I principi di base dell’occlusione di un manufatto protesico su impianti derivano dai principi occlusali del restauro dentale. I concetti occlusali classici (occlusione organica, funzione di gruppo eccetera) sono applicabili anche alle riabilitazioni su impianti. Tutti i concetti ben conosciuti sono basati sull’intercu- spidazione massima in occlusione abituale o centrica e quindi hanno una valenza di tipo morfologico. Questi concetti sull’occlusione sono stati considerati anche per quanto riguarda una riabilitazione protesica su impianti, ma soprattutto l’occlusione mutuamente protetta è quella più auspicabile, al fine di ridurre le forze occlusali e per proteggere gli impianti. Inoltre, nella fase della progettazione morfologica, piuttosto che modifiche riguardanti il tavolato occlusale e/o l’anatomia dei denti, è auspicabile una maggiore distribuzione dei contatti occlusali, ed una riduzione o eliminazione dei contatti occlusali degli impianti con biomeccanica sfavorevole. Riguardo alle possibil ità di un sovraccarico, occorre valutare eventuali correzioni nella direzione del carico stesso. Entro certi limiti, ed in rapporto alla tipologia degli impianti, si può considerare un aumento di superficie dell’area impiantare. Inoltre, al fine di stabilizzare l’occlusione su impianti, altri autori suggeriscono di intervenire sulla morfologia occlusale che guida le forze occlusali in direzione apicale, piuttosto che creare un’occlusione con cross-bite o un tavolato occlusale stretto, un’inclinazione cuspidale ridotta, una ridotta estensione del cantilever in senso mesiodistale ed in senso buccolinguale.
I principi di base di un’occlusione su impianti sono:
- stabilità bilaterale in occlusione abituale (centrica);
- distribuzione delle forze e dei contatti occlusali
- assenza di interferenze tra la posizione retrusa e la posizione a- bituale (centrica);
- ampia libertà in occlusione abituale (centrica);
- guida anteriore(quando possibile);
- movimenti escursivi laterali senza interferenze né sul lato lavorante, né su quello non lavorante.
La distribuzione dei contatti occlusali e la stabilità dei contatti bilaterali consentono la stabilità del sistema masticatorio ed una corretta distribuzione delle forze. Ciò riduce la possibilità di precontatti e diminuisce la concentrazione di forze sul singolo impianto. I- noltre, la libertà in centrica può consentire una più favorevole linea di forza verticale e quindi minimizzare i precontatti durante la funzione. Weinberg suggerisce, in base alla sua esperienza clinica, che, ai fini della libertà in centrica, è opportuno modellare un’area di circa 1,5 mm. Una guida anteriore o canina riduce al minimo la perdita di osso a livello degli impianti posteriori. Oltre al vantaggio della guida anteriore, contatti laterali sul lato lavorante, senza nessun cantilever sulla zona posteriore, consentono una corretta distribuzione delle forze e proteggono la regione anteriore. È stato anche suggerito che i contatti dal lato lavorante dovrebbero essere situati più anteriormente possibile per minimizzare il momento torcente. Una distribuzione ampia ed equilibrata del carico assiale dipende da una morfologia dentaria corretta, in modo che tale carico possa essere trasmesso senza sovraccarichi a livello dell’interfaccia osso-impianto e a livello dell’osso corticale. Un’area piatta attorno ai contatti di centrica può dirigere la forza occlusale in direzione apicale. Weinberg sostiene che l’inclinazione cuspidale è uno dei fattori più importanti nella determinazione di un momento di torsione. La riduzione dell’inclinazione cuspidale può diminuire la risultante del momento per una riduzione del braccio di leva della forza diretta assialmente. Kaukinen ha condotto uno studio sulla differenzatra la trasmissione della forza con cuspidi a 0° o a 3311 risultati suggeriscono che l’inclinazione delle cuspidi influenza l’intensità della forza trasmessa al complesso implantoprotesico, per cui, una ridotta inclinazione cuspidale, insieme ad un’anatomia occlusale poco definita, solchi e fosse ampi, possono rappresentare un beneficio per la riabilitazione implantoprotesica.
Per quanto riguarda le dimensioni del tavolato occlusale, bisogna considerare vari fattori: il diametro, la distribuzione degli impianti e la loro integrazione con i denti naturali. Normalmente si attua una riduzione del 30-40 per cento del tavolato occlusale nella regione dei molari, in quanto un tavolato occlusale stretto riduce la possibilità di un carico non assiale e diminuisce il momento di torsione. Inoltre, un tavolato occlusale stretto consente un’igiene migliore e riduce i rischi di frattura della porcellana. Lo stesso autore osserva che se la regione posteriore del mascellare superiore presenta un riassorbimento dell’osso vestibolare, è più indicatoun posizionamento degli impianti più palatale rispetto ai denti naturali. Un contorno occlusale normale a livello degli impianti posizionati palatalmente può creare una significati va azione di leva vestibolare, nell’ambito di condizioni occlusali precarie dal punto di vista biomeccanico (masticazione pesante, osso scarso, rapporto corona/impianto sfavorevole). In questi casi, un’occlusione con cross-bite può evitare l’azione di leva vestibolare ed aumentare il caricoassiale. Misch propone degli aggiustamenti occlusali progressivi affinché possa coesistere la differenza di mobilità tra gli impianti ed i denti naturali. Nel tempo i denti naturali vanno incontro a cambiamenti della loro posizione, anche se minimi, in direzione verticale ed in direzione mesiale, mentre gli impianti non cambiano la loro posizione, per cui i cambiamenti di posizione dei primi, possono intensificare gli stress occlusali sugli impianti. Pertanto, al fine di prevenire il potenziale sovraccarico sugli impianti, si rendono necessari dei controlli periodici per intervenire con aggiustamenti occlusali.
Applicazioni cliniche
Nei casi di riabilitazione protesica fissa su impianti su tutta l’arcata, è stata utilizzata con successo l’occlusione bilaterale bilanciata nel caso di un’arcata opposta riabilitata con una protesi totale mobile. Un’occlusione con funzione di gruppo oppure un’occlusione mutuamente protetta con una guida anteriore lieve è stata ampiamente a- dottata per un’arcata opposta con denti naturali.
Inoltre, bisogna ottenere movimenti laterali escursivi liberi, senza contatti lavoranti/non lavoranti. Per i contatti occlusali, un’ampia libertà (1-1,5 mm) in centrica e massima intercuspidazione può favorire linee di forza verticali e minimizzare i precontatti durante i movimenti funzionali. Una riabilitazione implantoprotesica con un cantilever inferiore a 15 mm nella mandibola dimostra una migliore sopravvivenza rispetto ai cantilever >15 mm (17). Invece, per il mascellare superiore, nel caso di un cantilever, esso deve essere <10-12 mm per la sfavorevole qualità di osso e la direzione delle forze rispetto alla mandibola. Wie vide che un’occlusione con guida canina aumenta il rischio potenziale di frattura del collo della vite sul canino, a causa dello stress che si concentra su quest’area.
La guida anteriore nei movimenti escursivi ed un contatto occlusale iniziale sui denti naturali ridurranno la potenziale forza laterale sugli impianti osteointegrati. Un’occlusione con funzione di gruppo andrebbe utilizzata solo quando i denti anteriori sono parodontalmente compromessi. Nei movimenti escursivi laterali, le interferenze lavoranti e non lavoranti vanno evitate nella zona della riabilitazione posteriore. Inoltre, una ridotta inclinazione delle cuspidi, contatti orientati correttamente con un’area piatta di 1-1,5 mm. un piano occlusale stretto e l’eliminazione di cantilever, sono stati proposti come fattori chiave per il controllo del sovraccarico nei settori posteriori. In un recente stu- dio in vivo, si è visto che un restringimento buccolinguale del piano occlusale del 30 percento ed una masticazione di cibi morbidi riducono significativamente i momenti sull’unità posteriore fissa di 3 elementi. Lo studio suggerisce anche che una dieta morbida e la riduzione buccolinguale della superficie occlusale vanno considerate in situazioni di carico sfavorevoli, come ad esempio un carico immediato, la fase iniziale di guarigione, e/o un osso di scarsa qualità. Wennerberg sostiene che il posizionamento di impianti in più sul mascellare superiore può favorire il tripodalismo e ridurre il sovraccarico e le relative complicanze cliniche. Inoltre, il posizionamento assiale e la riduzione della distanza tra gli impianti posteriori, sono importanti fattori per diminuire il sovraccarico. Un’occlusione in cross-bite con impianti posizionati palatalmente, può ridurre il cantilever buccale ed aumentare il carico assiale. Se il numero, la posizione e l’asse degli impianti sono soggettivi, la connessione rigida con i denti naturali va considerata, oggettivamente, come un ulteriore supporto da fornire agli impianti.
L’occlusione sull’impianto singolo deve essere progettata per ridurre al minimo le forze occlusali sull’impianto e per massimizzare la distribuzione delle forze sui denti naturali vicini. Per raggiungere questi obiettivi, una guida anteriore o laterale deve essere ottenuta sui denti naturali. Inoltre, contatti lavoranti e non lavoranti devono essere evitati nella riabilitazione protesica sul l’impianto singolo. Come nel caso di protesi posteriori fisse su impianti, è opportuno ridurre le inclinazioni delle cuspidi, progettare contatti orientati centralmente con un’area piatta di 1-1,5 mm ed un tavolato occlusale stretto. Wennerberg sostiene che i contatti orientati centralmente in una riabilitazione di un molare su impianto singolo sono insufficienti a ridurre i momenti che creano problemi meccanici e fratture degli impianti. L’aumento dei contatti prossimali nella regione poste
riore può fornire un aumento della stabilità della riabilitazione. Si è dimostrato che due impianti inseriti per la riabilitazione di un molare singolo sono meno soggetti a perdita della vite ed hanno una percentuale di successo maggiore. Comunque, il posizionamento di due impianti in uno spazio limitatoèuna procedura pericolosa; inoltre si pos- sono creare problemi derivanti dalla difficoltà nella realizzazione del manufatto protesico e nell’igiene. Piuttosto che due impianti in un’area di un molare singolo, un impiantodi grandi dimensioni in posizione ed inclinazione assiale appropriate rappresenta la migliore scelta al fine di ridurre le difficoltà chirurgiche e protesiche e migliorare le condizioni di carico e l’igiene orale.
Elettromiografia
L’approccio strumentale al paziente parzialmente edentulo che si sottopone ad un trattamento riabilitativo implantoprotesico può essere eseguito mediante esame e- lettromiografico. Tale esame è stato messo a punto all’Università degli Studi di Milano ed ha caratteristiche di ripetibilità e riproducibilità indipendentemente dall’operatore e dalle condizioni contingenti del paziente al momento dell’esame stesso. Non è assoluta- mente sufficiente, né è indicativo valutare solo gli aspetti morfologici dell’occlusione ma, considerando la possibilità di utilizzare un sistema altamente sensibile, nonché riproducibile, è opportuno, se non necessario, valutare anche il sistema neuromuscolare ed i suoi adattamenti al trattamento riabilitativo. Infatti, il sistema neuromuscolare esprime la presenza o meno di un equilibrio a livello del sistema implantoprotesico: nel caso di imperfezioni, attraverso il quadro elettromiografico sarà possibile stabilire le modifiche da apportare a livello protesico. In particolare l’EMG di superficie dei muscoli masticatori consente di valutare parametri statici e dinamici. Dei parametri statici fanno parte la capacità di serramento e la simmetria muscolare dei due antimeri, mentre i parametri di riferimento dinamici sono rappresentati dalla coordinazione muscolare nei movimenti, e quindi da un’eventuale laterode-viazione mandibolare. In questo caso, la presenza di un momento torcente comporterà la prevalenza, nel movimento di apertura, della coppia muscolare temporale di destra-massetere di sinistra oppure la prevalenza della coppia muscolare temporale di sinistra-massetere di destra. Inoltre, l’indice di attività muscolare espressa dai masseteri versus i temporali consente di valutare il posizionamento del baricentro occlusale ed in base a tale valore è possibile stabilire se i contatti occlusali sono correttamente distribuiti tra la parte anteriore e quella posteriore delle arcate dentarie. Attraverso questo approccio strumentateci è potuto stabilire, in uno studio condotto su soggetti riabilitati con overdenture su impianti, o riabilitati con protesi fissa su impianti, che, in condizioni di equilibrio neuromuscolare, i due tipi di riabilitazione risultavano equivalenti.