L’occlusione nelle riabilitazioni protesiche implantologiche: revisione della letteratura e concetti attuali(prima parte)

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Nello studio delle problematiche inerenti una riabilitazione protesi­ca su impianti, vari studi riportano che il sovraccarico è spesso causa di riassorbimento di osso periimplantare, di perdita o frattura dell’impianto e di insuc­cesso del complesso impianto-pro­tesi. In contrasto, altri autori so­stengono che la perdita di osso pe­riimplantare e/o la perdita dell’o- steointegrazione siano dovute a complicanze biologiche, come ad esempio un’infezione periimplan­tare. Tali autori mettono in dubbio la causalità del sovraccari­co occlusale per la mancanza di pro­ve scientifiche. In conclusione, si può affermare che non esiste una causa assoluta: in alcune riabilita­zioni implantoprotesiche, il so­vraccarico occlusale può causare complicanze di tipo meccanico, co­me la perdita e/o la frattura delle viti, della protesi e dell’impianto, e la compromissione della durata de­gli impianti (10), mentre in altre si­tuazioni, le complicanze biologiche generano una patogenesi infiam­matoria ed infettiva che sarà la re­sponsabile del fallimento. Gli au­tori che sostengono quest’ultima ipotesi affermano che non vi sono prove scientifiche a sostegno della tesi del sovraccarico. Riguardo a que­st’ultimo, si può affermare che, in­serendo degli impianti all’internodi un osso mascellare, si crea un siste­ma impianto-osso, che reagisce al­le forze occlusali in modo differente dai denti naturali. Infatti su questi ultimi è ancora presente il lega­mento parodontale che è dotato di propiocettori, attraverso i quali vengono assorbiti gli urti. Inol­tre, poiché l’osso crestaie attorno all’impianto può agire come fulcro per un’azione di leva quando viene appi icata una forza (momento), i tes­suti periimplantari sono più su­scettibili adunaperditadi ossocre- stale periimplantare in seguito all’applicazione di una forza.

La letteratura riporta che il succes­so clinico e la durata degli impian­ti dipendono da due fattori: equili­brio morfologico occlusale ed equilibrio funzionale neu­romuscolare. Pertanto è fonda- mentale comprendere le differen­ze tra denti ed impianti e come una forza, normaleoeccessiva, possa in­fluenzare gli impianti sottoposti ad un carico occlusale.

Il comportamento biomeccanico degli impianti vs denti naturali

La risposta, in termini di movimento, di un dente naturale sottoposto a ca­rico inizia con la fase di “compliance parodontale” che fondamentalmen­te è non lineare e complessa, segui­ta poi da una seconda fase che inte­ressa l’osso alveolare.

Invece, un impianto sottoposto a carico mostra inizialmente un qua­dro lineare ed elastico ed il movi­mento dipende dalla deformazio­ne elastica dell’osso. Inoltre, riguardo ai denti naturali sot­toposti a carico, la comprimibilità e la deformabilità del legamento pa­rodontale possono mostrare delle differenze circa l’adattabilità alle forze rispetto agli impianti. Un den­te naturale infatti si muove rapida­mente di 56-108 (im e, in risposta ad un carico laterale, esso ruota in­torno al terzo apicale della radice. Invece il movimento di un impian­to avviene gradualmente, raggiun­gendo un massimo di 10-50 pm se sottoposto ad un carico laterale si­mi le a quello considerato per il den­te naturale. Inoltre, vi è una con­centrazione di forze più grandi a li­vello della cresta ossea che circon­da gli impianti senza alcuna rota­zione degli stessi. Indagando in questa direzione, Richter vide che sia un carico trasversale che la massima intercuspidazione sono le situazioni che procurano il massi­mo stress sull’osso crestaie. Sui den­ti naturali, il legamento parodon­tale ha una funzione recettoriale neurofisiologica, in quanto tra­smette l’informazione della termi- nazione nervosa, in base alla quale avviene il corrispondente control­lo riflesso del SNC. La presenza del legamento parodontale è determi­ nante nella percezione di un inter­ferenza occlusale. In tal senso Ja- cobs e Van Steenberghe dimo­strarono che la percezione di un’in­terferenza con i denti in intercu­spidazione è di 20 pm per i denti na­turali e di 48 firn per gli impianti.

In un altro studio, Mericske-Stern misurò la sensibilità tattile con cartine sottili d’acciaio. La sensa­zione del rilevamento della pres­sione minima era significativamen­te più bassa per i denti naturali (spes­sori di 2,6 pm) piuttosto che per gli impianti (spessori di 3,2 pm). Risul­tati simili sono stati ottenuti da Hammerle, il quale riporta che il valore medio della percezione tat­tile di un impianto è 8,75 volte maggiore rispetto a quella dei den­ti naturali.

Dai risultati di questi studi si può af­fermare che gli impianti, in quanto privi di legamento parodontale, so­no più sensibili al sovraccarico e si adattano meno alle forze occlusa­li. Tali adattamenti a livello osseo sono regolati dalle leggi di Wolf e di Roux. La I legge di Wolf stabili­sce che l’osso si rimodella in fun­zione delle forze che su di esso si esercitano. L’osso quindi necessita di stimoli per mantenere la sua forma e densità e quando sono presenti i denti sono questi che esercitano le forze di compressione e di trazione sull’osso alveolare. Nel momento in cui si inserisce un impianto, si ha uno sconvolgimento della trabecolatu- ra ossea, perché cambiano le solle­citazioni funzionali. Modificandosi l’intensità e la direzione delle for­ze, si ha una variazione della strut­tura (e talora della forma) dell’osso (Il legge di Wolf). Se le forze pres­sorie aumentano, si assiste alla for­mazione di nuovo tessuto osseo, mentre al diminuire del le forze pres­sorie corrisponde la formazione di tessuto osteoide che, in seguito all’applicazione di uno stimolo mec­canico, si trasformerà in tessuto osseo (legge di Roux).

Nell’ambito di una riabilitazione pro­tesica su impianti, un cantilever in estensione può provocare un so­vraccarico che a sua volta può es­sere causa di una perdita di osso periimplantare e del fallimento della riabilitazione protesica. Quando un carico masticatorio vie­ne applicato alla parte distale del cantilever, la forza assiale più ele­vata ed una coppia di forze torcen­te si manifesta sull’impianto dista­le: tali forze hanno un effetto mag­giore nel caso di una protesi sup­portata da 3 impianti rispetto ad una supportata da 5 o 6 impianti.

Una serie di studi dimostrano che forze di chiusura e forze di masti­cazione aumentano in senso dista­le nel caso di una protesi totale, mentre diminuiscono nel caso di una protesi parziale fissa. Il dislocamento della protesi totale durante la funzione può creare con­tatti occlusali posteriori pesanti sul segmento posteriore del cantilever.

I risultati delle ricerche suggerisco­no che contatti occlusali simulta­nei sono importanti tanto quanto il loro numero e la loro distribuzio­ne sulla protesi.

Lindquist e collaboratori nota­vano una perdita di osso periimplantare sugli impianti anteriori in pazienti trattati con protesi fissa su impianti posizionati anteriormente e cantilever distali. In seguito, gli stessi autori dimostravano che la perdita di osso periimplantare era correlata principalmente con la scar­sa igiene orale e con il fumo piut­tosto che con il sovraccarico oc­clusale.

Correntemente, la correlazione tra la perdita di osso periimplantare ed il sovraccarico indotto dai can­tilever rimane sconosciuta. Co­munque non si può dubitare che un cantilever, specialmente se lungo, possa dare origine ad una grande forza che si scarica sugli impianti, in relazione alla posizione ed alla direzione di questa, ed il cui risul­tato finale è un sovraccarico sugli impianti.

Numerosi studi hanno dimostrato che le parafunzioni (bruxismo, ser­ramento eccetera) e disegni prote­sici incongrui sono correlati con per­dita di osso e fallimenti implantari.

Inoltre, forze occlusali pesanti ed una distribuzione non corretta dei contatti occlusali possono rappre­sentare fattori di sovraccarico e cau­sare una perdita di osso periim­plantare, perdita o frattura dell’im­pianto, fallimento della riabilita­zione protesica.

Anche la qualità dell’osso è stata considerata come uno dei fattori critici: una scarsa qualità dell’osso rende la riabilitazione im- plantoprotesica più sensibile al ca­rico occlusale. In queste situazioni è opportuno prolungare il periodo di guarigione seguente all’inseri­mento degli impianti ed applicare il carico in modo progressivo. Riguardo alle complicanze cliniche generate da un sovraccarico im­piantare, questo può provocare lo svitamento o la frattura delle viti, la frattura del materiale da rivesti­mento, la frattura del manufatto protesico, la perdita della continuità del margine osseo al di sotto della prima spira dell’impianto, la frattu­ra e la perdita dell’impianto. Queste complicanze posso­no essere evitate con il rispetto del­le leggi di biomeccanica: posizio­namento passivo della protesi, ri­duzione della lunghezza del canti­lever, restringimento delle dimen­sioni buccolinguali e mesiodistali della protesi, riduzione dell’incli­nazione delle cuspidi, eliminazio­ne dei contatti escursivi e centra­tura dei contatti occlusali. Per sopperire alle proble­matiche cliniche individuali, a vol­te si interviene cambiando il tipo di protesi o aggiungendo degli im­pianti nel progetto riabilitativo im­piantare.

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