all’interno del canale principale. Durante il test, le porte di uscita sono state chiuse con cera per simulare un sistema chiuso. Il protocollo consisteva nel riscaldamento interno dell’irrigante seguito da attivazione sonica. Dopo 10 minuti di attivazione degli irriganti è possibile notare nel loop una discreta diminuzione del tessuto pulpare.
Fig. 10.    In questa immagine viene mostrata la complessità di un terzo apicale di un primo premolare inferiore e la penetrazione degli irriganti in queste complessità attraverso l’attivazione degli stessi a 20 secondi (Phase-1), 40 secondi (Phase-2) e a 60 secondi (Phase-3). (Preparato realizzato tramite tecnica di landolo A.)
Fig. 11.    In questa immagine è possibile notare la penetrazione degli irriganti, dopo la loro attivazione, all’interno dei tubuli dentinali. (Preparato realizzato tramite tecnica di landolo A.)
Fig. 12. In questa immagine è possibile notare anatomie complesse di diversi elementi dentari trattati endodonticamente. Questi elementi dentari sono stati trattati usando protocolli di attivazione degli irriganti.
A)    secondo molare inferiore di sinistra;
B)    secondo molare inferiore di destra;
C)    primo molare inferiore di destra;
D)    secondo molare superiore di sinistra

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